Kartlegging av svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen på St. Olavs Hospital

SINTEF A11728 RAPPORT Kartlegging av svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen på St. Olavs Hospital Pål Martinussen, Tone Opdahl Mo, Trond Harsvik Helsetjenesteforskning Mai 2009

Forord Denne rapporten diskuterer resultatene av en undersøkelse om konsekvenser av omorganisering og nedskjæring i fødsels- og barselomsorgen ved St. Olavs hospital i Trondheim. Prosjektet er finansiert av Jordmorforbundet/Norsk sykepleierforbund. Utgangspunktet for prosjektet var Jordmorforbundets uro over konsekvensene av planer om omorganisering og nedskjæring, samt et ønske om mer forskningsbasert kunnskap om hvordan man arbeider for å ivareta en helhetlig fødsels- og barselomsorg. Vi vil rette en stor takk til Jordmorforbundet for å ha etterspurt et prosjekt fra oss om et spennende og aktuelt tema. Vi vil også takke St. Olavs hospital v klinikksjef Nils Eriksson for å gi oss mulighet til å samle inn data i fødeseksjonen. Videre vil vi takke seksjonsoverlege Oddbjørn Bolaas og seksjonsleder Anne Lise Beversmark for å bidra til muligheten til å samle inn data i deres respektive yrkesgrupper. Sist men ikke minst vil vi rette en varm takk til vår kontaktperson ved St. Olavs hospital, jordmor og tillitsvalgt i Jordmorforbundet Målfrid Møkkelgård, som gjennom en kjempeinnsats bidro til å legge til rette for at prosjektet skulle bli så bra som mulig. Prosjektet har hatt en mastergradsstudent i Helsevitenskap tilknyttet arbeidet, Berit Granheim Karlsen, som vil skrive masteroppgave om kvinnenes erfaringer med å komme hjem fra sykehuset og hvordan de følges opp fra helsestasjonen, med spesielt fokus på tidlig hjemreise og ammeproblemstillinger. Berit har deltatt på flere av intervjuene, og bidratt med å tilrettelegge datamaterialet, og vi er svært takknemlig for den innsatsen. Helt til slutt vil vi rette en stor takk til alle de som har stilt opp på intervjuer, og som har besvart spørreskjemaer om erfaringene fra fødeavdelingen. Det gjelder både ansatte og ledere ved fødeseksjonen samt samarbeidende enheter, ansatte og ledere i kommunehelsetjenesten, og et stort antall kvinner som har født ved St. Olavs hospital i løpet av høsten 2008 eller etterjulsvinteren 2009. Trondheim, 27. mai 2009 Tone Opdahl Mo Pål E. Martinussen Trond Harsvik 3

Innholdsfortegnelse Forord...3 Innholdsfortegnelse...5 Tabelloversikt... 8 1 Innledning... 11 2 Sammendrag... 13 3 Svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg i Norge... 17 4 Perspektiver på svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg... 21 5 Organiseringen av fødsels- og barselomsorgen ved St. Olavs Hospital... 25 5.1 Kort om kommunene...27 5.2 Beskrivelse av virksomheten ved fødeavdelingen...28 6 Metode og gjennomføring... 31 6.1 Metoderefleksjoner...35 7 Fra sykehusansattes ståsted... 37 7.1 En god og sammenhengende tjeneste, sett fra ansatte ved sykehuset...37 7.1.1 Samarbeidet om fødslene: informasjon og kommunikasjon... 38 7.1.2 Ansvarsfordeling mellom lege og jordmor... 39 7.1.3 Kontinuitet... 42 7.1.4 Samarbeid mellom sykehus og kommune... 43 7.1.5 Amme- og barselpoliklinikken... 44 7.2 Erfaringer med kvelds- og helgestengingen...45 5

7.2.1 Konsekvensene av kvelds- og helgestengningen for de ulike yrkesgruppene... 45 7.2.2 Konsekvenser for pasientene, sett fra fagpersonellets ståsted... 48 7.2.3 Prosessen knyttet til omorganisering og stengning... 50 7.2.4 Konsekvenser for arbeidsmiljøet... 51 7.2.5 Gjenåpning av Føde Øst på kveld og natt... 52 7.3 Oppsummering...52 8 Fra barselkvinnenes ståsted... 55 8.1 Svangerskapsomsorgen...55 8.2 Mottakelse på sykehuset...58 8.3 Informasjon...59 8.4 Fødsel...62 8.5 Oppfølging etter fødsel...64 8.6 Erfaringer med kvelds- og helgestengingen...65 8.7 Tilfredshet med oppholdet...67 8.8 Vurderinger av liggetid...70 8.9 Hjemme etter fødselen...71 8.10 Oppsummering...73 9 Fra ansatte i kommunenes ståsted... 75 9.1 Overordnet om god svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg...75 9.2 Erfaringer fra svangerskapsomsorg i kommunene...76 9.3 Erfaringer fra barselomsorgen i kommunene...77 9.4 Tidlig utskrivning...79 9.5 Kvelds- og helgestegning...82 9.6 Samarbeid mellom kommune og sykehus...83 9.7 Oppsummering...85 10 Diskusjon... 87 10.1 Kvinnenes erfaringer...87 10.2 En god og sammenhengende fødsels- og barselomsorg...88 10.3 Jordmors rolle...91 6

10.4 Ulike syn på fødselsomsorg konsekvenser for ansvar og samhandling...93 10.5 Kvelds- og helgestengingen av Føde Øst...94 Referanser... 97 7

Tabelloversikt Tabell 6.1 Tabell 6.3 Fødsler etter mors alder; utvalg og fødepopulasjonen i Sør-Trøndelag i 2006. Prosent med frekvens i parentes.6.2 Tabell 3. Fødsler etter mors alder; utvalg og fødepopulasjonen i Sør-Trøndelag i 2006. Prosent med frekvens i parentes....33 Fødsler etter mors paritet; utvalg og fødepopulasjonen i Sør-Trøndelag i 2006. Prosent med frekvens i parentes....33 Tabell 8.1 Type oppfølging i svangerskapet. Prosent og frekvens....55 Tabell 8.2 Oppfølging i svangerskapet. Prosent og frekvens....56 Tabell 8.3 Tabell 8.4 Oppfølging i svangerskapet forberedte godt til fødsels- og barseltid, fordelt på type svangerskapsoppfølging. Prosent med frekvens i parentes....56 Oppfølging i svangerskapet, fordelt på kommune. Prosent med frekvens i parentes....57 Tabell 8.5 Generell tilfredshet med mottakelsen ved sykehuset. Prosent og frekvens....58 Tabell 8.6 Tabell 8.7 Tabell 8.8 Tabell 8.9 Vurdering av ulike aspekter ved mottakelsen på sykehuset. Prosent med frekvens i parentes....58 Vurdering av tilgangen på informasjon på sykehuset. Prosent med frekvens i parentes....59 Vurdering av muntlig og skriftlig informasjon under oppholdet. Prosent med frekvens i parentes....60 Vurdering av muntlig og skriftlig informasjon under oppholdet, fordelt på fødeavdeling. Prosent med frekvens i parentes....61 Tabell 8.10 Vurdering av muntlig og skriftlig informasjon under oppholdet, fordelt på barselsted. Prosent med frekvens i parentes....62 Tabell 8.11 Bruk av smertelindring under fødselen. Prosent med frekvens i parentes...63 Tabell 8.12 Bytte av jordmor og fødestue under fødselen. Prosent med frekvens i parentes....63 Tabell 8.13 Hvor langt inn i fødselen respondenten var da hun ble flyttet. Prosent og frekvens....64 Tabell 8.14 Opplevelse av å bytte fødestue. Prosent og frekvens....64 Tabell 8.15 Vurdering av oppfølging etter fødsel. Prosent med frekvens i parentes....65 Tabell 8.16 Vurdering av ammeveiledning og utreisesamtale/fødselsgjennomgang. Prosent og frekvens...65 8

Tabell 8.17 Vurderinger av ulike aspekter av fødselsoppholdet. Prosent med frekvens i parentes....68 Tabell 8.18 Vurderinger av ulike aspekter av fødselsoppholdet fordelt på barselsted. Prosent med frekvens i parentes....69 Tabell 8.19 Vurdering av varighet av fødselsoppholdet. Prosent med frekvens i parentes....70 9

1 Innledning I forbindelse med økonomiske innsparingstiltak ved St. Olavs hospital har man de siste to årene gjennomført ulike former for nedskjæringer og omorganiseringer av fødsels- og barselsomsorgen ved sykehuset. I 2007 besluttet ledelsen ved Fødeavdelingen å redusere standard liggetid for kvinner som har født tidligere til 48 timer, mens den forble på 60 timer for førstegangsfødende. Dette var en følge av at Fødeavdelingen reduserte antall barselsenger fra 28 til 21, og dermed stengte ett av fire barselsengetun. I forbindelse med ytterligere krav til innsparinger ved St Olavs hospital ble det våren 2008 også foretatt en omorganisering av fødeaktiviteten ved sykehusets to fødeavdelinger. Mens man tidligere hadde drevet de to fødeavdelingene tilnærmet likt og latt geografi bestemme hvor de fødende skulle plasseres, ble det besluttet å drive den ene avdelingen som en døgnavdeling, mens den andre holdt stengt nattestid og i helgene. Mot slutten av 2008 ble så dette tiltaket delvis reversert ved at den ene avdelingen stenger kun i helgene. De gjennomførte endringene i fødsels- og barselsomsorgen kan i utgangspunktet tenkes å ha både kvalitetsog ressursmessige konsekvenser, som vil kunne berøre både fødende kvinner og ansatte ved avdelingene. Formålet med dette prosjektet har vært både å avdekke effektene av de spesifikke organisatoriske endringene ved fødeavdelingen og å kartlegge den mer generelle føde- og barselsomsorgen, uavhengig av de aktuelle omorganiseringstiltakene. Mer spesifikt har prosjektet hatt tre hovedmål, som er belyst gjennom tre ulike perspektiver: ansatte ved sykehuset, barselkvinnene og ansatte i kommunen. For det første søker prosjektet å avdekke de ulike faglige perspektivene på organiseringen av svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen. Er det forskjeller i hva de ulike profesjonsgruppene mener bør kjennetegne en god svangerskaps-, fødsels- og barselsomsorg? Hvordan oppfatter man det interne samarbeidet mellom profesjonene på fødeavdelingen? Ikke minst er det interessant å undersøke hvilken betydning den aktuelle omorganiseringen oppfattes å ha for de fødende kvinnene: Hvilke effekter har endringene fått for kvaliteten og kontinuiteten i fødselsomsorgen ved avdelingen, og for mulighetene til å ivareta en faglig forsvarlig fødselsomsorg med lavere bemanning og kapasitet? Hvilke faglige konsekvenser vurderer de ulike profesjonene og ledere på ulike nivåer at endringen har på områder som f.eks. kontinuitet i personale, tilstedeværelse under fødsel, samarbeid mellom yrkesgrupper, informasjon, tidsbruk, romsituasjon, personalets kompetanse, flytting, ivaretakelse av trygghet for de fødende, sammenheng i tilbudet, oppfølging etter fødsel? For det andre har det vært et uttalt mål for prosjektet å dokumentere de fødende kvinnenes egne erfaringer med fødselsomsorgen. Hvordan har endringene påvirket deres trygghet og tilfredshet med tilbudet ved avdelingen? Hvordan er kvinnenes opplevelse av kvalitet, kompetanse, kontinuitet og sammenheng i fødselsomsorgen som de tilbys i sykehuset? Vi vil med dette kunne fange opp hvilke forhold som er viktige for kvinnene og i hvilken grad sykehuset klarer å dekke kvinnenes behov. Sett i sammenheng med de andre delstudiene vil man kunne sammenholde kvinnenes erfaringer med fagpersonellets vurderinger av hvilke tilpasninger de gjør i forhold til omorganiseringen for å gi kvinnene et godt tilbud. Det tredje perspektivet er relatert til hvordan kommunehelsetjenesten ivaretar sitt ansvar for omsorgen for kvinner som nettopp har født barn. Hvilke strukturer og rutiner er laget for å sørge for sammenheng i tjenestene, kontinuitet i kontakten med helsepersonell, tilstrekkelig informasjon og rom for fleksibilitet til å ivareta ulike behov? Hvilke rammebetingelser har 11

man i kommunene for å ivareta kvinnene etter hjemkomst, og hvordan vurderes behovet for oppfølging etter at liggetiden på sykehuset er redusert? Det er viktig å understreke at det ligger utenfor prosjektets rammer å vurdere konsekvensene av tiltaket i forhold til den totale virksomheten ved St. Olavs. Gitt at helseforetaket må spare penger og kutte aktivitet, må dette nødvendigvis få negative konsekvenser for aktiviteten på en eller annen måte. Ideelt sett kunne man derfor tenke seg en kost-nytteanalyse for å avdekke hvorvidt konsekvensene av en nedskjæring er mer negative for fødselsomsorgen enn for andre deler av virksomheten der man evt. kunne foretatt innsparingene isteden. Å spare inn det gitte beløpet nettopp ved fødeavdelingen vil naturligvis være det mest rasjonelle dersom det er slik at det er her de negative effektene er minst når man ser helseforetaket under ett. Siden man vanskelig kan skjære ned i et tilbud og redusere bemanning uten at det får betydning for kvaliteten, er dermed utgangspunktet for prosjektet ikke om tiltaket får konsekvenser, men snarere hva slags konsekvenser. Rapporten består av 10 kapitler. Kapittel 2 er et sammendrag av resultatene fra dette prosjektet. Kapittel 3 gir en kort oversikt over svangerskaps-, fødsels- og barselsomsorgen i Norge, og oppsummerer den pågående debatten rundt temaet. Kapittel 4 skisserer noen sentrale perspektiver på svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg, og refererer relevante forskningsresultater. Kapittel 5 gir så en nærmere beskrivelse av fødeavdelingen ved St. Olavs hospital. Her presenteres historikk, fysisk utforming, organisering og kapasitet, i tillegg til prosessen rundt selve stengningen av den ene fødeavdelingen. Her gis også en kort beskrivelse av de tre kommunene som vi har besøkt i forbindelse med datainnsamlingen. I kapittel 6 presenteres våre metodiske tilnærminger. Analysene baserer seg både på intervjuer med ulike grupper av informanter og en survey blant de fødende kvinnene, og i dette kapitlet diskuteres kriteriene for utvelgelse av informanter til intervjuene, utvalget for spørreundersøkelsen, samt utfordringer knyttet til bruk av slike pasienttilfredshetsundersøkelser. I kapittel 7 presenteres resultatene fra intervjuene av ansatte ved sykehuset. Kapittel 8 fokuserer på de fødende kvinnenes erfaringer med oppholdet på St. Olavs hospital. Her rapporteres resultatene fra en spørreundersøkelse blant barselskvinner som ble gjennomført i løpet av høsten og vinteren 2008. Ved hjelp av dette datamaterialet kartlegges både tilfredsheten med den generelle barselsomsorgen og opplevelsen av den spesifikke omorganiseringen. I tillegg til spørreundersøkelsen ble det også gjennomført intervjuer med 11 kvinner som har født, og disse supplerer resultatene fra surveyen. I kapittel 9 presentere funn sett fra kommunenes perspektiv.. Rapporten avsluttes med en diskusjon i kapittel 10. 12

2 Sammendrag I forbindelse med økonomiske innsparingstiltak ved St. Olavs hospital har man de siste to årene gjennomført ulike former for nedskjæringer og omorganiseringer av fødsels- og barselsomsorgen ved sykehuset. Formålet med denne gjennomgangen har vært både å avdekke effektene av de spesifikke organisatoriske endringene ved fødeavdelingen og å kartlegge den mer generelle føde- og barselsomsorgen, uavhengig av de aktuelle omorganiseringstiltakene. Mer spesifikt har dette prosjektet hatt tre hovedmål, som er belyst gjennom tre ulike perspektiver: sykehuset, fødekvinnene og kommunen. For det første søker prosjektet å avdekke de ulike faglige perspektivene på organiseringen av svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen. For det andre har det vært et uttalt mål for prosjektet å dokumentere de fødende kvinnenes egne erfaringer med svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen. Det tredje perspektivet er relatert til hvordan kommunehelsetjenesten ivaretar sitt ansvar for omsorgen for kvinner som nettopp har født barn. Rapporten bygger på et relativt omfattende datamateriale. Det ble gjennomført til sammen 41 kvalitative intervjuer med ledere og ansatte på føde- og barselavdelingen, ledere og ansatte i tre ulike kommuner og med kvinner som nylig hadde født på St. Olavs hospital høsten 2008. I tillegg ble det over en fire måneders periode (oktober 2008 til januar 2009) gjennomført en spørreskjemaundersøkelse på sykehuset, hvor barselkvinner ble spurt om sine erfaringer fra fødsel og barseltid ved St. Olavs hospital. Totalt 538 skjema ble registrert. Datamaterialet ble samlet inn for å belyse både en generell og en mer spesifikk problemstilling: prosjektet skulle gi kunnskap om hvordan man arbeider for å sørge for en god og sammenhengende føde- og barselomsorg, og det skulle undersøke hvordan nedskjæring i budsjettet og omorganisering av virksomheten har innvirkning på tilbudet som gis til de som skal føde på St. Olavs hospital. Vår spørreundersøkelse blant barselkvinnene på St. Olavs Hospital avdekker en gjennomgående høy grad av tilfredshet med tjenestetilbudet. Dette inntrykket støttes også av intervjumaterialet. Tilfredsheten gjelder alle faser av omsorgen: fra oppfølgingen i svangerskapet, via ankomsten til fødeavdelingen og selve fødselen, til barseloppholdet og den første tiden hjemme. Mens et stort flertall av kvinnene generelt synes svangerskapsoppfølgingen på en god måte bidro til å forberede dem til fødsel og barseltid, er det en tendens til at de som har gått til jordmor er mer fornøyde enn de som har gått til lege. Tilsvarende er det høyere grad av tilfredshet med svangerskapsoppfølgingen i kommunene rundt Trondheim enn i selve Trondheim. Bekymringene i forbindelse med natt- og helgestengningen om at kvinnene ikke skulle få fødestue eller snakke med jordmor når de ankom sykehuset har ikke slått til. Tre firedeler av utvalget er svært godt fornøyd med mottakelsen på fødeavdelingen, og det er kun unntaksvis at kvinnene ved ankomst sykehuset ikke har fått snakke med jordmor og fått tildelt fødestue innen rimelig tid. Det er få tilfeller der kvinnene opplevde at den eller de som tok imot på fødeavdelingen ikke hadde god nok tid. Det ser imidlertid ut til å eksistere et visst forbedringspotensial når det gjelder informasjonen som gis til de fødende. Dersom det er et uttalt mål at alle fødende skal få informasjon om gangen i fødselsforløpet, samt informasjon om tilgjengelig smertelindring, avdekker våre resultater at det fortsatt er en del å gå på, siden nesten en av fem oppgir at de ikke fikk dette. Tilsvarende er også under 13

halvparten svært fornøyd med den muntlige informasjonen, mens enda færre bare en tredjedel er svært fornøyd med den skriftlige informasjonen. Det var på forhånd advart om at natt- og helgestengningen kunne gi seg utslag i at kvinnene i løpet av fødselen måtte forholde seg til flere ulike jordmødre og risikere å bytte fødestue. Resultatene våre vitner imidlertid om at det er en viss kontinuitet under selve fødselen, i det minste når det gjelder det siste aspektet: 1 av 10 opplevde å bytte fødestue under fødselen, mens godt over halvparten i tillegg fikk beholde samme jordmor under hele fødselen. Dette gjenspeiler seg også i det store antallet kvinner som opplevde å få ro til hud-til-hud-kontakt med barnet og etablere amming i løpet av de to første timene etter fødselen. Den økende bekymringen for reduksjonen i liggetid for barselkvinner avspeiler seg heller ikke i vår undersøkelse, siden hele 9 av 10 respondenter synes varigheten av det totale oppholdet på sykehuset er passe. Intervjuene nyanserer imidlertid dette noe og viser at det er stor variasjon i ønskene om liggetid, avhengig blant annet av hvor trygge kvinnene føler seg og hvorvidt ammingen er godt etablert. Det er få av kvinnene som oppgir å ha fått negative forventninger til oppholdet på fødeavdelingen som følge av medieoppslagene. Tilfredsheten er videre svært høy både med hvordan sykehusets arbeid er organisert, samt med personalets lydhørhet, faglige dyktighet og omsorg. Sammenlignes svarene mellom dem som lå på barselavdelingen og dem som lå på barselhotellet, ser vi at barselhotellet har en høyere andel som sier at de i svært stor grad opplevde at personalet hadde tid til dem. Det samme mønsteret gjelder også for den generelle vurderingen av hvordan man er blitt ivaretatt på fødeavdelingen og for pleien og behandlingen på sykehuset totalt sett. Barselhotellet har stort sett friske mødre med friske barn og greie fødsler. Det er derfor naturlig at de har større tilfredshet. I arbeidet med å oppnå tilsvarende tilfredshet på barselavdelingen i sykehuset utfordres man av mer komplekse og sammensatte problemstillinger. Erfaringene med hjemkomsten og oppfølging fra helsestasjon er overveiende positive. Flere påpeker at de har hatt behov for å kontakte poliklinikk eller helsestasjon for å få hjelp blant annet med ammeproblemer og har erfart at det har vært lett å ta kontakt og få hjelp. De fleste ble kontaktet av helsestasjon innen en uke etter hjemkomst, men noen hadde erfart at det tok mye lengre tid pga. postgangen. Noen av kvinnens erfaringer var negative pga. dette, noe som viser hvor sårbare rutinene er. Når det gjelder ansatte ved sykehuset, har vi for det første sett på synspunktene vedrørende sykehusets tilbud til de fødende og hva som er viktig for å få til en god og sammenhengende fødsels- og barselomsorg. Det understrekes at det er viktig med godt samarbeid og respekt for hverandres kompetanse, samt god fagkompetanse. Ansatte fra ulike yrkesgrupper understreker at sykehuset gir et godt tilbud til de fødende, at man har et faglig sterkt miljø, og at det kommer mange positive tilbakemeldinger fra de fødende om at de får god hjelp og føler seg godt ivaretatt. Når det gjelder informasjon og kommunikasjon knyttet til fødslene, gis det uttrykk for at ordningene som skal bidra til oversikt tavla og hovedvakta vanligvis fungerer godt. Hovedvaktfunksjonen fungerer imidlertid dårligere som samlende funksjon når det er travelt, fordi det blir vanskelig å oppdatere og få samlet oversikt over aktiviteten. Særlig fra legesiden er det et ønske om å oppgradere hovedvakta for å sikre dette som en faglig funksjon. Når det er travelt, individualiseres kontakten mellom lege og jordmor, og det blir vanskeligere å få tilstrekkelig oversikt til å prioritere mellom dem som trenger legehjelp. Når det gjelder kontinuitet i omsorgen på personnivå, påpekes det at dette er vanskelig å få til slik situasjonen er i dag. Blant annet har dette med størrelsen på enhetene å gjøre og kompleksiteten i turnusordninger og lignende. Ideelt ville man hatt større grad av kontinuitet i personale, men ser at det er vanskelig, både mellom svangerskapsomsorg og sykehus, underveis i forløpet på sykehuset, og i overgangen mellom sykehus og kommune. Erfaringene knyttet til romsituasjonen er at denne er forverret etter nedskjæringen, slik at det blir flere flyttinger mellom rom. Slik informantene har erfart det, bidrar kapasitetsreduksjon og nedbemanning i sykehuset til å gjøre kontinuiteten dårligere. Når det gjelder ansvarsfordeling mellom lege og jordmor og kriteriene for hvem som har ansvar for hva, synes disse tydelige og ikke kontroversielle. Samarbeid og kommunikasjon kan imidler- 14

tid se ut til å påvirkes noe av at det er ulike ståsteder når det gjelder i hvilken grad leger skal ha noe med jordmorstyrte fødsler å gjøre. Erfaringene ansatte ved sykehuset har hatt vedrørende kontakten med kommunene viser at det er en del forbedringspunkter sett fra sykehusets ståsted. Det er i første rekke kontakten mellom sykehus og kommunehelsetjeneste knyttet til informasjonsutveksling og overføring av ansvar som pekes på som svake punkter her. Kvelds- og helgestengingen har hatt ulike konsekvenser for de forskjellige profesjonsgruppene. Legene er i hovedsak fornøyd, og opplever å ha bedre oversikt og en tryggere arbeidssituasjon i forhold til sitt medisinske ansvar for fødslene. Jordmødre opplever at uforholdsmessig mye tid går med til flytteprosesser, som kunne vært brukt på de fødende. De beskriver en stressende arbeidssituasjon hvor en hele tiden må tenke på når folk kan flyttes i forhold til hvor i fødselsforløpet de er. Videre beskriver de at omfordeling av aktiviteten mellom Føde Øst og Vest gjør at de ansatte på Føde Øst får en mer ensidig arbeidssituasjon, som innebærer en dreining over mot keisersnitt og induksjoner (i gangsettinger), og få normalfødsler. Når det gjelder de ansattes vurdering av konsekvensene for de fødende, beskriver jordmødrene frustrasjon over å måtte gi damene et tilbud med mindre kontinuitet, mer flytting og mer uro enn ønskelig. De ansatte har imidlertid fått få negative reaksjoner fra de fødende selv, slik at inntrykket er at de fødende tross en vanskelig situasjon formidler til personalet at de får et godt tilbud. Etter en periode med kvelds- natt- og helgestenging er begge fødeenheter nå åpne i uka og sammenslått i helgene. Dette er oppnådd ved at det er etablert en mer ugunstig turnus med flere deltidsstillinger for jordmødrene og ved å innføre hinkehelger for å dekke inn personellbehovet. Tilbakemeldingene fra jordmødrene er at de er fornøyd med å slippe flytteprosessene. De tre kommunene varierer med hensyn til hvordan de har utformet sin svangerskaps- og barselomsorg. Når det gjelder svangerskapsoppfølgningen, har samtlige gravide tilbud om å gå til jordmor i Rissa og Melhus. I Trondheim har ca 60 prosent av de gravide et slikt tilbud. Samtlige informanter mener at alle kvinner bør ha et tilbud om jordmoroppfølgning i svangerskapet, og dette, i kombinasjon med oppfølging fra fastlege, vil være det beste for kvinnen. I en av kommunene, Rissa, har også jordmor ansvar for å følge opp kvinnen etter fødsel, og er den som har det første hjemmebesøket. Her tilstrebes det også kontinuitet slik at det fortrinnvis er jordmoren som fulgte opp kvinnen i svangerskapet som kommer på hjemmebesøket. Imidlertid er det flere informanter også i de øvrige kommunene som mener at jordmor har de faglige kvalifikasjonene til å hjelpe mor med de vanligste plagene hun måtte ha etter fødsel, bistå med ammeveiledning, og vurdere helsetilstanden til den nyfødte. Hjemmebesøk av jordmor ses også på som en naturlig avslutning på kontakten mellom jordmor og kvinnen, og som en mulighet til å introdusere helsesøster. Det kan se ut som at tidligere utskrivelse fra sykehus har ført til endrete behov for tjenester i kommunene. Det rapporteres blant annet om en økning av problemer knyttet til amming. Fra kommunene fortelles det at tidlig fødselsmelding fra sykehuset er viktig for at helsestasjonen kan etablere kontakt med mor og barn. Det er en opplevelse av at denne fødselsmeldingen i for mange tilfeller kommer for sent. Dette gjelder i særlig grad Melhus og Rissa der meldingen blir sendt per post. For Trondheims del sendes denne per faks. Når det gjelder virkninger av kvelds- og helgestengingen, er inntrykket fra kommunene at dette i liten grad har påvirket de fødende. Det er en utbredt oppfatning av at personalet på fødeavdelingen i stor grad har skjermet de fødende for negative effekter av stengningen. Avslutningsvis etterlyser kommunene et tettere samarbeid mellom kommune og sykehuset. Det er et inntrykk av at samarbeidet var mer utviklet tidligere. Det er mye å vinne på å bli gjort kjent med hverandres måte å jobbe på og å sørge for at fagutviklingen kommer alle til del. Det understrekes at samarbeidet må foregå mellom likeverdige parter. 15

3 Svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg i Norge Svangerskapsomsorgen omfatter det samlede tilbudet av helsetjenester kvinner mottar i løpet av svangerskapet. Svangerskapsomsorgen i Norge baserer seg i dag hovedsakelig på anbefalingene i den faglige utredningen fra 1984, Perinatal omsorg i Norge (NOU, 1984). Her heter det at formålet med svangerskapskontrollen er å sikre at svangerskap og fødsel forløper på en naturlig måte, slik at morens somatiske og psykiske helse, og hennes sosiale velvære, blir best mulig, sikre fosterets helse, slik at det kan fødes levedyktig og uten sykdom eller skade som kunne vært forhindret, oppdage og behandle sykdom og andre helsetruende forhold hos moren, slik at svangerskapet medfører minst mulig risiko for henne og barnet (s. 8). Denne intensjonen ble senere gjentatt i de faglige retningslinjene for svangerskapsomsorgen fra 2005 (Sosial- og helsedirektoratet, 2005). Vektlegging av en helhetlig svangerskapsomsorg er også framtredende i St.meld. nr. 12 som kom i februar 2009, og det poengteres at målet for et sammenhengende tjenestetilbud er ansvarsstruktur og systemer som gir en helhetlig svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg (Helse- og omsorgsdepartementet 2009). Retningslinjene for svangerskapsomsorgen slår fast at det er kvinnenes behov og ønsker som skal være utgangspunktet, samtidig som det påpekes at helsetjenestens struktur som ofte er fragmentert, segmentert og sentralisert nettopp kan hindre kvinner å få oppfylt sine ønsker om kontinuitet og sammenheng mellom svangerskap, fødsel og barseltid. En viktig utfordring er derfor å organisere tjenestene slik at brukerne opplever en helhetlig sammenheng. De viktigste elementene i retningslinjene for svangerskapsomsorgen er at omsorgen skal være brukerorientert, ha fokus på informasjon og støtte til den gravide, at svangerskapskontrollene utføres av jordmor, allmennlege eller som et samarbeid der kvinnen selv kan velge hvem hun vil gå til, og at det tilbys kontinuitet gjennom svangerskap, fødsel og barseltid ved at man møter så få fagpersoner som mulig. I St.meld. 12 (2008-2009) pekes det på at kvinnens valgfrihet med hensyn til lege eller jordmor i svangerskapsomsorgen ikke er reell på grunn av for få jordmorstillinger og for små stilingsbrøker. Den generelle tilfredsheten med svangerskapsomsorgen i Norge er høy. I en kartlegging av svangerskapsomsorgen fra 2003 ble det dokumentert at hele 91 prosent av kvinnene er fornøyde med svangerskapskontrollene helhetlig sett (TNS Gallup, 2003). Målsetningen om kontinuitet gjennom svangerskap, fødsel og barseltid er derimot vanskelig å oppfylle, siden svangerskapsomsorgen i hovedsak er kommunenes ansvarsområde mens fødsel og barsel hører til spesialisthelsetjenesten. Manglende koordinering mellom de ulike yrkesgruppene som er involvert i svangerskapsomsorgen jordmor, fastlege, helsestasjonslege og fødselslege bidrar også ofte til å svekke kontinuiteten (HOD, 2007). I en kartlegging av jordmortjenesten fra 2004 er et av hovedfunnene nettopp at bedre samarbeid med fastlegene er et av de tydeligste forbedringspunktene for jordmortjenesten (TNS Gallup, 2004). Av de i alt 404 jordmødrene som deltok i undersøkelsen er 35 prosent helt uenig i at det er jevnlig erfaringsutveksling mellom helsestasjon og fastlegene, og en like stor andel er også av den oppfatning at forholdet mellom fastleger og jordmor er preget av konkurranse om brukerne. På den annen side oppfattes samarbeidet mellom jordmortjenesten og fødeavdeling/poliklinikk som godt: 89 prosent av jordmødrene oppgir at de kan henvise direkte til spesialist/fødeavdeling, 70 prosent at de alltid blir møtt med velvillighet når de kontakter andrelinjetjenesten, mens 89 prosent opplever at de når som helst kan kontakte nærmeste fødeavdeling/poliklinikk for å diskutere en problemstilling. Undersøkelsen avdekker også at 17

det kan være en viss profesjonskamp med til dels overlappende kompetanse. I St.meld. nr 12 (2008-2009) peker regjerningen på at selv om det har vært gjennomført tiltak for å stimulere kommunene til å styrke jordmortjenesten, er det fortsatt utfordringer knyttet til jordmorkapasiteten i svangerskapsomsorgen. Det blir videre understreket at den todelte forankringen av jordmortjenesten, der jordmødre i kommunene driver svangerskapsomsorg og jordmødre i spesialisthelsetjenesten bistår ved fødsler, ikke utnytter jordmødrenes spesialkompetanse på hele svangerskaps-, fødsels- og barselforløpet. Organiseringen av fødselsomsorgen har i mange år vært gjenstand for stor offentlig debatt. I hovedsak har diskusjonen fokusert på hva som er det beste fødestedet for kvinner uten kjente risikofaktorer før fødsel. Tilhengerne av en sentralisert fødselsomsorg legger vekt på at det ved alle fødsler vil være en potensiell risiko for komplikasjoner uansett hvor godt man selekterer i forkant, og at alle fødsler derfor i prinsippet bør foregå på fødesteder med høy beredskap og kapasitet til å ivareta uventede komplikasjoner. Andre hevder imidlertid at dette kan medføre et for sterkt fokus på mulige risikofaktorer, noe som igjen kan bety unødvendige intervensjoner som kan påføre friske fødende og deres barn komplikasjoner som kunne vært unngått. I dag er det fortsatt stor politisk og faglig uenighet om hvilke av disse momentene som bør vektlegges sterkest, og dermed hvilket fødestedsalternativ som er det beste for lavrisikogruppen (Moster m.fl., 2005). I utredningen fra Statens helsetilsyn om faglige krav til fødeinstitusjoner fra 1996 (som fortsatt er gjeldende) anbefales det at den fødende selv i den utstrekning det er faglig forsvarlig får velge den institusjon hun skal føde ved. Videre gis det anbefalinger om struktur, antall fødsler og beredskap innefor de tre typer av fødeinstitusjoner: kvinneklinikker; minst 1500 fødsler, tilstedevakt av fødsels- og anestesilege og vaktberedskap av barnelege, nødvendig jordmor- og operasjonsstuebemanning og barneavdeling med intensivbehandling av nyfødte, fødeavdelinger; minst 4-500 fødsler per år, vaktberedskap av fødsels- og anestesilege, nødvendig jordmor- og operasjonsstuebemanning og barnelege tilknyttet fødeavdelingen og fødestuer; minst 40 fødsler per år, vaktberedskap av jordmødre (ikke gynekolog) og avklarte medisinske forhold. Antall fødeinstitusjoner er så godt som halvert i løpet av 1990-tallet, først og fremst gjennom nedleggelse av små fødestuer og små fødeseksjoner. Av de ca. 60.000 årlige fødslene i Norge skjer ca. 65 prosent ved de store fødeinstitusjonene. I St.meld. nr. 12 (2008-2009) foreslås det at inndelingen av fødeinstitusjonene i tre nivåer (kvinneklinikk, fødeavdeling og fødestue) opprettholdes, men at tallgrensene oppheves og erstattes av nasjonale kvalitetskrav. Selv om fødetilbudet i Norge er et av verdens tryggeste, viste tilsynet med fødeinstitusjonene i 2004 at det på flere områder er mulig å bli bedre (Statens Helsetilsyn, 2004). Én utfordring er knyttet til uklare styringslinjer og ansvarsfordeling. Ofte finner man to atskilte ansvarslinjer; en jordmorfaglig og en medisinsk faglig. Flere steder finnes det ikke klare retningslinjer for når lege skal tilkalles under overvåkning av fødsler, og ansvarsfordelingen mellom jordmor og lege er ikke entydig når det gjelder overvåking av fødende. Tilsvarende mangler også ofte beskrivelser av hvordan faglige retningslinjer utarbeides og iverksettes, og den faglige samhandlingen mellom jordmødre og leger er gjerne mangelfull. I tilsynsrapporten understrekes derfor behovet for tilstrekkelig med formelle arenaer og møteplasser for jordmødre og leger slik at de kan drøfte faglige spørsmål, samarbeidsforhold og bli enige om faglige prosedyrer og rutiner. Mens profesjonenes ulike ståsteder forsterkes ved at jordmødre i sin hverdag med normale fødsler får bekreftet sin tilnærming og legene tilsvarende får bekreftet sin ved for det meste å se ikke-normale fødsler, understrekes det at det ikke bør skapes motsetninger mellom den naturlige, ukompliserte fødselen og moderne teknologi som er nødvendig ved noen fødsler. Endelig kartla tilsynsrapporten også hvilke resultatdata som ble registrert, og på hvilken måte slike data ble brukt til systematisk analyse og som verktøy for å styre og forbedre tjenesten. Det ble funnet at få institusjoner har oversikt over egne resultater og at slike opplysninger benyttes i liten grad til analyse og forbedring av tjenestene. Det er vanlig å definere barseltiden som de første seks til åtte uker etter fødsel (HOD 2009). Barselomsorgens oppgave er å observere mor og barn med hensyn til komplikasjoner, samt bidra til forebyggende helsetjeneste og hjelp ved ammestart (HOD, 2007). Så langt finnes det ingen føringer eller retningslinjer fra helsemyndighetene for barselomsorgen i Norge 18

(Sletten m.fl., 2008). I de siste tiårene har det vært en reduksjon i liggetiden på sykehus i barsel, slik at de fleste kvinner som har født uten komplikasjoner i dag ligger ca. 2-3 dager. Foruten hensynet til ressurser og sengekapasitet skyldes dette at normale fødsler i økende grad ses som en naturlig prosess, der medisinsk kunnskap og erfaring tilsier at det ikke er nødvendig med et langt sykeleie. En bekymring knyttet til denne utviklingen er at man risikerer at kvinner sendes hjem uten at amming og foreldretrygghet er godt nok etablert. Tidligere utskrivelse stiller krav til raskere og hyppigere kontakt fra helsestasjonens side, uten at det så langt er lagt opp til økte ressurser for å møte dette behovet. Sykehusenes tiltak for å imøtekomme denne utviklingen har vært å opprette tilbud som ammepoliklinikker, poliklinisk kontakt for blodprøve til nyfødtscreening og eventuell kontroll av gulsott av barnet, og telefon- eller SMS-tjeneste fra fødeavdeling for rådgivning (HOD 2007; 2009; NSF, 2007). I St.meld. 12 (2008-2009) foreslår regjeringen at det bør legges til rette for at den lokale jordmortjenesten skal ha en sentral rolle i oppfølgningen av mor og barn hjemme de første dagene etter fødselen i samarbeid med helsestasjon og fastlege. I flere lokale studier av barselomsorgen uttrykker kvinnene stort sett høy grad av tilfredshet (Braaten m.fl., 1996; Statens Helsetilsyn, 1999; Gran m.fl., 2000; Haukeland Universitetssykehus, 2001; Nysæther m.fl., 2002; St. Olavs Hospital HF, 2003). Den første landsomfattende undersøkelsen av barselomsorgen i Norge avdekker også at kvinnene har en høy samlet tilfredshet med tjenestene de har mottatt (Sletten m.fl., 2008). Her ble tilfredsheten målt ved hjelp av fem ulike indikatorer: om kvinnene fikk nok tid til å hvile, om de hadde tillit til personalets faglige kompetanse, om de opplevde at personalet hadde omsorg for kvinnen og barnet, og om de opplevde at personalet hadde tid til kvinnen når hun hadde behov for det. 19

4 Perspektiver på svangerskaps-, fødselsog barselomsorg Det foregår en kontinuerlig debatt om hvordan svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen bør organiseres for å best mulig kunne tilpasses og oppfylle forventningene og ønskene til den enkelte. Kvinner som skal føde har forskjellige forventninger til hvordan fødselen skal være, og forskjellige behov for overvåking, tilsyn og hjelp. Mens noen klarer seg med lite hjelp, trenger andre omfattende overvåking og tiltak for at resultatet skal bli friske nyfødte, og friske, fornøyde mødre. Fødsels- og barselomsorgen er et felt der man historisk sett finner profesjoner med ulikt ståsted som må samarbeide for at resultatene skal bli bra: Jordmødrenes tradisjonelle ståsted er at en fødsel er en fysiologisk prosess som det i minst mulig grad skal interveneres i, mens legenes naturlige utgangspunkt har vært å overvåke fødselen for å utelukke patologi og intervenere dersom det er tegn til risiko eller skade på mor og barn (Statens helsetilsyn, 2004). Et perspektiv som står sentralt innen jordmorprofesjonen er kontinuitet i omsorgen. 1 Det er blitt hevdet at nødvendigheten av kontinuitet vektlegges mer innenfor fødselsomsorgen enn innenfor noen andre helserelaterte tjenester i de fleste industrialiserte land (Farquhar m.fl., 2000). Dette fokuset bygger på en antagelse om at kontinuitet i omsorgen er et av de viktigste prinsippene for kvinnebasert omsorg og jordmorfellesskap (Dept. of Health, England, 1993; Guilliland & Pairman, 1995; Freeman m.fl., 2006). Man er imidlertid fortsatt ikke enige om hvordan kontinuitet i omsorgen skal defineres i praksis. Konseptet om kontinuitet er blitt tolket både som en felles filosofi på omsorg (kontinuitet i omsorg) og som at omsorgen ytes av en person som er kjent for vedkommende eller av en liten gruppe av omsorgsytere gjennom hele fødselsprosessen (kontinuitet av omsorgsyter) (Hundley m.fl., 1995; Hall, 1996; Lee, 1997; Hodnett, 2002; Freeman, 2006). Freeman m.fl. (2007) definerer tre ulike former for kontinuitet: ledelsesbasert kontinuitet, informasjonsbasert kontinuitet og relasjonsbasert kontinuitet. Kontinuitet knyttet til ledelse innebærer at kommunikasjon av fakta og vurderinger foregår på tvers av faglige, institusjonelle og profesjonelle grenser, og mellom profesjoner og pasienter. Kontinuitet når det gjelder informasjon angår tilgjengelighet til relevant informasjon til rett tid. Endelig innebærer relasjonsbasert kontinuitet et forhold basert på gjensidighet og tillit mellom servicemottakeren og en eller flere helsearbeidere over tid. Den siste typen kontinuitet har vist seg å ha størst effekt på brukererfaringer og resultat (Saultz & Albedaiwi, 2004; Saultz & Lochner, 2005). Konseptet om kontinuitet har fått særlig stort fokus i flere rapporter og utredninger om svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen i England (f.eks. Winterton, 1992) der det slås fast at kvinner skal ha kontinuitet når det gjelder omsorg og omsorgsyter, og være fullt involvert i beslutninger som angår deres omsorg. En ekspertgruppe for fødsels- og barselomsorg nedfelte disse anbefalingene i tre konkrete suksessindikatorer: 1) hver kvinne skal kjenne en jordmor som sikrer kontinuitet i jordmoromsorgen, 2) hver kvinne skal kjenne den ledende profesjonelle som har nøkkelrollen i planleggingen og ytelsen av omsorgen, 3) minst 75 prosent av kvinnene skal kjenne vedkommende som har omsorgen under nedkomsten (Dept. of Health, England, 1993). Så langt finnes det imidlertid lite forskning som støtter en antagelse om at kvinner ønsker å kjenne den jordmoren som yter omsorg under fødselsveer og nedkomst. Derimot er det godt 1 Diskusjonen om kontinuitet i fødsels- og barselomsorgen som gis her bygger i stor grad på en oppsummering av forskningen på dette feltet av Freeman (2006). 21

dokumentert at kvinner ikke prioriterer kontinuitet i omsorgsyter i seg selv, men i stedet legger mer vekt på kvaliteten på den omsorgen som gis (Drew & Webb, 1989; Lee, 1994; Waldenstrom, 1998; Green m.fl., 2000). I tillegg rapporterer flere studier at jordmødre som yter kontinuerlig omsorg på sin side opplever økt autonomi og jobbtilfredshet (Sandall, 1995; 1997; Stevens & McCourt, 2002), men at dette gjerne går på bekostning av privatlivet ved at de enten må være kontinuerlig tilstede eller tilgjengelig gjennom lange tilkallingsvakter (Todd m.fl., 1998; Stevens & McCourt, 2002). Tanken om kontinuitet i omsorgen står sentralt i den såkalte jordmorstyrte modellen. Jordmorstyrt omsorg har blitt definert som pleie der jordmor er den ledende profesjonelle når det gjelder planlegging, organisering og ytelse av omsorg, fra den første bookingen til den postnatale perioden (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2001). Den underliggende filosofien bak denne modellen er normalitet og kvinnenes naturlige evne til å erfare fødsel med et minimum eller ingen rutinemessig intervensjon. Den jordmorstyrte omsorgsmodellen baserer seg på premisset om at graviditet og fødsel er normale psykologiske hendelser i et livsløp, og er kvinnefokusert (Sandall m.fl., 2009). Mer spesifikt kan en slik modell inkludere følgende aspekter, ifølge Sandall m.fl.: kontinuitet i omsorg; overvåkning av den fysiske, psykologiske, spirituelle og sosiale velferden hos kvinnen og familien gjennom hele syklusen med frambæring av barnet; individuell opplæring, rådgivning og antenetal omsorg; kontinuerlig tilstedeværelse under fødselsveer, fødsel og den umiddelbare postpartum-perioden; løpende støtte under den postnatale perioden; minimering av unødvendige teknologiske intervensjoner; og identifikasjon og henvisning av kvinner som trenger obstetrisk eller spesialist-oppfølging 2 (s. 8). I en Cochrane-basert gjennomgang av studier av jordmorstyrte modeller konkluderer Sandall m.fl. at kvinner i jordmorstyrte modeller hadde mindre sannsynlighet for antenetal sykehusinnleggelse, bruk av regional analgetikum (smertestillende middel), episiotomi (utvidende snitt i skjedeinngangen), og instrumentell forløsning. 3 Kvinner som var fulgt opp i jordmorstyrte modeller hadde videre større sannsynlighet for å oppleve spontan vaginal fødsel, være i kontroll under veer og fødsel, ha tilstedeværelse under fødselen av en kjent jordmor, og initiere amming, samt å ikke ha behov for intrapartum analgetikum/anestesi. Kvinnenes erfaringer med fødsels- og barselomsorgen omfattet også tilfredshet med informasjon, rådgivning, forklaring, miljø og sted for fødsel og forberedelse for veer og fødsel, samt vurderinger av valgmuligheter for smertelindring og evalueringer av omsorgsyters atferd, og i et flertall av de inkluderte studiene var tilfredsheten med de ulike pleieaspektene høyere i den jordmorstyrte modellen sammenlignet med andre pleiemodeller. I en fersk britisk studie av Smith m.fl. (2009) undersøkes oppfatninger av sikkerhet i fødsels- og barselomsorgen blant helsepersonell. Studien omfatter både jordmødre, fødselsleger, fastleger og andre profesjonsgrupper, og respondentene identifiserte en rekke ulike utfordringer knyttet til sikkerheten for de fødende. For det første pekes det på at fødsels- og barselomsorgen i økende grad må ivareta kvinner med stadig mer komplekse sosiale og medisinske behov. For det andre ser jordmødrene økt medikalisering som en trussel mot sikkerheten. Oppfatningen er at medikaliseringen kan bidra til å redusere normaliseringen av fødsler for mødre med lav risiko, og at dette har kommet som følge av færre jordmødre og mer teknologi. Selv om få av fødselslegene er enige i at medikalisering av fødsler er et problem, er det likevel en viss enighet med synet at normalfødsler burde oppmuntres. Andre aspekter som trekkes fram som sentrale utfordringer for sikkerheten i fødsels- og barselomsorgen er manglende økonomiske ressurser, personellmangel og for få erfarne jordmødre, uklarhet om roller og ansvarsfordeling blant de ulike profesjonsgruppene, manglende klinisk erfaring hos ledelsen, og ikke minst lav arbeidsmoral som skaper en ond sirkel med økt sykmelding blant personalet, mindre sikker omsorg, og ytterligere demoralisering. De siste tiårene har det også vært et økende fokus på de fødende kvinnenes egne perspektiver, erfaringer og preferanser når det gjelder fødsels- og barselomsorg. Britene var tidlig ute også på dette området, bl.a. med den såkalte Winterton-rapporten, som uttrykte be- 2 Forfatternes oversettelse. 3 Gjennomgangen er basert på 11 forsøk som involverer 12 276 kvinner som fant sted i fire land i ulike kontekster og helsesystemer. 22

kymring for en økende hospitalisering av normale, friske kvinner, og unødvendig bruk av rutinemessig intervensjon (Dept. of Health, 1993). Rapporten pekte på behovet for å i større grad ta i betraktning kvinnenes syn på de ulike aspektene ved en fødsel, og inneholdt en visjon om en fødsels- og barselomsorg som bygger både på sikkerhet og en tilfredsstillende fødeopplevelse. I kjølvannet av denne rapporten er det gjort en rekke ulike studier av kvinners opplevelser av fødsels- og barselomsorgen. I en studie av Lavender m. fl. (1998) undersøkes det hvilke faktorer som bidrar til en positiv fødselsopplevelse, og her ble støtte fra jordmor og partner/venn vurdert som helt avgjørende for å ha en tilfredsstillende opplevelse. En annen viktig faktor var følelsen av kontroll; både egen og ekstern kontroll. Det å ha kontroll selv ble sett på som et positivt aspekt under fødselsveene, mens det å vite at fødselspersonalet hadde kontroll var tilsvarende viktig. Videre understreket mange kvinner betydningen av å få delta i beslutningene selv, selv om graden av ønsket involvering varierte betydelig. Informasjonsaspektet er også viktig, og er en forutsetning for følelsen av kontroll: en relativt stor andel av kvinnene følte seg uforberedt på fødselsveene, noe som dels ble tillagt mangel på informasjon. Et interessant funn var også at mange kvinner påpekte mangelen på informasjon etter fødselen. En annen studie verdt å nevne, også fra Storbritannia, er en som sammenligner barselkvinners, jordmødres og fødselslegers syn på hvilke faktorer som er viktigst i fødselsomsorgen (Drew m.fl., 1989). Et hovedfunn er at kvinnene la svært liten vekt på å unngå obstetriske intervensjoner, som episiotomi, induksjoner, eller bruk av tang. Et annet hovedfunn var den relativt høye graden av enighet mellom barselkvinner, fødselsleger og jordmødre i hvilke faktorer som er viktigst i fødselsomsorgen. Kun i begrenset grad var profesjonenes syn divergerende fra barselkvinnenes, og det er derfor liten grunn til å anta at jordmødre eller fødselsleger ikke verdsetter de fødendes synspunkter. Både pasientene og fødselslegene rangerte i gjennomsnitt følgende tre faktorer øverst: at barnet er velskapt og friskt, at legene prater på en måte som er forståelig, og at man får alle sine spørsmål besvart av personalet. I motsatt ende la ingen av de tre gruppene særlig stor vekt på å unngå obstetrisk intervensjon. I Norge er det foruten de nevnte lokale studiene og den landsomfattende kartleggingen av barselomsorgen (Braaten m.fl., 1996; Statens Helsetilsyn, 1999; Gran m.fl., 2000; Haukeland Universitetssykehus, 2001; Nysæther m.fl., 2002; St. Olavs Hospital HF, 2003; Sletten m.fl., 2008), gjort relativt lite forskning på hvordan kvinner opplever selve fødselen eller tiden etter at de har fått barn, og hvilke faktorer som har betydning for en positiv opplevelse. Legkvinnekonferansen fremhevet kvinners ønsker om fleksible tilbud og valgfrihet, informasjon, ammeveiledning, barselgrupper og samtaler med jordmor under barseloppholdet, samt betydningen av familierom eller en/tosengsrom for tilrettelegging for familiekontakt og besøk (Legkvinnekonferansen, 1999). I tillegg er det dokumentert at andelen kvinner som er fornøyde med barseloppholdet er større ved små enn ved store fødeavdelinger (Eberhard-Gran m.fl., 2000; Nysæther m.fl., 2002). Ifølge vår kjennskap finnes det få studier som har fokusert spesifikt på organisasjonsendringer og omstruktureringer innenfor fødsels- og barselomsorgen. Turnbull m.fl. (1995) konkluderte at en systematisk og åpen endringsprosess som involverer jordmødrene kan bidra til å øke deres profesjonelle tilfredshet og minimere stress. Sandall (1998) studerte sammenhengen mellom jordmødres arbeidssituasjon og sannsynligheten for utbrenthet, og fant at jordmødre hadde større sannsynlighet for å føle seg utbrent dersom de hadde liten kontroll over beslutningene og deres egen arbeidsdag, og dersom de har lav stillingsandel og lange arbeidsdager. I dette prosjektet vil vi undersøke nærmere hvordan ansatte i sykehus, kommuner og kvinner som nylig har født, opplever og vurderer flere av forholdene som er beskrevet ovenfor. Vi vil blant annet se nærmere på hvordan kvinnene opplever seg ivaretatt under svangerskap, fødsel og barseltid. Videre vil vi følge opp sentrale forhold som kontinuitet og ansvarsfordeling i svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen med utgangspunkt i kvinner som føder ved St. Olavs hospital. 23

5 Organiseringen av fødsels- og barselomsorgen ved St. Olavs Hospital Det nye Kvinne-barn-senteret ved St. Olavs Hospital ble tatt i bruk våren 2006 og består av Kvinneklinikken og Barne- og ungdomsklinikken, i tillegg til at de fleste andre avdelinger/ klinikker har delfunksjoner i senteret. Kvinneklinikken består av Fødeavdeling (inkl. fødeavdeling og gynekologisk avdeling ved Orkdal Sjukehus), Gynekologisk avdeling og Nasjonalt senter for fostermedisin. Fødeseksjonen ved St. Olavs Hospital har årlig ca. 3500 fødsler og er definert som kvinneklinikk. Fødeseksjonen tar imot alle kategorier fødende fra Sør- Trøndelag, samt fødende fra andre fødeinstitusjoner i regionen hovedsakelig i forbindelse med prematuritet og tilstander som krever barnekirurgi. Fødeavdelingen består av følgende enheter: - Forløsningspost - Observasjonspost - Barselpost - Svangerskaps-, amme-, barsel- og ultralydpoliklinikk - Barselenhet ved Hotell St. Olav Forløsningsposten består av to kombinerte føde- og barselavdelinger, Føde Vest og Føde Øst, med kapasitet på 7 fødestuer og 14 enerom i hver avdeling. Beregnet fødselstall pr. avdeling er ca. 1500 i året. Observasjonsposten tar imot gravide med alle typer svangerskapskomplikasjoner i nært samarbeid med Nasjonalt Senter for Fostermedisin og har derfor gravide kvinner fra hele landet. Barselavdelingen er godkjent Mor-barn-vennlig sykehus. Barnets far eller annen pårørende har mulighet for overnatting i avdelingen. Svangerskapspoliklinikken har som hovedoppgave å gi svangerskapsomsorg til kvinner med komplikasjoner i nåværende eller tidligere svangerskap. Svangerskapspoliklinikken er en spesialisthelsetjeneste, og man må derfor ha henvisning fra lege eller jordmor for å få time der. Svangerskapspoliklinikken har et nært samarbeid med Nasjonalt senter for fostermedisin, som er et nasjonalt spesialistsenter innen diagnostikk og behandling av fostre under svangerskapet. Barselenheten ved pasienthotellet har 15 senger som disponeres av Fødeavdelingen. Enheten er døgnbemannet med jordmødre, sykepleiere og barnepleiere, med barnelege til stede daglig. Barselenheten ved hotellet følger samme retningslinjer og prosedyrer som Barselposten ved St. Olavs forøvrig. Som ledd i innsparinger ved St. Olavs Hospital stengte fødeavdelingen sju barselsenger i 2007. Standard liggetid ble i den forbindelse redusert til 48 timer for flergangsfødende og 60 timer for førstegangsfødende. I tillegg forsøkte man å møte reduksjonen av senger ved å snu pasientstrømmen for å avlaste fødeavdelingen ved St. Olavs Hospital. Siden både Sykehuset Levanger og Orkdal sjukehus har kapasitet til å ta imot et betydelig antall flere fødende enn i dag, ble kvinner på svangerskapskontrollene i Nord-Trøndelag og i Orkdal og omegn oppfordret til å planlegge fødsler ved disse sykehusene. For å unngå at nyfødte barn reiser hjem med problemer som ikke er oppdaget, blir de tatt inn igjen på ammepoliklinikken til Føllings prøve og generell vurdering av barnet. I tillegg ble det sett som nødvendig å øke kapasiteten på ammepoliklinikken siden flere mødre må reise hjem før amming er etablert, 25