Rådsavgjørelse 20. april 2015: Klage på reklame for Voltarol Forte <<Novartis Norge>> R1315 Saken ble innklaget av Rådets sekretariat. Gebyr kr. 30.000,- Navn på firma som klager: Rådets sekretariat Navn på firma som klages inn: Novartis Norge AS Kort sammendrag av klagen: Saken gjelder klage på reklame for Voltarol Forte Gel fra Dagens Medsin nr. 1/2015 og 2/2015. Saken er innklaget av Rådets sekretariat Kopi av et utdrag av materiellet:
Klagers anførsler: Saken er innklaget av Rådets sekretariat, 17. februar 2015, som i det vesentlige har anført: Rådets sekretariat har følgende kommentarer: 1. Utsagnet «Like effektiv som Voltarol i tablettform ved artrosesmerter i kne- og fingerledd 2». Dette utsagnet mener Sekretariatet kan være en overdrivelse av produktets egenskaper. Bruken av ordene "Like effektiv" er ikke i tråd med det studien det vises til konkluderer. Reklamen sammenligner topisk bruk av diklofenak som gel med tablettberedning. Studien omtaler påsmøring i ulike former, som løsning eller gel. Det indikeres i studien at diklofenak i løsning er bedre enn i gel (NNT hhv. 6,4 og 11), og det konkluderes at beredningsform kan påvirke effekt. Man kan således ikke direkte overføre effekter fra en topisk beredningsform til en annen (f.eks. likestille løsning og gel). I studiens konklusjon er det diklofenak i løsning og ikke i gel som effektmessig kan likestilles med tabletter. Dette utsagnet gjør at Voltarol Forte Gel fremstilles som et mer effektivt medikament enn det originalforfatteren gjør, og kan derfor være brudd på reklamereglene. 2. Utsagnet «Lokalbehandling gir lavere risiko for alvorlige bivirkninger». Dette utsagnet har ikke dekning i konklusjonen til studien utsagnet refererer til. «Alvorlige» bivirkninger er ikke inkludert i studiens konklusjon, i tillegg til at reklamens utsagn unnlater å inkludere de bivirkninger som er hyppigere ved topisk bruk. Utsagnet fremstiller Voltarol Forte Gel som et medikament med en bedre bivirkningsprofil enn det originalforfatteren gjør, og kan derfor være brudd på reklamereglen. 3. Datert referanse. SPC er ikke datert. I henhold til reklamereglene skal referanser være datert. På den bakgrunn ber vi om Novartis Norge sine synspunkter, inkludert hva som har vært hensikten med bruken av utsagnene i annonsen. Innklagedes anførsler: Svar fra Novartis på klage fra Rådets sekretariat vedrørende klage på reklame for Voltarol Forte, datert 3. mars 2015 1. Utsagnet «Like effektiv som Voltarol i tablettform ved artrosesmerter i kne- og fingerledd2». Dette utsagnet mener Sekretariatet kan være en overdrivelse av produktets egenskaper. Bruken av ordene "Like effektiv" er ikke i tråd med det studien det vises til konkluderer. Reklamen sammenligner topisk bruk av diklofenak som gel med tablettberedning. Studien omtaler påsmøring i ulike former, som løsning eller gel. Det indikeres i studien at diklofenak i løsning er bedre enn i gel (NNT hhv. 6,4 og 11), og det konkluderes at beredningsform kan påvirke effekt. Man kan således ikke direkte overføre effekter fra en topisk beredningsform til en annen (f.eks. likestille løsning og gel). I studiens konklusjon er det diklofenak i løsning og ikke i gel som effektmessig kan likestilles med tabletter.
Dette utsagnet gjør at Voltarol Forte Gel fremstilles som et mer effektivt medikament enn det originalforfatteren gjør, og kan derfor være brudd på reklamereglene. SVAR: Vi er klar over at Cochrane-rapporten Derry et al. 2012, som vi refererar i vår marknadsføring for Voltarol Forte Gel, omfatter studier for diklofenak både i formuleringene gel og oppløsning. Vi er også oppmerksomme på at subanalysen som inngår i rapporten sammenligner de to ulike diklofenakfomuleringenes effekt mot placebo. Denne subanalysen viste en trend mot en lavere NNT for løsningen enn for gelen (6.4 vs 11), men forskjellen mellom de to var ikke statistisk signifikant. Novartis anser derfor at diklofenak gel kan sidestilles med diklofenak løsning når det gjelder effekt i forhold til placebo. Den relevante sammenligningen i denne sammenheng er den overordnede effektanalysen som ble gjort mellom topikale og orale NSAIDs. Denne analysen viser at det ikke finnes noen signifikant forskjell i effekt mellom topikal og peroral behandling. Novartis har som formål med den aktuelle markedsføringen av Voltarol Forte gel å tydlig informere til helsepersonell at topikal behandling med NSAIDs ved artrossmerter i kne- og fingerledd er en effektiv og sikker behandling. Topikal smertebehandling med NSAIDs har vært, og er fortsatt til en viss grad ubegrunnet kontroversiell. Dette er noe som den aktuella Cochrane-rapporten omtaler : Topical NSAIDs for pain relief used to be one of the more controversial subjects in analgesic practice. In some parts of the world they have been available for many years, are widely available without prescription, widely advertised, used extensively, and evidence for their use is considered adequate. In other parts of the world they have only been licensed in recent years. In the USA, the Food and Drug Administration licensed topical nonsteroidal products in 2007, and in England, the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recommended topical therapies as first line treatment in its guidelines for osteoarthritis in 2008 (NICE 2008). Their use is supported by previous systematic reviews of topical NSAIDs in acute and chronic musculoskeletal pain (Mason 2004a; Mason 2004b; Moore 1998a). samt Topical diclofenac is about as effective as oral diclofenac in osteoarthritis of the knee or hand, and probably as effective as other oral NSAIDs. Topical diclofenac appears on good evidence to have a lower incidence of systemic adverse events, particularly more serious gastrointestinal harm. This makes topical diclofenac a useful first line therapy, particularly for older people who are more susceptible to gastrointestinal harm from oral NSAIDs, and underscores current NICE guidance (NICE 2008). NICE retningslinjer omtaler topikale NSAIDs som en behandling som bør overveies fremfor orale NSAIDs, COX-2 hemmere eller opioider. EULAR (The European League Against Rheumatism) anser at topikal behandling har klinisk effekt og er sikker ved behandling av hånd- og kne-oa. OARSI (Osteoarthritis Research Society International) skriver at topikal behandling kan være effektivt som tillegg eller alternativ til orale smertestillende/antiinflammatoriske legemidler. Diakonhjemmets Sykehus sine Anbefalinger og retningslinjer innen reumatologi (NKRR) henviser til ovennevnte EULAR retningslinjer. Behandling med NSAIDs er oftest ensbetydende med å innta tabletter. Men kliniske data tyder på at NSAIDs til lokal bruk virker like godt som peroral behandling ved noen indikasjoner slik som «milde til moderate smerter i fingre eller knær i forbindelse med artrose», og at det er færre og mindre alvorlige bivirkninger. Studier, samt nasjonale og internasjonale retningslinjer antyder at lokalbehandling bør benyttes mer enn tilfellet er i dag. Derfor anser Novartis at det er viktig å kommunisere tydelig rundt dette behandlingsalternativet.
Men siden Cochrane-artikkelen ikke bare inkluderer Voltarol (men også andre merkevarer med diklofenak og andre NSAIDs) foreslår vi å endre teksten i markedsføringen til det mer korrekte «Topikale NSAIDs like effektive som NSAIDs i tablettform ved artrosesmerter i kneog fingerledd». Kilder: -NICE: National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Osteoarthritis: national clinical guideline for care and management in adults. London: Royal College of Physicians, 2008 -Jordan KM et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003; 62:1145-55 -Zhang W et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committée for international Clinical studies including therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007; 66:377-88 -Zhang W et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis and Cartilage 2008; 16:137-62 2. Utsagnet «Lokalbehandling gir lavere risiko for alvorlige bivirkninger». Dette utsagnet har ikke dekning i konklusjonen til studien utsagnet refererer til. «Alvorlige» bivirkninger er ikke inkludert i studiens konklusjon, i tillegg til at reklamens utsagn unnlater å inkludere de bivirkninger som er hyppigere ved topisk bruk. Utsagnet fremstiller Voltarol Forte Gel som et medikament med en bedre bivirkningsprofil enn det originalforfatteren gjør, og kan derfor være brudd på reklamereglen. SVAR: Vi ser at det er uheldig at Cochrane artikkelen var benyttet som referanse. Vi mener at utsagnene lokalbehandling gir lavere risiko for alvorlige bivirkninger» først og fremst har dekning i SPC. Utdrag fra SPC som underbygger dette: SPC avsnitt 4.9 «Overdosering» Den lave systemiske absorpsjonen av diklofenak ved topikal applikasjon gjør at sannsynligheten for overdosering er liten. SPC avsnitt 5.2 «Farmakokinetiske egenskaper»: -Maksimal plasmakonsentrasjon var omtrent 100 ganger lavere enn ved peroral administrering av samme mengde diklofenak. - Relativ biotilgjengelighet av diklofenak (AUC ratio) for Voltarol Forte 2,32 % vs. tabletter på dag 7 var 4,5 % (for en ekvivalent dose diklofenaknatrium). - Diklofenak akkumuleres i huden som fungerer som et reservoar, fra hvor det er en vedvarende frigjøring av stoffet til underliggende vev. Derfra distribueres diklofenak fortrinnsvis til og vedvarer i i dype betente vev, for eksempel ledd, hvor det er funnet i konsentrasjoner opp til 20 ganger høyere enn i plasma. Avsnitt 4.8 «Bivirkninger» viser lav forekomst av alvorlige bivirkninger: Tabell 1
Infeksiøse og parasittære sykdommer Pustuløst utslett Forstyrrelser i immunsystemet Hypersensitivitet (inkludert urticaria), angioødem Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum Astma Hud- og underhudssykdommer Vanlige Sjeldne Dermatitt (inkludert kontaktdermatitt), utslett, erytem, eksem, pruritus Bulløs dermatitt Fotosensitivitetsreaksjoner Kommentar: Den lave forekomsten av bivirkninger ved topikal behandling kan forklares med at konsentrasjonene av diklofenak på steder som i utgangspunktet er utsatt for doserelaterte bivirkninger, slik som mage- tarm-kanalen, nyrene og blodplatene er lavere enn ved systemisk terapi. SPCen burde vært hovedreferansen for utsagnet «Lokalbehandling gir lavere risiko for alvorlige bivirkninger, selv om Cochrane-artikkelen støtter oppunder dette. Vi har derfor endret dette utsagnet til Lokalbehandling gir lav risiko for alvorlige bivirkninger, på bakgrunn av SPC og spesielt avsnitt 4.8. 3. Datert referanse. SPC er ikke datert. I henhold til reklamereglene skal referanser være datert. SVAR: I reklamen fremgår det av FK teksten på samme side, hvilken SPC som gjelder og denne er alltid datert. Vi har derfor vært av den oppfatning at dette har vært godt nok når det gjelder bruk av SPC som referanse. Etter vi nå er blitt gjort oppmerksom på at dette kan vi bekrefte at vi i fremtiden kommer til å datere SPC når denne brukes som referanse. Saken er behandlet av Dnlf og LMIs Råd for legemiddelinformasjon, i møte M092 20. april 2015: Rådet har behandlet klagen slik: Utsagnet «like effektiv som Voltarol i tablettform ved artrosesmerter i kne og fingerledd» Rådet har merket seg Novartis forslag til utsagn topikale NSAIDs like effektive som NSIADS i tablettform ved artrosesmerter i kne- og fingerledd. Rådet mener dette utsagnet er bedre og vil foreslå at Novartis heretter vil bruke dette. Klager gis ikke medhold.
Utsagnet «Lokalbehandling gir lavere risiko for alvorlige bivirkninger» Rådet mener den aktuelle referanse ikke gir tilstrekkelig dekning da det også kan oppstå alvorlige bivirkninger av gel, som f.eks fototoksiske bivirkninger. Dog kunne Novartis ha skrevet «Lokalbehandling gir lavere risiko for alvorlige systemiske bivirkninger». Klager gis medhold. Novartis ilegges gebyr kr. 30.000,- Datert referanse. SPC er ikke datert. Det vises til veiledning fra Rådet. Dette vedtaket blir offentliggjort på LMIs nettsider www.lmi.no.