HABU. 8. september 2011

HABU. 8. september 2011 Helse og helsefremming Kjell Kristoffersen Professor Universitetet i Agder

Helsefremming innbefatter praktiske metoder for å fremme helse i ulike kontekster og situasjoner og strategier for å utvikle ulike helsefremmende miljø. Helsefremming forstås som et aktivt begrep som er positivt forankret rette mot indre og ytre ressurser hos både individ og omgivelser. Helsefremmende arbeid er knyttet til nærmiljø, der folk bor og lever sine liv. Her er samarbeid med frivillige og offentlige foreninger og institusjoner sentralt.

En persons sosiale nettverk og sosiale støtte henger sammen. Sosial støtte forutsetter et sosialt nettverk som kan levere støtten. Sosiale nettverk fokuserer på flere forhold; omfanget som beskriver antall personer i et nettverk, tetthet som beskriver forbindelsen mellom personene i nettverket, fasthet som beskriver varighet og kompleksitet i forholdene og videre tilgjengelighet som beskriver muligheten for personene til å ha kontakt og å bruke nettverket når han har behov for det. Helheten i nettverket er mer enn summen av de enkelte forbindelser. Det sosiale nettverket er nettet som leverer sosial støtte, men det kan også levere det motsatte av støtte ved at nettet hindrer utfoldelse, stenger personen inne eller speiler personen på en uheldig måte.

Språklig analyse av begrepet helse Fra tysk språk knyttes helse til heiliz eller til heil som betyr hell og lykke. Fra engelsk språk knyttes helse til health som er avledet fra whole som betyr å være hel. Fra latinsk språk knyttes helse fra salus som betyr sunn og frisk. Ut fra opprinnelsen i de nordiske, germanske og engelske språk identifiserer begrepet helse å være knyttet til friskhet, sunnhet og velbefinnende. Katie Eriksson 1984. Helsens ide.

Friskhet referer til fysiske egenskaper hos organismen som raskhet og dyktighet, altså til den fysiske helsen. Sunnhet referer både til klokhet og holdninger og til evnen til å handle ut fra en vurdering av ulike konsekvenser av sine handlinger, altså til gode holdninger og handlinger som fremmer eller bevarer helsen. Velbefinnende utrykker en følelse av å ha det bra eller ikke å ha det bra, eller i hvilken grad man befinner seg vel. Det er en individuell psykisk opplevelse som er knyttet til friskhet og sunnhet, men som subjektivt sett ikke er avhengig av disse.

En integrert tilstand av sunnhet, friskhet og en følelse av velbefinnende betraktes som tilstrekkelig betingelser for helse, mens fravær av fysisk eller psykisk sykdom ikke utgjør tilstrekkelige betingelser for helse i og med at en kan oppleve velbefinnende selv med betydelig objektiv sykdom.

Man kan også være sunn i betydningen av å ha en god forståelse for sin egen situasjon og utføre handlinger som fremmer helsen selv om en ikke er frisk. Helse er i dette perspektivet relativ i forhold til, individ og kontekst, kultur og samfunn, tid og rom. En person som helt på slutten av sitt liv oppfattes av omgivelsene som å ha dårlig helse kan ut fra dette perspektivet ha en god helse der en fortrolighet med og akseptasjon av en nærstående død inngår.

Karl Evang argumenterte for et utvidet helsebegrep, og var en av pådriverne for Verdens Helseorganisasjons definisjon av helse fra 1946 som blant annet sier: Med helse må forstås at menneske ikke bare er fri fra sykdom og svakhet, men at det nyter fullstendig fysisk, psykisk og sosialt velvære. Karl Evang. Helsedirektør i Norge fra 1938 til 1972.

Et utvidet eller totalt helsebegrep var for Evang komplekst og ureduserbart der somatiske, psykiske og sosiale dimensjoner er innvevd i hverandre. Det er individets totale livssituasjon som bestemmer et individs helse, og derved blir også en løsning av sosiale problemer nødvendig for å bedre helsen både individuelt og for grupper.

Sisyfos modellen. Faktorene er gjensidig påvirket av hverandre og øker og minsker i forhold til hverandre. De kan derved ikke betraktes som tre perspektiver på helse, det individuelle, det medisinske patologiske og det sosiale, men som kun et perspektiv med flere dimensjoner. Forholdet mellom A, B og C er helhetlig i den betydning at helheten er mer enn summen av delene og at forbindelsene mellom delene, og det som blir mer enn summen av delene ikke alltid er mulig å forklare.

Antonovsky. Salutogenese. Helsefremmende faktorer, Sense of coherence. 1) (Understandability). Stimuli fra indre og ytre kilder oppleves strukturert, forutsigbare og forklarlige. 2) (Manageability). Ressursene er tilgjengelig slik at man kan møte kravene som stimuli stiller Dette viser til grad av håndterlighet og hvor godt en disponerer de indre og ytre ressurser man har til rådighet i en gitt situasjon. 3) (Meaningfulness). Disse kravene er utfordrende, verdige investering og engasjement.

Noen lovende momenter i SOC perspektivet. Søke etter negativentropi-ressurser både hos individet, i familien og i samfunnet. En motvekt til ensidig patogenesetenkning og klassifisering. Søker helsebringende mønster framfor årsak-virkning.

SOC. Farer. Gjelder også andre psykiske helsedefinisjoner. Helse rettes mot å ha kontroll og til å ha positive tanker. Individet blir ansvarlig for helsesvikt som knyttes til dårlig livsførsel, dårlig moral og feil innstilling. Bør bære omkostningen selv. Individualiserer helse og tildekker omgivelsenes og samfunnets betydning og ansvar.

Verdens Helseorganisasjon framhever omgivelsene og livsstil, ved siden av infeksjonssykdommene i en mobil verden med raskt muterende mikrober, som den moderne tids største trusler mot helse (WHO 1979). I dette perspektivet framheves fattigdom, sult, krig, masseødeleggelsesvåpen, terrorisme, organisert kriminalitet, forurensning av miljøet og mangel på rent vann, som de største truslene mot vår helse. Sigaretter, sukker og forskjellige rusmidler blir framhevet som den virkelig store trusselen relatert til usunn livsstil.

Flere studier viser at helsen faller i takt med synkende inntekt, utdanning og yrkesstatus. Den generelle helsetilstanden til det norske folk har bedret seg de siste tiårene, men det meste av forbedringen har funnet sted i samfunnets øvre sjikt. Det betyr at dess rikere vi er dess friskere er vi, og jo friskere og rikere vi er jo enklere er det å få tilgang på medisinsk service.

Sammenhengen mellom individ og miljø er framtredene i dette perspektivet, og helse blir i mindre grad det enkelte individs ansvar, samtidig som det enkelte individ er medansvarlig både for sitt eget liv og sine omgivelser. WHOs budskap er at helse er en fellessak der helsevesenet bare er en av mange brikker.

Sisyfos modellen. Kjennetegn ved en positiv utvikling av helse hos et individ. Individets styrke = A. Helsebyrde = B. Hinder i omgivelsene = C A større = B mindre og C mindre. B mindre = A større og C mindre. C mindre = A større og B mindre. Ved å styrke A og minske B og C øker helsen.

En del av omsorg og pleie kan betraktes som at man aktivt legger forholdene til rette for at pasienten skal komme seg. Utfordringene ligger i å utnytte rytmene, bevegelsene og svingningene, til det positive for pasienten på de rette tidspunkt. Ved positive prosesser gjelder det å gripe, forstå og støtte bevegelser eller svingninger i helsebringende retning. I en rytme kan små forsterkende impulser virke svært forsterkende og være avgjørende for en positiv utvikling. Venter man for lenge er kanskje bevegelsen snudd og muligheten forspilt.

Å komme seg er en prosess der innstilling og holdning hos pasient, hjelpere og pårørende er avgjørende. Flere studier peker mot følgende fire faktorer: For det første å skape betingelser for vekst og utvikling der hjelperens rolle er å legge mulighetene til rette for og støtter helsebringende prosesser. For det andre en tillitsfull og trygg relasjon. For det tredje bør behandlingen inneholde momenter der pasienten aktivt medvirker. For det fjerde bør både pasient og behandler ha en felles tro på at behandlingen eller prosessen har positiv effekt.

Empowerment Ta makt over eget liv. Styrke og aktivere egen kraft. Finne fram til egne ressurser og problemer. Erverve seg ressurser for å takle eget liv.

Noen momenter i empowerment / bemyndigelse Generelt viser begrepet bemyndigelse både til det å gi eller overføre makt til noen og det å gjøre noen i stand til å ta makt på eget initiativ. Det er ikke nok å styrke eller bemyndige den enkelte, en må også forholde seg til motkrefter som fører til avmakt. Bemyndigelse betyr at man selv definerer sine problemer og selv er aktiv i å erverve seg ulike ressurser for å takle dem.

Å komme seg er et felles ansvar der fokus flyttes fra monolog i betydningen av at det er fagpersonene som definerer og utøver hjelpen, til dialog i betydningen av at den som hjelper og den som blir hjulpet er sammen om det som gjøres for å bedre helse. I dialogen vil ulike kunnskapsformer og erfaringer fra pasientene, pårørende, klinikerne og politikerne virke sammen for å finne praktiske gjennomførbare løsninger i konkrete situasjoner.

Fortellingens makt. Man kan fortelle og omfortelle historier om sin sykdom, alene, eller sammen med andre. Pasientens egne fortellinger er et viktig bidrag som supplement til diagnoser og begreper som definerer lidelsen. Diagnoser og begreper som fokuserer et problemområde kan virke som briller og bestemme hvilke blikk en ser pasienten med. Dette kan bestemme retningen for hva klinikeren ser i møtet med pasienten og gjøre at klinikeren overser og forbiser pasientens problemer og muligheter.

Ulike helsearbeidere kan komme i en nær posisjon til en pasient i en situasjon der pasienten er spesielt avhengig og sårbar. En kan blidelig sett si at hjelperens blikk utformer speilet. Dette blikket kan objektivisere pasienten ved å betrakte han som et kasus, som en ting. Dette kan frata pasienten sin vanlige rolle og redusere han til en syk kropp eller en sinnsforvirret hjerne.

Problemet med det negative i et møte mellom hjelper og pasient er oftest ikke basert på vond vilje, men heller et produkt av rollene og sammenhengen møtet skjer i. Rollene er ofte allerede fordelte, og personene forventes i fylle dem. Dette skaper en fremmedgjøring hos begge parter der en ikke ser den andre i et perspektiv som går ut over situasjonen.

Bruker ansvarlig for egen helse. Problematisering. Dersom pasienten ikke kommer seg kan han legge skylden på sin egen utilstrekkelighet og føle skyld og skam over at han ikke har forsøkt nok eller kjempet nok. Sykdommen kan få karakter av å være selvforskyldt. Videre kan bedring av sykdommen få karakter av at det er pasientens egen innsats som er avgjørende selv når dette ikke er tilfelle. Kravet om å tenke og handle positivt, til å utnytte indre og ytre ressurser, kan derved virke mot sin hensikt og føre til utmattelse.

For å danne et helt bilde av pasientens må pasientens egen fortelling bli fortalt på pasientens egne premisser. Dette vil både kunne øke klinikerens mulighet for å hjelpe pasienten og pasientens evne til å leve med sin sykdom på en best mulig måte.

Ut fra helsemodellen der helse billedlig betraktes som å rulle en stein opp en bakke, vil gode relasjoner og en god profesjonell væremåte være en viktig faktor både i å styrke personen som ruller steinen, minske vekten av steinen og minske vinkelen på bakken som steinen rulles i.

Teorien om de avbrutte følelser Aspekter ved søskens opplevelser ved langvarig sykdom. Kjell Kristoffersen Professor Universitetet i Agder

Faktorer som avbryter følelsene: Et tvetydig tap Et svingende forløp Et indre forbud En ytre ugyldiggjøring

Et tvetydig tap Det er på en måte å sammenligne med noen som dør, at de liksom ikke er mer. Jeg er vel som et enebarn, han er bare tilstedeværende. Er det julaften så er han tilstede. Men det er ikke noe snakk i han, og du har ikke en sånn kontakt eller forhold til en som er sånn syk, så det er som om du ikke har søsken. Det er nesten som å miste broren du har fått, for han er så forferdelig totalt forskjellig fra det han var.

Et svingende forløp 1 Ja det er forskjell, håpet det svinger for hver gang. På en måte var følelsen like dyp, men det er en annen dimensjon i den. Bare det at du har gått igjennom det før gir en annen dimensjon, altså. Så begynte hun å bli dårligere, og da begynte fortvilelsen, og det ble en sånn skikkelig dyp fortvilelse.bare det å prøve å se ting i øynene, at det ikke var sånn som jeg trodde, at hun skulle bli frisk igjen.

Et svingende forløp 2 Jeg ble veldig sint på han. Følte meg krenket. Fikk aldri sørget meg ferdig over tapet fordi han oppsto igjen og igjen. Innbilte meg at jeg hadde innsett at han var tapt, men så ble han bra igjen i en periode.

Et indre forbud 1 Når noen dør så dør de, punktum finale. Da har du lov til å være lei, men så kan du selvfølgelig vende tilbake å tenke på vedkommende. Men her har du mistet en person, men du har ikke mistet han. Du har ikke lov til å sørge for den på samme måte. Det blir noe der.

Et indre forbud 2 Det er ikke lov å sørge. Hun er der. Derfor har jeg kanskje valgt å holde motet oppe, og tro at hun blir bedre, istedenfor å synke andre veien. Det er mest for deg selv at du ikke får lov å sørge. Det er deg selv. Hvis du gjør det er det det samme som om du har erklært mennesket død. De er ikke død. Så kan du ha det forferdelig, og så tenker du: Hva er det du syter etter? Mennesket er jo der. Ikke sant?

En ytre ugyldiggjøring 1 Men jeg synes det er feil sånn som enkelte gjør, gjerne i psykiatrien, å hele tiden å bemerke overfor pårørende at dere må ikke ha skyldfølelse; det kunne skjedd med den beste, der er ikke din feil. Selvfølgelig er det ingen som har gjort noe vondt, men du vil ha skyldfølelse uansett hvor mye folk sier til deg at du ikke har skyld. Det er jo deg selv du lever med. Det er ikke noe en kan gjøre noe med.

En ytre ugyldiggjøring 2 Da blir mann skamfull i tilegg, fordi at en da sier at det er jo ikke sant det en føler. Og du kan ikke plutselig si at, jo det er sant, fordi at jeg gjorde sånn den gangen, eller sa det og det den gangen, bare sånn at du vet det, ha ha. Hvis du skjønner hva jeg mener.

Teorien om de avbrutte følelser 1 Personen kan på grunn av det nære slektskapet ikke uten videre distansere seg fra den personen følelsene er knyttet til. Følelser av sorg, håp, skyld, skam og sinne oppleves som blandet. 1. Følelsene blir avbrutt av et tvetydig tap. 2. Følelsene blir avbrutt av et svingende sykdomsforløp. 3. Følelsene blir avbrutt av et indre forbud. 4. Følelsene blir avbrutt av en ytre ugyldiggjøring.

Teorien om de avbrutte følelser 2 Lidelsens stigmatiserende karakter forsterker forbudet og ugyldiggjøringen av følelsene. De fire faktorene virker samme og forsterker avbrytelsen av følelsene. En ensom og smertefull opplevelse som det er vanskelig å bearbeide og formidle til andre mennesker. Dersom følelsene blir bearbeidet og forstått kan livserfaringen som dette medfører styrke personen.

Opplevelse av sorg kan bestå av mange samvirkende faktorer. Sorgen kan ha karakter av at de friske søsken lider med sine syke søsken ved at de lever seg inn i den sykes situasjon. Det utvikles en medlidelse basert på forståelsesfull innsikt og innlevelse, en form for empatisk sorg med basis i medlidelse.

Det er ikke fruktbart å betrakte sorg som tidsavgrenset og at et fullført sorgarbeid innebærer i størst mulig grad å glemme det en har tapt. Sorg kan også sees på som noe verdifullt, da evnen til å sørge er intimt forbundet med evnen til å minnes, til å elske og til å beholde gode følelser for andre.

Opplevelsen av følelsene som er beskrevet ovenfor gjenspeiles i deltagernes opplevelse av sorg som ubearbeidet, forbudt, ugyldiggjort og udelt. Kravet om å avslutte et sorgarbeid, eller å akseptere et opplevd tap av en bror eller søster, kan forsterke et indre forbud mot å sørge, og forsterke opplevelsen av en ytre ugyldiggjøring av sorgen. Dette indikerer at sorgen må respekteres som en del av personens psykologiske integritet.

Livserfaringen ved å ha et søsken med en langvarig psykotisk lidelse kan føre til innsikt og vekst hos det friske søsken. Det rytmiske preget som drives av avbruddene kan være et hjelpemiddel for akseptasjon av sykdommen og for utvikling av realistisk håp. Svingningene kan være en nødvendighet for å kunne ta inn over seg smerten som sykdommen skaper. Ut fra dette er det er det vanskelig å hevde at de avbrutte følelser utelukkende har en negativ effekt.

Det tvetydige tap avbryter følelsene, og en svinger mellom håp og håpløshet, og mellom glede over bedring og sorg over tap av den personen som en gang var eller kunne ha vært. Dette kan beskrives som en rytme i følelsene som preges av at ingen av posisjonene, verken sorgen eller håpet, er mulige. Den ene følelsen er i den andre, og den andre er i den ene på samme tid og på samme sted.

Ved en forståelse av denne prosessen kan det både være mulig å holde ut og å slippe løs, og gradvis lære seg å leve med kronisk sykdom. Rytmen mellom kontinuitet og sammenheng på den ene siden, og avbruddene på den andre siden, kan skape grunnlag for bevegelse i helsebringende retning dersom ingen av posisjonene utarter seg.

Diskusjon Er det mulig å prøve ut teorien, som er nært knyttet til en bestemt gruppe, på andre grupper? Dette vil kunne tilpasse teorien til et høyere abstraksjonsnivå? Noen andre aktuelle grupper: Affektive lidelser, rusmisbruk, vold i nære relasjoner, somatiske sykdommer med svingende forløp.

Bøker: Kristoffersen, Kjell Helsens sammenhenger. Helsefremmende prosesser ved kronisk sykdom Cappelen Akademiske Forlag. 2006. Kristoffersen, Kjell Pårørende og søsken i psykisk helsevern Fagbokforlaget, 1998.