Thyroidea Hva forventer vi av fastlegen?
Disposisjon (NB! 20 minutter) Prøvetolkning demonstrert med ulike kasuistikker Thyreostatika Thyroideascintigrafi hvorfor gjøre undersøkelsen? Radiojodbehandling; indikasjoner og stort forbedringspotensiale for oppfølgning
Kasus 1 Kvinne 24 år. Tidligere frisk. Slapp, varm, uro, vekttap, hjertebank. TSH < 0.01 mie/l. FT4 58 pmol/l. Supplerende prøver/øvrig diagnostikk? TRAS 7.3 IE/L = Mb. Graves Det er ikke indikasjon for scintigrafi ved hypertyreose når TRAS er positiv.
Kasus 2 Kvinne 43 år. Feber, halssmerter, tresiffret CRP. Ved palpasjon påfallende øm over gl. thyroidea. TSH 0.1 mie/l. FT4 58 pmol/l. TRAS negativ. Anti-TPO negativ. UL eller scintigrafi? Diagnose? Subakutt thyreoiditt Behandling med thyreostatika? Forløp?
Kasus 3 Kvinne 73 år. Hypertensjon, atrieflimmer, osteoporose. Søvnvansker, uro/angst. TSH < 0.01 mie/l. FT4 29 pmol/l, FT3 13 pmol/l. TRAS negativ, Anti-TPO negativ. Andre undersøkelser? Scintigrafi avdekket et toksisk enkeltknutet struma
Kasus 4 Kvinne 28 år. Du stiller diagnosen primær hypothyreose der anti-tpo er positiv, TSH 28 mie/l med FT4 7.2 pmol/l. Pasienten er i dårlig form, det påvises moderat hyponatremi med S- Na 128 mmol/l og noe høy kalium på 5.3 mmol/l. Lett hypotensjon. Andre tanker og prøver før oppstart Levaxin? NB! Primær binyrebarksvikt kortisol kan være en nyttig prøve å bestemme før oppstart, i verste fall kunne Levaxinoppstart i dette tilfelle utløse en Addison-krise.
Kasus 5 Mann 25 år. Frisk. Som ledd i helsesjekk tatt blodprøver. Klinisk euthyreot. TSH 1.3 mie/l. FT4 39 pmol/l samme resultater i blodprøver tatt med nesten 3 ukers mellomrom. TRAS og anti-tpo negativ. Stoffskiftesykdom, passer kart og terreng? Er billeddiagnostikk avklarende? Ved diskrepans mellom klinikk og lab.svar, tenk at analytiske forhold må vurderes i dette tilfelle heterofile antistoffer. Pasienten hadde normal FT4, TSH fortalte sannheten hele veien.
Medikamentell behandling I Norge kun to alternativer: NeoMercazole og Propylthiouracil (PTU). Begge preparatene virker ved å hemme oksidering og binding av jodid samt hemning av sammenkobling av jodtyrosinene til ferdig thyreoideahormon. PTU hemmer også omdanningen av T4 til T3 i perifert vev. Det vil uansett være riktig å starte med medisiner for å gjenopprette euthyreose. Eneste avvik fra denne regelen er dersom pasienten har hatt alvorlig bivirkning (agranulocytose) på medikamentell behandling Enten behandle med varierende dose medikament og justere dose etter respons i blodprøver (krever hyppigere blodprøvekontroller) eller gi høy dose medikament for å slå ut kjertelen sammen med riktig erstatningsdose thyroksin derav begrepet block and replacement
Bivirkninger av thyreostatika Pasienten skal informeres Viktigste og alvorligste: Agranulocytose (oppgitt forekomst 3/1000 pasienter). Sannsynligvis doserelatert, men ikke obligatorisk. Oppstår som regel iløpet av de første ukene av behandlingen. Oppdages som regel av feber og sår hals og må tas på alvor. Seponere medisin, ta hematologiske prøver og evt. vurdere innleggelse m.h.t. behandling av nøytropen feber/sepsis. Trombocytopeni Utslett ikke allergisk betinget, men doseavhengig Leverpåvirkning (PTU angis å være på 3. plass som årsak til levertx i USA). Andre: Håravfall, kvalme, endret smakssans (PTU)
Hvor lenge behandle medikamentelt? Min. 12-18 mnd når første gang påvist. Kan godt behandle lengre til thyreoiditten roer seg. Dersom residiv av sykdommen, vurdere samme opplegg igjen, men samtidig legge plan for endelig behandling. I slike vurderinger skal opplegget individualiseres (alder, kjønn, størrelse på struma med mer). Under behandling; regelmessige kontroller av stoffskiftet, hematologi, leverprøver. Hyppige kontroller, hver 4-6 uke ved titrerende behandling. Hver 3. mnd dersom stabil på behandling med block-and replacement (ie NMZ 10 mg x 2 + fulldose Levaxin)
Når rekvirere UL collum? Gir strukturell avklaring. Behov for FNAC? Hypervaskularisert eller motsatt (Mb. Graves eller destruksjonsthyreoiditt). Estimere størrelse
Thyroideascintigrafi Indikasjon Tyreoideascintigrafi utføres for å skille mellom ulike årsaker til hypertyreose: - Toksisk enkeltknutet struma, - Toksisk knutestruma, - Thyreoiditt, - Graves sykdom. påvisning av ektopisk tyreoideavev. utredning av tyreoideaknuter før radiojodbehandling. estimering av tyreoideastørrelse før radiojodbehandling.
Forberedelser før scintigrafi Pasienten behøver ikke være fastende. Pasienten må unngå jod holdig RTG kontrast siste 2 måneder før us. Pasienten vil ofte bli anbefalt, men må/behøver ikke, seponere thyreostatika. Tyroksinbehandling må avsluttes 2 4 uker før og trijodotyronin 7 10 dager før undersøkelsen. Scintigrafi av pasienter som bruker Levaxin er sjelden indisert og ultralyd tyreoidea kan være et alternativ. Pasienter som er behandlet for Graves sykdom bør ikke seponere Levaxin grunnet risiko for endokrin ophtalmopati ved hypotyreose.
Radiojod indikasjoner. Konferere med endokrinolog/endokrin.kirurg! Toksisk enkeltknutet struma. Toksisk knutestruma. Graves sykdom ved residiv etter tyreostatika behandling i 12 18 måneder. Størrelsesreduksjon av ikke toksisk flerknutet struma. (Ablasjon av tyreoidea restvev etter kirurgi hos pasienter med malign endokrin ophtalmopati. Utføres i inaktiv fase av øyesykdommen og helst etter stimulering med TSH analog.) (Supplerende behandling etter cancerkirurgi)
Radiojod kontraindikasjoner: Absolutte: Graviditet. Amming. Relative: 1) Ubehandlet alvorlig hypertyreose, aktiv endokrin ophtalmopati. 2) Stort struma > 80 90 gram. 3) Stort struma som komprimerer trakea. 4) Ustabil hjertesykdom/lungesykdom.
Resultater etter radiojod Toksisk enkeltknutet struma: Pasientene blir ofte euthyreote etter radiojodbehandlingen. 5% er hypothyreote innen 1 år, innen 10 år er 10 % blitt hypothyreote. Graves sykdom og toksisk knutestruma: Radiojod gis i dose som erfaringsmessig gir permanent hypothyreose hos 88 %. De fleste fleste blir hypothyreote innen 3 6 mndr. Forbehandling med thyreostatika kan føre til at radiojodbehandlingen har dårligere effekt og det kan ta lenger tid før pasienten blir hypothyreot.
Oppfølgning etter radiojod Blodprøver: TSH, FT4 og FT3 etter 3, 6, 9 uker, deretter hver annen måned i ett år. Prøver etter 3 uker er særlig påkrevet dersom pasienten har kjent hjertesykdom. (TRAS etter 3, 6 og 12 uker?) Den dagen radiojod dosen gis får pasienten med seg: resept på Levaxin, rekvisisjoner for kontrollprøver plan for oppfølging det første året.
Oppfølgning etter radiojod NB, spesielt ved Mb. Graves: Det kan tilkomme hurtig fall i tyreoideafunksjonen. Konsentrasjonen av tyroksin faller raskt når tyreoideavevet er ødelagt av radiojodbehandlingen. T ½ for tyroksin er 7 dager. Levaxin bør startes før FT4 er under nedre normalgrense, selv om TSH fortsatt er lav. Pasienten må følges tett første året til Levaxin dosen er stabil. Vær obs på mulig utvikling av endokrin ophtalmopati. Effekten av radiojodbehandlingen kan komme etter flere år og tyroksinbehovet kan være økende med årene. Pasienten trenger livslang årlig kontroll av tyreoideafunksjonen hos fastlegen.