Granskingsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Gransking av løftehendelse Troll C 9.5.2009 001085006 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Sammendrag Statoils Troll C er en flytende bolig- og prosessinnretning som er holdt i posisjon av 16 sugeankere. Under løfteoperasjon med lossing av fartøy ved Troll C innretningen kom en dekksarbeider i klem mellom konteiner hengende i krankrok og konteinerrekke på lastedekket. Han var da i en posisjon uten mulighet for å kunne komme vekk fra lasten. Den skadede ble tatt hånd om av innretningens personell og fraktet til Haukeland sykehus i helikopter. Under marginalt endrede omstendigheter kunne hendelsen hatt fatal konsekvens. Involverte Hovedgruppe T1-Statoil Godkjent av / dato Mona Haugstøyl Deltakere i granskingsgruppen Olav Hauso, Bjarne Sandvik, Øyvind Lauridsen Granskingsleder Olav Hauso Bilde 1: Troll C (Kilde: Statoil)
2 Innhold 1 Sammendrag... 2 2 Innledning... 3 3 Hendelsesforløp... 4 4 Hendelsens potensial... 5 5 Observasjoner... 5 Avvik nr 1: Mangelfull styring av kran- og løfteaktiviteter... 6 Avvik nr 2: Mangelfull planlegging... 6 Avvik nr 3: Manglende beskrivelse og kommunisering av roller og ansvar for HMS-koordinator/sykepleier.... 7 Avvik nr 4: Mangelfull stillingsbeskrivelse for operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjoner.... 7 Avvik nr 5: Mangelfull etterlevelse av styrende dokumenter for løfteoperasjoner 8 Forbedringspunkt 1: Mangelfull dokumentstyring... 8 Forbedringspunkt 2: Manglende registrering av hendelser... 9 6 Diskusjon omkring usikkerheter... 10 7 Vedlegg... 11 A: Følgende dokumenter er lagt til grunn i granskingen... 11 B: Forkortelser... 12 C: Skisser/Figurer/Foto... 12 1 Sammendrag Statoils (på daværende tidspunkt StatoilHydro) Troll C er en flytende bolig- og prosessinnretning som er holdt i posisjon av 16 sugeankere. Under løfteoperasjon i forbindelse med lossing av fartøy ved Troll C innretningen kom en dekksarbeider i klem mellom konteiner hengende i krankrok og konteinerrekke på lastedekket. Han var da i en posisjon uten mulighet for å kunne komme vekk fra lasten. Den skadede ble tatt hånd om av innretningens personell og fraktet til Haukeland sykehus i helikopter, hvor det ble konstatert 7 ribbein som var brukket, 2 brudd i bekkenet, noen mindre indre blødninger og punktert lunge. Den skadede har tidligere vært involvert i løfteoperasjoner som kranfører og dekksoperatør på Troll C og B. Statoil overflyttet vedkommende fra Troll B til Troll C som følge av forhold vedrørende denne person, uten at dette har medført konsekvenser for vedkommendes deltakelse i kran- og løfteoperasjoner. Påviste avvik: Mangelfull styring av kran- og løfteaktiviteter Mangelfull planlegging Manglende beskrivelse og kommunisering av roller og ansvar for HMSkoordinator/sykepleier Mangelfull stillingsbeskrivelse for operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjoner Mangelfull etterlevelse av styrende dokumenter for løfteoperasjoner
3 2 Innledning En person ble alvorlig skadet under en løfteoperasjon på Troll C 9.5.2009. Petroleumstilsynet (Ptil) besluttet samme dag å gjennomføre en egen gransking av hendelsen. Granskingen er gjennomført med befaring av området hvor løfteoperasjonen foregikk, en rekonstruksjon med plassering av konteiner og skadet person, og med intervju av relevant personell for denne operasjonen ombord på Troll C. Granskingsgruppen har innhentet relevant dokumentasjon, ref vedlegg A. Ptils gransking ble gjennomført som en selvstendig aktivitet, samtidig som det ble ytt bistand til Politiet i deres etterforskning. Mandat: Dekksoperatør kom i klem mellom konteinere på lastedekk. Vedkommende ble umiddelbart brakt til hospital for undersøkelse/observasjon. Ingen synlige ytre skader. Syketransport (SAR) til Haukeland sykehus for ytterligere undersøkelser. (kilde: Statoils varslingsskjema) Det ble senere samme dag opplyst om at den skadde har flere alvorlige skader, men tilstanden er stabil. Ptil har besluttet å granske hendelsen. I tillegg ønsker politiet bistand i sin etterforskning. Ptils granskingsgruppe består av følgende personer: Olav Hauso, logistikk og beredskap (granskingsleder) Bjarne Sandvik, logistikk og beredskap Øyvind Lauridsen, arbeidsmiljø Granskingsgruppen skal: 1) klarlegge hendelsens omfang, forløp og potensial, og vurdere utløsende og bakenforliggende årsaker samt oppfølgingstiltak, 2) vurdere beredskapsmessige, operasjonelle, tekniske og styringsmessige forhold knyttet til hendelsen, 3) vurdere eventuelle likheter med tidligere hendelser, 4) identifisere regelverksbrudd, anbefale videre oppfølging samt identifisere eventuelt behov for bruk av virkemidler, 5) rapportere status i Ptil, 6) utarbeide granskingsrapport.
4 3 Hendelsesforløp Torsdag 7. mai 2009 skulle et forsyningsfartøy, Normand Skipper ( torsdagsbåten ), losses ved Troll C. Forut for start av losseoperasjonen ble det avholdt en før-jobben-samtale (FJS) hvor kranfører, signalgiver og anhuker deltok. Lossing av fartøyet ble gjennomført med styrbord offshorekran pga værforholdene. Dette var ikke den mest gunstige kran å bruke for lossing av båt pga restriksjoner av løfteområder. Etter at noen få konteinere var tatt ombord ble losseoperasjonen avbrutt på grunn av for dårlig vær. Fredag 8. mai 2009 var det fortsatt for dårlig vær til å losse fartøyet. Lørdag 9. mai 2009 ble losseoperasjonen gjenopptatt etter en ny FJS. Sjekkliste for dokumentert planlegging av løfteoperasjoner ble ikke benyttet i noen av disse samtalene, verken på torsdagen eller på lørdagen. Den skadede dekksarbeideren forlot FJS-møtet før det var ferdig. Det skulle losses omlag 30-40 konteinere fra fartøyet. Ved starten av løfteoperasjonen ble det avtalt hvem som var signalgiver og hvem som var anhuker (som senere ble skadet). I løpet av løfteoperasjonen skiftet de to dekksarbeiderne funksjoner flere ganger uten at dette ble meddelt kranfører. Signalgiver ble i løpet av losseoperasjonen forstyrret gjentatte ganger av personer som ville ha hjelp til å få utført oppgaver i det området som var avsperret for løfteoperasjonen. På et tidspunkt kort før hendelsen gikk signalgiver for å utføre en jobb, og forlot den umiddelbare nærhet til løfteoperasjonen (ca 30 meter vekk). Det var ingen radiokommunikasjon med informasjon om dette, men kranfører registrerte at han gikk og hvor han befant seg. Kranføreren antok da at den andre dekksarbeideren skulle fylle begge funksjonene som signalgiver og anhuker. Den skadede tok imot flere konteinere alene på dekk før ulykken inntraff. Under arbeid med å plassere en 7½ fot konteiner fikk konteineren en rotasjon. Konteineren var da ca 10 cm over dekket. Kranføreren så at dekksarbeideren gjorde forsøk på å stanse rotasjonen, og oppdaget så at han befant seg i en åpning på ca 1 meter mellom en konteinerrekke og konteineren som fortsatt hang i krankroken. Før kranfører greide å gi beskjed om at dette var farlig inntraff ulykken og dekksarbeideren ble klemt. Uten at kranføreren gjorde noen manøvrering av kran, dreide konteineren videre rundt og den skadede tok et par skritt før han la seg ned. Konteiner ble så satt ned, og kranføreren initierte varsling. Værforholdene var gode for løfting fra fartøyet. Likevel har en bevegelse i Troll C innretningen sannsynligvis medført at lasten fikk en bevegelse mot den skadede. Under rekonstruksjon av hendelsen kunne det ses at konteineren fikk store bevegelser (pendelutslag) da den ble løftet rett opp fra dekket (10-20 cm). Det var da like- eller bedre værforhold sammenliknet med forhold på ulykkestidspunktet.
5 Den skadede har i intervju fremlagt en hendelsesbeskrivelse som avviker fra det som er beskrevet ovenfor. I hovedsak mener han at konteiner var plassert på dekk midt i lasteområdet med ca 3 meters avstand til konteinerrekke, at han ikke holdt i konteiner, at den ikke roterte, og at han således ikke forsøkte å stanse rotasjonen. Han uttrykte ingen sikker formening om hva som forårsaket hendelsen. Det ble umiddelbart etter at dekksarbeideren var klemt foretatt varsling ombord, og assistanse kom raskt til stede. Den skadede ble tatt til sykestue ombord for undersøkelse og forberedelse for videre transport med SAR helikopter til Haukeland Universitetssykehus. Området hvor hendelsen skjedde ble sikret/sperret i påvente av videre undersøkelser. Tidslogg: Torsdag 7. mai Båten ankom ca klokken 1100 og lossing ble startet fra styrbord side av Troll C. Lossing av båt ble stanset etter tre hiv på grunn av dårlig vær. Fredag 8. mai Det var fremdeles for dårlig vær, og ingen lossing ble foretatt. Lørdag 9. mai Båten legger til på styrbord side og lossing starter (ca) klokken 0800 Det foretas 31 hiv før hendelsen skjer Hendelse inntraff klokken 1100 Varsling av hendelse internt Troll C klokken 1101 SAR helikopter ankom Troll C klokken 1134 SAR helikopter forlot Troll C klokken 1152 SAR helikopter ankom Haukeland sykehus (ca) klokken 1300 4 Hendelsens potensial Faktisk konsekvens Den faktiske konsekvens av denne ulykken er at en dekksarbeider fikk alvorlige klemskader, som resulterte i 7 ribbein som var brukket, 2 brudd i bekkenet, noen mindre indre blødninger og punktert lunge. Potensiell konsekvens Hendelsen hadde et klart potensial for dødsfall som konsekvens under marginalt endrede omstendigheter. 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i to kategorier: Avvik: I denne kategorien finnes observasjoner hvor Ptil mener det er brudd på regelverket. Forbedringspunkt: Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket.
6 Avvik nr 1: Mangelfull styring av kran- og løfteaktiviteter Statoil beslutter å la en person delta i kran- og løfteoperasjoner på tross av kjennskap til forhold som tilsier at det kan utgjøre en sikkerhetsrisiko for ham selv og andre. Det ble sendt bekymringsmeldinger om forholdet til offshore- og landorganisasjonen, i tillegg er informasjon om tidligere forhold ikke i tilstrekkelig grad brukt i vurderingen av egnethet for oppgaver på Troll C. Uttalelser under intervjuer tilsier at ledelsen ombord på Troll C har akseptert føringer fra sektorledelse/personalledelse på land om at den skadede skulle jobbe på Troll C, enten på dekk eller som mekaniker, selv om dette er i motsetning til offshoreledelsens egen vurdering. Arbeidsmiljøloven 4-2 (2), bokstav b: I utformingen av den enkeltes arbeidssituasjon skal arbeidet organiseres og tilrettelegges under hensyn til den enkelte arbeidstakers arbeidsevne, kyndighet, alder og øvrige forutsetninger. Styringsforskriftens 12, andre ledd: Det skal sikres at den nødvendige informasjonen blir innhentet, bearbeidet og formidlet til relevante brukere til rett tid. Veiledning: Innhenting som nevnt i andre ledd, omfatter blant annet aktiv søking etter interne og eksterne informasjonskilder. Aktivitetsforskriften 83 om løfteoperasjoner: Løfteoperasjoner skal klareres, ledes og utføres på en forsvarlig måte. Avvik nr 2: Mangelfull planlegging Planleggingen av selve løfteoperasjonen var mangelfull, og operasjonen ble startet opp selv om planlegging ikke var gjennomført i henhold til Statoils styrende dokumentasjon. Det er registrert mangelfull formalisering/dokumentering av planlegging (FJS - skjema) Det var skift- og personavhengig om sjekkliste/skjema fra FJS ble fylt ut. Det er registrert mangelfull definering av roller i løpet av løfteoperasjonen Den skadede forlot FJS-møtet, forut for start av løfteoperasjonen, uten at det fikk konsekvenser for oppstart av operasjonen Styringsforskriften 3 om Styring av helse, miljø og sikkerhet, andre og tredje ledd: Ansvar og myndighet skal være entydig definert til enhver tid. De nødvendige styrende dokumentene skal utarbeides, og de nødvendige rapporteringslinjene skal etableres.
7 Aktivitetsforskriften 83 om løfteoperasjoner: Løfteoperasjoner skal klareres, ledes og utføres på en forsvarlig måte. Avvik nr 3: Manglende beskrivelse og kommunisering av roller og ansvar for HMSkoordinator/sykepleier En person hadde en kombinert stilling som sykepleier og HMS koordinator. Kombinasjonen kan være problematisk i følge med taushetsbelagt informasjon i henhold til Helsepersonelloven, kontra plikt til å opplyse/informere som arbeidsgiver skal legge til rette for. HMS koordinator var ikke kjent med om det var en stillingsbeskrivelse for HMS koordinator på Troll C, og det kunne ikke vises til noe klart innhold i- eller forventninger til stillingen. HMS koordinator var ikke kjent med om det var en stillingsbeskrivelse for HMS koordinator på Troll C, slik at det ikke kunne vises til noe klart innhold i- eller forventninger til stillingen. Dette vanskeliggjør skillet mellom helsefunksjon og sikkerhetsfunksjon. Det ble gitt uttrykk for å være et uklart støtteapparat på land for HMS koordinator I intervju ble det gitt uttrykk for at det kunne være problematisk å skille i utøvelse av helsefunksjon og HMS koordinatorrollen. Det vises i denne sammenheng til taushetsbelagt informasjon, kontra plikt til å opplyse/informere. Styringsforskriften 3 om Styring av helse, miljø og sikkerhet, andre og tredje ledd: Ansvar og myndighet skal være entydig definert til enhver tid. De nødvendige styrende dokumentene skal utarbeides, og de nødvendige rapporteringslinjene skal etableres. Styringsforskriftens 11 om Bemanning og kompetanse, tredje ledd: Ved bemanning av de ulike arbeidsoppgavene skal det sikres at personellet ikke blir tildelt oppgaver som er uforenlige med hverandre. Avvik nr 4: Mangelfull stillingsbeskrivelse for operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjoner Stillingsbeskrivelsen reflekterer ikke hvilke oppgaver og hva rollen som operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjoner innebærer. Vedlikeholdsleder innehar rollen som operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjoner. Stillingsbeskrivelse for vedlikeholdsleder inneholder ikke elementer vedrørende kran- og løfteoperasjoner/dekksoperasjoner utover at han har det overordnede ansvar for disse operasjoner, men beskriver bare en rekke oppgaver som skal ivaretas innenfor vedlikehold. Styringsforskriften 3 om Styring av helse, miljø og sikkerhet, andre og tredje ledd: Ansvar og myndighet skal være entydig definert til enhver tid.
8 De nødvendige styrende dokumentene skal utarbeides, og de nødvendige rapporteringslinjene skal etableres. Aktivitetsforskriften 83 om løfteoperasjoner: Løfteoperasjoner skal klareres, ledes og utføres på en forsvarlig måte. Veiledning: For å oppfylle kravet til løfteoperasjoner som nevnt i første ledd, bør standarden NORSOK R-003N brukes. Jf. også innretningsforskriften 70 om løfteinnretninger og løfteredskap og denne forskriften 23 om bruk av innretninger. NORSOK R-003N, 4.1 Overordnede krav: Ansvar til selskap og personell som er involvert i løfteoperasjoner, er beskrevet i vedlegg A. Avvik nr 5: Mangelfull etterlevelse av styrende dokumenter for løfteoperasjoner Det er avdekket mangelfull etterlevelse av innretningens styrende dokumenter for sikre løfteoperasjoner, spesielt med hensyn til formalisering/kommunisering av roller og ansvar i forbindelse med løfteoperasjonen. Kranfører var ikke kjent med at det var en lokal Troll C prosedyre for løfteoperasjoner (L-TRC 59281 Kran og løfteoperasjoner) Det var mangelfulle kompetansematriser/oversikter. Oversiktene var ikke oppdatert. Det var uklart om kompetansematrisene viser krav eller oppfyllelse av krav. Det var manglende kommunisering av roller og ansvar i forbindelse med løfteoperasjonene for signalgiver og anhuker og de byttet funksjoner flere ganger i løpet av operasjonen uten å kommunisere dette. Aktivitetsforskriftens 22 om prosedyrer, 2. ledd: Det skal sikres at prosedyrer utformes og brukes slik at de oppfyller sine tiltenkte funksjoner. Aktivitetsforskriften 83 om løfteoperasjoner: Løfteoperasjoner skal klareres, ledes og utføres på en forsvarlig måte. Veiledning: For å oppfylle kravet til løfteoperasjoner som nevnt i første ledd, bør standarden NORSOK R-003N brukes. Jf. også innretningsforskriften 70 om løfteinnretninger og løfteredskap og denne forskriften 23 om bruk av innretninger. NORSOK R-003, 4.8.2 Signalgiver og anhuker: Alle som er involvert i en løfteoperasjon skal til enhver tid vite hvem som er signalgiver. Ref også NORSOK R-003 vedlegg A: Roller og ansvar. Forbedringspunkt 1: Mangelfull dokumentstyring Vi har registrert at enkelte dokumenter som brukes som sjekklister mangler sporbarhet, og de mangler forankring i APOS. Dokumentformatet i papirform gjør lesbarheten vanskelig (for eksempel dokumentet DR05.06 Materialhåndtering).
9 Det var uklart for Ptil hvilke rammer som gjelder for løfteoperasjoner på Troll C og sammenhengene mellom følgende dokumenter NORSOK R-003/002, APOS og Lokal praksis Det er registrert mangler ved utvikling av styrende dokumentasjon for Troll C (lokal prosedyre for styrbord offshorekran) mht bl.a. formalisering av sjekklister Det er et vanskelig tilgjengelig/uoversiktlig prosedyreverk for kran- og løfteoperasjoner i APOS. Aktivitetsforskriftens 22 om Prosedyrer: Det skal sikres at prosedyrer utformes og brukes slik at de oppfyller sine tiltenkte funksjoner. Forbedringspunkt 2: Manglende registrering av hendelser Flere kjente hendelser knyttet til kran- og løfteoperasjoner på Troll B og C er ikke registrert i Synergi. I følge flere intervjuobjekter har det forekommet hendelser knyttet til kran- og løfteoperasjoner på Troll B og Troll C. Disse hendelsene er ikke registrert i Synergi. Her er noen eksempler som ble nevnt: "vedkommende måtte dras vekk fra farlige posisjoner", "vedkommende har bekreftet å ha satt opp sperring uten at dette er gjort", og "vedkommende bekrefter å ha sikret last uten å ha gjort det". Styringsforskriften 19 om registrering, undersøkelse og gransking av fare- og ulykkessituasjoner: Den ansvarlige skal sikre at inntrufne fare- og ulykkessituasjoner som kan medføre eller har medført skade eller forurensning, blir registrert og undersøkt for å hindre gjentagelse.
10 6 Diskusjon omkring usikkerheter Det var ingen andre vitner til selve hendelsen enn kranføreren og den skadede personen. De har gitt forskjellige beskrivelser av hendelsesforløpet, men Ptil er av den oppfatning at kranførers forklaring synes mest sannsynlig. Dette er fordi observasjoner av skadested, rekonstruksjon av åsted og bevegelse av konteiner ved løft fra dekk støtter opp under det. Den skadede har gitt en helt annen fremstilling av selve hendelsen og av historikk knyttet til sin egen person og utøvelse av funksjon på Troll B og Troll C enn det som andre intervjuede personer har gitt uttrykk for. Ptil har ikke full informasjon om omfang og innhold i Statoil helsetjenestes involvering i behandlingen av aktuell personalsak.
11 7 Vedlegg A: Følgende dokumenter er lagt til grunn i granskingen Dokumenter i nedenstående tabell ble gjort tilgjengelig for granskingslaget i form av papirkopier om bord på Troll C 11.05.09. Ref. Dokument /tema: Dokumentbeskivelse Ant. sider 1 POB Troll C på hendelsestidspunktet - Matrise 6 2 Beredskapslogg Troll C - SKR - Kopi beredskapslogg/sjekkliste - Bilder av tavler i beredskapsrom 4 3 Organisasjonskart - Troll C organisasjon og bemanning - Troll C personellrotasjon 2 4 Troll C kart 5 Avsperringsplan 6 - Kranbegransninger Troll C - Kart over øvre dekk hendelsessted avmerket - Avsperringsplan sjekkliste - Avsperringskart - L-TRC-59281 Kran & Løfteoperasjoner, interne organisatoriske og operasjonelle forhold 2 2 6 7 8 9 Lokale APOS Troll C prosedyrer - L-TRC-59654 Marin operasjonsprosedyre for Troll C 11 - Sjekkliste Planlagte Rutinepregede Løft (3 x utfyllte eksempler) 3 - Avsperringskart 1 10 - Avsperringsplan 1 11 - Sjekkliste for dokumentert planlegging av løfteoperasjoner 1 12 - DR05.06 materialhåndtering 73.2 Utføre løft - Offshore 9 13 Generiske SH prosedyrer - DR05.06 Materialhåndtering - 03- Kompetansekrav og opplæring Offshore 9 14 15 16 Opplæring av kranoperasjoner iht annet ledende personell Rapporterte hendelser, kran & løft 2008/2009 17 Internt tilsyn kran & løft 13 14 15 Dokumenterte ledelsesobservasjoner på kran & løft Begrensninger på bruk av kran ift vind/bølger Oversikt over kurs, sertifikater og godkjennelser - DR05.06 Materialhåndtering 73.1 Gjennomføre løft - Offshore 28 - Matrise - Synergi rapporter (4 formater) 36 - Synergi rapport - kvalitetsrevisjon (2 formater) - Matrise 3 - Vær og bølgelogg 9 - Bestått test i arbeidsprosess DR 05.06 1 22 1
12 16 17 involvert personell Lastemanifest Normand Skipper - Kompetansematriser 2 - Matriser 11 18 Aksjonsliste løfteforum - Referat, matrise 8 19 Tilleggsopplysninger oversendt 4.6.2009 - Møtereferater, hendelser, stillingshistorikk 14 B: Forkortelser Petroleumstilsynet Før jobben samtale Search and Rescue Arbeids Prosess Orientert Styring Ptil FJS SAR APOS C: Skisser/Figurer/Foto Bilde 2: Bildet viser rekonstruksjon med plassering av konteiner i krankrok og indikasjon av hvor skadet person stod før han ble klemt
13 Bilde 3: Bildet viser antatt posisjon på konteiner i krankroken da personen ble klemt Bilde 4: Bildet viser antatt posisjon Antatt posisjon da den skadede ble klemt, ca 30 cm mellom konteinere.