Overvåkning av MRSA i Norge Hva gjøres og hva finner vi Kjersti Wik Larssen Nasjonalt referanselaboratorium for MRSA St. Olavs Hospital HF
Innhold Kort om MRSA Historikk Kort om påvisning av MRSA Overvåkning av MRSA i Norge Omfang og trender for MRSA i Norge
Hva er MRSA S.aureus med nytt gen som koder for et endret penicillinbindende protein: PBP2a eller PBP2c PBP2a/2c har lav affinitet for betalaktamantibiotika Celleveggsyntensen fortsetter Gir resistens mot alle betalaktamantibiotika Unntak: Ceftarolin Pinho MG et al. PNAS 2001;98:10886-10891
Hva er MRSA Genet som koder for PBP2a/2c, meca eller mecc sitter i en kromosomkassett (SCC mec) som det fins XI ulike typer av per i dag. Kromosomkassetten kan inneholde andre resistensgener (multiresistens) Eg makrolider, klindamycin, TMS, tetracycliner, ciprofloxacin.
MRSA historikk MRSA først påvist i 1961 2 år etter at meticillin ble tatt i bruk 1990 tallet: spredning av epidemiske MRSA kloner HA-MRSA (Sykehuservervet MRSA, ofte multiresistente) 2000 tallet: Samfunnservervet MRSA blir vanligere CA-MRSA (Sjelden multiresistente. Ofte PVL positive) Fra 2003. Dyreassosiert MRSA påvist hos mennesker. LA-MRSA
Flere land i Europa har snudd MRSA trenden de siste årene Stor geografisk variasjon i forekomst:<1% til >50% Proportion of methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) isolates in participating countries in 2006 and 2011
Påvisning av MRSA i Norge Silemetode Resistenstesting av S.aureus funnet ved dyrkning Cefoxitin Konfirmer med meca/c PCR (evt PBP2a agglutinasjonstest) Screeningmetode Oppklaring av utbrudd Forhåndsundersøkelse (MRSA veielederen) Kromogene medier Leses ved 24 og 48 timer PCR på direkte materiale Kan gi svar etter ca 2 timer Evt anrikningsbuljong R<22mm
Prøvelokaliteter Økt antall prøvelokaliteter øker sensitiviteten Senn et al 2012, Wassenberg et al 2011, Coello et al 1994. Mange publikasjoner er uten hals/ perineum OBS > 1 d posteksposisjonelt hvis screening Senn et al. CMI 2012;18:E31-E33.
Overvåkning av MRSA i Norge Nye MRSA tilfeller meldes til MSIS Nominativ meldepliktig sykdom siden 1995 Bærerskap nominativt meldepliktig siden 2005 Stammer sendes referanselaboratoriet for MRSA ved St. Olavs Hospital HF Konfirmasjon, genotyping, resistenstesting Stammebank (alle MRSA fra jan 2008) NORM Overvåkning av andel MRSA S.aureus bakteriemi Øvrige S.aureus infeksjoner (sår) Oversikt over spredningsmønstre (MSIS data) og sirkulerende genotyper publiseres sammen eg i NORM rapporten.
Undersøkelser på referanselaboratoriet Konfirmasjon av at stammer er MRSA meca (evt mecc) PCR og PCR for et S.aureus spesifikt gen (spa, nuc). Resistenstesting mot et panel antibiotika Resultat publiseres i NORM rapport Genotypes med spa-typing plasseres i assosiert MLST-klonal kompleks Sekvenstyping (MLST) for plassering i klonalt kompleks dersom ny spatype. PCR for PVL gen
spa-typing Single locus sequence typing (SLST) : Basert på analyse av X-regionen i Staphylococcus protein A genet (spa). Egnet for kort tids/ lokal epidemiologi Variasjoner som utvikles raskt (hyppige mutasjoner) Reproduserbar 1113F 1415R S E D A B C X r X c X
Geographic Distribution of Staphylococcus aureus Causing Invasive Infections in Europe: A Molecular-Epidemiological Analysis MRSA og MSSA i blodkultur Enkelte spa-typer er vanlig forekommende i alle land i Europa. Enkelte spa-typer finnes som regionale clustre MSSA mer genetisk variabel enn MRSA. Genetiske variabiliteten hos MRSA svært ulik mellom landene. Grundman H et al. 2010, PLoS Medicine
MRSA MSSA MRSA + MSSA Grundman H et al. 2010, PLoS Medicine Figure 4. Location of laboratories isolating S. aureus of spa types t067, t041, t032, and t003, which are the four most significant regional clusters on SRL-Maps
Multi Locus Sekvenstyping (MLST) Sekvensering av 7 husholdningsgener Egnet for langsiktig /global epidemiologi Variasjon som utvikles langsomt (Lite mutasjoner/ stabile over tid)
PVL Panton Valentine Leukocidin gen S.aureus toksin assosiert med hud og bløtdelsinfeksjoner 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 2008 2009 2010 2011 2012 Andel PVL positive MRSA I Norge har har økt fra 38% (n= 260) i 2008 til 44% (n= 531)i 2012 No. of MRSA PVL-positive
MRSA i Norge 2012 Number of MRSA cases per 100,000 person-years in Norway 1995-2012, by infection and colonisation. 1210 MRSA tilfeller (MSIS) Andel MRSA av S.aureus isolert fra blodkultur: 1,0% 11 tilfeller, 10 ulike sykehus Nivå som 2008-2011 Andel MRSA av S.aureus isolert fra sår: 0,7% Nivå som i 2010 og 2011 2012: 53% koloniserte (n=635) 47% infeksjoner (n=575) NORM, NORM-VET 2012
MRSA i Norge Reported cases of MRSA infections and colonisations in Norway 2006-2012, by health-care associated, community associated and imported cases. Tabell hentet fra NORM 2012
t008 MRSA, spa fordeling t044 t002 t019 t008 t044 t223 t127 t437 t002 t019 t008 t044 t223 t223 t127 t437 t032 Others Snøsen H et al. Genotyping of methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA) in Norway (2008-2012). National Reference Laboratory for MRSA, Department of Medical Microbiology, St. Olavs Hospital, Trondheim, Norway t032 t127 spa (CC) 2008 2009 2010 2011 2012 Total (%) t002 (CC5) 81 93 95 129 133 11 t019 Others (CC30) 66 60 80 133 125 10 t437 t008 (CC8) 70 90 81 102 79 9 t044 (CC80) 47 46 52 69 42 5 t223 (CC22) t032 33 21 37 46 50 4 t127 (CC1) 14 15 35 27 50 3 t437 (CC59) 20 25 20 35 41 3 t032 (CC22) Others 18 32 15 18 21 2 Others 340 444 503 595 674 53 Total (n=4802) 689 826 918 1154 1215 100
Dyreassosiert MRSA (LA-MRSA) Stort sett spa- typer tilhørende MLST-CC 398 t034,t011 Resistente mot tetracycliner Ofte andre resistensgener Lav forekomst i Norge til nå Problem i land med høy svineproduksjon Danmark. t034 raskest økende spatype. 232 humane tilfeller 2012 (42 i 2009, 111 i 2010, 164 i 2011) Nær relasjon til svin/ husstandsmedlem hos 79% Nederland, Frankrike, Tyskland, Belgia mfl Utfordrer retningslinjer for screening Danmark har endret screeningregime 2012 (Sundhetsstyrelsen) Nederland inkluderer kontakt med svin/kveg som risikofaktor for MRSA fra 2011(Infection Prevention Working Party)
35 30 Dyreassosiert MRSA (LA-MRSA) -humane stammer 25 20 15 10 5 t034 t011 t2576 t899 t5488 t12359 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
CC 398 Utbrudd med LA- MRSA (spa t034) i svinebesetninger og personer som arbeider med griser Østlandet: 11 gårder Rogaland: 5 gårder 3 smågrisprodusenter pålagt nedslakting og sanering
LA-MRSA: mecc Nytt mec gen Kun 70% likt meca Nytt SCCmec XI Stort sett CC130 Mange ulike vertsdyr Kan være vanskelig å finne med rutinemetoder Oxacillin MIC varierer Ulik vekst kromagarer Molekylære metoder krever tilpasning Kan ikke konfirmere med meca pcr eller PBP2a agglutinasjonstest Humane tilfeller tilbake til 1975 11 stammer til nå i Norge 5 før 2011 (retrospektiv) 5 etter 2011 (rutine) 1 katt Ulike deler av landet 5 fra Rogaland Ingen stor andel av MRSA foreløpig I Danmark 24 tilfeller i 2012 (ca 1-2% av alle MRSA)
Resistensdata MRSA 2012 Breakpoints (mg/l) Proportion of isolates (%) Susceptible Resistant Susceptibl e Intermediately susceptible Resista nt S.aureus i blodkultur Erythromycin 1 > 2 62,8 0,3 36,9 Clindamycin 0,25 > 0,5 73,8 0,9 25,3 3,7 % R 0,8 % R Fusidic acid 1 > 1 88,3-11,7 Norfloxacin 4 > 4 77,3-22,7 Gentamicin 1 > 1 90,3-9,7 2,5 % R 0,7 % R Linezolid 4 > 4 100,0-0,0 Rifampicin 0,06 > 0,5 97,6 0,6 1,8 Tetracycline 1 > 2 76,1 0,3 23,7 3,9 % R Trimethoprimsulfamethoxazole* 2 >4 95,5 2,1 2,4 Mupirocin 1 > 256 94,0 5,2 0,9 Quinupristin-dalfopristin 1 > 2 99,2 0,8 0,0 * Breakpoints for the trimethoprim-sulfamethoxazole combination are given for the trimethoprim component only. Standard agar diffusion method ad modum EUCAST 2012. Breakpoints from AFA 2012 (n=1161)..
Vancomysin Ikke systematisk undersøkt Metodeproblem hvisa-visa-vrsa I 2011 ble alle MRSA undersøkt med MIC bestemmelse vancomycin(etest) Kan overestimere MIC verdi med 0,5-1 fortynningstrinn vs buljongfortynning Ingen VRSA eller VISA. Screenet for hvisa (GRD Etest) En screening positiv-ikke bekreftet med PAP/AUC
Oppsummering Økende forekomst av MRSA i Norge Mye import Mange sirkulerende genotyper Ikke en klon som dominerer Mye samfunnservervet MRSA (67% i 2012) Stabil og lavere andel sykehuservervet MRSA Stabil lav andel invasive MRSA infeksjoner Bekymring rundt påvisning av t034 Vil vi trenge å endre screeninganbefalinger i Norge?
Takk til Lillian Marstein, Hege Snøsen, Anne Kilnes, Sissel Karin Eriksen og Frode W. Gran ved referanselaboratoriet for MRSA