Beslutningsstøtte og forskrivningsstøtte Thomas Brox Røst Øystein Nytrø Inger Dybdahl Sørby Institutt for datateknikk og informasjonsvitenskap, NTNU
Hva er klinisk beslutningsstøtte? Påminnere og advarsler Overvåker labresultater, forskrivninger Minne legen om tester som bør utføres Diagnostisk assistanse Behandlingsplanlegging Oppdage feil og mangler i behandlingsplan Forskrivningsstøtte Kontrollere interaksjoner, doseringsfeil, allergier
Hva er klinisk beslutningsstøtte? Informasjonssøk Bidra til å finne mest relevant informasjon i behandlingsøyemed Bildefortolkning Automatisk tolkning av røntgen, CT, MRI
# *"!"" +# # $% # & # ' # ' $%, &"" (&)$(
Beslutningsstøtte i praksis: Ett tenkt case
Alder: 28 år Yrke: Bussjåfør Hittil lite kontakt med helsevesenet; ingen kroniske sykdommer
Pasient oppsøker lege med følgende symptomer: Hoste og piping i brystet 3-4 ganger i uken Forekommer oftest i arbeidssituasjoner
!*
! "# $ %&%'( &)'$*+'(!*
)&)'$*+'( $,# -. -.+/./0($ 1 111(� / (33:4;<1 -=/(#(19##= ( 1 "" 1 "1# >1 > 1"9??=== #??1?1?3<??233<>7:7;:@34@3:> (>(#>(>"6 :</233<8 #
! 0$ &1.234( 1 # A
Hvorfor beslutningsstøtte? Beslutningsstøttesystemer har bidratt til: Forbedret/endret forskrivningspraksis Redusering av alvorlige medisineringsfeil Forbedringer innen preventiv behandling Økt bruk av anbefalte retningslinjer for behandling (Kawamoto, 2005 Gjennomgang av 70 studier) Generelt: Sammenlignet med andre tilnærminger for å forbedre klinisk praksis har beslutningsstøttesystemer vist seg å være mer effektive samt mer sannsynlige for å bidra til varige endringer og forbedringer
Eksempel: Behovet for forbedret forskrivningspraksis Hvert år meldes det om 10-15 dødsfall og 50-100 alvorlige skader som følge av feil bruk og håndtering av legemidler Det er anslått at de tilfellene som innrapporteres til Statens helsetilsyn kun utgjør 5 % av det totale antallet utilsiktede hendelser (Harg 2003) Ved en norsk indremedisinsk avdeling var 9,5 dødsfall per 1000 innleggelser forårsaket av feil legemiddelbruk; dette utgjorde 18 % av dødsfallene ved sykehuset (Ebessen 2001) Hvis man legger til grunn resultater fra undersøkelser utenfor sykehus, er legemidler årsak til 190 dødsfall og 160 000 utilsiktede hendelser hvert år i Norge. En tredjedel av disse tilfellene kunne vært forebygd.
..men broket historikk Hunt, 1998: Systematisk gjennomgang viser at 66 % av kliniske beslutningsstøttesystemer bidrar til signifikante forbedringer, mens 34% mislykkes Historisk sett er resultatene enda mer nedslående Begrepet beslutningsstøtte er noe diskreditert Hetere stikkord: Prosedyrer, retningslinjer, kontekstbevissthet, plan-basert behandling, kliniske algoritmer Hva må til for at beslutningsstøtte skal fungere?
Kawamotos fire suksesskriterier (1) Kawamoto (2005) analyserte 70 studier av beslutningsstøttesystemer i klinisk praksis Identifiserte fire uavhengige faktorer for forbedret klinisk praksis Av 32 systemer hvor disse 4 faktorene var til stede, førte 30 (94 %) til forbedret klinisk praksis Konklusjon: Clinicians and other stakeholders should implement clinical decision support systems that incorporate these features whenever feasible and appropriate.
Kawamotos fire suksesskriterier (2) 1. Beslutningsstøtte må tilbys automatisk og som en del av legens arbeidsprosess Ikke tilstrekkelig med beslutningsstøtte som legen selv må aktivere; dette vil ikke bli tilstrekkelig brukt Signifikante forskjeller på passiv (legehåndboka, helsebiblioteket) og aktiv (påminnere, pop-upvinduer) beslutningsstøtte 2. Beslutningsstøtte må tilbys der og når en beslutning skal tas Må være integrert i verktøyer som brukes i arbeidsflyten og i behandlingen, det vil si i EPJ
Kawamotos fire suksesskriterier (3) 3. Beslutningsstøttesystemet må komme med konkrete anbefalinger og ikke bare vurderinger Eksempel: Systemet må ikke bare konstatere at pasienten er deprimert men bør også foreslå behandling med antidepressive midler 4. Beslutningsstøtten må være datamaskinbasert
Bates 10 bud for effektiv klinisk beslutningsstøtte (1) Omfattende studie av beslutningsstøttesystemer som identifiserer 10 suksesskriterier (Bates 2003) 1. Speed is everything Ting som tar tid blir ikke brukt og er i verste fall et irritasjonsmoment 2. Forutse behov og lever informasjonen når den behøves 3. Tilpass systemet til brukerens arbeidsflyt
Bates 10 bud for effektiv klinisk beslutningsstøtte (2) 4. Selv enkle tiltak kan utgjøre store forskjeller 5. Anerkjenn at leger er svært motvillige til å avbryte handlinger En påminner om at det foreslåtte tiltaket ikke er så lurt må ledsages av et alternativt forslag 6. Det er enklere å endre retning enn å stoppe Lettere å foreslå doseringsendringer enn å foreslå alternative legemidler 7. Enkle intervensjoner fungerer best
Bates 10 bud for effektiv klinisk beslutningsstøtte (3) 8. Ikke be om mer informasjon med mindre det er absolutt nødvendig Behandlingsyteren har kanskje ikke anledning (eller tid) til å legge inn ekstra informasjon (høyde, vekt, etc.); dette må taes høyde for 9. Overvåk effekt, få tilbakemeldinger og gjør nødvendige endringer Beslutningsstøttesystemer må vurderes og tilpasses Viktig med empiri på om anbefalinger følges 10. Vedlikehold den underliggende kunnskapsbasen Systemet må oppdateres i takt med medisinsk utvikling
EPJ-leverandør (Helseregister?) Helsebiblioteket Norsk Legehåndbok DRUID Rikstrygdeverket eresept Felleskatalogen
Nødvendig at kunnskap tilrettelegges for bruk i kliniske beslutningsstøtteapplikasjoner Ikke tilstrekkelig med oppslagsverk og portaler! Viktig at det finnes garantister for at kunnskap er oppdatert, tilgjengelig, relevant og i standardisert format Mange aktiviteter i forhold til digitalisering av helsevesenet (s@mspill, eresept, elektronisk medisinkort, helsenettet) Aktuelle for klinisk beslutningsstøtte Tenke langsiktig i forhold til hvem som er kunnskapstilbyder og garantist og hvordan kunnskap kan tilbys i elektronisk infrastruktur Riktig implementert beslutningsstøtte har positive samfunnsmessige konsekvenser Nasjonal, offentlig oppgave å sørge for nødvendig infrastruktur for klinisk beslutningsstøtte?