HVORFOR KAN DET VÆRE VANSKELIG Å DETEKTERE VRE? HVORDAN SKAL VI GJØRE DET?

Transkript

1 HVORFOR KAN DET VÆRE VANSKELIG Å DETEKTERE VRE? HVORDAN SKAL VI GJØRE DET? KRISTIN HEGSTAD INNHOLD Enterokokker Kliniske brytningspunkter vankomycin og teikoplanin van genotyper Epidemiologi Hvorfor kan VRE være vanskelig å detektere? Induserbar resistens Vancomycin variable enterokokker Hvordan skal vi screene for VRE? Fenotypiske metoder Genotypiske metoder 1

2 ENTEROKOKKER Gram+, del av normalfloraen i tarmen Blitt en viktig sykehuspatogen siste tiårene Overlever i ekstreme miljø ph, salt, temperaturer kjemiske desinfeksjonsmidler; klorheksidin induserer vana resistens E. faecium overlever >90 dager på sykehus tøy og plastikk Iboende resistent mot mange antimikrobielle midler Cefalosporiner, sulfonamider, linkosamider, β-lactamer og lavgradige nivå av aminoglykosider Erverver lett nye resistensdeterminanter Suksessfulle høy risiko kloner har akkumulert virulensfaktorer Species som hovedsakelig forårsaker infeksjon E. faecalis > E. faecium Vankomycinresistente enterokokker (VRE) E. faecium Arias 2012 Nat Rev Microbiol 16: EFFEKT AV ANTIBIOTIKA PÅ VEKST AV VRE I TARMEN lectin Arias 2012 Nat Rev Microbiol 16:

3 2003 VANKOMYCINRESISTENT E. FAECIUM I EUROPA RESISTENTE ENTEROKOKKER - INFEKSJONER OG KOLONISERING NORGE Fylke Østfold Akershus Oslo Hedmark Oppland Buskerud Vestfold Telemark Aust-Agder Vest-Agder Rogaland Hordaland Sogn og Fjordane Møre og Romsdal Sør-Trøndelag Nord-Trøndelag Nordland Troms Finnmark Totalt Hovedsakelig vanb E. faecium Hovedsaklig vankomycin variable vana+ E. faecium 19/10/2016 3

4 NORDICAST KLINISKE BRYTNINGSPUNKTER Vankomycin MIC R > 4 mg/l Teikoplanin MIC R > 2 mg/l VRE GENOTYPER Resistens Ervervet Iboende Nivå Høy Variabel Høy Moderat Lav Lav Type VanA VanB VanM VanD VanE, VanG, VanL, VanN MIC mg/l: Vankomycin Teikoplanin 16 > 8 1 0,5-1 > 256 > 0, ,5 Uttrykk * I I K I/(K) K/I Overførbar /+ (VanG) - Distribusjon Ulike enterokokk species samt S. aureus Ulike enterokokk species samt ikkeenterokokk normalflora E. faecium Ulike enterokokk species samt ikkeenterokokk normalflora E. faecalis/ E. faecium VanG også i ikkeenterokokk normalflora VanC ,5-1 E. gallinarum og E. casseliflavus * K konstitutivt, I induserbart Modifisert Tabell 2 fra Hegstad 2010 Clin Microbiol Infect 16:

5 GLYKOPEPTIDANTIBIOTIKA Vankomycin, teikoplanin Hemmer celleveggsyntesen Binder med høy affinitet til D-alanin-D-alanin peptidsidekjede viktig for kryssbinding av peptidoglykan Glykopeptidresistens Modifikasjon av peptidsidekjede gir lavere affinitet for binding av glykopeptider Alternativ peptidoglycan peptide termini Vankomycin Normal peptidoglycan peptide termini Nicas 1997 Trends Microbiol 5:240-9 INDUSERBART VAN UTTRYKK Hughes 2003 Nat Rev Genet 4:

6 VANKOMYCIN VARIABLE ENTEROKOKKER (VVE) vana PCR positive med glykopeptid følsom fenotype som kan bli resistent når eksponert for vankomycin Utbrudd i Kanada fra 2009 Utbrudd i Trøndelag To initielle klinske tilfeller Screenet over prøver med vana PCR Sporadiske isolater Prevalens ukjent Vanskelig å detektere med fenotypiske metoder VANKOMYCIN VARIABLE ENTEROKOKKER Mange ulike mekanismer involvert som gjør at glykopeptidfølsom VVE kan bli resistent vanhax essensielle gener kan uttrykkes fra ny promoter som er uavhengig av aktivator IS P Mobile elementer som blokkerer uttrykket kan flytte på seg ISL3 vanh vana vanx vany vanz VSE vanh vana vanx vany vanz VRE IS1216 vanr vans vanh vana vanx vany vanz IS1216 P vanr vans vanh vana vanx vany vanz VSE Trøndelag VRE Trøndelag Sivertsen et al., AAC 60: ; Szakacs 2014 J Clin Microbiol 52:1682-6; Thaker 2015 AAC 59:

7 INNHOLD Enterokokker Kliniske brytningspunkter vankomycin og teikoplanin van genotyper Epidemiologi Hvorfor kan VRE være vanskelig å detektere? Induserbar resistens Vancomycin variable enterokokker Hvordan skal vi screene for VRE? Fenotypiske metoder Genotypiske metoder FENOTYPISK VRE SCREENING Mange kommersielle media Oksegalle i mediene kan bidra til identifikasjon av lav MIC vanb Vekst på selektivt medium før PCR direkte på kolonier 7

8 NORDICAST MULTISENTER STUDIE - SAMMENLIGNING AV VRE DETEKSJONSMETODER 28 Skandinaviske labber inkludert 13 norske 10 svenske 5 danske Metoder brukt Antall labber EUCAST disk diffusjon (6 mm disks) 28 CLSI BHI agar screen vanco 6 mg/l 18 Chromogenic agar screen 12 Vitek 2 automatisert system 5 Hegstad 2014 J Clin Microbiol 52: Species NORDICAST BLINDET MATERIALE (N=30) van genotype Vancomycin MIC range mg/l E. faecalis B E. faecalis E 16 1 E. faecalis G 16 1 E. faecalis ATCC E. faecalis ATCC B 16 3 E. faecium B 8- > Antall stammer Inkludert utbrudds isolater med lavgradig vankomycinresistens fra Bergen (1996), Örebro ( ), Huddinge (2007) og Västerås (2008) 23 PFGE typer 7 MLST typer av13 typede 5 STer innen høyrisiko klones av E. faecium Hegstad 2014 J Clin Microbiol 52:

9 NORDICAST STUDIE; AGAR FORSKJELLER Metode Agar (antall labber) Very major errors i % EUCAST disk diffusion CLSI agar screen Chromogenic agar screen *Signifikant dårligere Major errors i % Oxoid MH (n=16) BBL MH II (n=10)* BHI Difco (n=8) BHI Oxoid (n=5)* 11 0 chromid VRE (n=7) VRE CHROMagar (n=5) Hegstad 2014 J Clin Microbiol 52: DIREKTE GENOTYPISK SCREENING Raskt Negativ vana/b - ekskuderer tilstedeværelse av VRE Positiv vana - sterk indikator for VRE Positiv vanb - krever nærmere validering Høye rater av ikke-enterokokk vanb i fekale prøver Inkludere species spesifikke gener Kan alle tre subtyper av vanb detekteres? vanb2 mest prevalent 9

10 EKS. GENOTYPISK SCREENING NanoCHI Infection Control Panel microarray assay Samtidig deteksjon av KPC-CRE, MRSA og VRE direkte fra swab Mange publiserte real-time multiplex PCRer som detekterer fra feces/swab, buljong eller kolonier Eks. kommersielle real-time multiplex PCRer som detekterer fra feces/swab Roche LightCycler vana/vanb detection assay Cepheid Xpert vana/vanb * * usikkert om alle vanb subtyper detekteres Hegstad et al., p In D. Amsterdam (ed.), Antibiotics in laboratory medicine, 6 th Edition. Wolters Kluwer. OPPSUMMERING To vanlige typer av overførbar vankomycinresistens hos enterokokker; vana Høygradig resistens mot vankomycin og teikoplanin Vankomycin variable viser fenotypisk følsomhet, men kan bli resistente under behandling Vanskelig å avsløre med fenotypiske metoder vanb Vankomycin MIC mg/l og følsom for teicoplanin Lavgradig induserbar resistens kan være vanskelig å fange opp fenotypisk Molekylær påvisning direkte fra feces kan gi falske positive pga vanb i den anaerobe tarmfloraen Fremtid; Skal vi være opptatt av VRE eller høy risiko kloner av enterokokker? Metagenomdata for alle pasienter 10