Barn og tuberkulose Overlege Hussain Yassin Barneavdelingen STHF November 2015 Hussain.Yassin@sthf.no hag.yassin@gmail.com
TBC diagnostikk hos barn Barn henvist pga tbc Eksponering Unormal Mantoux/ positiv IGRA test Tbc symptomer/ tegn Rtg thorax funn Henvist av annen Helse Foretak ferdig diagnostisert God anamnese Eksponering Sputum pos m/u kavitering Sputum neg Sist kontakt med smittekilde Smittekilde beh. Siste 2 uker? BCG status, BCG arr? Tidligere Mantoux Matoux/IGRA test status hos andre familie medlemer? TB symptom/tegn Andre sykdommer HIV status? Mantoux tolking 0-<5 mm: Ikke patologisk 5-<10 mm (CDC)*: Patologisk? Ikke patologisk? 10-<15 mm (CDC)*: Patologisk? Ikke patologisk? >15 mm (CDC)* Patologisk Vesikulær/lymfangitisk Patologisk Pos IGRA: Patologisk Fullstendig klinisk Undersøkelse LN NS Resp Skjelett Øye Abdomen Dersom urinary tbc Erythem nodosum? Ernæringsstatus osv Samtale Klinisk undersøkelse Kontinuering av utredning/behandling
Tuberkulose forløp kan deles til 5 stadier Stadium I: Eksponeringstadium Stadium II: Smittestadium (latent tbc stadium) Stadium III: Tuberkulose sykdom (pasienten har kliniske tegn og symptomer av TB, avhengig av lokalisering, og man kan finne radiologiske funn forenlige med TB). 2 andre stadier har kommet frem (fra American Thorasic Society) i de siste årene: Stadium IV: Denne fasen er definert som tuberkulose uten aktuelt sykdom. Dette innebærer at pasienten har en historie med tidligere episoder av tuberkulose eller unormal, stabil røntgen funn med en betydelig reaksjon på TST (Mantoux) og negative bakteriologiske undersøkelser. Ingen kliniske funn som tyder på at aktuelle sykdommen er til stede. Stadium V: Tuberkulose er sterkt mistenkt, og diagnosen er faktisk overhengende
Eksponeringstadium (stadium I) Ingen TB symptomer Røntgen thorax : Normal Mantoux : Negativ. QTF: Negativ Barn i alderen 5 år (særlig < 2-3 år) kan utvikle alvorlig TB systemsykdom, som kan debutere innen 3 måneder etter eksponering til smittekilden og det er fare for CNS infeksjon og disseminert TB. Indikasjon for forbyggende behandling av alle eksponerte barn (alder < 5 år i Norge) (barn 5 år i USA) ; og barn med HIV eller annen immunsvikt. Forbyggende behadling : Isoniazid 5- (10) mg/kg/dag i 6 måneder eller Isoniazid 5 (10) mg/kg/dag og Rifampicin 10 mg/kg/dag i 3 måneder. For smittede eksponerte voksne og barn > 5 år alder (i USA 5 år ) dersom man velger å avvente forebyggende behandling bør generelt kontrolleres med: 1. Tuberkulinprøving umiddelbart. 2. Ny tuberkulinprøve og røntgen thorax 2-3 måneder etter siste kontakt med smitteførende individ. (Smittekilden kan betraktes ikke smitteførende etter 2 uker behandling med tuberostatika). Dersom Mantoux prøve (2-3 måneder etter siste kontakt med smittekilde) er 0 < 5 (6) mm (dvs negativ) så er det ikke behov til behandling, men hvis Mantoux prøven er > 5 (6) mm behandles som ved pasienter i smittestadium (omslagere pasienter). Eller: Ta QTF test etter 2-3 måneder etter siste kontakt med smittekilde og dersom den er positiv og pasienten ikke har symptomer eller røntgen funn, er pasienten i stadium II
Radiologiske studiene : Omlag 40 % av immunkompetente barn < 1 år som blir smittet utvikler røntgenologisk påvisbar lungetuberkulose innen 1-2 år. Tilsvarende for barn mellom 1-10 år (24 %), og for barn mellom 11 15 år (16 %). Epidemiologiske data: ca 43% av barn (i aldrenen < 1 år), 24% (i aldrenen 1-5 år) og 15% (i aldrenen 11 15 år) kan progrediere fra smittestadium (stadium II, latent TB stadium) til tuberkulose sykdom (stadium III).
Smittestadium (latent tbc) (stadium II) Ingen TB symptomer Vanligvis normal røntgen thorax eller kan man finne tegn på granulom, forkalkning i lungeparenchym og/eller store hilus glandler. Mantoux prøve er patologisk dvs reaktiv 5 (6) mm. QTF : Positiv Studiene har vist at fare for å progrediere til TB sykdom (stadium III) er mellom 10-30% gjennom hele livet. Forebyggende behandling reduserer fare for utvikling av tuberkulose sykdom med 60%. Noen vil sette i gang med profylaksebehandling til asymptomatiske barn med Mantoux test på 10-14 mm, selv om de var tidligere BCG vaksinert. De fleste pediatere vil sette i gang med forebyggende behandling til barn i smittestadium. Det er omdiskutert om en voksen pasient med latent TB settes på forebyggende behandling. Noen vil ikke sette i gang profylaksebehandling til barn med tidligere BCG vaksinering med mindre Mantoux test er 15 mm. Forbyggende behadling med enten Isoniazid 5 (10) mg/kg/dag i 6 måneder eller Isoniazid 5- (10) mg/kg/dag og Rifampicin 10 mg/kg/dag i 3 måneder.
Spedbarn som ammes av mor med lunge TB bekreftet av positiv mikroskopi av ekspektorat Slike barn bør få forebyggende behandling med Isoniazid i 3 måneder. Hvis Tuberkulin prøve er negativ ved 3 måneders alder, tilbys BCG vaksinasjon. Hvis Tuberkulin prøve er positiv men det ikke er tegn til sykdom, fortsettes Isoniazid i ytterligere 3 måneder. Hvis det er tegn til sykdom, gis full tuberkulosebehandling.
Vesikulær eller lymangetisk reaksjon er patologisk dvs positiv.
* Ekvivalent til Prednisolon 15 mg/døgn i 1 måned ** V. J. Cook et al. Tabell utarbeidet på bakgrunn av J. Landry & D. Menzies, 2008 (1) og Centre for Disease Control, 2000 (2)
Kriterier for klinisk diagnose for pediatrisk Tbc Sikker lunge TB sykdom: Dersom positiv sputum eller gastrisk aspirat for Mykobakterium TB Sannsynlig lunge TB: 2 av de følgende skal være tilstede: 1. Anamnese på kontakt med en smitteførende pasient 2. Symptomer med hoste > 2 uker 3. Mantoux test 10 mm (uvaksinerte), 15 mm (BCG vaksinerte); og eller positiv Quantiferon (IGRA) test 4. Radigrafisk bevis forenlig med lunge TB. Slik som miliær TB, kavitering, hilus lymadenopati eller primær kompleks 5. Respons til tuberostatika behandling (vektøkning med 10% etter 2 måneder med behandling, symptomlindring).
Terapeutisk behandling: 6 måneder standardregime "lunge TB; eksptrapulmonal TB (unntatt meningitt, miliær TB, abdominal TB, ben- /ledd TB)". Begandlingen består av 4 medikamenter i de 2 første måneder (Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Etambutol) og deretter 2 medikamenter i 4 måneder (Isoniazid, Rifampicin). Etter 2 uker med TB behandling antar man at de fleste ikke lenger er smitteførende. Behandling av TB meningitt, miliær TB, abdominal TB, ben- og ledd TB blir i 1 år, de to første måneder (Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Etambutol) og deretter 2 medikamenter i 10 måneder (Isoniazid, Rifampicin). Systemiske steroider kan komme på tale ved tbc pleuritt, TB pericarditt, TB menigitt og ved trykk symptomer forårsaket av forstørrete lymfeknuter.
Doseringer og administrasjonsformer ved behandling av TB hos barn: Medikament Daglig dose (mg/kg/dag) 3 ganger/uke (mg/kg/dag) Adm. form Isoniazid 10 (maks 300 mg) 15 (maks 900 mg) Po,iv,im Rifampicin 10 (maks 600 mg) 10 (maks 600 mg) Po, iv Pyrazinamid 15-30 mg (maks 2 gm) 50-70 (maks 3 gm) Po Etambutol 15 (maks 2,5 gm) 25 30 (maks 2,5 gm) Po, iv, im
Viktige tips vedrørende tuberkulostatika: Isoniazid: 1. Leverskade. 2. Perifer nevritt (ved store doser > 10 mg/kg/døgn) kan motvirkes av pyridoksin. 3. Kan gi kvalme, utslett, og feber Hurtig acetyleringere (> 95% Kanadiske Eskimoer og 18% Egypterne). Sakte acetyleringere (55% Europeere) Sakte acetyleringere : Høy forekomst INH-indusert perifere nevropathy Hurtig acetyleringere: Mer utsatt for INH-inuced hepatitt * Clinical pharmacology; 5th edition; Paul Turner, Alan Richens & Philip Routledge. Rifampicin: 1. Rifampicin kan gi rødlig misfarging av kroppsvæsker og iblant også andre kroppssekreter, f.eks. urin, opphostet slim, tårevæske, fæces, spytt, svette. Kan gi permanent misfarging av myke kontaktlinser. 2. Gastrointestinale: Anoreksi, kvalme, mavesmerter, oppblåsthet. 3. Lever: Asymptomatisk økning i leverenzymer. Etambutol: 1. Etambutol kan gi retrobulbær nevritt (doseavhengig bivirkning). Det er beskrevet en tidlig toksisk nevritt som gir en irreversibel optikusatrofi i løpet av de første 1-3 måneder av behandlingen. I tillegg forekommer en reversibel senbivirkning etter 3-6 måneders behandling. 2. Før behandling med etambutol startes, bør øyelege konsulteres. Øyelegeundersøkelse og måling av visuelle reaksjonspotensialer (VEP) før oppstart og etter 1-2 mndr. Det bør også avtales oppfølgingskontroll etter to måneder. Det er vanskelig å gjennomføre gode synsundersøkelser hos barn, og man har derfor frarådet bruk av etambutol til barn under 5-6 år. 3. Maks 15 mg/kg/dag 4. Familien må informeres om mulige bivirkninger av medisineringen. Pyrazinamid: 1. Leverskade er ikke uvanlig. (Bør ikke gis ved noen form for leverlidelser). 2. Leddsmerter. 3. Kvalme, brekninger. 4. Hemmer urinsyreutskillelsen.
Tuberostatika Miksturer: Rimactan mikstur 20 mg/ml, 300 ml flaske; Dose: (10mg/kg/d) (maks 600 mg/døgn) Etambutol mikstur 50 mg/ml (Husk: øyelege), 200 ml flaske; Dose: (15mg/kg/d) (maks 2,5 gm/døgn) Isoniazid mikstur 20 mg/ml, 300 ml flaske; Dose: (10 mg/kg/døgn) (maks 300 mg/døgn) Zinamid mikstur 100 mg/ml, 100 ml eller 150 ml flaske; Dose: (15-30 mg/kg/døgn) (maks 2 gm/døgn)
Kombinasjonstabletter: Rifater tabl.: Inneholder 50 mg Isoniazid, 300 mg Pyrazinamid og 120 mg Rifampicin. Rifinah 150 tabl.: Inneholder 150 mg Rifampicin og 100 mg Isoniazid. Rifinah 300 mg tabl.: Inneholder 150 mg INH og 300 mg Rimactan Rimcure tabl., filmdrasjerte: Inneholder Rifampicin 150 mg, Isoniazid 75 mg, Ppyrazinamid 400 mg Rimactazid tabl., filmdrasjerte : Inneholder Rifampicin 150 mg, isoniazid 75 mg Rimstar tabl. filmdrasjerte: Inneholder Rifampicin 150 mg, Isoniazid 75 mg, Pyrazinamid 400 mg, Etambutolhydroklorid 275 mg