Revisjonsrapport Ventetid BUP Sykehuset Asker og Bærum HF

Revisjonsrapport Ventetid BUP Sykehuset Asker og Bærum HF Internrevisjon Helse Øst 20. september 2006

Rapport nr. 2-2006 Revisjonsdato: 3. mai 2006 Virksomhet: Rapportmottaker Rapportavsender Oppdragsgiver Kopi Kontaktperson: Revisor: Sykehuset Asker og Bærum HF Psykisk Helse Poliklinikker Barn og Ungdom Administrerende direktør Erik Omland Leder internrevisjonen Helse Øst Liv Todnem Styret i Helse Øst RHF v/ styreleder Administrerende direktør Helse Øst RHF Bente Mikkelsen Poliklinikkleder Per Erik Ristvedt Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk Asker Liv Todnem, leder internrevisjonen Helse Øst Innhold I Revisjonsrapport med svar fra helseforetaket 1. Innledning 1.1 Bakgrunn og omfang 1.2 Formål, metode og vurderingskriterier 2. Resultat av revisjonen 2.1 Mål og kommunikasjon 2.2 Internkontroll i virksomhetsstyringen 2.3 Observasjoner Helse Øst 3. Møter og saksgang 3.1 Oversikt over deltakere 3.2 Saksgang og rapportbehandling II Vedlegg Spørsmålsliste besvart av helseforetaket Utformet av Internrevisjonen, Helse Øst Side 2 av 9

I. Revisjonsrapport 1. Innledning 1.1 Bakgrunn og omfang Internrevisjonen i Helse Øst er gjennom foretaksprotokoll fra Helse- og omsorgsdepartementet i 2005 gitt ansvar for gjennomgående internrevisjon i Helse Øst RHF og helseforetaksgruppen. Revisjon av gjennomsnittlig ventetid til igangsatt behandling barn og unge med rett til nødvendig helsehjelp, inngår i styrebehandlet revisjonsplan for internrevisjonen i Helse Øst (sak 016-2006). Revisjonen omfatter alle helseforetak i Helse Øst som har barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Lovisenberg Diakonale Sykehus AS og Diakonhjemmet Sykehus AS. Reduksjon av gjennomsnittlig ventetid til igangsatt behandling for barn og unge 1 har som et av målene på tilgjengelig tjeneste, vært et fokusområde for eier, styret og ledelse i Helse Øst RHF i 2005 og er det også for 2006. I årlig melding 2005 rapporteres det fra Helse Øst RHF at målet for 2005 ikke er nådd. Målet i 2005 var å redusere ventetiden til poliklinisk behandling med 20 % for barn og unge, i forhold til 2004. I tiltaksplan Psykisk Helse 2006, som ble vedtatt 18.1.2006 av styret i Helse Øst RHF, er mål for gjennomsnittlig ventetid til igangsatt behandling for barn og unge med rett til nødvendig helsehjelp, satt til 60 dager. Tiltaksplanen inngår som del av driftsavtalen mellom Helse Øst RHF og helseforetakene. Revisjonen gjennomføres samordnet på de ulike ledernivå i møte hvor administrerende direktør eller stedfortreder, divisjonsdirektør, avdelingsdirektør/senter/klinikksjef og leder poliklinikk deltar. 1.2 Formål, metode og vurderingskriterier Hovedformålet med revisjonen er todelt og internrevisor skal på vegne av styret og administrerende direktør i Helse Øst RHF; se etter om mål om gjennomsnittlig ventetid 60 dager er oppfylt eller når oppfyllelse kan skje, og hvilke forutsetninger som legges til grunn, se etter om lederne i helseforetaket for denne del av virksomheten har etablert og gjennomfører tilfredsstillende internkontroll (Jfr. 4 a, g og h i forskrift om internkontroll i sosial- og helsehelsetjenesten, som er hjemlet i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 3-1.ledd). Veileder med revisjonsgrunnlaget (spørsmålsliste) er sendt ut til helseforetakene i forkant av besøket. Resultatet (konklusjonene) av revisjonen baseres på besvarelse av utsendt spørsmålsliste, intervju av lederne på de ulike nivå og verifisering mot relevant skriftlig dokumentasjon. Besvarelsen av spørsmålslisten er vedlegg til hovedrapporten. Internrevisjonen presenterer resultatet av revisjonen som konklusjoner i forhold til revisjonens angitte målsettinger. er som gis i rapporten bes helseforetaket svare på med angivelse av tiltak og fremdriftsplaner. Internrevisor ønsker gjennom denne rapporten å bidra til økt læring om internkontroll som en integrert del av kliniske og administrative prosesser i god virksomhetsstyring. 1 Ref. tiltaksplan Psykisk Helse 2006, vedtatt av styret i Helse Øst RHF 18.1.2006 Målsetting: Gjennomsnittlig ventetid til igangsatt behandling skal reduseres til 60 dager for barn og unge med rett til nødvendig helsehjelp. Måltall fra NPR pr. 1. tertial 2006 for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp vises for: a) Ventetid ordinært avviklede= Gjennomsnittlig ventetid som de pasienter som nå er i behandling/ ferdigbehandlede hadde ventet før de ble fjernet fra ventelisten. b)ekstern ventetid = Gjennomsnittlig antall dager ventetid for de som fortsatt venter. Denne måles fra den første henvendelsen til spesialisthelsetjenesten også om den har skjedd ved et annet sykehus. Utformet av Internrevisjonen, Helse Øst Side 3 av 9

Observasjoner under revisjonsutførelsen, som ligger utenfor revisjonens formål, blir dersom de er av vesentlig betydning for den praksis som utøves, videreført til administrerende direktør i Helse Øst RHF med anmodning om videre vurdering. Det utarbeides en oppsummeringsrapport for revisjonen samlet sett, som fremlegges for styret i Helse Øst RHF. Denne oppsummeringsrapporten vil også bli sendt til alle helseforetakene og de private ideelle sykehusene som har deltatt i revisjonen, i etterkant av behandling i styret i Helse Øst RHF. Tiltak som helseforetakene informerer om under revisjonen, som har gitt positiv effekt i forhold til økt tilgjengelighet vil bli inntatt i oppsummeringsrapporten. Hensikten er å kunne bidra til erfaringsutveksling, enten det er tiltak som har hatt direkte positiv effekt på reduksjon ventetid til igangsatt behandling, eller tiltak som indirekte har bidratt til økt motivering og innsats. Utformet av Internrevisjonen, Helse Øst Side 4 av 9

2. Resultat av revisjonen Det generelle inntrykket fra revisjonen, av målstyring og internkontroll i relaterte prosesser ved Sykehuset Asker og Bærum er positivt. Alle deltakerne har vært godt forberedt. Det gjenstår noe arbeid med i å dokumentere styringssystemet i helseforetaket og prosedyrene i poliklinikkene, i tillegg til at styret gis informasjon om status i forhold til mål i tiltaksplan Psykisk Helse. 2.1 Mål og kommunikasjon 2.1.1 Måloppnåelse I følge NPR data som benyttes i denne rapporteringen enhetlig for alle HF pr. 30.april hadde poliklinikkene ved sykehuset Asker og Bærum ikke nådd målet om 60 dagers ventetid for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp hvor behandling har startet. For pasienter som står på ventelisten pr. 30.4 viser NPR tallene henholdsvis 45 og 57 dager. BUPdata (pasientadministrativt system) tall mottatt fra helseforetaket viser pr.1.6.2006 at gjennomsnittlig ventetid for poliklinikk Asker er 43 dager og for poliklinikk Bærum er 53 dager for de som står på venteliste. Poliklinikkene opplyser at forutsetninger for opprettholdelse av mål og oppnåelse av mål er forutsigbarhet i antall henvisninger - at det ikke blir større økning i henvisninger på grunn av Fritt Sykehusvalg og at utlyste/ledige stillinger besettes og ressurssituasjonen ikke endrer seg. Det er pågang på henvisninger og målet på 5 % av befolkningen er ikke nådd enda. Poliklinikk Gjennomsnittlig 1) tid avviklet (Måles RHF nivå) Ekstern 1) ventetid Poliklinikk Asker 91 45 Poliklinikk Bærum 65 57 NPR tallene er ikke korrigert for feil/ugyldige : Vi anbefaler at poliklinikkene gir en beskrivelse av hvorvidt det er en positiv utvikling de viser til pr. 1.6 i forhold til NPR tall pr. 30.4. og om gjennomsnittlig ventetid avviklet kan forventes å nå mål samt være på et stabilt nivå i forhold til måltall i 2006. Vi anbefaler også at det vises hvordan man sikrer bruk av identiske styringsdata fra BUPdata og NPR data i rapportering av måloppnåelse internt i helseforetaket. Svar fra helseforetaket: Har ikke latt seg gjøre å frambringe NPR-tall som viser utviklingen fra 30.04.06 til 01.06.06. Under forutsetning av en viss grad av stabilitet knyttet til ressurssituasjon og søknadsmengde, forventer vi en ytterligere nedgang i gjennomsnittlig ventetid. Vi holder et kontinuerlig fokus på effektivisering av inntaksarbeidet gjennom å avslutte saker tidligere, øke bruken av behandlingsplaner med tidfestet forventet avslutning, øke andelen som tilbys kortidsterapi og utvide vårt gruppetilbud. NPR og BUPdata viser ikke identiske styringsdata. Data fra NPR vil bli benyttet for framtiden. 2.1.2 Kommunikasjon og oppfølging I følge tiltaksplanen for Psykisk Helse 2006, vedtatt i styremøte i Helse Øst RHF 18.1.2006 og del i driftsavtale med helseforetakene, skal oppfølging av målene omfattes av aktivitets- og økonomirapporteringen og som nasjonal kvalitetsindikator med rapportering tertialvis. Utformet av Internrevisjonen, Helse Øst Side 5 av 9

I kvalitets- og aktivitetsrapport for 1. tertial 2006 sak 18/2006 til lokalt styre fremkommer ikke data knyttet til måltall på ventetid til igangsatt behandling (behandlingsstart) for barn og unge med rett til nødvendig helsehjelp. (se også pkt. 2.3). I ledelsens gjennomgang som er fremlagt for styret 1 tertial fremkommer måling gjennomsnittlig ventetid BUP, men at måltall ikke er definert. Det anbefales rapportering til styret i henhold til tiltaksplan Psykisk Helse. Svar fra helseforetaket Innen årsskifte 2006/2007 utvikler BUP-lederne i samarbeid med avdelingssjefene og divisjonsdirektøren rapporteringssystem for kvalitet, aktivitet og økonomi i BUP. 2.2 Internkontroll i virksomhetsstyringen 2.2.1 Styringssystem og internkontroll Driftsavtalen ligger til grunn for divisjonsdirektørenes rapportering som videreføres gjennom linjen, dvs. fra foretaksledelsen via divisjonsdirektørene og deres avdelingssjefer. Styringsdialogen skjer via ledelsesinformasjonssystemet som alle ledere forutsettes å være kjent med. Dokumentasjon av ansvar og myndighetsforhold (avtaler/ stillingsbeskrivelser) for den enkelte leder er under utarbeidelse. Stilingsbeskrivelsene for seksjonsleder er fremlagt. Inneholder tydelig beskrivelse av arbeidsoppgaver og tilhørende ansvar, plikter og rettigheter når det gjelder god virksomhetsstyrig. Det er i beskrivelsen presisert at seksjonsleder har ansvar for at seksjonens virksomhet er i henhold til lover og forskrifter og at dette kan dokumenteres gjennom internkontroll. Utfordringene i dokumentasjon av styringsdialog og -system er å vise samsvar mellom ansvar, oppgaver og myndighet. I videre arbeid med å dokumentere et helhetlig styringssystem anbefales det at helseforetaket beskriver sammenhengen mellom avtaler og stillingsbeskrivelser slik at ansvar, myndighet og oppgaver ses i sammenheng med de handlingsplaner som virksomheten arbeider etter for å nå sine mål. Svar fra helseforetaket Det er viktig å få på plass et helhetlig styringssystem der det legges til rette for at de som har et ansvar, faktisk kan nå de mål som settes for deres ansvarsområde. Det må blant annet settes realistiske mål for aktivitet ut fra de ressursrammer som gis. Dette er en vedvarende utfordring. 2.2.2 Henvisning og datakvalitet Prosedyrer og kvalitetssystem Prosedyrehåndbok for poliklinikkene er under utarbeidelse og skal legges inn i elektronisk kvalitetshåndbok. Poliklinikkenes tilbakemeldinger er at de i hovedsak har samsvarende prosedyrer. Det anbefales at man setter opp en konkret fremdriftsplan for videreutvikling og innleggelse av enhetlige prosedyrer i kvalitetssystemet. Spesielt oppfordres det til å sikre at prosedyrer for de viktigste delene av mottaks- og behandlingsprosess utarbeides først, herunder prosedyrer som sikrer samhandling internt og eksternt. For å sikre forbedring i eksisterende rutiner anbefales det at man i prosessen med å ajourføre/skrive nye prosedyrer vurderer hva som er hensiktmessige kontroller for å sikre trygghet i forhold til å motvirke uønskede hendelser så tidlig som mulig. Utformet av Internrevisjonen, Helse Øst Side 6 av 9

Det oppfordres til gjennom eksisterende nettverk, å søke samarbeid med enheter i de andre helseforetakene som allerede har utviklet prosedyrer for området i elektronisk kvalitetshåndbok. Svar fra helseforetaket Mange prosedyrer er utarbeidet, så som prosedyrer for postmottak, inntaksprosedyrer, ansvarsoppgaver for merkantilt personell og for behandlere osv. 1. Innen 31.10.06 opprettes kontakt med rette instanser innad i HF for teknisk assistanse og tilretteleggelse for elektronisk kvalitetshåndbok. 2. Innen 01.04.07 skal elektronisk kvalitetshåndbok inneholde sentrale prosedyrer som motvirker uønskede hendelser. Arbeidet EK ledes av poliklinikkleder med assistanse fra merkantile medarbeidere og behandlere. De ulike prosedyrer fremlegges for avdelingssjefene i PSA og PSB 2.2.3 Kommunikasjonsprosess Gjennom eget system BUPdata, tas det jevnlig frem rapporter som viser status ventetider m.v. som benyttes i daglig/periodisk oppfølging i poliklinikkene. Avdelingssjefene og divisjonsdirektør henter frem informasjon fra ledelsesinformasjonssystemet. Administrerende direktør mottar rapporter om avvik med redegjørelse for de tiltak som følges opp. Styringsdataene i enhetene og de som benyttes i rapportering inn til NPR har samme kilde BUPdata, men brukes på noe forskjellig måte. NPR er det offisielle registeret med dataene som foretakene måles mot. Det anbefales gjennomgående enhetlig bruk av begreper og data (gjelder både RHF og helseforetakene) som er samsvarende med data fra nasjonale kvalitetsregisterindikatorene (NPR). Svar fra helseforetaket Det er hensiktsmessig med enhetlig bruk av begreper og data på ulike nivåer i organisasjonen. NPR er det offisielle register og vil bli benyttet når tallmateriell kommuniseres 2.2.4 Lederoppfølging i poliklinikken Beskrivelsene av prosedyrene i den enkelte BUP enhet viser at den enkelte BUP leder utfører oppfølging både av faglig og administrative art. Spesielt fremhevet lederne den faglige oppfølgingen som gjøres både gjennom hvordan man organiserer virksomheten og hvordan man periodisk diskuterer behandlingsopplegg. Utgangspunktet for kravet om internkontroll er internkontrollforskriftene som helseforetakene er underlagt. Disse kravene er presisert av Helse- og Omsorgsdepartementet som ledd i god virksomhetsstyring (16.9.2004) og i foretaksprotokollen i 2005 SHdir. har utarbeidet veiledningen Holde orden i eget hus for internkontroll i sosial- og helsetjenesten for den ene forskriften. Denne veiledningen gir en struktur til bruk i arbeidet med forbedringer av prosessene, tilsvarende som også ISO 9001 gir. Utfordringene er å utvikle hensiktsmessig dokumentasjon for relevant del av eksisterende lederoppfølging slik at det fremgår hva som blir gjort og hvordan den enkelte leder ivaretar oppfølging som del av sitt internkontrollansvar. På hvert ledernivå anbefales det at man ser over møtestruktur og andre oppfølgingstiltak (foretakets egne beskrivelser i vedlegget) som leder praktiserer, og definerer hvilke deler av internkontrollansvaret man derigjennom dekker. Hensiktsmessig form på dokumentasjon/bekreftelse av utførte kontroller (for eksempel referat, mm) legges inn som en del av de daglige og periodiske prosedyrer som er under utvikling og beskrivelse. Utformet av Internrevisjonen, Helse Øst Side 7 av 9

Svar fra helseforetaket: BUPene har ukentlige møter for inntak, ledermøte og teammøte (tverrfaglig og behandlingsfokusert) hvor det føres referat for dokumentasjon. BUPene gjennomfører årlig internevaluering relatert til handlingsplan, herunder måltall. 2.3 Observasjoner Helse Øst På basis av revisjonen totalt sett noteres det to områder hvor det er markante forskjeller og disse er: Forholdet delvis innenfor og mellom foretakene når det gjelder andel barn og unge som gis rett til nødvendig helsehjelp i forhold til ikke rett. Forholdet delvis innenfor og mellom foretakene når det gjelder % andel av antall henvisninger som avvises. Observasjonen behøver ikke bety at noen gjør feil årsakene til ulikheten kan være sammensatte og komplekse. Men for å sikre enhetlig praktisering vil internrevisjonen anmode administrerende direktør i helse Øst RHF å se nærmere på hvilke retningslinjer som legges til grunn for den praksis som utøves. I tillegg er følgende observasjon notert Feilregistreringer NPR data som skyldes ulike forhold og hvor poliklinikkene ikke har mulighet til å rette opp datagrunnlaget før neste kjøring bidrar til usikkerhet i målegrunnlaget. Kommunikasjon internt i HF og mellom HF og RHF et av måltall for gjennomsnittlig ventetid til igangsatt behandling for barn og unge med rett til nødvendig helsehjelp. Ikke entydig hvordan rapportering skal skje, i tertialrapport inngår ikke i målekort. Det er heller ikke entydig i styringsdokumentasjonen hvilken indikator målet skal måles mot. Utformet av Internrevisjonen, Helse Øst Side 8 av 9

3. Møte og saksgang 3.1 Omfang og deltakere Revisjon ventetid til igangsatt behandling (behandlingsstart) er gjennomført på ledernivå, fra administrerende direktør, divisjonsledelse, senterledelse og avdelingsleder poliklinikk. Det er 2 poliklinikker for barn og ungdom, en i Asker og en i Bærum. Det er ikke utført revisjon i behandlende enheter i BUP. Aktive deltakere fra helseforetaket i revisjonsdelen av dialogmøte Psykisk Helse 4.5.2006 : Administrerende direktør: Erik Omland Divisjonsdirektør psykisk helse: Bjørn Rishovd Rund Avd.sjef psykiatrisk senter Asker: Torgeir Vethe, Avd.sjef psykiatrisk senter Bærum: Kari Ringstad, Poliklinikkleder Asker: Per Erik Ristvedt, Poliklinikkleder Bærum: Reidunn Høivik, Tilleggsmøte 19. mai 2006: Poliklinikkleder Asker: Kontorleder Poliklinikkleder Bærum: Kvalitetskoordinator Per Erik Ristvedt Laila Lunde Reidunn Høivik Hilde S. Moen 3.2 Saksgang og rapportbehandling Deltakere/mottakere Dato Hovedmøte Se pkt. 1.3.1 4.5.2006 Tilleggsmøte Se pkt. 1.3.1 19.5.2006 Utkast del 2 sendt fra IR Koordinator Per Erik 31.5.2006 Risthaug Tillegg - data ønsket/mottatt Koordinator 31.5.2006/7.6.2006 Utkast versjon 1 -del 1 og 2 Koordinator 15.6.2006 Verifisert del 1 og 2 mottatt Koordinator 27.6.2006 Utkast versjon 1 - sendes Avdelingssjefene 28.6.2006 Verifisert versjon 1 -mottatt Avd.sjef Asker 31.8.2006 Utkast versjon 1 rapport Divisjonsdirektør og AD 1.9.2006 sendes Utkast rapport til AD HF 11.9.2006 godkjennelse rapport sendes HF AD HF 11.9.2006 Besvares av AD til Leder internrevisjonen 14.9.2006 Fremlegges HF styret 28.9.2006 Utformet av Internrevisjonen, Helse Øst Side 9 av 9