Kasuistikk: Nevropatisk smerte Egil Fors dr med Nidaroskongressen 22. oktober 2013 St Olavs hospital/ism NTNU
Kasuistikk: Smerter scrotum/perineum 58 år gammel mann Gift, 2 døtre, 2 barnebarn. Arbeid: Driftsleder i kommunen, SM 100%. Far: Død av hudcancer. Mor: Migrene. Hobby: mosjonssyklist. Tidligere frisk bortsett fra det aktuelle
Aktuelt: Problemstilling: Smerter i venstre scrotum, sterkt nedsatt livkvalitet, klarer ikke å sykle lengre. 2000 op. hernie, venstre side 2002: Cyste venstre. testikkel sin. operert. Gradvis innsettende smerter kom gradvis ca. 1 år etter siste operajon, brennende og stikkende karakter, ny operasjon (skrapet). Han ble verrre etter dette. Fikk Paralgin forte og Somadril, lite effekt. Fikk også antibiotika av fastlege Reoperert 2004.
Smerteanamnese: Smertekarakter: Lokalt: Pressende. Brennende, sviende. Småstikking/murring. Uro, han kan også kjenne seg tung og rar i hodet samtidig. Tidsaspekter/temporalt: Smerter siden 2003. Konstant, daglig, nattsmerter. Bedre ved bevegel ser, forverring ved hvile. Forverring etter sykling. Lokalisasjon/spatialt: Venstre lyske + scrotum. Testikkel kan hovne opp. Periodevis øm i epididymis Smerteintensitet NRS: 6-7 til vanlig, men kan få plutselige støt ved bevegelser som f.eks hofteekstensjon venstre side, f.eks ved sykling. Anamnestisk synes det å være en kombinasjon av nevropatiske og nociceptive smerter. For øvrig god allmentilstand, moderat ødem over regio pubica, intet exantem, ikterus, cyanose eller generell glandelsvulst.
Status presens: Moderat forstørret epididymis eller kul, han palperer selv av og til ut dette som en øm strukter som en halv mandel Øm i hele venstre lyske og lymfeknuter virker forstørret på venstre. side. Smertene er konstante, kan forverres spontant eller ved trykk Ved sterke smerter merker han utstrålende kuldesensasjoner venstre side med smerter i L4 område venstre side. Normale forhold for øvrig.
Medisiner: Paracetamol 1 g ved behov (ca. 1 tbl 2. hver dag) Ibux 2. hver dag Paralgin forte sup daglig Zopiklone til natten (7,5 mg) Blodtrykksmedisin (?) Naturlige funksjoner: Søvn: Dårlig med hyppige oppvåkninger. OK innsovning. Vannlatning: Normalt. Ikke smerter ved vannlatning. Avføring: ua Smerter etter samleie (sviende/brennende). Matlyst: Norm, ikke kvalm. Vekt 80kg/179 Stimulansia: Ikke røyker, lite etyl, kaffe: 4 kopper daglig.
Konklusjon/Tiltak: Smerter i scrotum venstre side med utstråling til venstre. lyske og til dels distalt til venstre ueks siiden i ca. 5 ½ år Henvises urolog Øvrig tiltak: Analgetika i f orm av antikonvulsiva pga antatt nevropatisk smerte: Neurontin titreres: 100mg x 1, dertter raskt til 300mg x 3 i løpet av 3 uker. Han kan supplere med Paracetamol & Ibux. Trapper ned Paralgin f orte.
Kontroll 23.06.08: Venter på Urolog God effekt av Neurontin i dose 300mg middag og kveld Neuronin trappes opp til: 300mg + 300mg + 600mg som vedlikeholds dose (fått med opptrappingsplan). Forklare rasjonale med langvarig nevropatisk medikasjon til faste tidspunkt (ikke ved behov).
Urolog 13.11. 2008 Anamnese: Jevne smerte med anfallsvis forverring og kraftige støttlignende smerter nedover i benet, bak mot nates, og fra lysken og tvers gjennom bakover. Ingen urologisk forklaring for plagene. Det er også tatt CT - bekken som viser normale f orhold Urolog henviser til nevrologisk vurdering.
Tlf konsult smertsenteret 27.11.08 Pasienten har vært til urolog og er henvist til nevrologisk avd. Elverum f or antatte nevropatiske smerter, anamnestisk deafferasjossmerter. Analgetika-regimet justereres i dag: Neurontin tbl 600mg morgen og middag 1200 kveld Rp Neurontin tbl 600mg n C C. Rp Zopiklon 7,5 mg No 30. For videre foreskrivning av resepter overlates til f astlege.
Kontroll Smertesenteret 3/3-2009 Pasienten er nærmest smertefri (NRS = 0,5-1) Gjennopptatt sosiale aktiviteter, lite funksjonshemning, er med gutta i på sykkeltrening og badstukvelder Fortsetter med følgende dose Neurontin 600 + 900 1500mg, utskrives av fastlege på blåresept 2 pkt - 71. Nevrolog-henvisning kansellert
Tlf konsultasjon tidlig april 2009 Forverring etter sykling Kutter ut syklinga Medvirkende årsak til smertene hans?
Pasienten falt i stige, hadde et komplisert ankelbrudd 21.04, operert Elverum Sterke smerter i forb. med traume og infeksjon, men god kontroll med smerter etter akuttfasen, bedre søvn, kommer gående med krykker. Medisiner: Neurontin 600 + 900 + 1500, pasienten har ikke fått tilbakefall av perineum-smerter etter ulykken. Paralgin forte initialt, men forbruket er redusert veldig pga mindre nociseptive smerter etter akuttfasen (nå: 0-2 pr dag). Fått Norspan av ortoped.
04.08.2009 Pasienten er mye bedre. Scrotale/perineum-smerter er kurert, og han har bare litt smerter igjen fra ankelbruddet. Brukt Voltaren for ankelsmertene, gitt av ortoped i Eleverum, sep nå Har brukt Neurontin 600 + 900 + 1500 til nå, ikke brukt Norspan (levert inn på apoteket). Går uten krykker, gjør husarbeid, maler litt etc. Tiltak: Neurontin reduseres til 600 + 600 + 1500 i dag, deretter 600 + 600 1200mg om en uke hvis han ikke blir verre.
18.08.2009 Pasienten er helt smertefri og har begynt på jobb. Neurontin reduseres til 600mg x 3 fra i dag.
02.11.2009 Helt smertefri uten medikasjon Ingen bivirkninger Avsluttes ved Smertesenteret
Oppsummering Skreddersydd polyfarmasi er ofte nødvendig Nevropatisk smertetrapp? Behandlingsmål : balansere effektivitet, sikkerhet og toleranse redusere smerterintensitet og smerteeksaserbasjoner Forbedre funksjon og livskvalitet (QoL)
Nevropatisk smertetrapp 1) TCA (Sarotex/Noritren 50-75 mg/dag etter opptrapping, Noritren hvis sedasjon er uønsket) eller antikonvulsiva (Neurontin dose/lyrica) 2) TCA og antikonvulsiva (gabapentin/pregabalin 3) TCA + Antikonvulsiva + Opioider 4) Lidocain patch/capsaicin plaster [Qutenza ]?
Epilog: Nevropatisk smerte?? Sensitivisering??
Nociseptive vs Nevropatiske Smerter Nociseptive Smerter Forårsaket av aktivitet i nervebaner som svar på potensielle vevsskadelige stimuli Blandet Type Forårsaket av en kombinasjon av både primære skader og sekundære effekter + sensitiviseringssyndromer Nevropatiske Smerter Initiert eller forårsaket av en primær lesjon eller dysfunksjon i nervesystemet Fibromyalgi Interstitiell cystitt KRSS 2* Postoperati v smerte Diskogene ryggsmerter Sports/trenings skader KRSS 1 Arthritt Postherpeti sk nevralgi Fantomsmerter Nevropatisk low back pain Diabetisk nevropati Trigeminusl nevralgi Central poststroke pain (thalamisk smerte) *Komplekst Regionalt Smerte syndrom