Elsa Almås og Esben Esther Pirelli Benestad Sexologi i praksis 2. utgave UNIVERSITETSFORLAGET 1
Universitetsforlaget 2006 ISBN-13: 978-82-15-00849-3 ISBN-10: 82-15-00849-6 Materialet i denne publikasjonen er omfattet av åndsverklovens bestemmelser. Uten særskilt avtale med rettighetshaverne er enhver eksemplarfremstilling og tilgjengeliggjøring bare tillatt i den utstrekning det er hjemlet i lov eller tillatt gjennom avtale med Kopinor, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Utnyttelse i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning, og kan straffes med bøter eller fengsel. Henvendelser om denne utgivelsen kan rettes til: Universitetsforlaget AS Postboks 508 Sentrum 0105 Oslo www.universitetsforlaget.no Omslag: NORMAN/SANDVIK DESIGN Illustrasjonene på side 234 235: Medical Illustration Copyright 2005 Nucleus Medical Art. All rights reserved. www.nucleusinc.com Sats: Rusaanes Bokproduksjon AS Trykk og innbinding: AIT Otta AS Boken er satt med: Times 10,5/12,5 Papir: 90 g G-print 2
Dedikasjon Til norske politikere som så smått har tatt inn seksualiteten som et positivt politisk tema. Takk til Irene René Monrad, som på en seksual- og kjønnspositiv måte utrettelig har lest og kommentert alt vi har skrevet. Forlagets konsulent som ga oss innsiktsfulle, engasjerte og nyttige tilbakemeldinger mens det ennå var tid til å ta dem til følge. Til våre sexologistudenter som gjennom innspill og kommentarer har fått oss til å se videre og dypere. Til alle dem som etter hvert har kommet til å representere det sexologiske fagområdet, og som bidrar til fagets indre liv og vår inspirasjon. 3
4
Innhold Innledning Hvorfor skriver vi?...................................... 13 Kapittel 1 Et sexologisk tilbakeblikk................................ 17 Tidlige kilder........................................... 17 Renessansen............................................ 20 Behovet for sømmelighet.................................. 21 Befruktningshemmende midler, prostitusjon og kvinnesak........ 22 Seksuelle variasjoner..................................... 23 Homoseksualitet......................................... 24 Onani................................................. 25 De første sexologene og 1900-tallet.......................... 25 Moderne sexologi........................................ 27 Litteratur............................................... 29 Kapittel 2 Det mangfoldige grunnlag for å forstå og behandle seksuelle problemer..................................... 31 Kaos?................................................. 31 Kaos som del av terapiprosessen............................ 32 Verdivalg.............................................. 32 Terapiarbeid i kaos....................................... 32 Tilnærmingsmåter og metoder.............................. 36 Seksualitet som system................................... 36 Systemnivåer........................................... 37 Perspektiver/versatilitet................................... 38 Perspektiv og versatilitet i behandlingen...................... 39 Sykdomsforståelse....................................... 39 Terapeutisk arbeid....................................... 40 Terapeutiske forløp....................................... 40 Litteratur............................................... 42 Kapittel 3 Forståelse av menneskelig seksualitet...................... 43 Følelser og ord.......................................... 43 Sex................................................... 44 Kjønn................................................. 45 Tilhørighet og identitet.................................... 46 Rolle.................................................. 47 Seksuell tiltrekning: Hvilke(t) kjønn tenner vi på?.............. 48 5
6 Seksuelle tenningsmønstre................................. 49 Essens og konstruksjon.................................... 49 Religion, moral, etikk og verdier............................. 51 Verdipluralisme vs. verdipuritanisme......................... 51 Normalitet og mangfold.................................... 52 Kulturer og subkulturer.................................... 53 All seksualitet kan perverteres............................... 54 Seksualitet som tabuområde................................ 55 Seksualpolitikk: feminisme, skeive grupper og mannebevegelser... 56 Litteratur............................................... 57 Kapittel 4 Hvordan møte menneskelig seksualitet profesjonelt?.......... 58 Møtet med klientene: menneskelig og profesjonelt............... 58 Hva er en profesjonell holdning?............................. 59 To profesjonelle roller: hjelperen og terapeuten................. 65 Seksualopplysning........................................ 66 Seksuell rådgivning....................................... 66 PLISSIT-modellen........................................ 67 Det terapeutiske ansvarshierarki............................. 70 Nytten av sexologisk behandling............................. 74 Profesjonell kunnskap i samfunnsdebatten..................... 76 Litteratur............................................... 78 Kapittel 5 Hvordan presenteres det sexologiske problem?............... 79 Hvem er klienten?........................................ 79 Eksempler på problemstillinger.............................. 82 Bekymringer vedrørende normalitet........................ 82 Ønske om prevensjon................................... 83 Erkjent seksualproblematikk i parforhold.................... 84 Problemer omkring kjønnsidentitet......................... 85 Problemer med seksuell tiltrekning......................... 86 Seksuelle problemer i kombinasjon med andre problemer....... 87 Overgrepsproblematikk.................................. 88 Medfølgende problemer................................. 88 Direkte og indirekte presentasjon............................ 89 Fortolkninger og kommunikasjon............................ 90 Et symptom kan ha budskap på mange nivåer................... 91 Aksept av klienten som et seksuelt vesen...................... 91 Litteratur.............................................. 92 Kapittel 6 Integrering av sexologi i den kliniske hverdag................ 93 Seksualitet som en av de naturlige funksjoner.................. 93 Sexologisk våkenhet i forhold til ulike livsfaser................. 94 Grenser i forhold til barnets seksualitet........................ 95
Heteroseksualitetens fire stadier............................. 97 Pubertet............................................... 98 Prevensjon............................................ 103 Abort................................................. 104 Svangerskap, fødsel og barseltid............................ 104 Klimakteriet............................................ 107 Aldring................................................ 108 Sykdom, kroniske tilstander og seksualitet.................... 109 Andrologiske tilstander................................. 109 Autisme............................................. 110 Demenstilstander...................................... 110 Diabetes............................................. 111 Fysisk funksjonshemning............................... 111 Gynekologiske tilstander................................ 112 Hiv og aids........................................... 114 Hjerte- og karlidelser................................... 115 Iatrogene seksuelle problemer............................ 115 Kreftsykdommer...................................... 116 Multiproblempasienten................................. 117 Nevrologiske tilstander................................. 118 Psykiske lidelser...................................... 120 Psykisk utviklingshemning.............................. 121 Sansetap............................................. 123 Seksuelt overførbare sykdommer......................... 123 Smertetilstander....................................... 124 Stomi............................................... 124 Reumatiske sykdommer................................. 125 Urologiske sykdommer................................. 125 Institusjonalisering....................................... 126 Medikamenter og seksualitet............................... 126 Afrodisiaka............................................. 129 Rusmidler.............................................. 130 Seksuelle hjelpemidler.................................... 131 Kjøp og salg av seksuelle tjenester.......................... 133 Seksualiteten er alltid til stede.............................. 134 Litteratur............................................... 134 Kapittel 7 Sexologisk diagnostikk ifølge DSM-IV og ICD-10............ 137 Diagnostisk klassifikasjon er en utviklingsprosess.............. 137 Seksuell dysfunksjon..................................... 138 Kjønnsidentitet.......................................... 144 Seksuelle tenningsmønstre................................. 146 Diskusjon omkring de to diagnosesystemene ICD-10 og DSM-IV.. 147 Litteratur............................................... 148 7
Kapittel 8 Forståelse av seksuell helse og seksuelle problemer med utgangspunkt i klientenes behov og motivasjon............... 150 Seksuell helse et problematisk begrep....................... 150 Sykdomsforståelse........................................ 153 Seksuelle problemer...................................... 155 Seksuelle behov: Den trojanske hesten........................ 157 Forplantning som seksuelt motiv............................. 159 Rolleutprøving/bekreftelse som motiv for seksualitet............. 160 Spenning/avspenning som motiv for seksualitet................. 163 Intimitet og nærhet som motiv for seksualitet................... 165 Tranceopplevelser som motiv for seksualitet................... 167 Kjærlighet som motiv for seksualitet.......................... 169 Litteratur............................................... 171 Kapittel 9 Problemer i forbindelse med kjønn og kjønnstilhørighet....... 173 Hva er kjønn?............................................ 173 Utvikling av kjønnede egenskaper............................ 173 Diskursen om essens/konstruksjon........................... 174 Antropologiske betraktninger............................... 174 Kjønnsutvikling fra unnfangelsen til fødselen................... 175 Hva er trans?............................................ 180 Utvikling av begrepet transseksualisme....................... 181 Hva vet vi om transkjønnethet?.............................. 181 Hvem er transkjønnet?..................................... 182 Årsaker til transkjønnethet.................................. 183 En nevrobiologisk tilstand.................................. 183 Modell for kjønnstilhørighet................................ 185 Kjønnslengsel........................................... 189 Autogynefili/autoandrofili.................................. 189 Diagnoser i transeland..................................... 189 Transpersoner som familiemedlemmer: søsken, mødre eller fedre... 191 Transpersoner på arbeidsplassen............................. 193 Barn som transer......................................... 194 Intersex, kultur og behandling............................... 194 Behandling av barn som fødes med uvanlige kjønnsorganer....... 195 Tilhørighet.............................................. 196 Organisering av behandling for transkjønnede i Norge............ 196 Behandling av transkjønnede................................ 197 Behandlingsprosedyrer.................................... 198 Behov for oppfølging...................................... 199 Behov for forplantning.................................... 200 Behandling av barn som transer............................. 200 Behandling av unge transpersoner............................ 201 Hvem kan behandle?...................................... 202 8
Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association..... 202 Fremtidig behandling..................................... 203 Litteratur............................................... 203 Kapittel 10 Seksuell tiltrekning...................................... 206 Kort historikk........................................... 207 Seksuelle samværsformer................................. 208 Seksualitet som bekreftelse av kjønnstilhørighet................ 210 Androfil, gynefil, bifil, polyfil, transsensuell................... 211 Kulturelle kjønnsuttrykk.................................. 211 Heterosexisme.......................................... 212 Bekreftelse av egenskapene for seksuell tiltrekning............. 213 Biseksualitet og polyseksualitet............................. 214 Aseksualitet............................................ 215 Kliniske problemstillinger................................. 215 Homoseksualitet som synd................................. 216 Klientpresentasjoner...................................... 216 Utdanning og jobb....................................... 217 Enslige................................................ 217 Behov for parterapi...................................... 218 Rådgivning til homoseksuelle, lesbiske og bifile................ 218 Selvaksept............................................. 218 Ut av skapet............................................ 219 Hiv-testing............................................. 219 Ungdom............................................... 220 Problemer med rus....................................... 220 Overgrep............................................... 220 Ønske om å være foreldre................................. 221 Homoseksualitet og aldring................................ 221 Tanker om fremtiden..................................... 221 Litteratur............................................... 222 Kapittel 11 Seksuelle tenningsvariasjoner............................. 223 Medfødte kapasiteter..................................... 223 Det store: hvorfor?....................................... 223 Skyld og skam.......................................... 226 Seksualitetens mangfold.................................. 228 Diagnostikk............................................ 229 Utvikling av begreper knyttet til seksuelle tenningsmønstre....... 232 Beskrivelse av ulike tenningsmønstre........................ 234 Når tenningsmønstre blir problematiske...................... 243 Den seksuelle fellen...................................... 243 Konflikter knyttet til seksuelle tenningsmønstre................ 244 Hvilke motiver rammes?.................................. 245 9
Spesielle klargjøringer og undersøkelser....................... 245 Kulturens forhold til seksualiteten og tenningsmønstrene......... 246 Behandling av klienter med problematisk seksuell adferd......... 247 Litteratur............................................... 249 Kapittel 12 Seksualanatomi og fysiologi............................... 251 Generelle betraktninger.................................... 251 Anatomi og fysiologi ved mannekroppers kjønnsorganer.......... 251 Anatomi og fysiologi ved kvinnekroppers kjønnsorganer.......... 254 Den seksuelle responssyklus................................ 258 Nevrologisk regulering av seksuell respons.................... 260 Litteratur............................................... 266 Kapittet 13 Seksuelle funksjonsproblemer............................. 268 Problemer knyttet til seksuell lyst og interesse.................. 268 Problemer knyttet til genital respons.......................... 271 Problemer knyttet til orgasme, ejakulasjon og timing............. 275 Smerter i forbindelse med seksuell aktivitet.................... 279 Medikamentelle bivirkninger................................ 284 Litteratur............................................... 288 Kapittel 14 Seksuelle problemer forbundet med barnløshet............... 290 Hva er klientens problem?.................................. 290 Kliniske problemstillinger.................................. 291 Hvilke seksuelle motiver rammes?........................... 291 Beskrivelse.............................................. 291 Utredning............................................... 292 Behandling av seksuelle problemer i forbindelse med barnløshet... 296 Litteratur............................................... 296 Kapittel 15 Utredning av seksuelle dysfunksjoner....................... 297 Utredning............................................... 297 Problemets karakter....................................... 298 Differensialdiagnostikk.................................... 317 Litteratur............................................... 319 Kapittel 16 Seksualterapi........................................... 320 Hvorfor behandle?........................................ 320 Forsiktighetsregler........................................ 321 Tidsbruk................................................ 321 Hvem kan behandle?...................................... 322 Samarbeid.............................................. 322 10
Terapeutiske metoder og teknikker.......................... 323 Kontraindikasjoner....................................... 328 Behandling av lystproblemer hos kvinner..................... 344 Masturbasjonsinstruks for kvinner........................... 348 Masturbasjonsinstruks for menn............................ 349 Behandling av vaginisme.................................. 350 Avslutning av terapi...................................... 353 Andre behandlingsformer................................. 353 Prosedyrer i fremtiden.................................... 357 Behandlingskomplikasjoner............................... 356 Litteratur.............................................. 358 Kapittel 17 Seksuelle traumer og behandling av disse................... 359 Traumatisert seksualitet................................... 359 Reaksjoner på traumer.................................... 360 Kompleks PTSD......................................... 362 Retraumatisering........................................ 362 Seksuelle problemer som resultat av misbruk og overgrep........ 363 Parproblemer........................................... 367 Videre behandling....................................... 369 Individualterapi for å bevisstgjøre egne seksuelle behov.......... 373 Parterapi............................................... 374 Konklusjon............................................. 380 Litteratur............................................... 381 Sluttord...................................................... 383 Register...................................................... 385 11