Publisering av effektevaluering basert på registerdata Mette Kalager MD
Min bakgrunn Kirurg Sykehuset Telemark, OUS- Radiumhospitalet Leder av Mammografiprogrammet, Kreftregisteret Forskning på brystkreft og screening ved Harvard School of Public Health (HSPH), Kreftregisteret Nåværende tilknytning: Gruppe for klinisk effektforskning ved institutt for helse og samfunn, UiO, Sykehuset Telemark og HSPH
Agenda Effektevaluering Publisering Til hvem? Eksempler på tabeller og figurer STROBE (Strenghtening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) guidelines Sammendrag, Innledning, Metode, Resultat, Diskusjon Cover letter; Egne erfaringer 4
Effektevaluering Observasjonelle studier: Case-kontroll Cohort studier (lukkede og åpne) Longitudinelle Tverrsnitt Utfordring: Valide kontroller 5
Effektevaluering Mulige kontroller Historiske Samtidige Standardiserte rater (SIR, SMR) Generelle befolkning Andre sammenliknbare pasientgrupper 6
7
Effektevaluering Assistert befruktning assosiert med perinatale komplikasjoner (ett-barnssvangerskap) Faktorer assosiert med befruktningen Faktorer ved fertilitet Hvordan kan vi avgjøre hvilke av faktorene som har betydning? Romundstad Lancet 2008
Effektevaluering Kontroller: Generelle befolkningen (NFR) Cross-over : Ett-barn s svangerskap hos mødre både med spontan befruktning og med assistert befruktning Romundstad Lancet 2008
Effektevaluering Resultat: Assistert befruktning versus spontan befruktning (i befolkningen): Lavere fødselsvekt (3424g vs 3555g) (crude, mindre forskjell ved justering) Flere små barn (mindre enn 2SD eller mer fra gjennomsittet) (3,1% vs. 2,3%) Tidligere fødsel (276,4 dager vs. 280,1) Flere perinatale dødsfall (31% flere: 9,5 per 1000 vs. 7,2) Romundstad Lancet 2008
Effektevaluering Resultat: Assistert befruktning versus spontan befruktning (cross-over): Samme fødselsvekt Samme andel små barn Født til samme tid Færre perinatale dødsfall (64% færre: 21 døde, 8,2 per 1000; 95%KI 5-13 vs. 40 døde,15,7; 95%KI 11-21) Romundstad Lancet 2008
Fødselsvekt og gestasjonsalder 12 Romundstad Lancet 2008
Effektevaluering Konklusjon (min): Assistert befruktning ser ikke ut til å føre med seg alvorlige komplikasjoner De alvorlige komplikasjonene som er observert, ser ut til å ha sammenheng med faktorer ved infertilitet Romundstad Lancet 2008
Hvordan leser du artikler? 14
Publisering: Ditt prosjekt er meningsfullt om det blir: Publisert Lest Forstått Trodd Husket (og sitert)
Publisering Unngå fagsjargong Vær forsiktig med forkortelser Klart og forståelig språk Gode, oversiktlige tabeller og figurer Mulig med web supplement 16
Publisering Hvilket tidsskrift? Til hvem henvender du deg? 17
NEJM or Tidsskriftet? 1. Kalager M, Kåresen R, Wist E. Fylkesvise forskjeller i overlevelse av brystkreft. Tidsskr Nor Legeforen 2009;129: 2595-600 2. Kalager M, Zelen M, Langmark F, Adami H-O. Effect of screening mammography on breastcancer mortality in Norway. N Engl J Med 2010; 363: 1203-10 18
19
Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 2595 600
Figur 3 Andel brystkreftpasienter som har fått antiøstrogen behandling i perioden 1.11. 1985 31.12. 2004 i Norge. Her vises de fylkene som har henholdsvis lavest (Oslo) og høyest (Hedmark) gjennomsnittlig andel samt totalandelen Tidsskrift for Den norske legeforening Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 2595 600
Figur 5 Andel brystkreftpasienter som er operert med brystbevarende kirurgi og mastektomi i Norge i perioden 1.11. 1985 31.12. 2004. Her vises de fylkene med lavest (Sogn og Fjordane) og høyest (Telemark) gjennomsnittlig andel samt totalandelen Tidsskrift for Den norske legeforening Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 2595 600
The new england journal of medicine established in 1812 september 23, 2010 vol. 363 no. 13 Effect of Screening Mammography on Breast-Cancer Mortality in Norway Mette Kalager, M.D., Marvin Zelen, Ph.D., Frøydis Langmark, M.D., and Hans-Olov Adami, M.D., Ph.D. Abstract Background A challenge in quantifying the effect of screening mammography on breast-cancer mortality is to provide valid comparison groups. The use of historical control subjects does not take into account chronologic trends associated with advances in breastcancer awareness and treatment. Methods The Norwegian breast-cancer screening program was started in 1996 and expanded geographically during the subsequent 9 years. Women between the ages of 50 and 69 years were offered screening mammography every 2 years. We compared the incidence-based rates of death from breast cancer in four groups: two groups of women who from 1996 through 2005 were living in counties with screening (screening group) or without screening (nonscreening group); and two historical-comparison groups that from 1986 through 1995 mirrored the current groups. Results We analyzed data from 40,075 women with breast cancer. The rate of death was reduced by 7.2 deaths per 100,000 person-years in the screening group as compared with the historical screening group (rate ratio, 0.72; 95% confidence interval [CI], 0.63 to 0.81) and by 4.8 deaths per 100,000 person-years in the nonscreening group as compared with the historical nonscreening group (rate ratio, 0.82; 95% CI, 0.71 to 0.93; P<0.001 for both comparisons), for a relative reduction in mortality of 10% in the screening group (P = 0.13). Thus, the difference in the reduction in mortality between the current and historical groups that could be attributed to screening alone was 2.4 deaths per 100,000 person-years, or a third of the total reduction of 7.2 deaths. Conclusions The availability of screening mammography was associated with a reduction in the rate of death from breast cancer, but the screening itself accounted for only about a third of the total reduction. (Funded by the Cancer Registry of Norway and the Research Council of Norway.) From the Cancer Registry of Norway, Oslo (M.K., F.L., H.-O.A.); the Departments of Epidemiology (M.K., H.-O.A.) and Biostatistics (M.Z.), Harvard School of Public Health; and the Dana Farber Cancer Institute and Harvard Medical School (M.Z., H.-O.A.) all in Boston; and the Department of Medical Epidemiology and Biostatistics, Karolinska Institutet, Stockholm (H.-O.A.). Address reprint requests to Dr. Kalager at Oslo University Hospital, Department of Surgery, Montebello, 0310 Oslo, Norway, or at mkalager@ hsph.harvard.edu. N Engl J Med 2010;363:1203-10. Copyright 2010 Massachusetts Medical Society. n engl j med 363;13 nejm.org september 23, 2010 1203 The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org by MICHAEL BRETTHAUER on June 18, 2011. For personal use only. No other uses without permission. Copyright 2010 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. 23
Effektevaluering " Utfordring:" Valid kontroll gruppe " Risiko faktorer" Behandling" Økt bevissthet" Endrer seg over tid Må ta hensyn til disse faktorene" " " 24 Kalager NEJM 2010
Effektevaluering Mammografiprogrammet startet i 1995/6" Gradvis innføring over 9 år av programmet i de norske fylker" Forventet at programmet skulle føre til 30% reduksjon i dødelighet av brystkreft" " 1. Inviterer kvinner i alderen 50-69 år hvert annet år til mammografi" 2. Tverrfaglige team" " Kalager NEJM 2010
Implementering av mammografiprogrammet " Etablere valide kontrollgrupper! Incidence-based mortality Kalager M et al. N Engl J Med 2010;363:1203-1210.
Mortality from breast cancer women aged 50-69 years in the four groups! Kalager M et al. N Engl J Med 2010;363:1203-1210.
Brystkreftdødelighet, 7-11% Olsen AH Breast cancer mortality in Norway after the introduction of mammography screening Int J Cancer 2012; 28
Effektevaluering VALIDE KONTROLLER Kan gjøre mye god forskning ved gode design Må være tenkt på før analysen, før publisering Statistikk kan ikke gjøre opp for dårlig design
Publisering STROBE guidelines; Strenghtening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (Annals of Internal Medicine, BMJ, Lancet, PLOS Medicine, Epidemiology) Dekker: 1. Cohort studier 2. Case-control studier 3. Tverrsnittstudier Vandenbroucke JP Plos Med 2007
Publisering 1. a. TITTEL Bør inneholde studiedesign 2. b. SAMMENDRAG Informativt og balansert sammendrag av hva som er gjort og hva som ble funnet 31
Publisering INTRODUKSJON 2. Beskriv vitenskaplig bakgrunn og rasjonale 3. Beskriv målet med studien, inkludert hypotese 32
Publisering METODE 4. Studie design beskrives tidlig (gjerne i sammendraget) 5. Setting tidsperioder, oppfølgning, datainnsamling 6. Deltagere Inklusjonskriterier, seleksjon av deltagere (cases og kontroller), begrunnelse for utvalg, maching? 33
Publisering 7. Definer variabler: endepunkt, utfall, (exposure), konfunderende faktorer, effekt modifier 8. Gi datakilde og hvordan variablene er målt 9. Beskriv hvordan mulige biaser er tatt hensyn til 10. Studie størrelse? 11. Beskriv klassifisering av kvalitative variabler 34
Publisering 12. Statistikk a) Beskriv alle statistiske metoder, inkludert hvordan man har justert for mulige konfunderere b) Subgruppeanalyser c) Beskriv manglende data (missing), oppfølgning (loss of follow-up) d) Sensitivitets analyser 35
Publisering RESULTAT 13. Antall inkluderte på alle nivåer (gjerne flytdiagram) 14. Deskripsjon av deltagere, konfundere, utfall, oppfølgningstid, inkluder manglende informasjon 15. Gi absolutte (ikke bare relative) resultat av endepunkter 36
Publisering 16. Hovedresultat a) Gi ujusterte estimat og b) Justerte, beskriv alltid hva som er justert for med 95% konfidensintervall (evntl andre presisjonsmål) c) Dersom kontinuerlige variabler deles i kategorier, angi disse d) Om det er relevant forsøk å estimer absolutte risiko fra eventuell relativ risiko 37
Risiko (per 100,000) for lungekreft og koronarhjertesykdom blant røykere vs ikkerøykere: Lungekreft: Røykere: 249 Ikke røykere: 17 Hjerte og kar sykdom Røykere: 1001 Ikke røykere: 619 RR 14.6 Absolute effekt 232 per 100,000 RR 1.61 Absolutt effekt 382 per 100,000 Vandenbroucke JP Plos Med 2007
Tamoxifen for prevention of breast cancer 50% fewer breast cancers Edometrial cancer increased from 5 to 13 per 1000 over 5 years Breast cancer reduced from 43 to 22 per 1000 over 5 years 2.6 fold more endometrial cancers Tamoxifen for prevention of breast cancer JNCI 1998 39
Publisering Underbygg resultat med gode tabeller og figurer Ikke repeter i tekst det som står i tab og fig 17. Beskriv sub-gruppe og sensitivitsanalyser 40
Publisering DISKUSJON 18. Gi et kort sammendrag av hovedfunn 19. Diskuter begrensninger av studien 20. Gi en overordnet fortolkning av resultatene gitt styrker og begrensninger av denne studien samt i lys av andre studier 21. Diskuter generaliserbarhet av studien 41
Publisering FUNDING 22. Angi funding 42
Publisering Cover letter: Hvorfor skal nettopp din studie publiseres? Få frem det nye ved din studie Kort og konsist Høflig form Sammendrag viktig 43
Takk 44