Suldersmerter Emnekurs i klinisk kirurgi 16/9-15 Tarjei Lona
Dagens skuldermeny Bildediagnostikk Impingement Rotatorcuff SLAP Skulderprotese
Røntgendiagnostikk Rtg. UL? Undersøkeravhengig MR
Maloney-line
MR Positive funn på alle AC ledd
Impingement?
Symptomer SA-impingement Smerter lokalisert til laterale overarm/deltoid Abduksjon og fleksjon utløser smerter Smertebue mellom 60-120 grader abduksjon Smertefullt å ligge på skulderen om natten Smertefullt med aktivitet når hånda er over skulderhøyde
Utredning Anamnese Klinikk Rtg med inlet-/outlet view MR / U-lyd Neers / Hawkins test
Impingement Sekkediagnose, ikke gi den til u. 40 år Vanligste årsak til artroskopisk operasjon. For mange har til nå blitt operert. 49% av pasienter med diagnosen ble avvist til operasjon til tross for klassiske impingementsymptomer i en finsk studie.
Resultater Ingen forskjell på de som ble operert og de som kun fikk fysioterapi etter 2 og 5 år 75% blir betydelig bedre 25%% fortsetter å ha vondt
Resultater Sverige 2287 pasienter opr. i 2005, 7959 i 2008 Kons = opr 65-80% bedring Bedre funksjon og mindre smerter etter 1 år
Akromions form Lateral helning av akromion disponerer for impingement og cuffruptur (MacGillivray et al, Am J Sports Med 1998; 26(6):836-840) Krumming av akromion ved impingement er forbundet med øket behov for dekompresjon til tross for adekvat treningsbehandling (Wang et al, Ortopedics 2000;23(6): 557-559) Hvorvidt akromions form er medfødt eller ervervet er fremdeles kontroverielt
Noen blir operert Indikasjon: Subacromiale smerter uten effekt av min. 3 mndr adekvat fysio-veiledet skulderrehab., og hvor annen tilgrunnliggende tilstand er utelukket eller taes hånd om Positiv Neers inj.-test. Outlet-stenose forsterker indikasjonen. Kontraindikasjon Instabilitet (fremre, bakre, MDI) som tilgrunnliggende tilstand. Massive rotatorcuff-rupturer.
Painful- arc
Impingement Neers sign Hawkins test
Subakromial blokkade Ved Smerte Begrenset ROM Positive impingementtester Kan en gi en subakromial blokkade Dersom det er god kraft Taler for intakt cuff
Oppsummering Treningsbehandling gir gode resultater, men best resultater der plassfoholdene er gode Gode resultater av SAD hos ca 80% Cortisoninjeksjoner er omdiskutert, spesielt ved etablert rotatorcuffruptur
Rotatorcuffen 1. Supraspinatus 2. Infraspinatus 3. Teres minor 4. Subscapularis
Anatomi
Bakgrunn Impingement, subakromiell bursitt, rotatorcuff syndrom, rotatorcuff tendinitt er overlappende diagnoser som representerer samme type patologi. Rupturer kan oppstå som følge Traume Overbelastning i degenerert senevev. MRI har funnet rupturer i over 50% hos pas over 60 år.
Økende forekomst med > alder Asymptomatiske skuldre u.l. 50-59 år 13% (Tariq (MR) 2%) 60-69 år 20% ( 6%) 70-79 år 30% ( 15%) >80 år 40% Ikke så hyppig som antatt? AC arthrose alle
Etiologi og patofysiologi Rommet mellom akromeon og øvre del av humerushodet er som trangest ved abduksjon av skulderen. Akromeons form (type II og III) reduserer rommets størrelse. Redusert kraft/funksjon av rotatorcuffens muskulatur (m- supraspinatus) leder til at rommet blir mindre. Redusert sirkulasjon og gjentatte mikrotraumer hos eldre kan lede til degenrative rupturer. Også her har røykeslutt vist seg viktig som sekundeærforebyggende tiltak.
Klassifikasjon Liten, medium, stor eller massiv ruptur Liten: <1cm2 Medium: <2cm2 Stor:<3cm2 Massiv: >3cm2 eller >5 cm i AP retningen. Antall sener involvert Liten/medium: 1 sene involvert Stor og massiv 2 eller flere sener involvert Fulltykkelse ruptur, partiell ruptur Partiell ruptur: oftest fra ledd siden Akutt og kronisk ruptur Akutt ruptur: En ruptur som diagnostiseres mindre enn 6 uker etter et signifkant traume som ga endring i skulderfunksjonen.
SSP footprint
Behandling Faktorer av betydning for behandlingen Størrelse på ruptur Pasient alder Forventet aktivitetsnivå Grad av retraksjon Muskelatrofi Fettinfiltrasjon
Akutte, reparerbare rupturer (Identifisert mindre enn 6 uker etter et signifikant traume) Kirurgi er en god behandling og førstevalget for pasienter med god funksjonell status og krav til funksjon. Behandlingsmål: Smertefritt ledd med god funksjon. Ikke kirurgisk behandling: Hos eldre med mindre funksjonelle krav og mindre utfall. Smertelindring og skulderrehabilitering. Ved manglende effekt etter 4-6 uker, kan kirurgi evt. Tilbys.
Kroniske rupturer Konservativ behandling er førstevalget uavhengig av alder. Fysioterapi: Ved god opptrening kan en oppnå smertefrihet og tilfredsstillende funksjon Injeksjonsbehandling kan være aktuelt for at pasienten skal kunne gjennomføre adekvat treningsopplegg. Pas bør kontrolleres etter 6-12 uker Mer aggressiv mtp kirurgi jo yngre og høyere krav pasienten har
Akutte, ikke reparerbare rupturer Kirurgiske alternativer er Debridement Muskeltransposisjon kan muligens være et alternativ Pectoralis major for anterisuperiore rupturer Latisssimus dorsi for posteriosuperiore rupturer Revers skulderprotese ved rotatorcuff artropati.
Manglende effekt av konservativ behandlig av kronisk ruptur (6-12 uker) Smerter er hoved indikasjonen til kirurgi. Alternativer: Rekonstruksjon, dersom reparerbar ruptur og en forventer en aktiv livsstil Debridement/dekompresjon: Dersom smerter er hovedproblemet og de funksjonelle begrensningene er mindre. Reversprotese ved cuffartropati
Prognose Flere studier har vist gode funksjonelle resultater og høy grad av pasientfornøydhet ved kirurgi. Dersom de funksjonelle kravene er mindre, er konservativ rehabilitering et godt alternativ. Kirurgi: Relativ langvarig rehabilitering: 26-52 uker Tilheling er ikke en forutsetning for et vellykket resultat og det har vært litt vanskelig å vise at de som tilheler gjør det bedre enn de som ikke tilheler, men det betyr selvfølgelig ikke at en slik meget sannsynlig forskjell ikke eksisterer. Konservativ behanling med skulderrehabilitering har også gitt gode resultater.
En strategi: Pasienter med impingement Med eller uten kronisk partiell eller komplett ruptur i rotatorcuffen Dvs de aller fleste/nesten alle skulderpasienter! Henvises strukturert fysikalsk medisinsk behandlingsopplegg: 1. BMJ. 2012 Feb 20;344:e787. doi: 10.1136/bmj.e787. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. Holmgren T(1), Björnsson Hallgren H, Öberg B, Adolfsson L, Johansson K. Author information: (1)Department of Medical and Health Sciences, Division of Physiotherapy, Linköping University, SE- 581 83 Linköping, Sweden. theresa.holmgren@liu.se Tas til kontroll etter 10 uker Ved manglende effekt vurderes kirurgi
SLAP, Skademekanisme Fall på utstrak arm Direkte traume Kraftig rykk i armen Idrett, repetetivt stress over hodehøyde
Diagnostikk Sykehistorie Smerte Klikking/glipping Instabilitetsfølelse Smerter og evt svakhet i biceps Selv om man påviser en viss instabilitet er hovedsymptomet hos pasienter med SLAP skader SMERTE, ikke instabilitet
SLAP lesjoner
Biceps, skulderens appendix The biceps tendon has only one function, and that is pain
Behandling Debridement ved SLAP I skade Eksisjon av bøttehank ved SLAP III Labrumfiksasjon ved SLAP II Labrumfiksasjon ved SLAP IV hvis skaden involverer mindre enn 30% av bicepssenen. Hvis større; fjerne bøttehank + Bicepstenodese/tenotomi. Hos unge, fikser labrum i tillegg.
Smerte og funksjon i skulderleddet før og etter innsetting av TESS skulderprotese hos personer med revmatisk leddsykdom Master i Helsefagvitenskap Universitetet i Oslo Inger Storrønning
Inkluderte Pasienter med revmatisk leddsykdom 52 skuldre med degenerativ leddlidelse(oa)(71.4 år i gjennomsnitt) 42 skuldre med inflammatorisk leddlidelse (hovedsakelig(ra)(65 år i gj.snitt) 29-91 år (gjennomsnitt 68.4) 65 kvinner(69.1%) 29 menn (30.1%) 78 reverserte proteser (70.7 år i gjennomsnitt) 16 anatomiske proteser (58.4 år i gjennomsnitt) 94 skuldre inkludert preopr(90 pas) 88 skuldre(84 pas fulgt opp etter 1 år)
Før operasjonen rapporterte pasientene høy grad av smerte og funksjonsbegrensning De som fikk innsatt en reversert protese hadde signifikant dårligere funksjon preopr enn de som fikk innsatt en anatomisk protese. Liten forskjell smertemessig Ellers var gruppene ganske like mht smerte og funksjon (kjønn, alder, diagnose)
Resultater Protesetype 3 måneder: ingen statistisk signifikante forskjeller i smerte og funksjon mellom pas med anatomisk eller reversert protese 12 måneder: pasientene med anatomisk protese signifikant større funksjonsbedring enn de med reversert protese Diagnose Ingen statistisk signifikante forskjeller hverken ved 3 eller 12 måneder i smerte og funksjon mellom pasienter med degenerativ sykdom versus pas med inflammatorisk sykdom
Resultater Pas med revmatisk leddsykdom som får innsatt TESS skulderprotese har signifikant bedring i smerte og funksjon og mange fornøyd med resultatet etter 1 år Komplikasjoner som medførte reoperasjon er sjelden det første året
Oppsummering Den generelle trenden er at pasienten opplever en betydelig smertereduksjon tidlig i det postoperative forløpet, mens funksjonsbedringen kommer senere. Viktig å fortsette trening over tid Pas med anatomisk protese bedre funksjon enn pas med reversert protese Mulig manglende rotatorcuff vanskeliggjør rehabilitering Problemet med manglende rotasjonsevne ikke løst med dagens reversert protese Kjønn og alder ikke av avgjørende betydning Utgangspunkt og evne til å følge rehabiliteringsprogram antakelig viktigere
Klinisk diagnostikk Er det nyttig da? Vi har jo MR Kiniske tester Over 100 navngitte (129) Komplekst ledd Ofte flere lidelser samtidig Lav sensitivitet og spesifitet
Klinikk Anamnese Løfte på dyna MR viser ruptur av lange biceps, henvises til opr. Bilat. bicepsruptur, har jeg det? Kroppsholdning
Verdien av kliniske tester Hawkins,Neers, empty can utelukker impingement mere enn å påvise ---sensivitet 68-79/ spsifisitet57-62 Drop arm test sensivitet 21-42 spesifisitet 92-97 Lift-off test Det finnes ikke en test eller kombinerte tester som er patognomonisk for en spesifikk tilstand
Klinisk us: Aktiv ROM Adduksjon og IR: Normalt å nå til T7 Abduksjon og ER: Normalt å nå til C7
Hva med passiv ROM? Tap av passiv ROM er ikke vanlig ved store cuffrupturer. Hos eldre, som har immobilisert skulderen over lang tid pga smerter, kan skulderen bli stiv. Ellers kan tap av passiv ROM indikere adhesiv kapsulitt.
Impingement tester: Neers test 1. Scapula fikseres 2. Enkelte foretrekker at en innadroterer i skulderen(tommel ned) Det vil redusere plassforholdene i det subakromiale rom
Supraspinatus Oppgave: abduksjon
Empty (beer)-can test Supraspinatus
Infraspinatus oppgave: utadrot. External rotation lag sign
Subscapularis (IR): Belly press test Pas skal holde albuen foran trunkus koronalplan
Subscapularis Belly press test (Napoleon) Lift off test
Instabilitet Apprehension relocation test
O Briens test
Ta med heim Se på bevegelsen i skuldre og skulderblad Atrofi? Hawkins O Briens Apprehension Test styrke for utadrotasjon og innadrotasjon Rekvirer : RTG og MR Henvis til fysioterapeut, trening!