SYKEHUSET INNLANDET HF. Tertialrapport 1. tertial 2015

SYKEHUSET INNLANDET HF Tertialrapport 1. tertial 2015

Innhold 1. Administrerende direktør sin vurdering... 1 2. Ledelsens gjennomgåelse (LGG)... 2 3. Pasientenes helsetjeneste... 4 3.1. Gjennomsnittlig ventetid skal reduseres til 65 dager... 5 3.2. Ingen fristbrudd... 5 3.3. Pasientsikkerhetsprogrammet... 6 3.4. Tall for spredning... 6 3.5. GTT resultater... 7 3.6. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 %... 8 3.7. Det skal normalt ikke være korridorpasienter... 8 3.8. 100 prosent av epikrisene skal være sendt ut innen syv dager etter utskrivning... 8 3.9. Pasienten får bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev... 9 3.10. Nøkkeltall foretak og pr divisjon... 9 3.11. Innføring av pakkeforløp kreft...10 4. Kvalitet og pasientsikkerhet... 11 5. Forskning og innovasjon... 12 6. E-helse og teknologi... 13 7. Virksomhetsstyring - Arbeid med intern styring og kontroll... 14 7.1. Styring og oppfølging...14 7.2. Fullmakter...14 7.3. Oppfølging av tiltak etter revisjon fra konsernrevisjonen HSØ...15 7.4. Antikorrupsjonsprogram...16 8. Tilsyn, interne revisjoner, og uønskede hendelser... 16 9. Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer investeringer... 23 9.1. Resultat pr måned og årsprognose:...23 9.2. Endring i årsestimat...25 9.3. Resultat måned pr divisjon...25 9.4. Oppfølging av mål og budsjett 2015, kvalitetssikring av divisjonsvise tiltak...27 9.5. Foretakets vurdering av omstillingstiltak...33 10. Aktivitet... 34 10.1. Aktivitet I:...34 10.2. Aktivitet II:...35 10.3. Aktivitet III...36 10.4. Finans...36 11. Personell, utdanning og kompetanse... 37 11.1. Bemanningsutvikling 2015...39 11.2. Alle medarbeidere skal involveres i oppfølging av medarbeiderundersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet...41 11.3. Sykefravær...41 11.4. Brudd på arbeidsmiljøloven:...43 12. Innkjøp... 44 13. Miljø, etikk og samfunnsansvar... 45

1. Administrerende direktør sin vurdering Et styringskrav i oppdrag og bestillerdokumentet for 2015 (OBD) er at Sykehuset Innlandet skal benytte midlene som er stilt til rådighet på en effektiv måte og slik at de kommer pasientene til gode. Årsresultatet 2015 for Sykehuset Innlandet HF skal være på minimum 70 millioner kroner, og resultatet etter 1. tertial 2015 viser at resultatet kan nås. Etter 1. tertial har foretaket et positivt resultat på 28,2 mill kr, som er 4,8 mill kr bedre enn budsjett. Dette er ikke inkludert økte pensjonskostnader utover budsjett, i henhold til foreløpige retningslinjer fra HSØ. Positivt økonomisk resultat i driften i 2015 vil bli benyttet til investeringer innenfor medisinsk teknisk utstyr, bygg, IKT og annet. Administrerende direktør er fornøyd med resultatet etter 1. tertial for foretaket som helhet. Det er likevel økonomiske utfordringer innen noen divisjoner, særlig divisjonene Lillehammer, Gjøvik og Medisinsk service. Etter 1. tertial har disse divisjonene, samt divisjon Habilitering og rehabilitering et resultat hittil i år med underskudd. Det jobbes godt i divisjonene for å iverksette nødvendige tiltak for å komme i balanse i 2015, men divisjonene Gjøvik og Medisinsk service har signalisert at de har utfordringer med å nå balanse i 2015. Divisjon Lillehammer har avgitt en prognose på tilnærmet balanse i 2015. Den økonomiske utfordringen i foretaket gjenspeiles i risikokartet på foretaksnivå etter 1. tertial hvor omstillingsutfordringer er satt på rødt i kartet. Dette betyr at tiltak må iverksettes og følges opp. Kvaliteten i tilbudet til pasientene er god i Sykehuset Innlandet. Administrerende direktør er særlig fornøyd med at utviklingen i fristbrudd og ventetider viser en positiv utvikling i 2015. Det jobbes med oppfølging av kvalitet og pasientsikkerhet i hele foretaket, både i divisjonene, gjennom etablerte nettverk og i styret. Strategi for kvalitet og pasientsikkerhet med tilhørende handlingsplan følges og tiltak som iverksettes i regi av pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender gjør pasientsikkerhetsarbeidet i Sykehuset Innlandet helhetlig til gode for pasientene. Nasjonale kvalitetsindikatorer og ventetider følges opp i lederlinjen, og systematisk forbedringsarbeid utvikles. På oppdrag fra styret er det igangsatt et arbeid med faglige og kvalitetsmessige tiltak for omstilling av det somatiske pasienttilbudet. Arbeidet skal sørge for at det stadig gjøres forbedringer i tilbudet til pasientene, i tråd med regionale og nasjonale retningslinjer. Administrerende direktør berømmer ansatte og ledere for meget god innsats.

2. Ledelsens gjennomgåelse (LGG) Risikokart for 1. tertial 2015: SANNSYNLIGHET KONSEKVENS 1 2 3 4 5 5 (3) Investeringer i bygg, MTU og IKT.Utfordring forsterket i 2015 pga likviditetsbegrensning 4 (5) IKT kvalitet på leveranse, funksjonalitet og oppgradering av systemløsninger (Eks. RIS/PACS) (1) Omstillingsutfordringer 3 (11) Gjennomføring av system for internkontroll og virksomhetsstyring 2 Ytre miljø Miljørevisjon, implemente ring/ oppfølging i organisasjo nen (6) Arbeidsbelastning for mellomledere og ansatte (7) Etterlevelse av samhandlingsreformen når det gjelder utskrivningsklare pasienter i noen kommuner. (8) Brudd på arbeidstidsbestemmelsene i arbeidsmiljøloven ved enkelte avdelinger (9) Styring og kontroll av det pas.adm.arbeidet (10) Implementering av pasientsikkerhetsprogrammet og kvalitetsarbeid (inklusiv kvalitetsindikatorer, avvikshåndtering og meldekultur) (2) Rekruttere og beholde ansatte innenfor enkelte legespesialistområder, psykologspesialister, bioingeniører og spesialsykepleiere. (4) Implementering av pakkeforløp kreft 1 Tiltak på rødt i risikokartet kommenteres med tiltak i tertialrapporten. Viser for øvrig til handlingsplan til områdene rødt, gult og oransje som følger som vedlegg 1 til tertialrapporten: 1. Omstillingsutfordringer Økonomisk langtidsplan 2016-2019 viser et innsparingsbehov på ca 500 mill kr over hele perioden. For 2015 er det budsjettert et positivt resultat på 70 mill kr. Resultatet er budsjettert gradvis økende til 170 mill kr i 2019. Etter 1. tertial 2015 ligger foretaket foran måloppnåelse økonomisk, og prognosen for 2015 er satt til årsbudsjett på 70 mill kr. Noen divisjoner har utfordringer med å komme i økonomisk balanse, og dette medfører usikkerhet om foretaket som helhet oppnår budsjettert mål. Over tid må foretaket ha en økonomisk bærekraftig utvikling som gir nødvendig rom for investeringer slik at kvaliteten i tilbudene kan opprettholdes og forbedres. Det foregår løpende forbedringsarbeid i foretaket. Det gjennomføres også større omstillingsarbeid innenfor somatikken. Dette er et krevende arbeid som må sees i sammenheng med nasjonal helse- og sykehusplan, framtidig sykehusstruktur og regionale og nasjonale kvalitetskrav. Tiltak: På kort sikt (2015) blir de økonomiske utfordringene håndtert gjennom Kvalitetssikring av de vedtatte tiltakene i hver divisjon (budsjett 2015) Eventuelle nye tiltak etter behov Tett, løpende oppfølging av divisjonene med vekt på gjennomføringen av vedtatte tiltak og ved supplerende tiltak Oppfølging av styrets vedtak om «Omstilling somatikk» (sak 039-2015) vil medføre endringer som bedrer kvaliteten på foretakets tjenester. Det vil bli lagt frem konkrete

forslag til endringer for styret i løpet av høsten 2015. Det antas at flere av de konkrete tiltakene kan ha en økonomisk effekt. Etter høring av forslag til endringer i organisering av pasienttilbudet høsten 2015 og Stortingets vedtak av ny helse- og sykehusplan våren 2016, vil styret vurdere ytterligere tiltak som kan bedre kvaliteten og pasientsikkerheten på tjenestene. SI har sammen med Sykehuspartner startet et prosjekt for å effektivisere driften av poliklinikkene. Målet er å etablere systemer og rutiner som frigjør mest mulig legetid til pasientbehandling. Tre poliklinikker ved divisjonene Elverum-Hamar, Gjøvik og Lillehammer er valgt som piloter. På lengre sikt skal Økonomisk langtidsplan 2016 2019 gi kurs og tiltak for den nødvendige omstillingen. 2. Rekruttere og beholde ansatte innenfor enkelte lege-spesialistområder, psykologspesialister, bioingeniører og spesialsykepleiere SI mangler ansatte innenfor flere områder som er beskrevet i styresak 050-2014. Følgende spesialistområder er identifisert i styresaken: nevrologi, geriatri, radiologi, onkologi, lungemedisin, patologi og dialyse. I tillegg er det stor avgang av bioingeniører og spesialsykepleiere (anestesi, intensiv, operasjon) pga oppnådd pensjonsalder. Tiltak: Styresak hvor det skal legges frem en strukturert oversikt over rekrutteringstiltak i foretaket legges frem i styremøte i september 2015. Egen handlingsplan for rekruttering av psykologspesialister og legespesialister innen Psykisk helsevern. Egen handlingsplan for rekruttering innen patologi. Godkjenning av gruppe II status innen immunologi og transfusjonsmedisin. Det foreligger søknad om gruppe I status innen nevrologi. Delta på karrieredager og jobbmesser. SI er i dialog med Høgskolen i Hedmark om å etablere hele eller deler av bioingeniørutdanning. Etablere avtaler med Høgskolen i Oslo og Akershus, høgskolen i Ålesund og Høgskolen i Sør Trøndelag om faste praksisplasser for bioingeniører. Stipendordning for bioingeniørstudenter. Bachelor i Paramedic ved Høgskolen i Gjøvik. 3. Investeringer i bygg, MTU og IKT. Utfordring i 2015 forsterket pga likviditetsbegrensning For å oppnå en bærekraftig økonomisk utvikling og samtidig nå målet om økt kvalitet i pasientbehandlingen, vil det være avgjørende at foretaket realiserer nødvendige investeringer. Sykehuset Innlandet har en krevende struktur med en betydelig bygningsmasse med mange enheter som skal driftes og utvikles i takt med stadig økende krav til kvalitet og sikker infrastruktur. Bygningsmassen krever løpende vedlikehold og tilpasning for å være hensiktsmessig til pasientbehandling, og nye forskrifter stiller stadig strengere krav til bl.a. sikker og avbruddsfri strømforsyning i behandlingsarealer. Riktig og tilstrekkelig vedlikehold er også helt avgjørende for å sikre et godt arbeidsmiljø og støtte opp om den strategiske utviklingen i Sykehuset Innlandet. Når det gjelder bygningsmassen er det et krav fra eier at Sykehuset Innlandet skal medvirke til å nå det langsiktige målet om bedre arealutnyttelse og kostnadseffektivisering av eiendomsområdet.

Vedlikeholdsmessig etterslep i forhold til Helse Sør-Øst sine målsettinger om tilstandsbasert vedlikehold er stipulert til ca. 2 milliarder kroner over en 10-års periode. Medisinsk teknisk utstyr (MTU) med tidsmessig teknologi, høy kvalitet og tilstrekkelig kapasitet er en viktig forutsetning for riktige og effektive medisinske utredninger og god pasientbehandling. Dette er dermed også en viktig forutsetning for å kunne nå målene gitt i oppdrag- og bestillerdokumentet fra HSØ. Deler av det medisinsk tekniske utstyret i SI er gammelt og det kan gå utover kvaliteten i pasientbehandlingen. Økende alder på utstyret fører til hyppigere driftsstans og økte kostnader til drift og vedlikehold. Dette skjer samtidig med at kortere liggetid og mer utstrakt bruk av dag- og poliklinisk behandling setter økte krav til stabil og effektiv drift. Sykehuset Innlandet har beregnet et investeringsmessig etterslep til medisinsk teknisk utstyr på ca. 260 millioner kroner. Gjennomsnittlig alder på medisinsk teknisk utstyr er beregnet til drøyt ti år. En så høy alder på MTU, gjør at mye av utstyret ikke er tidsmessig i forhold til den medisinskfaglige utviklingen. Høy alder og risiko for havari kan true driftssikkerheten. Dersom Sykehuset Innlandet skal ha mulighet til å være i front og følge med i den medisinske utviklingen slik pasientene forventer, vil det være behov for en betydelig fornying og oppgradering av medisinsk teknisk utstyr. Det er fortsatt viktig å prioritere lokale investeringsmidler til IKT de neste årene, gjennom overskudd på driftsbudsjettet for avsetning til investeringsmidler. Det er behov for å prioritere investeringsmidler til prosjekter og tiltak som understøtter det regionale strategiske programmet Digital Fornying. Flere av disse investeringene og tiltakene vil kunne realisere betydelige gevinster av økonomisk og kvalitativ karakter. Realisering av disse gevinstene vil være et fokusområde de neste årene. Tiltak: Positive driftsresultater er en forutsetning for å oppnå målene på investeringsområdet. Det er i ØLP-perioden 2016-2019 budsjettert med et resultat fra 70 mill kr økende til 170 mill kr i 2019 for å sikre nødvendige midler til investeringer. Følgende tiltak er aktuelle: Omstilling av drift for å skape en plattform for vekst Å gjennomføre nødvendige bygningsmessige tilpasninger og oppgraderinger i løpet av planperioden frem mot 2019 Å gjennomføre økte investeringer i medisinsk teknisk utstyr slik at gjennomsnittsalderen i utstyrsporteføljen blir redusert. Følge opp Områdeplan for IKT. 3. Pasientenes helsetjeneste Det er klare føringer i oppdrag og bestillerdokumentet (OBD) for 2015 om at pasientens helsetjeneste skal styrkes ved bedre tilgjengelighet og redusert ventetid i spesialisthelsetjenesten. SI har iverksatt en rekke tiltak for å redusere variasjoner i effektivitet og ventetid mellom sykehusene. Det er utarbeidet egen handlingsplan med tiltak for å redusere ventetider og forebygge fristbrudd innen 1. april, i tråd med departementets styringskrav. Øye og tann/kjeve er definert som prioriterte hovedområder i SI for tiltak og oppfølging.

SI deltar i Helse Sør-Østs «tilgjengelighetsprosjekt», og nøkkeltallene følges kontinuerlig opp med ukentlig oppdatering av interne tall (Kostas kuber), med direkte kopling til det pasientadmnistrative arbeidet (PAS) for oppfølging og eventuell feilretting. Helse Sør-Østs webbaserte oversikter er ikke implementert, men det er dialog med HSØ og Sykehuspartner om dette. Spesifikke problemstillinger drøftes i eget nettverk med divisjonene. Administrerende direktør følger opp disse i sine månedlige oppfølgingsmøter. Fagdirektør har gjennomført møter om ventetider i alle divisjonsledergruppene, og tatt opp konsekvenser av ny pasientrettighetslov fra 1. september. Det er nylig etablert en egen arbeidsgruppe med deltakere fra Økonomi, HR og Helse for å se på ressursbruk og effektivitetsstyring, dvs. samordne og prioritere tiltak på foretaksnivå (bl.a. Glemt av sykehuset, Brasse, LEAN). Det avventes nærmere føringer fra Helse Sør-Øst til hvordan ordningen med ungdomsråd skal praktiseres før videre arbeid igangsettes. 3.1. Gjennomsnittlig ventetid skal reduseres til 65 dager Den gjennomsnittlige ventetiden 1. tertial samlet var 65,4 dager, siste 12 måneder 65,5 dager. Det ble avviklet 3,3 % flere pasienter dette tertialet sammenlignet med samme tertial 2014. Det er iverksatt tiltak for langtidsventende på øye ved intern overføring av pasienter og samarbeid med private som ser ut til å gi resultater: ventende over ett år har gått ned fra 150 til 100 i løpet av 1. tertial. Tiltak for tann kjeve har ikke gitt like tydelige resultater, med 200 langtidsventende ved utgangen av 1. tertial. Disse to områdene utgjør 89 % av de som har ventet mer enn ett år. 3.2. Ingen fristbrudd Det er krav om at det ikke skal være fristbrudd i helseforetaket.

Gjennomsnittlig andel fristbrudd for avviklede pasienter for 1. tertial samlet er det laveste som er målt i Sykehuset Innlandet: 1,97 %, siste 12 måneder 2,7 %. Kommende frister har hatt stor oppmerksomhet, med rutiner for ukentlige gjennomganger på mange avdelinger. 3.3. Pasientsikkerhetsprogrammet Sykehuset Innlandet har valgt å benytte seg av tavlemøter for å implementere tiltakspakkene i pasientsikkerhetsprogrammet. Korte tverrfaglige tavlemøter er under implementering, med daglig gjennomgang av inneliggende pasienter. Hensikten er å kartlegge mulige risikoområder, foreta vurdering og iverksette tiltak på de ulike innsatsområdene i programmet. Ved utgangen av 1. tertial er det satt opp 50 tavler, og de fleste divisjonene har startet med tavlemøter. Divisjonene Elverum/Hamar og Psykisk helsevern er i gang med forberedelser. Det er gjennomført ett kurs i statistisk prosesskontroll (SPC) i SI, en enkel metodikk for å kunne måle resultatene over tid. Nytt kurs blir avholdt i mai. Tilbud om work-shops for erfaringsutveksling er utsatt til høsten, for at flere som høster erfaringer med tavlene skal kunne delta. Parallelt med pasientsikkerhetsprogrammet foregår det ulike prosesser med å bygge kompetanse i forbedringsarbeid i foretaket, med ulike tilnærminger: LEAN, småskala-forbedringer i klinikk, kompetanse i front, FRAM, simuleringstrening, med mer. Resultater fra disse arbeidene presenteres på en kvalitetsdag i Sykehuset Innlandet 4. juni. 3.4. Tall for spredning I forbindelse med tertialrapportering skal det lages en oversikt til Helse Sør-Øst som viser spredning av innsatsområdene i pasientsikkerhetsprogrammet på relevante enheter. Oversikten under viser spredningstallene for 1. tertial 2015: Spredning pr. 1. tertial 2015 i SI Innsatsområde Antall relevante enheter Antall enheter implementert Spredning

Trygg kirurgi 17 17 100 % Behandling av hjerneslag 19 19 100 % Samstemming av legemiddellister 28 22 79 % Infeksjon ved SVK 18 12 67 % Trykksår 28 17 61 % Fall 37 27 73 % Urinveisinfeksjoner 31 26 84 % Forebygging av selvmord 17 17 100 % Forebygging av overdosedødsfall 4 2 50 % Etter hvert som klinikken har gått inn i det enkelte området har vurderingene endret seg noe, og antallet relevante avdelinger kan ha blitt forandret. Utviklingen på alle innsatsområdene har vært positiv gjennom 1. tertial, og tre av innsatsområdene er nå fullt implementert i organisasjonen. Det er innført tavlemøter ved rundt 30 poster så langt i år, og dette bidrar til mer systematisk oppfølging med risikovurdering og tiltak. 3.5. GTT resultater Sykehuset Innlandet benytter journalgranskinger med Global Trigger Tool-metoden for å identifisere og måle forekomst av pasientskader i helsetjenesten. Pasientsikkerhetsprogrammet viderefører målinger av pasientskader ved å bruke Global Trigger Tool (GTT): en strukturert journalgjennomgang på jakt etter markører ( triggere ) på at noe kan ha skjedd, og påfølgende vurdering av om det er en påført skade på pasient. Sykehuset Innlandet har gjennomført GTT-undersøkelser på avdelingsnivå gjennom kampanjeperioden, og resultatene fra 2014 viste at det var påvist skade i 9,2 % av pasientoppholdene, basert på undersøkelse av 948 pasientopphold, jf tabellen under. Årsresultatene for Sykehuset Innlandet: Periode 1.1.2014 31.12.2014 Totalt antall pasientopphold i perioden 15091 Antall pasientopphold undersøkt 948 Antall liggedøgn 3891 Antall skader identifisert 112 Antall pasienter med skader 87 Andel pasientopphold med skade 9,2 Antallet pasientskader/100 pasientopphold er redusert fra 14,7 i 2012 til 11,8 i 2014. Status/tiltak Fire team har levert rapporter over GTT-målinger for hele 2014. Divisjonene arbeider med ulike tiltak ut fra de lokale resultatene. Utviklingen følges parallelt med at innsatsområdene får fokus ved risikovurderinger og iverksetting av tiltak gjennom tavlemøter framover.

Våren 2015 er det igangsatt et arbeid med å utvikle et elektronisk skjema for registrering av GTTundersøkelsene. Det nye elektroniske verktøyet vil føre til at divisjonene får resultatene fra GTTundersøkelsene langt raskere og kan starte forbedringsarbeidet umiddelbart. 3.6. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 % Siste måling av prevalens for sykehusinfeksjoner ble gjennomført 1 kvartal 2015, og viste en prevalens på 4,3 %. Divisjonene gjennomgår resultatene av NOIS- og prevalensundersøkelsene, med særskilt oppmerksomhet på infeksjoner knyttet til operasjoner og urinveisinfeksjoner (UVI). Antibiotikaprofylakse ved operasjoner inngår som punkt i sjekklisten for Trygg kirurgi, og UVI følges opp bl.a. via tavlemøter. 3.7. Det skal normalt ikke være korridorpasienter Det har vært en gjennomgående reduksjon i antallet korridorpasienter i mars og april. Gjennomsnittet 1. tertial var 0,9 %, og 0,3 % i april. Handlingsplan med samarbeid på tvers av avdelinger ser ut til å følges godt opp i foretaket. 3.8. 100 prosent av epikrisene skal være sendt ut innen syv dager etter utskrivning

Andelen epikriser innen 7 dager har ligget stabilt på 85 % i 1. tertial. Divisjonene følger utviklingen månedlig, og forsinkelser oppstår særlig ved vakanser og sykefravær. Noen enkeltavdelinger som ligger lavt blir fulgt opp framover. 3.9. Pasienten får bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev Andelen direkte time har kommet opp i 66 % dette tertialet. Utviklingen i divisjonene har variert, og direkte time fordrer lengre planleggingshorisont. Enkeltavdelinger med lav andel følges opp internt i flere av divisjonene, og i divisjon hab/rehab arbeides det med effektivisering av nødvendig tverrfaglig planlegging forut for timesetting. Med innføring av ny pasientrettighetslov fra 1. september forventes det at pasienter som skal ha time innen 4 måneder får en timeavtale, og de som venter lenger får oppgitt uke for forventet time. Lederlinjen er involvert i forberedelsene til dette. 3.10. Nøkkeltall foretak og pr divisjon Nøkkeltall SI på foretaksnivå April Gjennomsnitt 1. tertial 2015

Pasienten opplever ikke fristbrudd: SI samlet 1,7 % 2,0 % Andel fristbrudd somatikk 1,9 % 2,0 % Andel fristbrudd PHV voksen 0,0 % 1,6 % Andel fristbrudd PHV barn og unge 0,0 % 0,7 % Andel fristbrudd TSB 0,0 % 2,1 % Pasienten får bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev: Pasienten får bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev 66,0 % 65,5 % Gjennomsnittlig ventetid skal reduseres til 65 dager: SI Samlet 64 65 Ventetid somatikk 65 66 Ventetid PHV voksen 48 46 Ventetid PHV barn og unge 45 43 Ventetid TSB 30 35 Epikrisetid < 7 dager: Epikrisetid somatikk 85 % 85 % Epikrisetid PHV voksen 88 % 88 % Epikrisetid PHV barn og unge 84 % 87 % Epikrisetid TSB 82 % 80 % Det skal normalt ikke være korridorpasienter Korridorpasienter - somatikk 0,3 % 0,9 % Nøkkeltall pr divisjon - april Elverum- Hamar Gjøvik Lillehammer Hab-Rehab Psykiatri Kongsvinger Tynset Mål Pasienten opplever ikke fristbrudd Andel fristbrudd somatikk Andel fristbrudd PHV voksen Andel fristbrudd PHV barn og unge Andel fristbrudd TSB Pasienten får bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev Pasienten får bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev Gjennomsnittlig ventetid skal reduseres til 65 dager Ventetid somatikk Ventetid PHV voksen Ventetid PHV barn og unge Ventetid TSB Epikrisetid < 7 dager Epikrisetid Det skal normalt ikke være korridorpasienter Korridorpasienter Kilde: interne data fra SI 1,9 % 1,5 % 1,6 % 2,0 % 2,8 % 3,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 59,0 % 68,0 % 61,0 % 43,0 % 81,0 % 75,0 % 88,0 % 69 74 51 111 57 49 48 45 30 82 % 88 % 91 % 50 % 86 % 85 % 84 % 0,1 % 0,5 % 0,5 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 3.11. Innføring av pakkeforløp kreft Formålet med pakkeforløpene er at kreftpasienter skal oppleve et godt organisert, helhetlig og forutsigbart forløp uten unødvendig ikke-medisinsk begrunnede forsinkelser i utredning, diagnostikk, behandling og rehabilitering. Det legges stor vekt på at pasientene skal sikres informasjon og brukermedvirkning.

Innføringen av de fire første pakkeforløpene fra januar har vært gjennomført i henhold til plan. Avdelingene har hatt god kontroll over disse pasientene også tidligere. Det er opprettet forløpskoordinatorer, og et nettverk for informasjons- og erfaringsutveksling. En struktur for tverrfaglig vurdering er på plass for alle fire diagnoser. Det er gjennomført opplæring i registrering og koding i alle divisjoner. En intern kube med data fra det pasientadministrative systemet (PAS) viser at pakkeforløpene blir registrert inn, og foreløpige tilbakemeldinger fra Norsk pasientregister (NPR) viser at Sykehuset Innlandet ligger godt an med koding. Informasjon fra Helsedirektoratet er publisert på Inter- og intranett, sammen med oversikt over forløpskoordinatorene, og blir fortløpende oppdatert. Fagmiljøene er i dialog med fastlegene på møter og via praksiskonsulentene (PKO). Helhetlige pasientforløp fra hjem til hjem er under arbeid. Sykehuset Innlandet har prostatasenter på Hamar, som er i ferd med å ferdigstille pasientforløp/ behandlingslinje for prostata. Forberedelsene til 10 nye pakkeforløp fra 1. mai er i rute, med opprettelse av forløpskoordinatorer, opplæring i registrering og koding, oppfølging via interne kuber, intern informasjon og publisering på nettet. Som i Danmark er det avdekket at det vil bli utfordringer med kapasiteten på radiologi og patologi. I tillegg er det identifisert behov for å optimalisere transport av prøver, og det er varslet at avdelingene vil kunne få problemer med å ivareta flere pakker uten at Sykehuset Innlandet får tilført ressurser til forløpskoordinatorer. Det tas initiativ til dialog med indremedisinske avdelinger for å få oversikt over forhold som må håndteres ved innføringen av de siste 14 pakkene fra 1. september. 4. Kvalitet og pasientsikkerhet Medisinske kvalitetsregistre og kodekvalitet Rapporteringen til de nasjonale kvalitetsregistrene varierer i omfang og kvalitet. Det er testet ut løsninger for noen sykdomsgrupper som gjør det mulig å registrere pasientopplysninger én gang, med dokumentasjon i journal og overføring til nasjonale registre. Kvaliteten av medisinsk koding følges opp med årlige revisjoner i samarbeid med Analysesenteret. Det er etablert et nettverk for medisinsk koding som skal følge opp de tertialvise NPR-rapporteringene. Formidling av kvalitetsresultater og uønskede hendelser SI har som mål å formidle og kommunisere kvalitetsresultater og uønskede hendelser til pasienter, pårørende og offentligheten på egnet måte. SI startet med publisering av uønskede hendelser i 2013. Det har imidlertid vært usikkerhet om egnetheten av den informasjonen som har vært publisert, da det primære målet med meldingene er at de skal brukes til intern læring og forbedring. Helse Sør-Øst har primo 2015 tatt initiativ til å standardisere publisering innen regionen. Det er behov for å gjennomgå hvordan hendelsene analyseres og følges opp i divisjonenes kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg (DKPU), som er grunnlaget for det som skal publiseres. Overgrepsmottak og samarbeid med Statens barnehus Den ordningen som er etablert i Sykehuset Innlandet med 3 overgrepsmottak er ressurskrevende, men fungerer godt. Kravene i veileder blir fulgt opp, og samarbeidet med politi, krisesenter, BUP, psykiatri og Barnehuset vurderes å være tilfredsstillende. Ordningen er etablert og dagens tilbud

planlegges videreført, forutsatt finansiering av tilbudet. Antall steder og lokalisasjoner i SI for tilbud til barn og voksne utsatt for seksuelle overgrep kan bli vurdert. Dagens kostnad for spesialisthelsetjenestenes innsats ved hvert av de tre overgrepsmottakene ved SI Elverum, SI Gjøvik og SI Lillehammer er 1,1 millioner kroner, dvs. 3,3 millioner kroner samlet. Dette dekker noe økt bemanning, hhv. lege- og sykepleier. Per d.d. blir denne tjenesten finansiert av kommunene i opptaksområdet, med kostnad fordelt etter folketall. Kostnad for spesialisthelsetjenestenes innsats til barn ved Barnehuset på Hamar og SI Lillehammer er anslått til 1,2 millioner kroner. Dette dekker en kombinert overlegestilling og nødvendige sykepleieressurser. Beslutningsforum SI sørger for å holde seg oppdatert på beslutninger som blir gjort i Beslutningsforum og formidler all informasjon i lederlinjen. Mål er at det ikke skal tas i bruk metoder som er avvist av Beslutningsforum. Pasientadministrative rutiner Det er viktig at det etableres pasientadministrative rutiner som sikrer god ivaretakelse av nye pasientrettigheter som følge av endringene i pasient- og brukerrettighetsloven, ordningen med fritt behandlingsvalg og pakkeforløp for kreft. Det er mange tiltak som følges opp knyttet til det pasientadministrative arbeidet, koordinert av stabsområde Helse. Glemt av sykehuset i nettverk med divisjonene, forløpstider for kreft og tilgjengelighetsprosjektet for å redusere fristbrudd og ventetider kan nevnes. Det er gjennomført informasjon for å forberede endringer i pasient- og brukerrettighetsloven fra 1. september, og det er planlagt oppfølging høsten 2015 for å kvalitetssikre overgangen. Videre er det nedsatt en revisjonsgruppe som skal foreta intern revisjon av det pasientadministrative arbeidet i november, som intern oppfølging av konsernrevisjonens to rapporter i 2011 og 2013. Samarbeid med Sykehusapotekene på legemiddelområdet SI har som mål å drive kontinuerlig forbedringsarbeid innen legemiddelområdet og i samarbeid med Sykehusapotekene, medvirke til å sikre gode og effektive pasientforløp og arbeidsprosesser for å oppnå god pasientsikkerhet og økt effektivitet. Sykehusapotekene gjennomfører 3-timers basiskurs i legemiddelhåndtering på alle divisjoner våren 2015, og fellesrevisjon med anbefalt tema fra Regionalt legemiddelforum. Divisjonene kjøper tjenester fra kliniske farmasøyter ut fra divisjonsvise tjenesteavtaler som inngås årlig. Legemiddelsamstemming er et aktuelt tema som følges opp denne våren. Bytteliste og anbefalinger til pasienter med nyresvikt er oppdatert pr. 2015. 5. Forskning og innovasjon Det er for 2015 budsjettert med 9,2 stillinger til drift av forskningsavdelingen. Det tilrettelegges et betydelig antall strukturerte journaldatabaser og ansvarlig for forskningsstøtten har tilrettelagt mer enn 25 forskningsdatabaser. Det er nylig ansatt en produksjonsmedarbeider for å styrke forskningsstøtte funksjonen. I samarbeid med statistiker og forskningskompetent person skal det utføres analyser av disse lagrede dataene med tanke på kvalitet, pasientsikkerhet og videre forskning. Seks forskningsrådgivere og 9 professorer/amanuenser i deltidsstillinger har ansvar for oppfølging av forskning i divisjonene. Forskningsavdelingen har samarbeidsavtaler med UiO, NTNU og Menighetsfakultetet i Oslo. Avtalen med UiO dekker samarbeid innen forskning, utdanning og studentutplassering. Forskningsavdelingen fortsetter prosessen med å få ansatt flere

akademikere i toppstillinger (professorater) i samarbeid med Universitetet i Oslo og høgskolene i Innlandet. Oppdragsforskning i SI er forskning hovedsakelig i samarbeid med legemiddelindustrien. SI har mer en 40 prosjekter pågående forvaltet av Enhet for oppdragsforskning. Det har vært økonomisk ubalanse i flere år, og det legges til rette for å la Innven2 overta ansvaret for oppdragsforskningen, jfr. avtale mellom Helse Sør-Øst RHF og Innvent2. Forskningsavdelingen har fulgt opp styringskravene fra OBD og kan videre rapportere følgende status: Sykehuset Innlandet skal ta delta i nasjonale forskningsnettverk som er faglig relevante for helseforetaket. Flere forskere ansatt i SI deltar i nasjonale og internasjonale prosjekter både som initiativtakere / ledere og deltakere. Det kan vises til Rusproblematikk, aldring og helse, spormetaller og toksiske emner, AIDS, vit D og helse, barn ungdom og helse, kreftbehandling og omsorg hos eldre. Sykehuset Innlandet skal legge til rette for styrket brukermedvirkning i forskning: For å stimulere til brukermedvirkning har vi f.o.m 2015 bedt om opplysninger på søknadsskjemaer, om man benytter brukermedvirkning eller ikke i studier og stipendiatprosjekter det søkes midler til. I tillegg er det aktiv brukermedvirkning i planlegging og gjennomføring av Innlandskongressen og Fag og Forskningsdagene som er arrangementer for fag og forskningsinteresserte rundt om i Innlandet. Sykehuset Innlandet skal ta initiativ til og/eller delta i innovasjonsprosjekter der samarbeid med andre helseforetak/sykehus blir vurdert. Systemer for registrering av prosjekter, søknader, midler etc. beregnet på innovasjonen er ennå ikke tilrettelagt i Innlandet da det er utfordrende å få aksept for forskningens plass i systemet. Det mangler personalresurser og økonomiske midler til å drifte innovasjonen. Det er behov for en avklaring fra HSØ angående hva som skal kategoriseres som produktutvikling og hva som skal få status som innovasjonsprosjekter. Det er for tiden samtaler om å involvere Innven2 i den potensielle innovasjonen i Innlandet. Disse utfordringene må på plass før SI kan utvikle egne innovasjonsprosjekter eller delta i slike samarbeidsprosjekter. SI har hatt et prosjekt med software-utvikling (applikasjon) til bruk for leger og pasienter for å tilrettelegge antikoagulasjonsbehandling. Videre fremdrift av dette prosjektet er avhengig av når DIPS Arena kommer i kommersielt bruk. Sykehuset Innlandet skal utnytte nyanskaffelser til å fremme innovasjon. Som vist til over er det utfordringer som må avklares før Innlandet er i gang med prosjekter som får offisiell status som innovasjonsprosjekter og nyanskaffelser utnyttes. 6. E-helse og teknologi SI styrebehandlet IKT Områdeplan 2015 2019 i februar 2015. Denne planen koordineres med foretakets strategiske utviklingsplan og økonomisk langtidsplan (ØLP). Gjeldende regional IKT strategi og Langtidsplan såkalt «Digital Fornying» er premissgivende for IKT utviklingen i SI. Områdeplanens handlingsplan for 2015 beskriver de prioriterte aktiviteter i SI. Status i arbeidet er at aktiviteter stort sett er i samsvar med handlingsplan for 2015. Innføring av nytt RIS / PACS er den aktiviteten det er størst utfordring med. Det er her igangsatt regionale og lokale tiltak som det forventes vil medføre en igangsetting av denne viktige kliniske løsningen innen 4.kvartal

2015. Det er og fremdeles utfordringer med leveranser fra Sykehuspartner, noe som medfører at SI fortsatt har strenge prioriteringer for å kunne bestille nye tjenester fra Sykehuspartner. Det er igangsatt tiltak fra Helse Sør-Øst RHF og Sykehuspartner for å bedre denne leveransesituasjonen. Det forventes at bedringer på dette området vil skje fra høsten 2015. IKT området er også i større grad blitt involvert og integrert i aktiviteter og planer for utvikling av ny sykehusstruktur i Innlandet. I henhold til HSØ oppdrag og bestiller dokumentet for 2015 tilsier status og aktiviteter at SI ivaretar disse regionale kravene. Dette gjelder innen følgende relevante områder fra OBD; Digitale tjenester for pasientkommunikasjon Avvik fra Riksrevisjonens rapport i 2014 som knyttes til elektroniske pasientjournalene og de pasientadministrative systemene Relevante aktiviteter i forhold til Ny lov om pasientjournal og ny helseregisterlov som gir økte muligheter for informasjonsutveksling mellom aktører i helsevesenet Aktiviteter og planer som understøtter regional digital fornying Reduksjon av IKT applikasjonsporteføljen IKT beredskapsarbeidet 7. Virksomhetsstyring - Arbeid med intern styring og kontroll I styresak 37/2014 vedtatt i møte 5. mai ble det vedtatt en helhetlig plan for virksomhetsstyring i SI. Denne planen bygger på «Veilederen for god virksomhetsstyring i Helse Sør-Øst» fra 2010. SI har og vedtatt egen handlingsplan for virksomhetsstyring for 2015 i styresak 12/2015. I styresaken er det forutsatt at det i tertialrapporteringen rapporteres på status i handlingsplanen. Planen følges tett opp og foretaket er à jour i forhold til tidspunktene som er fastsatt for arbeidet. 7.1. Styring og oppfølging Regjeringen har iverksatt arbeid med å redusere «tidstyver» og dette er tatt inn som et styringskrav i OBD. Det skal særlig legges vekt på tiltak som bidrar til å realisere pasientens helsetjeneste, og det bør løpende vurderes forenklinger av egne rapporteringskrav. SI har hatt et pågående prosjekt i forhold til å se på foretakets rapporteringsrutiner og søke å forenkle disse. Det er utarbeidet ny mal for månedsrapport både fra divisjonene og til styret. Relevante nøkkeltall er samlet på et sted og det er lagt opp til automatisering av uttrekkene. Ny månedsrapportering er tatt i bruk fom mars rapportering. Det er tilsvarende utarbeidet ny mal for tertialrapporteringen. De fleste av styringskravene fra OBD er integrert i malen slik at foretaket sikrer rapportering av disse gjennom året. Det vil og bli tertialrapportering for både 1, 2 og 3 tertial 2015 i tillegg til at årlig melding vil bli utarbeidet. 7.2. Fullmakter Arbeid med fullmaktsstrukturen er tatt inn med flere punkter i OBD for 2015. Det forutsettes at SI skal etablere en fullmaktsstruktur som er i samsvar med de regionale retningslinjene og som er tilpasset helseforetakets behov. Fullmaktsstrukturen skal redusere risikoen for misligheter, og samtidig gjøre organisasjonen fleksibel og bidra til en mest mulig effektiv beslutningskultur. SI har fulgt opp dette i egen styresak 103/2014 den 18.12 i sak om «Fullmakter for Sykehuset Innlandet 2015.» I saken ble det forutsatt at arbeidet videreføres i 2015 med mål om å samle alle fullmakter i SI og etablere et samlet fullmaktsdokument.

7.3. Oppfølging av tiltak etter revisjon fra konsernrevisjonen HSØ Konsernrevisjonen fra Helse Sør-Øst gjennomførte revisjon av intern styring og kontroll som del av virksomhetsstyringen, og valgte ut divisjon Lillehammer og divisjon Psykisk Helsevern som aktuelle for revisjonen. Revisjonen ble gjennomført i perioden fra slutten av august til midten av oktober 2014 med påfølgende rapportbehandling i styret. I revisjonen inngikk følgende områder: Virksomhetsstyring Intern styring og kontroll i prosesser for ressursstyring Intern styring og kontroll i prosess utskrivning av pasienter Konsernrevisjonen HSØ forutsetter at tiltakene vedtatt i saken følges opp som grunnlag for forbedringsarbeid og læring i divisjonene. Virksomhetsstyring Innen virksomhetsstyring er det inngått nye maler for lederavtaler for nivå 2, 3 og 4. Det er innført rutiner i forhold til å dokumentere at lederavtaler inngås på alle nivå, og dette vil bli fulgt opp. Det er utarbeidet egne maler for divisjonene som bygger på foretakets årshjul, og det planlegges å legge til rette for et arbeid hvor årlige «Virksomhetsplaner» skal utarbeides. Når det gjelder maler for måneds- og tertialrapporteringen er disse endret slik at styringskravene i oppdrag- og bestillerdokumentet (OBD) inngår, jf pkt 7.1. Ressursstyring I ressursstyringen inngår de aktivitetene som gjennomføres for å sikre at foretaket til enhver tid har tilstrekkelig med ressurser for å sikre at oppgaver gjennomføres. Fokus for revisjonen er styring av bemanningsressurser ved å kartlegge og vurdere på hvilken måte bemanningsplanlegging gjennomføres, på enhetsnivå (prosessnivå). Rapporten etter revisjonen følges særlig opp gjennom tiltakene i foretakets Handlingsplan til HR-strategi 2015 under fokusområde bedre ressursstyring som bygger opp rundt anbefalingene fra sluttrapporten til konsernrevisjonen. Det henvises derfor til avsnittet rundt HR-strategien for en nærmere beskrivelse. Utskriving av pasienter til kommunehelsetjenesten I utskrivningsprosessen inngår aktivitetene som utføres på sykehuset for å sikre at pasienten får den nødvendige hjelpen etter avsluttet sykehusopphold, og innebærer også samhandling med kommunen. Utskrivningsprosessen starter når pasientens behov etter utskrivelse vurderes ved innleggelse og varer frem til pasienten skrives ut fra sykehuset. Relevante områder som undersøkes er: i hvilken grad helseforetaket har etablert rutiner for samarbeid med kommunene i tråd med gjeldende lov/krav? I hvilken grad har helseforetaket etablert et tilstrekkelig, hensiktsmessig og effektivt system for intern styring og kontroll med utskriving av pasienter til kommunehelsetjenesten? Konsernrevisjon av utskrivningsprosessen i sengepost 11A ved medisinsk avdeling, Divisjon Lillehammer, er fulgt opp i forbindelse med evalueringen av alle samarbeidsavtalene i 2014. Det er inngått nye avtaler for 49 kommuner gjeldende fra 1.5.2015, og flere av punktene i konsernrevisjonens anbefalinger er innarbeidet i avtalene. Alle divisjonene i SI var representert i et møte den 9.4 for å lage et undervisningsopplegg som skulle ivareta både de nye retningslinjer i

tjenesteavtaler og rutiner, samt konsernrevisjonens anbefalinger. Dette undervisningsopplegget er nå ferdigstilt og alle divisjonene vil gjennomføre opplegget i løpet av mai måned. Kurset vil bli gjennomført minimum 2 ganger pr divisjon av samhandlingskoordinatorene og samhandlingsteamet vil være tilstede som observatører. Tverrfaglige tavlemøter vil bli gjennomført på alle divisjoner i løpet av året og det er nå klart at sjekklisten vil inneholde punkter som konsernrevisjonen har påpekt ikke er godt nok ivaretatt i dag. Dette gjelder punkter til behov for individuell plan (IP), samtykke og dokumentasjon m.m. Rapporten fra Konsernrevisjonen HSØ følges tett opp av foretaket. 7.4. Antikorrupsjonsprogram Styret i Helse Sør-Øst har i sak 094/2014, jf vedlegg 1 vedtatt et antikorrupsjonsprogram med en «verktøykasse» som skal gjelde for alle helseforetakene i regionen. Det forutsettes i vedtaket at antikorrupsjonsprogrammet med implementeringsplan oversendes helseforetakene for styrebehandling og videre oppfølging og implementering. Vedtaket fra styret i Helse Sør-Øst er og et av styringskravene i OBD i 2015. Formålet med programmet er å forebygge at korrupsjon skjer, øke muligheten til å avdekke eventuell korrupsjon og øke beredskapen for å håndtere en eventuell korrupsjonssak. Verktøykassa er tilgjengelig på Helse Sør-Øst sine internettsider. SI har nedsatt en arbeidsgruppe til å følge opp dette arbeidet, og det er utarbeidet en egen styresak med tilhørende handlingsplan som behandles av styret i SI i styremøte 28. mai 2015. 8. Tilsyn, interne revisjoner, og uønskede hendelser Tilsyn: Statlig tilsyn er ett av flere virkemidler for å følge opp intensjonene i lovverket. Tilsyn og rådgivning basert på erfaringer fra tilsyn skal medvirke til at befolkningens behov for tjenester blir ivaretatt, tjenestene blir drevet på en faglig forsvarlig måte, at svikt i tjenesteytingen forebygges og at ressursene i tjenestene blir brukt på en forsvarlig og effektiv måte Fylkesmannen i Oppland og Hedmark: Fylkesmennene ivaretar tilsyn med helsetjenester i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. I det videre følger oppsummering fra de ulike tilsyn i SI: Tilsyn med behandling av eldre pasienter med hjerneslag: Forekomsten av hjerneslag øker betydelig med alder. To tredjedeler av slagtilfellene rammer de over 75 år og er den vanligste årsaken til funksjonshemming hos eldre. I slagbehandling er det et grunnleggende prinsipp at rehabilitering og funksjonstrening settes i gang samtidig med akutt medisinsk observasjon, utredning og behandling. Dette tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon. Undertema som ble undersøkt var helseforetakenes tiltak for å sikre forsvarlig observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset, tidlig mobilisering og rehabilitering og forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag. Tilsynet gir grunn til å anta at behandlingstilbudet til eldre slagpasienter de fleste stedene er forsvarlig, men i noen helseforetak ble det avdekket lovbrudd.

Det ble gjennomført tilsyn med divisjon Gjøvik 3.-4 juni 2014 og tilsyn ved divisjon Kongsvinger 23.-24 september. Divisjon Kongsvinger fikk ingen avvik ved tilsynet, mens divisjon Gjøvik fikk følgende avvik: «Sykehusets ledelse mangler nødvendige styringsdata for pasienter som ikke ligger på slagenheten. I tillegg kontrolleres det ikke systematisk at vedtatte prosedyrer for slagbehandling følges. Dette gir forhøyet risiko for at pasienter over 80 år som behandles for hjerneslag ikke får forsvarlig behandling.» Divisjonen Gjøvik har utarbeidet en handlingsplan med flere tiltak for å få lukket avviket. Stikkprøvekontroll DPS Hamar, ruspoliklinikken: Tilsynet ble gjennomført som stikkprøvetilsyn 5. november 2013 ved ruspoliklinikken ved DPS Elverum-Hamar hvor et utvalg av pasientjournaler ble gransket. Det ble gitt ett avvik da det viste seg at pasientene ikke var tilsett eller drøftet med spesialist i 11 av 28 journaler. Divisjon psykisk helsevern har igangsatt en prosess i forhold til å utarbeide retningslinjer for spesialistenes ansvarsområde i poliklinikker. Det er i den forbindelse utarbeidet et ansvarsdokument som skal drøftes med tillitsvalgte. Tilsyn om samhandling om utskriving av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen: Fylkesmannen skal undersøke samhandling ved utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunene. Tilsynet omfatter somatiske helsetjenester og ikke rus og/eller psykiatri. Tilsynet skal ta utgangspunkt i de aktiviteter som sykehus og kommuner utfører i samhandlingsprosessen ved utskrivning/mottak. Fylkesmannen skal undersøke om sykehus/helseforetak ved systematisk styring sikrer forsvarlig utskrivning av pasienter med behov for kommunale tjenester til egen bolig. Undersøkelsen skal blant annet omfatte om sykehuset sikrer vurdering og varsling om antatt behov allerede ved innleggelsen, og om sykehuset sikrer at lege har vurdert og dokumentert at pasienten er utskrivningsklar ved varsel om utskrivning. Videre skal fylkesmannen undersøke om kommunen ved systematisk styring sikrer forsvarlig mottak og helsehjelp til pasienter som skrives ut til egen bolig. Dette tilsynet er akkurat igangsatt og så langt har det vært tilsyn ved medisinsk og kirurgisk avdeling ved SI Hamar. Tilsynsrapport er ennå ikke mottatt. Datatilsynet: Datatilsynet har til oppgave å kontrollere at lover og forskrifter som gjelder for behandling av personopplysninger blir fulgt, jfr. Personopplysningsloven. Datatilsynet har gjennomført tilsyn om tilgangsrettigheter ved SI Hamar og det ble gitt 2 avvik ved tilsynet: Sykehuset Innlandet må begrense tidsrom for implisitte tilganger. Sykehuset Innlandet må gjennom bruk av risikovurderinger etablere tilfredsstillende informasjonssikkerhet m.h.t tilgangsstyring. Sykehuset Innlandet startet i november 2014 et prosjekt for endring av tilgangsstyring i pasientjournalsystemet DIPS. Det skal innføres modul for beslutningsstyrt tilgang (BT) i DIPS. Med innføring av BT vil Sykehuset Innlandet HF etterkomme pålegg fra Datatilsynet om begrensning av tidsrommet for implisitte tilganger. Prosjektet planlegges avsluttet medio oktober 2015. I forbindelse med prosjekt Innføring av Beslutningsstyrt Tilgang i Sykehuset Innlandet HF vil hele og deler (jf. svar pkt. 1) av tilgangsstyringen risikovurderes. Videre vil risikovurdering av

tilgangsstyringen gjennomføres ifm. større endringer i pasient-journalsystemet (eks. nye versjoner), innføring av nye moduler i pasientjournalsystemet og endringer i infrastruktur som kan påvirke tilgangsstyringen i pasientjournalsystemet. Datatilsynet har gitt utsatt frist til medio oktober med å lukke avvikene, jfr. vedtatt framdriftsplan for innføring av Beslutningsstyrt tilgang i sykehuset. Mattilsynet: Mattilsynet forvalter alle lovene som omhandler produksjon og omsetning av mat og fører blant annet tilsyn i Sykehuset Innlandet etter Matloven som skal sikre forbrukerne helsemessig trygg mat. Mattilsynet gjennomførte uanmeldt tilsyn med matforsyningen ved SI Sanderud, Løbak 23.4 og ulike avdelinger på SI Sanderud 24.4. På Løbak ble det gitt varsel om pålegg (avvik): «Mattilsynet pålegger dere å sikre at temperaturen ved oppbevaring av lett bedervelige matvarer ikke overstiger 4 grader eller den temperaturen som er angitt i merkingen av produktet.» Ved tilsynet ved ulike avdelinger på SI Sanderud konkluderte Mattilsynet med at hovedkjøkkenet er slitt, og på ett av avdelingskjøkkenene var ikke kravet til håndvask oppfylt. Det ble derfor gitt varsel om pålegg (avvik): «Mattilsynet pålegger Sykehuset Innlandet å utbedre lokalene slik de oppfyller kravene i næringsmiddelhygieneregelverket.» Branntilsyn: Sykehusbygg er definert som særskilte brannobjekt. Dette betyr at konsekvensen kan bli katastrofale ved eventuell brann. Tilsyn utføres derfor hvert år av det lokale brannvesenet. Formålet med branntilsyn er å sikre liv, helse og materielle verdier mot brann og at skadevirkningene begrenses hvis brann oppstår. Det er i 1. tertial 2015 gjennomført 3 branntilsyn. Det er avdekket 11 avvik og 7 anmerkninger ved tilsynene. I forhold til tidligere tilsyn jobbes det med lukking av avvikene ved Solås, Bredebygden, Ottestad, Sanderud og Kongsvinger i h.h.t. planer godkjent av brannvesenet. Lokale el-tilsyn: Lokale El-tilsyn er pålagt å føre tilsyn innenfor sine forsyningsområder og det lokale el-tilsynet er en del av det offentlige tilsynsapparatet for el-sikkerhet. Retningslinjer for arbeidet er gitt av Direktoratet for samfunnssikkerhet- og beredskap (DSB). Det er ikke gjennomført tilsyn fra lokale el-tilsyn i 1. tertial 2015. Arbeidstilsynet: Arbeidstilsynet fører tilsyn etter flere ulike lover som f. eks arbeidsmiljøloven. Det har vært ett nytt tilsyn siste tertial om lokalene til ambulansetjenesten ved SI Kongsvinger og det er fortsatt åpent avvik ved dialyseavdelingen ved SI Elverum. Status er: Ambulanse Kongsvinger: Arbeidstilsynet gjennomførte tilsyn i lokalene til Ambulanse Kongsvinger på Skotterud 13.2.2015 på bakgrunn av arbeidsulykke som inntraff kvelden 10.02.2015. Hensikten med tilsynet var å

kontrollere virksomhetens systematiske arbeid med helse, miljø og sikkerhet samt andre spesifikke forhold i forbindelse med den meldte hendelsen. Det ble gitt 4 pålegg: Kjemisk helsefare informasjon og opplæring Kjemisk helsefare kartlegging og risikovurdering Kjemikalier merking HMS-arbeid gjennomgang av internkontroll Tilbakemelding om tiltak for å få avvikene lukket ble sendt Arbeidstilsynet 30.04.2015. Dialyseavdelingen ved Sykehuset Innlandet Elverum: I brev av 22. mai.2012 ble det varslet om pålegg ved dialyseavdelingen i Elverum i forbindelse med tilsyn 14.3.2012. Pålegget ble gitt med den begrunnelse at avdelingen bærer preg av trange og ikke tilfredsstillende arbeidslokaler sett i forhold til aktiviteten. Dette gjelder spesielt forhold som lite lagerplass, trange pasientrom, dårlig inneklima, ikke tilfredsstillende kontorarbeidsplasser og ikke tilfredsstillende personalrom (spesielt toalettforhold og spiserom). I brev av 31. mai 2013 skriver Arbeidstilsynet. «På bakgrunn av tilbakemeldingen anser vi pålegget som oppfylt. Vi ønsker lykke til med den forestående ombygging. Vi vil samtidig presisere at medvirkning fra de ansatte v/lokal leder og verneombud er særdeles viktig i prosjekteringsfasen.» På bakgrunn av utsettelse av investeringer i 2015 ble saken tatt opp igjen fra Arbeidstilsynet og det ble varslet tvangsmulkt. I brev fra Arbeidstilsynet 16.3.2015 er pålegget oppfylt. I tilbakemeldingen fra SI er det redegjort for følgende tidsplan for nye lokaler til Dialyseavdelingen: Rivning september 2015 Byggestart medio oktober 2015 Ferdigstillelse juni 2016 Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap har et tilsynsansvar etter brann- og eksplosjonsvernloven, el-tilsynsloven, deler av produktkontrolloven, samt tilsyn på HMSområdet. Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap gjennomførte en revisjon av helseforetakets systematiske helse-, miljø og sikkerhetsarbeid i perioden i 2014. I tilsynsrapport fra 15.4.2014 ble det gitt fem avvik og fire anmerkninger. Det har vært arbeidet systematisk med lukking av avvikene. Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap gjennomførte en ny revisjon av helseforetakets systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i perioden 20.-23.04 2015. Revisjonen ble gjennomført på Elverum, Lillehammer, Gjøvik og hos foretaksledelsen i Brumunddal. Sluttmøte ble avholdt 8.5.2015 og SI fikk beskjed i møte at det hadde vært gjennomført et systematisk arbeid og at avvikene fra forrige tilsyn kunne lukkes.