Prioritering i Norge MTV konferansen : Det evidensbaserede Valg Berit Mørland, Fagdirektør i Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten Leder sekretariatet for Prioriteringsrådet
Min agenda i dag Hvorfor prioritere i helsevesenet ( Sundhedsvæsenet) Hvordan prioritere? Noen internasjonale erfaringer Hva er gjort i Norge - Prioriteringsdebatter - Veiledere og Prioriteringsråd -Bruk av MTV - Noen eksempler
En felles utfordring: Teknologisk og metodisk utvikling Forventninger Nye metoder Helsebudsjett BNP
Source: OECD Health Data 2009 4
Behov for justering av kurvene, behov for prioritering Top-down Bottom-up? (macro-meso-micro) Myndigheter- Profesjoner- Pasienter? Lokalt- Regionalt-Nasjonalt-Globalt? Ut fra: o Sykdommens alvorlighet? o Tiltakets nytte? o Kost-nytte? o Pasientens alder? o Pasientens livsstil? o Grupper i samfunnet? (sosial ulikhet) o Pasientgrupper? o Forebygging versus behandling? ( friske versus syke ) Hva betyr lege-pasient-møtet for prioritering?
Glimt fra prioriteringer i noen land Norden Offentlige komiteer, New Zealand system/rammeverk Nederland etikk og verdier (1980-95) USA ( Oregon) Laget konkret liste (1993) for Medicaid UK NICE (1999)+ CitizensCouncil USA Comparative Effectiveness Research (CER)?
Daniels & Sabin (2002) Accountability for reasonableness Fire krav til en god prosess for prioritering 1. Åpenhet 2. Relevans 3. Klageadgang og korreksjon 4. Regulering og institusjonalisering (av 1-3)
Norge: Norge var relativt tidlig ute med en prioriterings debatt Oppnevningen av det første Prioriteringsutvalget i 1985, ledet av professor Inge Lønning. Lønning I-utvalget. Arbeidet munnet ut i NOU (1987:23) Retningslinjer for prioritering innen norsk helsetjeneste : - Rangere pasienter (alvorlighet av tilstanden) - Fordele tilbud (i 5 prioritetsgrupper) - Rasjonere tilbud ( noen får ikke)
Lønning II utvalget ble oppnevnt i mai 1996 og leverte sin rapport i 1997 (NOU 1997: 18) med tittelen: Prioritering på ny. Prioriteringsprinsipper som ble understreket av Lønning II: 1. At tilstanden er alvorlig nok 2.At behandlingen har en forventet nytte 3.At kostnadene ved behandlingen står i rimelig forhold til tiltakets nytte HTA (MTV) beskrives som viktig verktøy til 2 og 3 Vektlegging av spesialistgrupper/ retningslinjer Opprettelse av et eget prioriteringsråd
Pasientrettigheter De prioriteringsprinsipper som ble diskutert av Lønning I og Lønning II: Alvorlighet av diagnosen (Lønning I), Effekt av behandlingen Kostnadseffektivitet - Og kvaliteten på evidens for 1-3 har senere blitt nedfelt i Pasientrettighetsloven (1999) og Prioriteringsforskriften ( 2000)
Norges verktøy for prioritering: 1.Nasjonale prioriteringsveiledere, 2008 Bygger på Lov om pasientrettigheter og Forskrift om prioritering av helsetjenester Beslutningsstøtte for individuelle henvisninger og behandling i spesialisthelsetjenesten: 1. Rett til prioritert helsehjelp, 2. Rett til helse hjelp, 3. Ikke rett til helsehjelp Veiledere skal bidra til at pasienter får samme tilbud til samme tid for samme tilstand uavhengig av hvor de bor og hvilket sykehus de søker
Prioriteringsveileder - Barnesykdommer Prioriteringsveileder - Fysikalsk medisin og rehabilitering Prioriteringsveileder - Øre- nese halssykdommer, hode- og halskirurgi Prioriteringsveileder - Infeksjonssykdommer Prioriteringsveileder - Smertetilstander Prioriteringsveileder - Kjevekirurgi og munnhulesykdommer, oral kirurgi og oral medisin Prioriteringsveileder - Endokrinologi og endokrinkirurgi Prioriteringsveileder - Blodsykdommer Prioriteringsveileder - Barnekirurgi Prioriteringsveileder - Thoraxkirurgi Prioriteringsveileder - Nyresykdommer Prioriteringsveileder - Nevrokirurgi Prioriteringsveileder - Hjertemedisinske sykdommer Prioriteringsveileder - Sykelig overvekt Prioriteringsveileder Fordøyelsessykdommer Prioriteringsveileder Ortopedi Prioriteringsveileder Plastikkirurgi Prioriteringsveileder - Psykisk helsevern for barn og unge Prioriteringsveileder Lungesykdommer Prioriteringsveileder - Kvinnesykdommer Prioriteringsveileder - Karkirurgi Prioriteringsveileder Urologi Prioriteringsveileder - Geriatri Prioriteringsveileder - Onkologi Prioriteringsveileder - Revmatologi Prioriteringsveileder - Nevrologi Prioriteringsveileder - Hud- og veneriske sykdommer Prioriteringsveileder - Gastroenterologisk kirurgi Prioriteringsveileder - Psykisk helsevern for voksne Vurdering av henvisninger til tverrfaglig spesialisert rusbehandling
Erfaring fra bruk av prioriteringsveiledere Det er lagt noen rammer rundt individuell prioritering mht rettighet og individuell ventetid (tidsfrist) Men de benyttes regionalt ulikt Det er behov for harmonisering og bruken av veilederne Det finnes ikke verktøy for prioritering på tvers av fag Norsk pasientregister avdekker små forskjeller i reell tid til behandling for dem med rett til prioritert helsehjelp og dem med rett til helsehjelp
Trenger vi en Lønning III? Professor Lønning ved Prioriteringskonferansen 2010: Veien fra verbal enighet til handling er lang! Politikerne løper fra ansvaret, helsevesenet er komplekst og gir rom for mange allianser Prioritering innebærer å flytte noen formål lenger ned Helsebegrepet må ikke defineres for vidt (WHO!), det skaper urealistiske forventninger Fagfolk må tåle å bli sett i kortene, og de må få verktøy til sine mikrobeslutninger (gode og relevante prioriteringsveiledere og retningslinjer) Prioritere horisontalt, mellom ulike grupper er fortsatt en stor utfordring
Norges 2. verktøy for prioritering: Oppnevnt av Helse- og omsorgsdepartementet 2007 Mandat forankret i Nasjonal Helseplan Rådet er rådgivende skal ikke overta ansvar eller myndighet fra andre organer innenfor helsetjenesten Rådet utgjør en felles arena hvor de ansvarsbærende aktørene i fellesskap og sammen med brukerrepresentanter tar tak i sentrale problemstillinger knyttet til kvalitet og prioritering.
25 Medlemmer Ledere fra den sentrale helseforvaltning, Direktørene i Regionale Helseforetak Faglige ledere i spesialisthelsetjenesten Representanter kommuner og primærhelsetjenesten Brukerorganisasjoner Universitets- og høyskolesektoren Sekretariat ved Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten
Rådets mandat: 1. Uakseptable forskjeller i tjenestetilbudet på tvers av fagområder, geografi eller sosiale grupper 2. Innføring av ny og kostbar teknologi/legemidler i sykehus 3. Fordeling og bruk av nasjonale kompetansesentra og landsfunksjoner/flerregionale funksjoner. 4. Utvikling av nasjonale retningslinjer på særlige områder for å ivareta et likeverdig helsetilbud av god faglig kvalitet. 5. Samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommuner Rådets anbefalinger skal i stor grad være kunnskapsbaserte Nytt 2011: Råd for Helse- og omsorgs tjenester Alle kan foreslå temaer til diskusjon
Innføring av ny og kostbar teknologi Nasjonalt råd har kommet med anbefalninger i mange saker på dette mandatområdet. I dette arbeidet har vurderinger knyttet til alvorlighet, dokumentert effekt og nytte/kostnad vært viktige elementer. Nye kreftmedisiner, Nye biologiske medikamenter, Tysabri for MS, Lucentis vs. Avastin for AMD Svært kostbart teknisk utstyr, for eksempel Cochlea implantation, Positronemisjonstomografi (PET), Left Ventricular Assist Device (LVAD), Trans-catheter valve implants (implanterbare hjerteklaffer). Rutinemessige screening programmer utvidelse av mammografi 40-49 år, utvidelse av nyfødtscreening programmet, colorectal screening Vaksiner - HPV
Retningslinjer Nasjonalt råd har også kommet med anbefalninger/råd som i neste omgang har blitt fulgt opp gjennom nasjonale retningslinjer: Primærforebygging av hjerte- karsykdommer Diagnostisering og behandling av søvn apnoe Rådet har også initiert retningslinjeprosesser for: Diagnostisering/behandling med Cochlea implantater for voksne Hjemmebasert langtids respiratorbehandling Rådet skal høres i forslag om nye nasjonale retningslinjer
Diskusjon av enkeltteknologier har tydeliggjort behov for diskusjon av mer generelle problemstillinger: Offentlig (enhetlig) system for innføring av ny (og kostbar) teknologi / legemidler i sykehus. Etableringen av et program for offentlig initiering og finansiering av kliniske studier - behovsdrevet forskning. For tiden arbeider vi med: åfåpåplass en mer enhetlig tilnærming til behandling av sjeldne lidelser (funksjonshemninger). å etablere et system/en ordning for å kunne tilby informasjon til pasienter som ikke lenger har et etablert behandlingstilbud.
Åpne og tilgjengelige prosesser Eget nettsted Etablert prosess for utvelgelse av tema Åpen og tilgjengelig saksgang fra forslag til vedtak på nett Alle møter er åpne Egen post: Hva er skjedd i saken siden sist? Målet er å skape -engasjement -forståelse for de vanskelige spørsmålene -gode faglige diskusjoner All dokumentasjon www.kvalitetogprioritering.no
Rådets konklusjoner skal være kunnskaps baserte, men også vise vurderinger og dilemmaer - En viktig funksjon (og kanal) for HTA (MTV) Saker sortert etter mandatet, og HTA Mandate point Antall saker(%) Basert på HTA (%) 1) Forskjeller i tilbud 8 (11.9) 2 (25) 2) Ny og kostbar teknologi 26 (38.8) 17 (65.4) 3) Funksjonsfordeling/ landsfunksjoner 4 (6.0) 2 (50) 4)Nasjonale retningslinjer 5 (7.5) 1 (20) 5) Samhandling mellom nivåene 9 (13.4) 0 (0) Andre 15 (22.4) 1 (6.7) Total 67 (100) 23 (34.3)
Topic of case discussed: HTA provided information on: Efficacy Safety C/E Ethics Organization Other Treatment of Multiple sclerosis (Tysabri) X X X Treatment of AMD (Lucentis/Avastin) X X X X Extension screening program for breast cancer (40-49 yrs) X X X (X) Surgical treatment of sleep apnea vs. other interventions X X Cochlea-implant for adults one vs. two implants? X X X Introduction of HPV-vaccination notational program X X X X X Use of MABS metastatic colon cancer X X X Left Ventricular Assistance Device bridge to X X transplantation Trans aorta valve implants (TAVI) heart failure X X Position Emission Tomography (PET) X X X Extension of neo-natal screening program X X Genetic testing women - breast/ovarian cancer X X X X Establishment of a proton beam therapy program X X X
Bør du takke ja til denne? Case: HPV-vaksinering av 12 år gamle jenter er omstridd.
Prosessen ved introduksjon av HPV vaksine
Dokumenter til HPV-vaksine diskusjon
The NC s advice: Efficacy The majority of the council concluded that sufficient evidence existed on the protective effect of HPV vaccines on cervical cancer. Safety Concerns about safety aspects (esp. long term) of the vaccines were expressed by all members Cost-effectiveness Emphasis was put on the costs, judged to be high, but not too high to not recommend the vaccine. Organizational consequences The vaccine is to be integrated into a national cervix cancerprogram which also include the existing screening program Ethical aspects Ethical concerns were expressed throughout the discussions. Arguments were made both against and in favour. The decision making process No consensus ( 22 YES -3 NO) hw2 NC-members and Stakeholders have all emphasised the importance of having a transparent process.
Dias nummer 27 hw2 Dette er jo ikke et utsagn om C-E, men om totalkostnader hew; 11-03-2011
Case 2- Expensive cancer drugs Metastatic colorectal cancer Some Mabs were promoted by experts in addition to standard therapy Use varied between the hospitals Concern about effect and cost-effectiveness New national clinical guideline was under development Question to NC initiated by the Directorate of Health 28.10.2010
Health economic evaluation Effect of Mabs in addition 1. Bevacizumab Little data, based on one relevant study Uncertain conclusions 4,7 months gained 83 500 per life year gained -Can not conclude that it is cost effective to add bevacizumab to the standard regime 2. Cetuximab Four studies identified, two included 1.7-2.0 months gained 200 000 325 000 per life year gained 0.33 QALY : 85 000 per QALY - No basis to conclude that cetuximab is cost-effective www.kvalitetogprioritering.no 28.10.2010
Results The NC s advice: 1. Therapy The NC recommended that use of Mabs should be restricted to use within a phase IV study. This approach would gain more systematic information on effects, side effects and C/E. 2. Cost-effectiveness The NC concluded that the costs of the intervention were high. The NC wanted a principal discussion regarding upper limit for C/E-estimates in the Norwegian health system 3. National guidelines The NC recommended the completion of the clinical guidelines, to promote equal use of treatment modalities and ensure clear intervention limits Lessons learned: Transparent reimbursement decisions should be made prior to clinical use, it is difficult to withdraw established interventions.
Prioritering knyttet til økonomi har vært en vanskelig debatt å reise Kostnad per vunnet leveår med god helse (QALY) - diskuteres først og fremst i sammenligninger ved innføring av nye kostbare behandlingsmetoder: -I UK ~35 000, -I Norge har det vært foreslått: 4-500 000 kr. -Prioriteringsrådet ønsker en debatt om dette
En mindre truende problemstilling Fjerning av uvirksomme eller utdaterte metoder For å gi plass til nye Disinvestment relates to the processes of withdrawing health resources from any existing health care practices that are deemed to deliver low health gain for their cost, and thus not efficient health resources allocation (Eksempler fra Prioriteringsrådet: Kirurgi ved søvn-apnoe, MR kne/ Artroscopi > 50 år)
Flere internasjonale modeller: 1. Systematisk vurdering av hva som kan fjernes, trer i kraft når noe nytt introduseres: UK; NICE retningslinjer: When you give recommendation on a new technology- do you relate this to those that may be removed? 2. En generell gjennomgang av eksisterende metoder innen et fagområde (Australia, Spania) Sverige: Öppna vertikala prioriteringar og horisontala avveininger 3. President Barack Obama Eliminating waste is needed to fund two-thirds of the approximately $900billion needed over 10 years for expanding health care coverage (USAs Helsereform)
Generelt vedtak i Prioriteringsrådet: Rådet viser til den store økning i utvikling av ny teknologi og nye behandlingsmetoder i helsevesenet, og erkjenner at en systematisk fjerning av ineffektive eller mindre kostnadseffektive metoder vil kunne frigi ressurser til nye tiltak. Rådet foreslår at det utarbeides et sett med kriterier og rammeverk, inkludert incentiver for helsepersonell, for å fjerne mindre effektive metoder. Rådet anbefaler at man i et nytt system for innføring av ny og kostbar teknologi, foretar en systematisk vurdering av mulig utfasing av eksisterende teknologi, og at dette legges inn i forutsetningene ved innføring av teknologier over en viss kostnad (ved mini HTA f eks) Rådet oppfordrer alle som utarbeider retningslinjer eller prosedyrer at det eksplisitt vurderes hva som ikke lenger skal være en del av tjenesten.
Prioriteringsrådet en suksess Suksess kriterier? Rådets medlemmer kan ut fra sine sentrale posisjoner i helsevesenet, ta nødvendige initiativ for å bringe sakene videre Helsedepartementet tar rådene på alvor Åpenhet rundt saksbehandling og diskusjoner Rådet bygger diskusjoner på best mulig kunnskap, men får også innsikt i dilemmaer og usikkerhet En blanding av både konkrete og prinsipielle saker gir god innsikt og diskusjoner Fageksperter inviteres ofte til å presentere sakene fra ulike sider Men: Rådet er for lite synlig offentlig; behov for prioritering er ikke godt forankret i samfunnet
Neste utfordring: Ultralyd tilbud til alle gravide i 12. uke (Rådsmøte 11.april)