Eldre og ernæringsutfordringer Stavanger, 4. november, 2015 18:00 19:00 Hvorfor oppstår underernæring? Redusert matinntak Sykdom Morten Mowe, Førsteamanuensis Assisterende klinikksjef (Avdelingsleder GIM) Medisinsk faglig rådgiver, Medisinsk klinikk Oslo Universitetssykehus Hvorfor oppstår underernæring? Agenda: Redusert matinntak Sykdom 1.Forekomst av underernæring hos eldre 2.Hvorfor spiser gamle for lite 3.Sykdomsrelatert underernæring 4.Tiltak for å bedre ernærings - praksis 5.Nasjonale retningslinjer om underernæring i sykehus Eldre Underernæring er vanlig Læringsmål: Hjemmeboende Home care S N I risiko Under - ernært 21 14149 24(8 76) 2 (0-8) 25 3119 45 (8 65) 9 (0 30) Sykehus 35 8596 46 (8 63) 23 (1-74) Sykehjem 32 6821 51 (27 70) 21 (5 71) 1.Kunnskap om hvordan og hvorfor aldersforandringer gir redusert matinntak 2.Kunnskaper om sykdomsrelatert underernæring 3.Praktiske tiltak Stratton 2005 1
Definisjon: underernæring En tilstand som skylles lavt inntak eller øket behov av ernæring fører til endret kropps- sammensetning (redusert vekt, kropps-fett eller muskelmasse) gir svekket funksjon Hvordan ser en underernært pasient ut? Manglende underhudsfett og tydelige skjelettkonturer Muskelatrofi, med tynne armer og tynne ben (Etter: P Soeters et al. Clin Nutr 2008; 27: 707-16) 7..pluss mangeltilstander 8 Vekttap - etiologi Wasting Utilstrekkelig matinntak Sykdom, sosiale, psykiske faktorer Kan ligge bak cachexi/ sarcopeni Cachexia Ufrivillig tap av FFM eller BMC pga katabolisme Endringer av bodycomp uten at (nødvendigvis) vekttap er tydelig i starten Økt metabolisme og proteinnedbrytning Sarcopenia Ufrivillig muskeltap Aldring Hvorfor oppstår underernæring? Redusert matinntak Sult hos gamle Eldre Sykdomsprosessen Fettvev (2) (2) Proteiner Ubegrenset lagerfett Støtdempende og beskyttende Kalorireserver 1 kg kroppsfett tilsvarer 7000kcal Anbefalt fettprosent Menn 12-15% ; Kvinner 20-25% Tap av fettvev kan medføre Økning av sirkulerende toxiner som har vært lagret i fett Reduksjon av kalorireserver ved alvorlig sykdom Kroppen lagrer ikke proteiner, men kan brukes som energi ved krise - uheldig Behov for regelmessig proteintilskudd Mobilisering er viktig, sengeleie gir muskeltap Raskere hos eldre (1 uke = 4 uker) Effekt av tilskudd av 10g AS (ess) dag Tap av protein Reduksjon av transport av proteinbundne medikamenter Trykksår og redusert sårtilheling Ulike konsekvenser av muskeltap Svakhet, fall med brudd Svekket immunsystem Clin Nutr 2004; 23: 571-8 2
Antallet lukter Eldre / aldring som gir redusert matinntak 1.Lukt og smak 2.Tannstatus og munntørrhet 3.Aldersforandringer i GI-traktus 4.Matlyst 5.Sosiale forhold 6.Øket svekkelse Underernæring pga lavt næringsinntak: Fallende energiinntak med økende alder og 16% > 65 spiser < 1000kcal Inntak < 1600 kcal/dgn gir for lavt vitamininntak Harris T. The Frammingham study JAMA 1988 65% av gamle akuttinnlagte hadde spist < 2/3 av anbefalt RDA siste mnd før innleggelse Mowe,Kindt,Bøhmer AmJClin Nutr 1996 Hvorfor redusert næringsinntak Matlyst Redusert behov Mister interesse Fysiologi (Smak, lukt, munntørrhet, tarmaktivitet) Sosiale forhold Luktesans Lukt identifikasjons test Olfactorius Redusert lukteevne er vanlig (Intenstet)(Duffy 2007) 50% 65+ / 75% ved 80? Svekket evne til å gjenkjenne ulike lukter Luktintensiteten svekkes Dyreforsøk: Færre «luktrereceptorer» i olfactorius Færre nerveceller i den delen av hjernen som involveres ved lukt (cortex piriformes) (Loo, -96) Humane studier Områder i hjernen involvert i lukt har mye amyloide plaque/ tangels som ødelegger olfactoriuscellen (Attems 2005) Presbyosmia 40 35 30 25 20 15 10 5 0 <10 >10 >20 >30 >40 >50 >60 >70 >80 >90 Doty et.al. Science 1984 Alders-grupper, år Menn Kvinner. Smaksans Gustatory Redusert smaksfølsomhet Diskriminering mellom smaker Saltsmak forsvinner Mange årsaker Færre smaksløker Redusert kvalitet av smaksløker Munnhygiene, Zn-mangel Smakssans og medisinforbruk Over 250 medikamenter kan svekke smaksansen JAMA-97 Konsentrasjon før smaksopplevelse 14 12 10 8 6 4 2 0 salt 0-2 tabl > 2 tabl sukker 3
Munnhule Spyttsekresjon Reduseres med alder? Xerostomia in the elderly NY J Dent -86 Relationship of medications Oral Surg & Med -96 Redusert matinntak Øket caries Tannhelse Tap av tenner og bruk av proteser Svekket hygiene, økt hjelpebehov Svelgfunksjon Mavesekk Mindre sult Mer metthet JE Morley. Clin Ger Med 2007 K Sturm. Am J Cl N 2004 PYY Sultstimulantia Red ved aldring mindre sultfølelse CCK (magesekk) potent anorexigenic stiger ved aldring mindre matlyst Ghrelin (magesekk) Øker sultfølelse svekkes ved aldring mindre matlyst Leptin (fettceller) reduserer sultfølelse. Metthet Stiger mer metthetsfølelse Dårlig matlyst Redusert appetitt ved sykdom 37-60% av innlagte (6-12%) Mowe, Bøhmer, Am J Clin Nut -96 Assosiert med underernæring og polyfarmasi Ulike årsaker Aldring: Redusert smak og luktesans Hormonelle endringer Fall i Ghrelin og testosteron Stigning av CCK og Leptin Lite fysisk aktivitet og mye ensomhet 21 Matlyst Hormoner som påvirker matinntaket Regulering av matinntak etter faste og overspising Roberts JAMA 1995 Etter overspising fortsatte gamle med det mens unge reduserte matinntaket en periode Etter semifaste kompenserte unge med overspising mens gamle ikke gjorde det Energiinntak etter 10 dager med sult 140 130 120 110 100 90 80 70 60 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Yngre Eldre Dager Behovet Etter 10 dager sult, vil yngre menn overspise, mens eldre fortsetter med sult-inntaket Roberts et al. JAMA -94 Sosiale forhold Lite variasjon av mat Tradisjoner Vaner Isolasjon Orker ikke handle får lite hjelp 4
Konsekvenser av redusert matinntak / sult Endret kroppsmasse Redusert fettmasse og muskelmasse og redusert vekt Svekket funksjon Redusert muskelstyrke, beskyttelse av fett, svekket immunforsvar Redusert «støtte-apparat» Redusert bindevev og beinvev Klinikk Falltendens, infeksjoner, sårtilheling, malabsorpsjon Apati og depresjon Redusert funksjon av alle «muskulære» organer Øket morbiditet, liggetid og mortalitet Økte kostnader 25 Underernæring øker risiko for sykdom og plager Fall Hjemmeboende, > 72 år. Lav BMI uavhengig riskfaktor for fall (Tinetti. JAGS 1995) Trykksår Korrelerte til uønsket vekttap, lavt energiinntak, BMI < 18.5. (Shahin et al. Nutrition 2010) Brudd Øket risiko for osteoporotiske brudd vekt < 57,6 kg (Andre risikofaktorer: Lav vitamin D og Ca) (Gronholz MJ JAOA 2008) Infeksjoner BMI < 20/ alder over 65: Høyere forekomst av community acquired pneumoni (Riquelme et.al. Am J Respir Crit Care Med 1997) Mentale forhold Øket forekomst av depresjon og kognitiv svekkelse ved vekttap på 25% (Keys et al. The Biology of Human Starvation; 1950) 26 Underernæring gir dårligere utkomme av erkjent sykdom: Både sult og sykdom? Kronisk hjertesvikt Alvorlig underernæring er risikofaktor for død hos pasienter med hjertesykdom. (Lancet -97) Levercirrhose Økte komplikasjoner og død for pasienter med LC, dersom de er underernærte (Nutrition 2001 ) KOLS Lav BMI (BMI < 25) gir øket mortalitet (Clin Nutr -98) Slag Underernæring ved innleggelse pga slag øker liggetid, morbiditet og mortalitet (Clin Nutr -05) Pneumoni Økt reinnleggelse og 1 mnd mortalitet hos underernærte med CAP (J Acute Crit Care -04) Lårhalsbrudd Lav BMI ved FCF øker delirium ( V. Juliebø JAGS -08) 27 Redusert matinntak Sykdom Sykdom hos gamle Eldre Underernæring ved sykdom Sykdomsrelatert underernæring: Pro-inflammatoriske cytokiner Sykdomssult Cytokinproduksjon og øket tarmpermeabilitet og gir lav albumin og ødemer Katabol effekt på protein med proteolyse og tap av muskelmasse. Opp til 75 g protein/dag (300 g muskel) Forstyrret tarmflow og tarmskade dersom faste. Tarmskade fører til mer alvorlig tilstand Feber Oksidantproduksjon Glukose syntese TNF, IL-1, IL- 6 Plasma Cu,Zn,Fe Økte blodlipider Muskel og fett nedbrytning Akutt fase proteiner Mistet appetitt og slapphet 29 30 5
Cytokiner påvirker ernæringsstatus Kakeksi = sykdomsrelatert katabolisme Anorexi Feber Hypo - albuminemi Hyper -metabolisme Muskelnedbrytning Svekket collagen - produksjon Mikronutrienter reduseres: Zn: reduserer akutt fase Jern: anemi/o2 transport Selenium: antioxidant Glutamin: cytokinhemmer TNF, IL-1, IL- 6 Akutt fase respons J Mc Calin Kronisk sykdom: Kronisk hjerte og lungesvikt, nyresvikt, kronisk infeksjon og sepsis, canver Anorexi Inflamasjon Insulinresistengonadism Hypo- Anemi Tap av fett Tap av muskel Vekttap Svakhet/ fatigue Evans et al. Clin Nutr 2008 T Cederholm (Foredrag) Sykdom Vekttap > 5% siste 12 mnd Eller BMI < 20 Pluss 3 av 5: Minskad muskelstyrka Minskad muskelmassa Trötthet Anorexi CRP (+) albumin(-)anemi 32 Inflammasjon Sykdomsrelatert underernæring Cancer: Sykdomsmetabolisme/Mekanisk obstruksjon/ Seinere: Behandling, smerter, angst Neuropeptid Y Ubiquitin-proteasom Cathepsin Lipoproteinlipas Leptin Insulinresistens Hormonkänsligt lipas Øsofagitt: Stenose Mb Chron: Malabsorpsjon, diare og kronisk inflammasjon KOLS: Lavgradig inflammasjon og øket metabolisme, anorexi pga pustebesvær og tørr munn eller dårlig appetitt (medikamenter) Alkoholisme: Lavt kalori og vitamin inntak Appetittløshet Proteolyse Lipolyse Apoplexi (sekvele): Svelg-besvær og tyggeproblemer Annen sykdom T Cederholm (Foredrag) 33 Dårlig matlyst 34 WHO BMI < 18 BMI 18 25 BMI 25-30 BMI > 30 Underernæring Normalt Overvekt Fedme BMI og overlevelse dr.med. OUS-Aker 35 Flicker et al, JAGS 2010 36 dr.med. OUS-Aker 6
BMI og overlevelse ved kronisk sykdom: Hjertesykdom, Cancer, Kronisk lungesykdom Hva betyr dette? Eldre tåler lav vekt dårligere enn høy vekt Vekttap er alvorlig for eldre WHOs- grenser gjelder ikke for eldre Flicker et al, JAGS 2010 37 38 dr.med. OUS-Aker dr.med. OUS-Aker Nye nasjonale faglige retningslinjer om underernæring Pasienter skal ha sin ernæringsstatus vurdert Personer i ernæringsmessig risiko skal ha en individuell ernæringsplan med ernæringsstatus, kaloribehov, forslag til inntak beskrives. Ansvaret for å styrke ernæringsarbeidet ligger hos personell og ledere både i spesialist- og primærhelsetjenesten Pasienter skal ha sin ernæringsstatus vurdert Hvem skal gjøre det? Lege, ernæringsfysiolog, lege Hva skal gjøres hvilken metode velges skal det gjøres Hvor skal det gjøres Innleggelse, sykebesøk, konsultasjon, Og hva så? Retningslinjene skal bidra til å sikre god kvalitet ved forebygging og behandling av underernæring. Retningslinjene skal bidra til å sikre god kvalitet ved forebygging og behandling av underernæring. Morten Mowe et al. NOU, 2009. 39 Morten Mowe et al. NOU, 2009. 40 Tiltak: Avslutning - THM (Melding med hjem): 1. Kartlegge pasientens ernæringsstatus: et bedre bilde av pasientens tilstand: Vekt, vektendring, matlyst og matinntak 2.Ernæringsstatus, forutsetning for riktige ernæringsmessige/medisinske tiltak Kan gi pasienten tilpasset ernæring 3.Kommunisere og involvere fastlege, sykehjem og primærhelsetjeneste Notat om ernæringsplan i epikrise og pleieplan 4.I stand til å sette en mer korrekt diagnose for oppholdet Kode underernæring som korrekt bidiagnose 5.Imøtekomme helsemyndigheters krav Pasienten er ernæringsmessig vurdert Selv om en ikke klarer å bedre pasientens ernæringsstatus under oppholdet 1. Aldersforandringene medfører redusert næringsinntak 2. Redusert næringsinntak kan medføre vekttap og underernæring hos gamle mennesker 3. Underernæring kan i øket risiko for sykdom pg redusert helse, og gir dårligere prognose ved kronisk sykdom 4. Samtidig sykdom forverrer utviklingen 5. Flere mulige tiltak: 1. Kartlegge pasientene 2. Sikre tilstrekkelig matinntak 3. Næringsrik og næringstett kost 4. Gode rutiner 41 7
Takk for oppmerksomheten! Interessert i ernæring? www.nske.no Nasjonalt møte 21. januar, 2016 Oslo kongressenter Det daglige brød Anders Zorn, 1886. Nationalmuseum, Stockholm 43 8