Forskjell i forhold til placebo (%) 26.03.2012 Manuellterapi seminar Kunnskap og myter 2012 Fysikalske behandlingsformer Jan M. Bjordal Professor, Fysioterapeut, Senter for Kunnskapsbasert Praksis Høyskolen i Bergen & Forskningsgruppe i Fysioterapi Inst. Samf. medisinske fag Universitetet i Bergen Visiting professor Leeds Metropolitan University, UK President, International Society for Electrophysical Agents in Physiotherapy Scientific Secretary, World Association for Laser Therapy Utarbeidet i 1920 av CSP Tid/effekt profiler kneartrose 40 Skjematiske effekt-kurver for smerte over tid (kurvene viser gjennomsnittlig smerte-endring utover placebo/kontroll) 35 30 25 20 TENS-beh. i 4 uker Laser-beh. i 4 uker 15 Øv.beh.hos fysioterapeut i 8/12 uker Øv. Hjemme hele perioden 10 5 0 Start 2 uker 4 uker 6 uker 8 uker 10 uker 12 uker 16 uker 26 uker 52 uker 104 uker 1
Feil i behandlingsprosedyrer og dosering er de viktigste årsakene til manglende effekt av strømbehandling Dosering av fysikalske behandlingformer Respons Terapeutisk vindu Ingen effekt Vevsskade Belastning Osteoarthritis Treatments and Evidence 2
Myofascial pain Treatments and Evidence www.clinicalevidence.bmj.com American Physical Therapy Association Guidelines for Achilles Tendinopathy A - Clinicians should consider implementing an eccentric loading program to decrease pain and improve function in patients with midportion Achilles tendinopathy. Interventions Low Level Laser Therapy B - Clinicians should consider the use of low level laser therapy to decrease pain and stiffness in patients with Achilles tendinopathy. Interventions Iontophoresis B - Clinicians should consider the use of iontophoresis with dexamethasone to decrease pain and improve function in patients with Achilles tendinopathy. Interventions Stretching C - Stretching exercises can be used to reduce pain and improve function in patients who exhibit limited dorsiflexion range of motion with Achilles tendinopathy. Interventions Foot Orthoses C - A foot orthosis can be used to reduce pain and alter ankle and foot kinematics while running in patients with Achilles tendinopathy. Interventions Manual Therapy F - Soft tissue mobilization can be used to reduce pain, improve mobility and function in patients with Achilles tendinopathy. Interventions Taping F - Taping may be used in an attempt to decrease strain on the Achilles tendon in patients with Achilles tendinopathy Interventions Heel lifts D - Conflicting evidence exists for the use of heel lifts in patients with Achilles tendinopathy. 3
Varmepakning Den utskjelte varmepakningen slår Paracetamol og Ibux Metodescore PEDro: 5/10 Nadler et al. 2002, Spine Pulsed ElectroMagnetic Fields (PEMF) Pulsed ElectroMagnetic Fields (PEMF) Postoperativ etter ACL-kirurgi PEDro score: 8/10 Daglig hjemmebruk 4 timer Pasienter med redusert passiv ROM Benazzo et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008 June; 16(6): 595 601. 4
Pulsed ElectroMagnetic Fields (PEMF) Systematisk oversikt Vavken et al. Ultralyd n=27 Kunnskapsgrunnlaget for fysikalske modaliteter er blitt vesentlig forbedret Pedro-databasen inneholder 160 RCT studier og halvparten har metodescore 6/10 eller bedre Numbers 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Low-level laser therapy publications in Pubmed by year 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 5
milliliter 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0-0,2 0 1 2 3 4 Timer Kontroll (Carrageenan) Laser 7.5 J/cm2 NSAID (diclofenac) TNF activity (units/ml) 80 60 40 20 0 PGE2 nivå relativt til baseline 1,70 1,50 1,30 1,10 0,90 0,70 0,50 Laser effekt på PGE 2 1 2 3 4 5 6 7 Tid (15 minutter intervall) Laser Placebo 26.03.2012 Effekt av lys-energi på celler Photoreceptor enzymet cytochrome C-oxidase absorberer lys og endrer cellenes respirasjon: 1. Reduserer oxidativt stress ved å øke ATP produksjonen 2. Reduserer inflammasjon og av frie radikaler via NF kappa pathway (Moryiama 2008, Huang, Hamblin, Carroll 2010) Laser er en lokal Cox-2 inhibitor Cytokin (PGE 2 ) nivå Ødem Marcos, Lopes-Martins, Bjordal et al. Photochem Photobiol 2011 Forbedring av kunnskapsgrunnlaget 1. Er dosering av betydning? TNF α nivå immune-reaction Ga-Al-As 0.04 J * Ga-Al-As 0.11 J Ga-Al-As 0.22 J chlorpromazine * 2. Gir laserbehandling en betennelsesdempende effekt? Aimbire et al- 2006, Photomed Laser Surg Laser therapy in rat paw edema Albertini et al- 2004, Bjordal et al- 2006, Brit J Photochem Photobiol Sports Med 6
Optimal dose for laser Fibroblastcells increased collagen fibre production most: Dose 0.14-1.4 J/cm 2 Intensity 4.5 mw/cm 2 (Loevschall & Arenholdt-Bindslev -94) Frigo, Lopes-Martins, Bjordal et al. 2009 Tendinopathi og laser Celledød fibroblastceller UV-indusert apoptose celledød (fibroblaster) Laserbehandling før UV-stråling motvirker celledød Lim et a. 2008 Frigo, Bjordal et al. 2008 Vevstilheling med laser Uskadet kontroll Laserbehandling Skadet kontroll Elwakil Lasers Med Sci 2006 7
LLLT blocked axonal flow in small diameter peripheral nerves in an animal study Control Alternative mechanisms 1 LLLT Dose: 810nm 300mW/cm 2 in 30 seconds Chow et al. Terapeutiske vindu laser Laserbehandling Kneartrose Achilles Metodescore PEDro: 7/10 Stergioulas, Bjordal et al. 2008 Metodescore PEDro: 7/10 8
Laser ved plantar fasciitis Etter laser ble senetykkelsen redusert ti 3.63 (±0.98) mm, mens placebo gruppen holdt 4.38 (±1.00)mm Laser ved kneartrose Behandling: 3 ggr i uken i 3 uker, Dose: 904nm laser, 6 punkter, 3 Joule pr punkt Deretter styrketrening 2 ggr uke i 8 uker Vår siste studie WOMAC scores Baseline 3 uker 11 uker p-verdi Alfredo, Bjordal et al. 2011, Clin Rehab Behandling av akutt ischias Laser kort-tids effekt Metodescore PEDro: 10/10 Smerte forbedring på 100 mm VAS 9
Behandling av nakke radiculopathi Metodescore PEDro: 9/10 Strømstyrken bør økes under stimuleringen 10
TENS og interferens Facci et al. Metodescore 7/10 på PEDro Gir både en spontan og en kumulativ effekt Desensitisering av CNS? Bruk av TENS ved akutte ryggsmerter Metodescore PEDro: 8/10 TENS Facci et al. 11
TENS - smerte etter 2-8 ukers behandling TENS nye forskningsfunn TENS 12
Legemidler og fysikalske behandlingsformer ved kneartrose Seven most common drugs Physical interventions with optimal dose Effekt etter 4 uker Bjordal et al. 2007 Eur J Pain Bjordal et al. Takk for meg! Frozen shoulder IF/elektroakupunktur Cheing et al. J Rehab, 2008 13