HELSE NORD NORDLANDSSYKEHUSET BODØ STUMP MILTSKADE Overlege ZEIAD AL-ANI
12 år gammel gutt som ble henvist øyeblikkelig hjelp etter at han falt på ski. Han slo venstre skulder og venstre hemithorax, ikke bevisstløs. Ved ankomst til sykehuset var han blek, men sirkulatorisk og resperatorisk stabil. Ingen åpenbare kontusjonsskader. Buksmerter. Ved klinisk undersøkelse var han i god allmenn tilstand GCS: 15 Puls: 78/min Temp: 37,0 rektalt Blodtrykk: 112/53 RR: 16 SpO2: 100 % med romluft Cor/pulm: uten anmerkning. Abdomen: lett palpasjonsømhet under venstre costalbue. Hemoglobin ved innkomst: 11,2: hvite 13,6; Trc 273. Ultralyd abdomen viser lavekkogent område i øvre pol av milten med hematom omkring og fri væske i buken: Side 2 av 11
Milt Venstre nyre Normal nedre del av milt Side 3 av 11
Pasienten har hatt økende buksmerter og hemoglobin falt til 10,5, men har fortsatt normal puls og blodtrykk. Det ble kjørt CT av abdomen og bekken som viste miltskade grad 4 med fri væske rundt milten og i det lille bekken samt begge flanker. For øvrig ingen tegn til skader. Side 4 av 11
CT viser omfatten de skade av milt der øvre og midtre del er avskulær. Fri væske omkring milten. CT viser nedre del av Pasienten ble endovaskulær med coiling av normal milten. henvist for behandling Side 5 av 11
miltarteriegrener. Angiografi utført under narkose. Punksjon i høyre lysken. 5 Fr. introduser 45 cm lang (destination). Ukomplisert kateterisering av truncus coeliacus og miltarterien. Selektiv angiografi av miltarterien viser stor avaskulære områder og funn som ved parenchymskade. Med microkateterteknikk (0,014 system) kateteriseres samtlige grener til øvre del av milten og her finnes også ekstravasasjon av kontrast. Det ble coilet samtlige tilgjengelige grener til øvre og midtre del av milten med bevaring av grener til nedre pol. Prosedyren var ukomplisert og hemostase i høyre lyske oppnås gjennom manuell kompresjon. Selektiv angiogafi av milt arterien viser ekstravasering av kontrast fra en gren i midtre del av milten. Side 6 av 11
Kontroll angiografi er tilfredsstillende med opphevet sirkulasjon til blødende del med bevart sirkulasjon til nedre friske del av milten. Postoperativt har han mye smerter initialt, morfinkrevende. Etter hvert mobiliseres han fint til gående, og kommer i gang med spising, dog spiser han ikke helt normale megder riktig enda. Lite og ingen smerter utereisedagen. Side 7 av 11
STUMP MILT SKADE Definisjon Milten kan skades av stump eller pentrenede vold mot buken og de nedre costae på venstre side, samt ved diagnostiske percutane prosedyrer og laparotomier. Forekomst Milten er hyppigst skadede organ ved stumpe abdominaltraumer. Diagnostiske kriterier: Ved trauma mot øvre venstre del av buken bør miltskade mistenkes. Brudd av de nedre costa på venstre side skall alltid gi sterk mistanke om miltskade. Differensial diagnose Skader på andre organer i abdomen. Sykehistorie Ved langsom blødning Pasienten får moderate smerter i øvre venstre side av abdomen, noen ganger med utstråling til venstre skulder (skyldes irritasjon i diafragma fra subfrenisk blod). Av og til får pasienten kvalme og oppkast. Ved større blødning Blodtapet kan bli stort, og pasienten kan utvikle hypovolemisk sjokk. Kliniske funn Ved langsom blødning; abdomen er lett øm, og det kan være muskeldefens i øvre venstre del. Ved større blødning; tegn til utvikling av sjokk i form av hurtig og svak puls, lavt blodtrykk, og kaldsvette. Supplerende undersøkelser: hyppige målinger av Hb og leukocytter. Fallende Hb og leukocytose kan være tegn på intraperitonealblødning. Bildediagnostikk Ultralyd er første valg som med stor sikkerhet(sensitivitet 94 %) kan brukes til å på vise fri væske i pertonealhulen, med behov for hurtig laparotomi. CT undersøkelse av hele abdomen og bekken i portovenøs fase, eventuelt med sen fase etter tre til fem minutter hvis foreligger skade i initial scan uten oral kontrast. Side 8 av 11
Gradering av miltskade basert på American Association for The Surgery of Trauma Organ Injury Scale Skadene graders på en skale fra 1 til 5, der grad 5 er den alvorligste med fullstendig splintret, eller devaskularisert milt(tabell 1). Tabell 1Graderingav miltskade basert på American Association for The Surgery of Trauma Organ Injury Scale Grader Miltskade 1 Subkapsulært hematom som er <1 cm i diameter, eller en lacerasjon som er <1cm dyp. 2 Subkapsulært eller sentralt hematom 1-3 cm i diameter, eller lacerasjon 1-3 cm dyp. 3 Subkapsulært eller sentralt hematom 3-10 cm i diameter, eller lacerasjon 3-10 cm dyp. 4 Subkapsulært eller sentralt hematom >10 cm i diameter, eller lacerasjon>10 cm dyp. 5 Fullstendig splintret, eller devaskularisert milt. Kontrastekstravasering Graderingssystemet nevner ikke eventuelle funn av kontrastekstravasering som indikerer aktiv blødning. Ved slike funn er nødvendigheten med intervensjon ti ganger høyere sammenliknet med pasient uten kontrastekstravasering. Behandingsmål o stanse eventuell blødning og forhindre hypovolemisk sjokk o bevare miltens funksjon Generelt om behandling Valg av behandling avhenger av skadens omfang og av pasientens tilstand. Stumpe miltskader hos barn kan behandles ikke-operativ i omkring 90 % av tilfellene. Ingen tegn til hypovolemi o hvis det ikke er tegn til pågående blødning, observeres pasienten på kirurgisk avdeling for noen dager. Tilstanden kan følges med ultralyd eler CT undersøkelser. Reblødning er uvanlig. Side 9 av 11
Ved tegn til hypovolemi o intervensjon er indisert enten med endovaskulær behandling eller laparotami. Indikasjon for laparotami o hemodynamik ustabilitet, til tross for væske behandling. o Ledsagende alvorlig intraabdominale skade. Ikke-operativ behandling Alder o Ingen klar enighet om indikasjon for ikke-operativ behandling o Barn under 16 år er aktuelle kandidater til ikke-operativ behandling Mengde blod i peritoneum CT o Jo større mengder blod, desto svakere indikasjon for ikke-operativ behandling o Sammenholdt med klinikken er det den beste modalitet til å bedømme indikasjonen for ikke-operativ behandling. Angiografi o Med embolisering Komplikasjoner Splenose o Ved traumatisk ruptur med blødning kan miltceller spres i bukhulen og implanteres mange steder o Implantater er omgitt av kapsler o Disse implantater kan opprettholde miltens immunologiske funksjon. Det mener man er forklaringen på, at splenektomi etter traume etterfølges av fære tilfeller av spesis enn etter elektive splenektomier Oerwhelmingspostsplenectomyinfection o En sjelden (incidens 0,5-6%), men ofte fatal komplikasjon o Skyldes kapselbærende bakterier (f. eks Streptococcus pneumoniae,haemophilus influenzae og Neisseria meningitidis) som er meget resistente overfor behandling. o Mortalitet 50-80% o Tilstanden ses oftere blant barn og immunosupprimerte. Prognose Side 10 av 11
Prognose for miltskaden er god både med og uten operasjon Totalprognose avhenger av øvrige skader Oppfølging Ut over initial diagnostikk, inkl. undersøkelse for dannelse av pseudoaneurisme, synes radiologisk oppfølging ikke å være en nødvendig rutine Radiologisk kontroll forbeholdes pasienter med avvikende kliniskforløp. Intensivobservasjon med hyppig måling av puls og blodtrykk Sengeliggende med toalett-tillatelse Hb og Htc måles fire ganger i døgnet Hyppig klinisk objektiv vurdering Ved forverring av symptomene foretas ultralyd eller CT Etter tre døgn avpasses den videre observasjon etter individuell vurdering Det bør foretas kontroll-ultralyd/ct etter en uke (før utskrivelsen), samt evt. etter en måned for å se etter pseudoaneurisme. Ved pseudoaneurisme kan man tilby elektiv emoblisering Pasientene bør hovedregel være innlagt ca. en uke. De fleste som trenger operasjon, vil være i løpet av de første 1-3 døgn. Kirurgi Man fosøker å bevare så store deler av milten som mulig gennem splenorafi eller partiell splenektomi Mikrofibrillær kollagen har en sterk hemostatisk evne ved traumatiske miltskader og kan noen ganger være tilstrekkelig til å oppnå god hemostase Når det er nødvendig å foreta total splenektomi, kan kirurgen forsøke med autotransplantation av en del av miltvevet, f. eks i en lomme av peritoneum Side 11 av 11