Lav-karbokost og diabetes; Hva vet vi og hva trenger vi å vite mer om? Diabetesforskningskonferansen 15.november 2012 Anne-Marie Aas Klinisk ernæringsfysiolog, Oslo Universitetssykehus, Aker Førsteamanuensis, Universitetet i Oslo Ernæringsfaglig medarbeider, Diabetesforbundet
Hva er lav-karbokost?
Europeiske 2005 (DNSG) Norske 2009 Vanlig inntak Lav-karbo målgruppe diabetes I Norge, hele befolkningen (Norkost 2011) Diabetes, overvekt og andre Karbohydrater E% - tilsatt sukker -fiber 45-60 < 10 25-40 g/d 44 7 24 g/d 5-40 (Lav GI /GB) Fett (E%) - mettet/ transfett - enumettet - flerumettet <35 <10 10-20 <10 34 13 12 6 35-75??? (n-3) + fet fisk, planter? Kolesterol < 300 mg/d? Proteiner 10-20 * 18 >20 Alkohol (øvre grense g/d) Kvinner/ menn 10 / 20 6 / 10?
ADAs inndeling av koster etter karbohydratinnholdr very-low-carbohydrate: 21-70 grams per day moderately low-carbohydrate: 30-40 E% CHO moderate-carbohydrate: 40-65 E% CHO high-carbohydrate diet: >65 E% CHO ML Wheeler et al, Diabetes Care 2012
Hvorfor er dette så kontroversielt? Lav karbo = høy fett og/eller høy protein Konsekvenser for Blodfettstoffer og hjerte- og kar-risiko Energiinntak Insulinfølsomhet? Konsekvenser for nyrefunksjon og beinhelse Karbohydratrike matvarer er viktige (og til dels eneste) kilde til Fiber Vitaminer Mineraler Antioksidanter som er viktige bestanddeler i en kost som skal forebygge videre sykdom og seinkomplikasjoner
Karbohydrater og karbohydrater Bilder: Shdir/NDF, Fotograf Sveinung Bråthen
Hvorfor er dette så kontroversielt? (2) Et viktig prinsipp ved kostanbefalingene er at den anbefalte kosten skal være til å leve med og at man ikke skal innføre unødvendige restriksjoner. Et kosthold i samsvar med gjeldende anbefalinger + fysisk aktivitet har vist seg å kunne forebygge diabetes type 2 og være like effektiv som insulinbehandling til å senke blodsukker og blodfettstoffer Karbohydrater er det kroppens foretrukne drivstoff under fysisk aktivitet
Hva vet vi om effekt av lav-karbokost? Vektreduksjon på linje med lav-fettkost Mindre insulin? Effekt av ketose? Økt forbrenning? Kvalme? Mindre kcalorier? Større metthet (pga økt porteininntak)?
% Energy Vektreduksjon - hvilken kostsammensetning virker best? (Sacks FM et al. NEJM 2009) 811 overvektige, 40% menn Oppfølging i 2 år 4 ulike dietter Negativt energiinntak (- 750 kcal) Lik oppfølging (gruppe (2-4 x mnd) + individuell oppfølging (hver 8. uke) Daglige matplaner 90 min moderat FA/uke 100 80 60 40 Fett Protein Karbohydrat 20 0 Høy karbo Høy protein Høy fett Høy fett/ høy protein
Vektreduksjon etter 2 år (kg) Høy-fett/lav-karbo/høy proteindietter og kroppsvekt Høy protein, fett eller karbohydrat Lav/moderat protein, fett eller karbohydrat 0,0-0,5-1,0-1,5-2,0-2,5-3,0-3,5-4,0 Protein 25% vs. 15% Fett 40% vs. 20% Karbohydrat 35% vs. 65% Sacks FM et al. NEJM 2009
Å følge dietten er viktigere for vekttapet enn hvilken sammensetning dietten har Dietary adherence and weight loss success. Alhassan et al, I J Obesity 2008
Lav-karbo-kost i forhold til vektreduksjon Kan gi ytterligere forbedringer i blodsukkerkontroll, TG og HDL-kolesterol sammenlignet med lav-fettstrategi men kan øke LDL-kolesterol (mens lav-fett senker LDL) Reduserer behovet for insulin => Kan gjøre det lettere å gå ned i vekt hos insulin-behandlede diabetespasienter Men Få studier som går utover 1 år Vektreduksjonsresultat ved 1 år er det samme som ved høy-karbo kost
Er alle kostsammensetninger like bra så lenge de fører til vektreduksjon? Enhver kost som medfører vektreduksjon vil ha en gunstig virkning i forebygging og behandling av type 2 diabetes. Moderat lav-karbokost har vist like god vektreduserende effekt som lav-fett/energireduserte koster Er det gunstige eller negative effekter utover vektreduksjon som gjør at vi bør anbefale en kostsammensetning framfor en annen ved diabetes?
Det finnes ingen enkle svar! Vanskelig å skille effekten av vektreduksjonen og endring i medisinering fra effekten av ulike kostsammensetninger Blir reduksjonen i karbohydrater erstattet av fett eller proteiner? Hva er kontroll-kost? Bakgrunnskost?
Shai et al: Weight Loss with a Low-Carbohydrate, Mediteranean, or Low-Fat Diet, N Eng J Med 2008 3 vektreduksjonsstrategier: Lavkarbokost uten energirestriksjon Middelhavskost med energirestriksjon Lavfettkost med energirestriksjon 2 års intervensjon Israel 322 overvektige (BMI 31), 86% menn, 12-17% hadde diabetes
Shai I et al. NEJM 2008
Endringer i fastende blodglukose og insulin blant deltager med og uten DM2
Conclusion Shai et al Weight reduction with a Mediteranean or low-carb diet can be useful alternatives to low-fat diet Mediteranean diet better for blood glucose control in people with diabetes Personal preferences and medical conditions should be emphasised when recommending a weight reduction strategy
Hva vet vi om lav-karbo og diabetes? Få studier blant personer med diabetes En del vektreduksjons-studier inkluderer personer med type 2 diabetes Ingen studier på lavkarbo-kost og type 1 diabetes
1 year low-carb vs low-fat, type 2 diabetes N=105 overvektige pasienter med type 2 diabetes Months 3 6 12 3,4% weight reduction at 12 months in both groups 0,13 % reduction in HbA1c Davis N et al., Diabetes Care 2009;32:1147
Endring i blodlipider i Davis Signifikant større øking HDL blant de som fulgte lav-karbokost Tendens til større reduksjon i LDL ved lav-fettkost
Hva vet vi om lav-karbo/ høy-fett og diabetes uavhengig av vektreduksjon? Diabetes type 1: De som hadde et kosthold med høyt innhold av fett og mettet fett og lavt inntak av karbohydrater, hadde dårligere blodsukkerkontroll uavhengig av trening og BMI (Delahhanty et al (DCCT/EDIC) Am J Clin Nutr 2009) Diabetes type 2: Fett og fiber i kostholdet er avgjørende for utvikling av diabetes type 2 og vektendring hos folk med nedsatt glukosetolleranse, selv etter justering for andre faktorer (FDPS) (Lindström et al, Diabetologia 2006)
Type 1 diabetes og svingende blodsukker Noen erfarer at det er lettere å få til et jevnere blodsukker ved å gå over til lav-karbokost En rapport fra Sverige (Nielsen JV, 2012) 48 personer med type 1 diabetes og svingende blodsukker Opplæring i hvordan de kunne redusere karbohydratinntaket til <75 g dag og tilpasse insulindosene (ca halvert) Mer proteiner og fett Resultat etter 3 mnd og 4 år Mindre hypoglykemi Lavere HbA1c 7,7 6,3 6,9 høyere HDL-kolesterol
Lav-karbo kan være løsning ved type 2 diabetes med stor insulinresistens en midlertidig drastisk reduksjon i karbohydratinntaket, senker blodsukker og insulinbehov mer normale blodsukkernivå gjør at man blir mer insulinfølsom mindre insulinbehov -> lettere å gå ned i vekt vektnedgang -> økt insulinfølsomhet
Hvis du ønsker å følge lav-karbokost Viktig å fortsatt spise grønnsaker, belgvekster og noe fullkorn/frukt/bær Fortrinnsvis bruke umettet fett og velge magre meieriprodukter og kjøttprodukter. Over lang tid: behov for å kvalitetssikre kosten NB! Kostsammensetning etter vektreduksjonsfasen Måle blodsukker og justere diabetesmedisin Sjekk Kolesterol med blodprøve nyrene med urinprøve Nasjonale retningslinjer for forebygging, diagnostikk og behandling av diabetes (2009)
Systematic reviews and guidelines 2012 ADA: BDA: although reducing total CHO intake reduces markers of glycemic control and improves insulin sensitivity, studies are very small, of short duration and in some cases were not randomized or had high drop-out rates The contribution of weight loss to the results was not clear in some of these studies Wheeler ML et al, DC 2012 there is no evidence for the most effective dietary approach over another to acheive weight loss Focus should be on total energy intake rather than the macronutrient composition Dyson PA et al Diabetic Medicine 2011
.og hva trenger vi å vite mer om? Flere studier med personer med type 1 og type 2 diabetes Langtidseffekt av lav-karbokost ved vektstabilitet? Personer som ikke er overvektige Personer som ikke går ned i vekt Personer som har gått ned i vekt og vil stabilisere vekten Høyt proteininntak og nyrefunksjon Ved nyresvikt anbefales reduksjon i proteininntak Lite kunnskap om effekt av høyt proteininntak ved lettere nyreskade og diabetes Høyt fettinntak og hjerte- og karsykdom Lav-fett kost med lav GI-karbohydrater
Hva behøver vi mer kunnskap om? Kan et kosthold med høyt karbohydrat-innhold slite ut β-cellene? Hvordan opplever personer med diabetes det å leve på denne kosten? Hvordan få til kostanbefalingene i praksis (fra kunnskap til handling)? Økologisk/ økonomisk konsekvens av å endre anbefalinger?
Konklusjon Det er mange veier til Rom En moderat lav-karbokost kan anbefales på lik linje med lav-fettkost for vektreduksjon Vi mangler dokumentasjon både av fordeler og ulemper ved å følge mer ekstreme former for lav-karbokost (<150 g/d) over lengre tid. Ved vektstabilitet og diabetes har vi ikke kunskap nok til å kunne anbefale lavkarbokost