FREMTIDENS PRIMÆRHELSETJENESTE linjegymnastikk for fastleger, bedre helse for alle, eller begge deler? Jan Emil Kristoffersen
Side 2
Side 3
Regjeringens hovedføringer «Fremtidens kommunehelsetjeneste skal bestå av sykepleiere, psykologer og fysioterapeuter i tillegg til leger i robuste, tverrfaglige miljøer» (Bent Høie til Dagens Medisin 19.mars 2014) Side 4
«Kontakt mellom partene» Flere møter mellom statsråd, statssekretærer og Legeforeningen vår/sommer 2014 Stormøter med profesjons- og brukerorganisasjoner/interessegrupper. Ingen dialog i perioden september 2014 - mai 2015 Side 5
Pasientens helsetjeneste Hvordan kan vi påvirke slik at den blir best mulig? Side 6
Lyspunkter i stortingsmeldingen: Krav om spesialitet i allmennmedisin og samfunnsmedisin for leger i KHT foreslåes men skal utredes videre. En (i hovedsak) god beskrivelse av dagens utfordringsbilde, med fragmenterte kommunale tjenester uten helhetlig ledelse og manglende rammebetingelser for samarbeid mellom profesjonene. Side 7
Utfordringer i stortingsmeldingen: Faktafeil, tendensiøse fortolkninger og udokumenterte påstander. Nye utredninger varsles på en rekke områder. I stor grad en retningsreform, hvor det vil være muligheter til å påvirke i lang tid fremover, og hvor behovet for korrektiver til meldingen er stort. Side 8
Hovedretninger Bedre ledelse av kommunale helsetjenester Fokus på teamarbeid større tverrfaglige sentra, samorganisert eller samlokalisert Oppgaveglidning fra leger til annet helsepersonell Tilgjengelighet fremfor kontinuitet Utredning av nye finansieringsmodeller Ingen signaler om en styrket allmennlegetjeneste Side 9
Et knippe sitater fra Stortingsmeldingen «Sammenliknet med andre land er det flere som må vente på time hos fastlege.» Side 10
Konkurranseutsetting av korttidskontrakter? «En annen stor lederutfordring er avtalesystemet for leger og fysioterapeuter. De individuelle avtalene motvirker intern ledelse på det enkelte legekontor/fysikalsk institutt, fordi den enkelte er ansvarlig for sine tjenester. Viktigere er at de vanskeliggjør styring og ledelse fra kommunens side, siden avtalene er livslange og tjenestene i stor grad reguleres av rammeavtaler inngått mellom KS og fagforeningene og finansieres av staten.» Side 11
Behandlingsoptimismen er sterk i avsnittet «Bedre tilgjengelighet»: «Det vanligste er muskel-skjelettplager og lettere psykiske helseutfordringer. Da er det avgjørende å komme raskt til, slik at problemet ikke får utvikle seg. En kort intervensjon, f.eks. i form av noen få konsultasjoner med en behandler, kan være nok. Det kan forebygge både plager og arbeidsuførhet». Side 12
Hva prøver man egentlig å si? «Etter fastlegereformen i 2001 har allmennlegene fått et tydeligere forhold både til pasientene på egen liste og til kommunene. Det er likevel svært varierende i hvor stor grad de ser på seg selv som ytere av kommunale tjenester.» Side 13
Finansiering «Mange land endrer finansieringsformer. De fleste går bort fra aktivitetsbasert stykkpris. Nye modeller som etableres er rammefinansiering, ofte i form av risikojustert per capita-tilskudd. En fast ramme kombineres ofte med at en viss andel av finansieringen gjøres avhengig av dokumenterte resultater.» Side 14
Hva gjør så Legeforeningen? Side 15
Innhold 1 Tverrfaglige team og effekter av oppgaveglidning 2 Utvikling, ledelse og samarbeid nær pasienten 3 Pasient-legerelasjonen 4 Ungdom og helsetjenesten i kommunen 5 Kommunal legevakt økende krav til medisinsk kompetanse 6 En fremtidsrettet primærhelsetjeneste kan ikke bygges uten forskning 7 Finansiering av primærhelsetjenesten 8 Fastleger hvor mange trenger vi? 9 Kommunal styring og ledelse av fastlegeordningen 10 Hva forteller internasjonale undersøkelser om den norske primær- helsetjenesten? Side 16
Side 17
Mange nok fastleger? Stortingsmeldingen drøfter ikke behovet for flere primærleger annet enn indirekte, slik som på meldingens side 51: «Fastlegene rapporterer en arbeidstid på i gjennomsnitt 46 timer i uken og gir uttrykk for at deres kapasitet er på strekk. Dette til tross for at Norge har en høy allmennlegedekning sammenliknet med andre OECD-land, og at norske fastleger i gjennomsnitt har kortere lister enn sine kolleger i andre land» Side 18
Mange nok fastleger? Norge er et av få OECD-land som bruker fastlegen som en effektiv portvakt inn til spesialisthelsetjenesten. Dette har åpenbare konsekvenser for fastlegenes arbeidsbyrde, men er samtidig god samfunnsøkonomi. Norge bruker også fastleger i døgnkontinuerlig vaktberedskap, og har færre sykehussenger og kortere liggetid enn andre land. Norske fastleger dekker et bredere spekter av tjenester enn allmennleger i andre OECDland, som lege i helsestasjon, skole, sykehjem og fengsel. Mange fastleger er også kommuneoverleger. Norske fastleger har også store oppgaver knyttet til oppfølging av sykefravær sammenlignet med andre land Norsk allmennmedisin er medisinskfaglig og utstyrsmessig avansert fordi det er nødvendig i et land med store avstander til sykehus. Norge er et av få land hvor annet personell som gjør selvstendig klinisk arbeid i en fastlegepraksis ikke utløser trygderefusjoner. Norge har relativt høy dekning av alle kategorier helsepersonell. Dette kan forklares med demografiske behov, sterk offentlig økonomi og politisk vilje. Andelen allmennleger av det totale antallet leger i Norge, er likevel lavt når vi sammenlikner oss med andre OECD-land. Side 19
Estimater for behov En primærlege med en populasjon på 2 500 pasienter vil bruke 7,4 timer, fem dager i uken for å tilby forebyggende tjenester i tråd med nasjonale retningslinjer, mens helhetlig oppfølging av kronisk sykdom vil kreve ytterligere 10,6 timer per arbeidsdag, før annen akutt sykdom og skade behandles(1). Korrigert til norske forhold hvor gjennomsnittlig listelengde for en fastlege er ca. 1 200, og en av ukens fem dager brukes i offentlig allmennmedisinsk arbeid utenfor legens kontor, vil en norsk fastlege måtte arbeide ca. 11 timer pr dag for å tilby forebyggende tjenester og kronikeromsorg i tråd med gjeldende retningslinjer før akutt sykdom og skade skal håndteres. 1: Bodenheimer, T. "Coordinating care--a perilous journey through the health care system." N Engl J Med 2008; 358(10): 1064-1071 Side 20
Samhandlingsreform-meldingen (2008) «Regjeringen vil framover legge til rette for at veksten i legetjenester i hovedsak skal komme kommunene til del. Gjennom dette vil det gis rom for økt innsats til prioriterte grupper på fastlegens liste i tillegg til en styrking av allmennmedisinske offentlige oppgaver.» Side 21
Hvordan gikk det? Side 22
Det egentlige spørsmålet hvis man leter etter en bærekraftig modell for helsetjenesten: Hvilken økt kvalitet og kapasitet og hvilke organisatoriske grep i kommunehelsetjenesten vil bidra til at innbyggerne lever lengre og er friskere, men bruker spesialisthelsetjenesten mindre i løpet av den enkeltes livsløp? Side 23