Prioriteringsveiledere Prioriteringsveileder gastroenterologisk kirurgi Publisert 27.2.2015 Sist endret 2.11.2015
Om prioriteringsveilederen Pasient- og brukerrettighetsloven Pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om prioritering av helsetjenester er blant annet det lovmessige grunnlaget for prioritering av som henvises til spesialisthelsetjenesten. De skal bidra til at de pasientene som trenger det mest, skal komme raskest til den riktige helsehjelpen. Prioriteringsveilederne Reviderte prioriteringsveiledere skal tas i bruk fra 1. november 2015. De er revidert for å være i samsvar med endringer i pasient- og brukerrettighetsloven og endringene i prioriteringsforskriften som trer i kraft samme dato. Alle som har behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, skal nå få rett til nødvendig helsehjelp med en juridisk bindende frist for når helsehjelpen seinest skal starte. Prioriteringsveilederne skal bidra til økt forståelse av prioriteringsvilkårene og mer lik praktisering av dem. Målet er at pasientrettighetene blir oppfylt i lik grad uavhengig av hvor pasientene bor og uavhengig av hvilken sykdom de har. Prioriteringsveilederne er ment å dekke 75-80 % av problemstillingene som tas opp i henvisninger til fagområdene, men alle henviste skal uansett vurderes. Veilederen skal være en beslutningsstøtte for dem som vurderer henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Veilederen gir råd om tildeling av rettighetsstatus og om maksimumsfrist for start helsehjelp for de pasientene som tildeles «rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten». Arbeidet med revisjonen av prioriteringsveilederne Helsedirektoratet har samarbeidet med fagmiljøene i de regionale helseforetakene (RHF-ene), fastleger og brukerrepresentanter om å revidere veilederne for rettighetstildeling og fristfastsettelse innenfor 33 fagområder i spesialisthelsetjenesten. Arbeidet med prioriteringsveilederne har foregått i grupper, en for hvert fagområde. Arbeidsgruppene har bestått av spesialister fra hvert RHF innen det aktuelle fagområdet, spesialister fra et annet fagområde, fastlege og brukerrepresentanter. Spesialisten fra annet fagområde, fastlegen og brukerrepresentanten har vært avgjørende for vurderingene på tvers av fagområder, samarbeidet mellom fastlegene og sykehusene, og brukernes perspektiver på prioritering og kvalitet. I tillegg har gruppelederne fra arbeidsgruppene deltatt i arbeid med å harmonisere anbefalingene på tvers av fagområder. Arbeidsgruppene laget en liste over tilstander, eller kliniske bilder, som de mente ville dekke de vanligste henvisningene innenfor hvert fagområde. Deretter ble hver tilstand systematisk vurdert i forhold til ulike dimensjoner av hovedvilkårene i prioriteringsforskriften (forventet nytte og kostnadseffektivitet ved vurdering av rettighet, og alvorlighet og hastegrad ved vurdering av frist). For å sikre at alle vilkår og dimensjoner ble vurdert og dokumentert, måtte arbeidsgruppene fylle ut et vurderingsskjema der konklusjoner ble begrunnet og dokumentert og eventuell uenighet ble notert. Alle prioriteringsveilederne har deretter vært på høring og innspillene er vurdert grundig før eventuelle endringer er innarbeidet i veilederne. Innhold og bruk av prioriteringsveilederne «Alle prioriteringsveilederne om lov og forskrift» informerer om endringer og innhold i pasient- og brukerrettighetsloven, prioriteringsforskriften og forklarer hvordan prioriteringsveilederen er ment som beslutningstøtte ved vurdering av henvisninger i spesialisthelsetjenesten. Prioriteringsveileder gastroenterologisk kirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 2
Den enkelte prioriteringsveileder inneholder en fagspesifikk innledning som er spesifikk for hvert fagområde. I tillegg inneholder den anbefaling av rettighetstildeling og fristfastsettelse for de vanligste henvisningstypene innenfor hvert fagområde. I prioriteringsveilederne gis det anbefalinger om rettigheter på gruppenivå. Ved vurdering av den enkelte henvisning skal spesialisten vurdere om noen av de individuelle forholdene som er nevnt i prioriteringsveilederne gjelder den aktuelle pasienten. Det skal også vurderes om det er andre forhold ved pasienten som skulle tilsi en annen rettighetsvurdering og eventuell frist enn det som er anbefalingen for tilstandsgruppen som pasienten tilhører. Prioriteringsveilederen har status som faglig veileder og er, som direktoratets øvrige veiledere, ikke bindende for tjenesteyteren. Prioriteringsveilederen beskriver imidlertid nasjonale helsemyndigheters oppfatning av rett fortolkning av regelverk. Prioriteringsveilederen gir også uttrykk for den felles oppfatningen som Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene har om god faglig praksis i prioriteringsarbeidet. Dersom tjenesten velger en annen praksis enn den som foreslås i prioriteringsveilederen, bør den være basert på en konkret og begrunnet vurdering. Prioriteringsveileder gastroenterologisk kirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 3
Innholdsfortegnelse 1 Fagspesifikk innledning - gastroenterologisk kirurgi 2 Tilstander for gastroenterologisk kirurgi 2.1 Alarmsymptomer 2.2 Brokk - alle typer bukvegg- og lyskebrokk og perineale brokk 2.3 Divertikulose med komplikasjon 2.4 Frisk rectalblødning 2.5 Gallestein 2.6 Gastrøsofageal reflukssykdom med spørsmål om operativ behandling 2.7 GI kreft - mistanke eller verifisert 2.8 IBD inflammatorisk tarmsykdom 2.9 Proktologisk tilstander uten blødning Prioriteringsveileder gastroenterologisk kirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 4
1 Fagspesifikk innledning - gastroenterologisk kirurgi Fagområdet Fagområdet gastroenterologisk kirurgi behandler hovedsakelig med tilstander og skader i tarmtractus, intraabdominelle parenchymatøse organer og bukveggen. Gastroenterologiske kirurger behandler i tillegg tilstander innenfor generell kirurgi, for eksempel lyskebrokk. Mange diagnosegrupper og tilstander grenser mot og overlapper tilstander som behandles av spesialister i gastroenterologi (fordøyelsessykdommer). For disse pasientene forutsettes det at man samarbeider internt i eller mellom helseforetak. Dette kan for eksempel gjelde IBD-. Tilstandsgruppen GI-kreft (mistenkt eller verifisert) skal dekke alle krefttilstander som behandles innenfor gastroenterologisk kirurgi ved gastrokirurgiske avdelinger, eventuelt av generelle kirurger som har nødvendige kompetanse til å behandle noen former for GI-kreft. I tillegg forutsettes samarbeid med onkologer for med GI-kreft. Mer informasjon om diagnostikk, behandling og oppfølging av GI-kreft er tilgjengelig her: Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykk- og endetarm Retningslinjer for behandling av sykelig overvekt er ivaretatt i en egen prioriteringsveileder for sykelig overvekt. Prioriteringsveilederen for gastroenterologisk kirurgi omhandler imidlertid eventuell utredning og behandling for fedmeopererte ved senfølger etter slik kirurgi. 2 Tilstander for gastroenterologisk kirurgi 2.1 Alarmsymptomer 2.1.1 Alarmsymptomer (veiledende frist 3 uker) Vekttap, endret avføringsmønster, blod i avføringen, ikterus, anemi. Utredning og eventuelt operasjon. 3 uker alder Ett alarmsymptom er tilstrekkelig for prioritering. For med høy alder og komorbiditet vil konsekvensen av funn i noen tilfeller ikke ha behandlingsmessig konsekvens. Pasienter som i utgangspunktet er avslått fra kirurgi på grunn av komorbiditet og/eller høy alder, har krav på ny vurdering dersom det oppstår symptomer som kun kan håndteres ved kirurgiske tiltak. Ventetid vil måtte variere avhengig av plagene. Prioriteringsveileder gastroenterologisk kirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 5
2.2 Brokk - alle typer bukvegg- og lyskebrokk og perineale brokk 2.2.1 Brokk - alle typer bukvegg- og lyskebrokk og perineale brokk (veiledende frist 26 uker) Vurdering av operasjonsindikasjon. 26 uker størrelse symptomer varighet av tilstand Plassering og symptomer bestemmer om det foreligger indikasjon for kirurgi. Tilstanden anses ikke å være alvorlig 2.3 Divertikulose med komplikasjon 2.3.1 Divertikulose med komplikasjon (veiledende frist 12 uker) Residiverende infeksjoner, blødning, strictur. Operasjon Veiledende frist for start behandling Prioriteringsveileder gastroenterologisk kirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 6
12 uker antall og alvorlighet av gjennomgåtte infeksjonsepisoder alvorlighet av blødningsproblem grad av strikturering komorbiditet indikasjon for kirurgi som kan gjennomføres uten at komorbiditet forverres Øyeblikkelig hjelp ved perforasjon og/eller alvorlig blødning. 2.4 Frisk rectalblødning 2.4.1 Frisk rectalblødning (veiledende frist 6 uker) Elektiv tilstand. Occult GI-blødning eventuelt med lav Hb og stabil pasient oppfattes som en medisinsk tilstand, og skal utredes ved Gastromedisinsk avdeling/gastrolab. Ved noen helseforetak gjøres denne utredning ved Gastrokiruriske avdelinger. Utredning 6 uker Ved tilleggsopplysninger som gir mistanke om malign sykdom, se anbefalinger for tilstanden mistenkt malignitet/alarmsymptomer. 2.4.2 Frisk rectalblødning - over 45 år (veiledende frist 2 uker) Prioriteringsveileder gastroenterologisk kirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 7
2.4.2 Frisk rectalblødning - over 45 år (veiledende frist 2 uker) Elektiv tilstand. Occult GI-blødning eventuelt med lav Hb og stabil pasient oppfattes som en medisinsk tilstand, og skal utredes ved Gastromedisinsk avdeling/gastrolab. Ved noen helseforetak utredes disse pasientene ved Gastrokirurgisk avdeling. Utredning 2 uker mistanke om malign sykdom Tilstanden anses sannsynligvis å være alvorlig 2.4.3 Frisk rectalblødning - under 45 år (veiledende frist 6 uker) Elektiv tilstand. Occult GI-blødning eventuelt med lav Hb og stabil pasient oppfattes som en medisinsk tilstand, og skal utredes ved Gastromedisinsk avdeling/gastrolab. Som tilstand Frisk rectalblødning. Utredning 6 uker mistanke om malign sykdom Tilstanden anses sannsynligvis å være alvorlig Prioriteringsveileder gastroenterologisk kirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 8
2.4.4 Frisk rectalblødning - med begrunnet mistanke om GI kreft (veiledende frist 2 uker) Elektiv tilstand. Occult GI-blødning eventuelt med lav Hb og stabil pasient oppfattes som en medisinsk tilstand, og skal utredes ved Gastromedisinsk avdeling/gastrolab. I noen helseforetak gjøres dette i regi av Gastrokirurgisk avdeling. Utredning 2 uker grad av anemi komorbiditet 2.5 Gallestein 2.5.1 Gallestein - med komplikasjon (veiledende frist 6 uker) Operasjon, Cholecystectomi, ERCP med papillotomi, ERCP med stent, ERCP med stenekstraksjon og choledocholithotomi. Endoskopisk behandling av komplikasjon til gallesteinssykdom gjøres ved noen helseforetak ved gastromedisinsk avdeling. Veiledende frist for start behandling 6 uker komorbiditet alder gallesteinsassosiert pancreatitt påvist stein i sholedochus Prioriteringsveileder gastroenterologisk kirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 9
Dersom pasienten har gjennomgått en episode med cholecystitt, er risiko for plager eller ny komplikasjon mindre enn 50 %. Dersom pasienten er i en akutt fase og er behandlet med papillotomi, kan dette være adekvat endelig behandling av gallesteinssykdommen. 2.5.2 Gallestein - uten komplikasjoner, symptomgivende (veiledende frist 12 uker) Vurdering av operasjonsindikasjon. 12 uker kirurgi kroniske smerter hyppige smerteanfall Asymptomatisk gallestein skal ikke behandles (Cochrane Collaboration). Tilstanden anses under tvil å være alvorlig 2.6 Gastrøsofageal reflukssykdom med spørsmål om operativ behandling 2.6.1 Gastrøsofageal reflukssykdom med spørsmål om operativ behandling (veiledende frist 26 uker) Operasjon (se egen veileder for konservativ behandling). For de som henvises til kirurgi, er konservativ behandling utprøvd, og man har oftest konferert på forhånd, før den formelle henvisning Prioriteringsveileder gastroenterologisk kirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 10
foreligger. Henvisning til kirurgisk behandling kommer nesten utelukkende fra gastromedisin eller gastrokirurg. Veiledende frist for start behandling 26 uker Ved betydelig regurgitasjon vil nytten av operasjon være god, mens det ved utilstrekkelig effekt av medikamentell behandling bør utvises varsomhet med å anbefale kirurgi siden dette ofte viser seg å gi dårligere resultat. Kortere frist kan vurderes dersom det foreligger indikasjon for kirurgi. Tilstanden anses ikke å være alvorlig 2.7 GI kreft - mistanke eller verifisert 2.7.1 GI kreft - mistanke eller verifisert (veiledende frist 2 uker) Utredning og/eller operasjon, og eventuelt tilleggsbehandling. 2 uker alder komorbiditet stadium ved diagnosetidspunkt lokalisasjon av kreft forventet levetid metastaser 2.8 IBD inflammatorisk tarmsykdom Prioriteringsveileder gastroenterologisk kirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 11
2.8 IBD inflammatorisk tarmsykdom 2.8.1 IBD inflammatorisk tarmsykdom (veiledende frist 4 uker) Ulcerøs Kolitt, Mb Crohn, Indeterminite Colitis, Pouchitt. (Ekslusiv Irritabel bowel syndrome, IBS.) Veiledende frist for start behandling 4 uker På grunn av tilstandens heterogene presentasjon/alvorlighetsgrad, må forhold vurderes individuelt. 2.8.2 IBD inflammatorisk tarmsykdom - rekonstruktiv kirurgi (veiledende frist 12 uker) Tilbakelegging av stomi, konstruksjon av reservoir. Veiledende frist for start behandling 12 uker Heterogen pasientgruppe med store individuelle forskjeller i sykdommens alvorlighetsgrad. Hver enkelt pasient må vurderes individuelt. 2.9 Proktologisk tilstander uten blødning 2.9.1 Proktologisk tilstander uten blødning (veiledende frist 12 uker) Prioriteringsveileder gastroenterologisk kirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 12
Anorectale prolaps, fissurer/fistler, anal insuffisiens. Gjelder første vurdering i spesialisthelsetjenesten. Ikke second opinion eller videre henvisning til tertiær referanseavdeling. Utredning 12 uker Stor og heterogen gruppe. Alle må vurderes individuelt ut fra opplysninger i henvisningen. Ved lite fremtredende symptomer er det usikkert om behandling kan betegnes som nyttig. Tilstanden anses under tvil å være alvorlig Prioriteringsveileder gastroenterologisk kirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 13