Fordypningsoppgave i klinisk sykepleie

Fordypningsoppgave i klinisk sykepleie Har eldre med type 2 diabetes og kognitiv svikt en økt risiko for hypoglykemi? Does older persons with type 2 diabetes and cognitive impairment have an increased risk of hypoglycemia? Emnenavn: Master del 1 klinisk sykepleie; diabetes / 2014 / VDIAF - 210 Innlevering: 11.november 2015, kl. 12.00 Antall ord: 4928 Veileder: Marjolein Iversen Jeg bekrefter at arbeidet er selvstendig utarbeidet, og at referanser/kildehenvisninger til alle kilder som er brukt i arbeidet er oppgitt, jfr. Forskrift om studier og eksamen ved Høgskolen i Bergen, 6-1.

Abstrakt Bakgrunn: Tidligere forskning påpeker at personer med diabetes har en økt risiko for utvikle kognitiv svikt når de blir eldre. Antall eldre øker over hele verden, samtidig som prevalensen for diabetes øker i denne populasjonen. Å undersøke hvilken innvirkning kognitiv svikt kan ha på eldre med type 2 diabetes, kan være et viktig aspekt ved forståelsen for diabetesbehandlingen. Hensikt: Å undersøke om eldre personer med type 2 diabetes og kognitiv svikt har en økt risiko for hypoglykemi. Metode: Et systematisk litteratursøk i databasene Cinahl, Embase og Medline resulterte i relevant forskning som kunne gi svar på min problemstilling. Blant de inkluderte artiklene, var der tre prospektive kohortstudier, en tverrsnittstudie og en oppsummeringsartikkel. Resultat: De inkluderte artiklene indikerer en sammenheng mellom kognitiv svikt og hypoglykemi hos eldre personer med type 2 diabetes. Studiene har episoder med alvorlig hypoglykemi som utfallsmål. Kognitiv svikt vurderes med ulike kognitive tester i de forskjellige forskningsstudiene. Årsaken til hvorfor kognitiv svikt ser ut til å øke risikoen for hypoglykemi er uviss, men en trolig forklaring er at eldre personer med kognitiv svikt i mindre grad har evne til å gjenkjenne, behandle og forebygge hypoglykemi. Konklusjon: Alle studiene konkluderer med at eldre personer med diabetes og kognitiv svikt ser ut til å ha økt risiko for hypoglykemi. Studiene understreker viktigheten av at behandlerne innenfor diabetesomsorgen individualiserer det glykemiske behandlingsmålet i forhold til komorbiditet, fysisk og mental funksjon, selvstendighet og forventet levealder. Søkeord: «diabetes mellitus», «type 2 diabetes», «hypoglycemia», «cognitive impairment», «cognition disorder», «cognitive decline», «dementia», «mild cognitive impairment», «elderly», «old people» og «aged».

Abstract Background: Previous research indicates that persons with diabetes may have an increased risk of developing cognitive impairment when they get older. There is a global increase of the older population and at the same time the prevalence of diabetes is increasing in this population. To examine the impact cognitive impairment can have in elderly with type 2 diabetes can be an important aspect of the understanding of the diabetes management. Aim: To investigate if older persons with type 2 diabetes and cognitive impairment have an increased risk of hypoglycemia Method: A systematically literature search in the databases Cinahl, Embase and Medline was performed to answer the research question. Among the included articles, there were three prospective cohort-studies, one cross-sectional study and one review. Result: The included articles indicate an association between cognitive impairment and the risk of hypoglycemia in older people with type 2 diabetes. The studies have episodes of severe hypoglycemia as an outcome measure. Cognitive impairment is assessed with different cognitive tests in the different researchstudies. The reason why cognitive impairment seems to increase the risk of hypoglycemia in elderly with type 2 diabetes is uncertain, but one likely explanation is that older persons with cognitive impairment are less able to recognize, treat and prevent hypoglycemia. Conclusion: All the studies conclude that older people with diabetes and cognitive impairment seem to have an increased risk of hypoglycemia. The studies emphasize the importance of that the clinicians in the diabetes care should individualize glycemic goals in relation to comorbidities, physical and mental abilities, independence and life expectency. Keywords: «diabetes mellitus», «type 2 diabetes», «hypoglycemia», «cognitive impairment», «cognition disorder», «cognitive decline», «dementia», «mild cognitive impairment», «elderly», «old people» og «aged».

Innholdsfortegnelse 1 Introduksjon:... 1 1.1 Begrepsavklaring... 2 1.1.1 Hypoglykemi:... 2 1.1.2 Kognitiv svikt:... 3 1.1.3 Eldre med type 2 diabetes... 4 2 Problemstilling:... 4 2.1 Bakgrunn for valg av problemstilling:... 4 3 Metode... 5 3.1 Litteratursøk... 5 3.1.1 Søkestrategi... 5 3.2 Utvelgelse av artikler... 6 3.2.1 Inklusjonskriterier... 6 3.2.2 Eksklusjonskriterier... 6 4 Resultat... 7 4.1 Gir kognitiv svikt en økt risiko for hypoglykemi?... 7 4.2 Hvorfor øker risiko for hypoglykemi ved kognitiv svikt?... 10 5 Diskusjon... 11 5.1 Gir kognitiv svikt en økt risiko for hypoglykemi?... 11 5.2 Hvorfor øker risikoen for hypoglykemi ved kognitiv svikt?... 12 5.3 Metodiske begrensninger... 13 5.4 Relevans for praksis og behov for videre forskning... 13 6 Konklusjon... 15 7 Referanseliste:... 16

8 Vedlegg... 20 8.1 Tabell 2: Søkestrategi... 20 8.2 Tabell 3: Artikkelmatrise over hovedartikler fra systematisk litteratursøk... 21

1 Introduksjon: Diabetes mellitus er en sykdom som øker i stort omfang verden over. Globalt er det forventet at 592 millioner mennesker har diabetes i 2035 (IDF, 2013, s.6-11). Bare i USA har det vært en økning på mer enn 14 millioner mennesker i løpet av 20 år (Gregg et al., 2014, s. 1516). HUNT-studien understreker at Norge følger denne trenden og viser at siden 1980 har det vært en sterk økning av fedme og diabetes her i landet (Krokstad et al. 2012, s. 9). En norsk studie på 19 ulike sykehjem i Vest-Norge finner at 16 % av pasientene har diabetes (Andreassen et al. 2014, s. 102-109). I følge sistnevnte artikkel, varierer prevalensen for diabetes hos sykehjemspasienter verden over fra 11-36%. Globalt utgjør type 2 diabetes 90 % av alle tilfeller med diabetes (WHO, 2015). Koekkoek et al. (2014, s. 335) viser til at diabetes mellitus er assosiert med en økt risiko for kognitiv svikt og forskerne viser til at prevalensen for kognitive svekkelser dobler seg hvert 5.år etter 65-års alder hos personer med diabetes. Diabetes er assosiert med en økt risiko for kognitiv svikt i forhold til personer uten diabetes (Tran et al.; 2013, s. 414, IDF; 2015, s. 67, ADA; 2015, s. 67). IDF (2013, s. 6-11) understreker viktigheten av å ha retningslinjer for behandlingen av type 2 diabetes hos eldre. Det påpekes at helsehjelpen varierer i de ulike landene på grunn av sosioøkonomiske, politiske og kulturelle faktorer. IDF presiserer at individuelle behandlingshensyn hos eldre med diabetes må tas ut i fra komorbiditet, funksjonsstatus, skrøpelighet, selvstendighet, grad av fysisk og mental funksjon, samt forventet levealder hos den enkelte, og dette blir stadig viktigere i de moderne retningslinjene. Når det gjelder selvadministrering av insulin hos eldre, er anbefalingene fra IDF (2013, s. 66-67) at den enkeltes evner bør kartlegges i forhold til dette. Populasjonen med eldre øker og forekomsten av type 2 diabetes i denne aldersgruppen utgjør et stort behov for helsetjenester. Palta et al (2014, s. 278-291) understreker at selv om assosiasjonen mellom diabetes og kognitiv svikt er kjent, så er kognitiv svikt ennå ikke identifisert som en diabeteskomplikasjon. Ettersom at eldre har en økt risiko for type 2 diabetes i tillegg til kognitiv svikt, vil denne litteraturstudien undersøke om nevnte pasientgruppe har en økt risiko for hypoglykemi. Å undersøke hvilken innvirkning kognitiv svikt kan ha på eldre med type 2 diabetes, kan være et viktig aspekt ved forståelsen for diabetesbehandlingen. 1

1.1 Begrepsavklaring 1.1.1 Hypoglykemi: Hos personer med type 2 diabetes kan langvarige hypoglykemiske episoder forekomme ved bruk av sulfonylurea som peroral antidiabetika, spesielt personer med nedsatt nyre- eller leverfunksjon (Sagen, 2011, s. 50). Sagen informerer videre at flere av dem med type 2 diabetes vil også ha behov for insulin etterhvert som sykdommen progredierer. I tillegg til en streng blodsukkerregulering, viser Bjørgaas (2000, s. 2441-2444) til at lang diabetesvarighet, manglende egenproduksjon av insulin og tidligere episoder med hypoglykemi øker risikoen for nye episoder med hypoglykemi. Forekomsten av hypoglykemiske episoder er varierende dokumentert, og Bjørgaas (2000, s. 2441-2444) mener at ulike definisjoner er noe av årsaken til dette. Sagen (2011, s. 50) henviser til «Whipples triade» som definisjon på hypoglykemi. Definisjonen har tre punkter: Symptomer på hypoglykemi Lavt blodsukker At symptomene kan reverseres ved normalisering av blodsukkeret En hypoglykemisk episode omtales ofte som enten mild eller alvorlig (Sagen; 2011, s. 19-73, Bjørgaas; 2000, s. 2441-2444, Whitmer et al.; 2009 s. 1565-1572). Ved mild hypoglykemi klarer pasienten som oftest å gjenkjenne symptomene og deretter hjelpe seg selv ved å innta mat og/ eller drikke, og blodsukkeret stiger igjen. Alvorlig hypoglykemi beskrives videre som episoder som ikke kan håndteres selv av vedkommende, men krever assistanse fra en annen person, da disse anfallene ofte innebærer kramper og tap av bevissthet. I verste fall kan de være dødelig, men dette er sjelden (Sagen; 2011, s. 19-73). Bjørgaas (2000, s. 2441-2444) beskriver «hypoglycaemia unawareness» som at den enkelte ikke gjenkjenner symptomene på hypoglykemi; varsellampen blir svekket, og hun understreker at denne hormonelle motreguleringen mot hypoglykemi med tiden blir svekket hos de fleste personer med diabetes. Tesfaye & Seaquist (2010, s. 12-28) konkluderer i sin studie med at også personer med type 2 diabetes har vist å kunne ha reduserte 2

motreguleringmekanismer mot hypoglykemi, og at disse personene også kan erfare «hypoglycaemia unawareness». IDF sine retningslinjer for eldre (2013, s. 67) påpeker at eldre kan ha en økt risiko for hypoglykemi som følge av aldring, mindre følsomhet for hypoglykemiske symptomer, polyfarmasi, nedsatt nyrefunksjon, lengre varighet av diabetes, uberegnelige måltider, nedsatt leverfunksjon, dårlig næringsopptak, svelgproblemer, endring i aktivitetsnivå og mental funksjon. Symptomene på hypoglykemi deles gjerne inn i autonome og nevroglykopene symptomer. Når det autonome nervesystemet aktiveres, opplever pasientene gjerne symptomer som skjelving, hjertebank, uro, svette og sultfølelse. Når det oppstår glukosemangel i hjernen, slår det ut i form av nevroglykopene symptomer som svimmelhet, slapphet, synsforstyrrelser og konsentrasjonsvansker (Bjørgaas, 2000). 1.1.2 Kognitiv svikt: McDade & Petersen (2015) beskriver kognitiv svikt som en samlebetegnelse av mild kognitiv svikt (MCI) og demens. Imellom disse begrepene er det flere ulike grader. McDade & Petersen (2015) sier videre at trolig kan forskjellige tolkninger av ulike sakkyndige være årsaken til at resultatene i studier vedrørende kognisjon spriker. Det beskrives nærmere at mild kognitiv svikt er et mellomstadium mellom normal aldring og demens. Demens rammer ett eller flere kognitive områder som læring og hukommelse, språk, utøvende funksjon, sammensatt oppmerksomhet, persepsjon og sosial kognisjon (Larson, 2015). Feinkohl et al. (2014, s. 514) forklarer at demens ligger på enden av et kontinuum for nedsatt kognitiv funksjon. Larson (2015) viser til at MMSE (Mini-Mental State Examination) er den kognitive testen som er mest brukt i USA. Det understrekes imidlertid at det er en økning i bruk av andre tester pga. patentbeskyttelse av MMSE. Testen har en maksimumsscore på 30, og en score på <24 indikerer demens eller delir. 3

1.1.3 Eldre med type 2 diabetes Det er en varierende grad av svikt i insulinproduksjon, samt insulinresistens som utgjør årsaken til hyperglykemi hos personer med type 2 diabetes (McCulloch, 2015). Sykdommen øker i omfang i takt med vektøkningen i befolkningen. UKPDS (the United Kingdom Prospective Diabetes Study) fra 1998 viste i likhet med DCCT-studien som omhandlet type 1 diabetes, at en streng glykemisk kontroll også kan redusere risikoen for mikrovaskulære komplikasjoner hos personer med type 2 diabetes. Forskerne bak UKPDS understreker imidlertid at hypoglykemi er en av bakdelene ved en intensivert diabetesbehandling. Behandlingsmålene for eldre med diabetes bør individualiseres, da eldre mennesker kan ha svært ulike utgangspunkt i forhold til helsetilstand (ADA, 2015, s. 67-69). Disse retningslinjene presiserer at det tar lang tid før en ser fordelene med en streng glykemisk kontroll, og dette bør av den grunn tas i betraktning når en setter behandlingsmål for den enkelte eldre når det gjelder forventet levetid, komorbiditet, skrøpelighet, nedsatt fysisk og mental funksjon, aktivitetsnivå og diabetesvarighet. ADA (2015, s.68) presiserer at det er flere årsaker til at eldre personer har en økt risiko for hypoglykemi. 2 Problemstilling: Tema for oppgaven er sammenhengen mellom hypoglykemi og kognitiv svikt. Jeg ønsker å undersøke: Er kognitiv svikt hos eldre med type 2 diabetes assosiert med en høyere risiko for hypoglykemi? 2.1 Bakgrunn for valg av problemstilling: Jeg ønsker med dette litteraturstudiet og øke min kunnskap på et tema som er aktuelt i alle deler av helsevesenet, og spesielt i primærhelsetjenesten. Det er en stor økning av eldre med komplekse behov for helsetjenester, deriblant som følge av diabetes og kognitiv svikt. Jeg arbeider på et sykehjem og jeg håper med dette å øke min forståelse for sammenhengen mellom kognitiv svikt og hypoglykemi hos eldre personer med type 2 diabetes. 4

3 Metode 3.1 Litteratursøk 3.1.1 Søkestrategi I denne oppgaven vil jeg se på sammenhengen mellom hypoglykemi og kognitiv svikt hos eldre personer med type 2 diabetes ved å oppsummere relevant forskning om min problemstilling. For å finne svar på problemstillingen ser jeg primært etter ikkeeksperimentelle studier, også omtalt som observasjonsstudier. Søkeordene jeg har brukt, er satt opp i en tabell (tabell 2). Databasene jeg søkte i var Medline, Embase og Cinahl. Jeg valgte å søke i disse databasene ettersom at de utfyller hverandre og de har ulike grensesnitt (Nortvedt et al. 2012, s. 41-64). Jeg har brukt «OR» mellom de forskjellige mesh-termene i de ulike databasene for å tilstrebe best mulige treff. Jeg avsluttet søkene ved å kombinere temaene diabetes, eldre, hypoglykemi og kognisjon ved å sette inn «AND» imellom disse. For å komme frem til de ulike søkeordene, satte jeg inn de ulike elementene i et PICO-skjema (se tabell 1) som kan være et godt redskap for søkestrategi i litteraturstudier (Nortvedt et al. 2012, s. 41-64). Som støttelitteratur og bakgrunnsinformasjon for oppgaven, har jeg benyttet meg av retningslinjer, pensumlitteratur, artikler fra referanselister til pensumlitteratur og andre relevante forskningsartikler. 3.1.1.1 Tabell 1 P I C O Eldre personer med type 2 diabetes Kognitiv svikt Hypoglykemi 5

3.2 Utvelgelse av artikler Søkene i de tre databasene gav til sammen 96 treff. Søket i Cinahl gav16 treff, søket i Embase gav 59 treff og søket i Medline gav 21 treff. To av artiklene var å finne i alle de nevnte databasene. I et litteraturstudie er det viktig å henvise til forskning av tilfredsstillende kvalitet, av den grunn har jeg brukt sjekklister fra Nasjonalt kunnskapssenteret for helsetjenesten (2014) for å kvalitetssikre mine artikler. Etter å ha vurdert artiklene ved å lese overskrifter og abstrakt, valgte jeg å inkludere totalt 5 artikler i litteraturstudien. Jeg har valgt å fokusere på eldre personer med type 2 diabetes i dette litteraturstudiet, men på grunn av få aktuelle treff i forhold til min problemstilling, valgte jeg å inkludere to artikler (Feil et al., 2011 og Yaffe et al., 2013) som omhandlet diabetes generelt. 3.2.1 Inklusjonskriterier Eldre personer > 55 år Personer med type 2 diabetes Studier hvor overskrift og/ eller abstrakt omhandler sammenheng mellom hypoglykemi og kognitiv svikt Studier som fokuserer både på diabetes generelt, og bare type 2 diabetes Studier skrevet på engelsk Observasjonsstudier (kohort-studier), prospektivt design Tverrsnittstudie 3.2.2 Eksklusjonskriterier Yngre personer med diabetes Studier som bare inkluderer type 1 diabetes Studier med variabler som ikke var relevant for min problemstilling; eksempelvis hjertesykdom og risiko for frakturer. Artikler skrevet på andre språk enn engelsk og norsk 6

4 Resultat Totalt 5 artikler ble inkludert i litteraturstudien (tabell 3). Tre av dem er prospektive kohortstudier, en tverrsnittstudie og en artikkel oppsummerer forskning vedrørende min problemstilling. Tverrsnittstudien (Feil et al., 2011) og en av kohortstudiene (Yaffe et al., 2013) så på eldre med diabetes generelt, mens de tre resterende artiklene fokuserte på type 2 diabetes (Punthakee et al., 2012; Feinkohl et al., 2014 & Bordier et al., 2014). Feil et al. (2011) og Punthakee et al. (2012) hadde hypoglykemi som utfallsmål, og vurderte dermed hvorvidt kognitiv svikt og demens økte risikoen for alvorlig hypoglykemi. Yaffe et al. (2013), Feinkohl et al. (2014) og Bordier et al. (2014) så på den gjensidige sammenhengen mellom hypoglykemi og kognitiv svikt. I de tre siste artiklene har jeg fokusert på delen som stiller spørsmål om kognitiv svikt og demens øker risikoen for alvorlig hypoglykemi. En oversikt over forfattere, årstall for studien, tidsskrift den er publisert i, land, forskningsdesign, utvalg, problemstilling, resultat, styrker og svakheter ved studien er vist i tabell 3. Felles for artiklene er at de er fra de siste 5 årene og alle artiklene fokuserer på eldre personer med diabetes, >55 år. Fire av artiklene har store utvalg (Feil et al., 2011, Punthakee et al., 2012; Yaffe et al., 2013 og Feinkohl et al., 2014). Oppsummeringsartikkelen, Bordier et al., (2014) refererer til to av de inkluderte hovedartiklene i dette litteraturstudiet (Punthakee et al., 2012 og Feil et al., 2011), i tillegg refererer Bordier et al. (2014) til artikler fra forfattere av de andre to hovedartiklene i mitt litteratursøk (Yaffe et al., 2013 og Feinkohl et al., 2014). Fire av artiklene fant jeg i flere av databasene jeg søkte i. Når det gjelder utvalget i de ulike studiene, varierer det fra å inkludere 98 % menn og 87% hvite, til å inkludere omtrent halvt om halvt av kjønn og etnisitet. 4.1 Gir kognitiv svikt en økt risiko for hypoglykemi? Samtlige artikler finner en økt risiko for hypoglykemi når personen har kognitiv svikt eller demens. I tillegg definerer alle studiene hypoglykemi som alvorlige hypoglykemiske episoder; hvor der er behov for medisinsk assistanse eller hjelp fra annen person. 7

Bruk av kognitive tester varierer i de ulike studiene. Også ulike grader av kognitiv svikt ble vurdert i artiklene. Feil et al. (2011) registrerte ICD-koder for demens og mildere former for kognitiv svikt hos deltakerne i sin tverrsnittstudie. Denne studien så på risiko for hypoglykemi både hos deltakere med demens, mild kognitiv svikt og de uten registrert kognitiv svikt. Punthakee et al. (2012) inkluderte 4 tester som vurderte kognisjonsnivå hos deltakerne; deriblant MMSE. Deres studie nevner imidlertid ikke demens, men vurderer kognitiv svikt generelt og viser til at deltakerne som scorer dårligere på testene, også viser en økt risiko for alvorlig hypoglykemiske episoder. Yaffe et al. (2013) ekskluderte deltakere med indikasjon på demens ved baseline ved å sette en grense for deltakelse ved en score på >80, på en kognitiv test kalt 3MS (Modified Mini-mental State Examination). Deretter brukte forskerne ICD-koder for demens fra sykehusjournaler i løpet av oppfølgingsperioden på 12 år; denne studien vurderte dermed bare deltakere med demens i forhold til risiko for hypoglykemi, og ikke mildere grader av kognitiv svikt. Feinkohl et al. (2014) brukte hele 7 kognitive tester som de kombinerte til en standardisert faktor «g» som indikerte kognitiv funksjonsevne. I tillegg brukte de MMSE det 4. året av oppfølgingsperioden for å bidra til å identifisere deltakere med demens. Feinkohl et al. (2014) viser til at tidligere studier har ekskludert deltakere med mild kognitiv svikt, og har i denne aktuelle studien som delmål å vurdere sammenhengen mellom mild kognitiv svikt (ikke demens) og alvorlig hypoglykemi. 4 deltakere som ble vurdert som dement ved år 4, ble av den grunn ekskludert. Feil et al. (2011, s. 2263-2272) har utført en tverrsnittstudie som vurderer data fra 497900 mannlige (98%) veteraner >65 år med diabetes mellitus i årene 2002 og 2003. Det ble innhentet data fra en rekke kognitive tester for å vurdere den mentale helsen til deltakerne, og episoder med alvorlig hypoglykemi ble kartlagt ut ifra journaler fra både visitter utenfor sykehus, akuttmottak og andre sykehusavdelinger hvor pasienten hadde diagnosen hypoglykemi. 44% er eldre enn 75 år og 87% er hvite. Prevalensen av demens i den gjeldene perioden var 12,5% og 5,4% hadde nedsatt kognitiv funksjon. Forskerne så også at det var en betydelig større andel med demens og kognitiv svikt blant dem som mottok utvidet helsetjenester eller bodde på institusjoner (45,3%). Punthakee et al. (2012) viser til at sammenhengen mellom hypoglykemi og kognitiv svikt i tidligere studier er omtalt ved at kognitiv svikt er en konsekvens av hypoglykemi. Punthakee et al. (2012) ekskluderte deltaker som hadde hatt alvorlig hypoglykemiske episoder siste året 8

før studiens start. Det understrekes at de av den grunn kan vise til at kognitiv svikt er en avgjørende faktor når det gjelder risikoen for hypoglykemi. Denne studien fant i tillegg at risikoen for hypoglykemi blant personer med nedsatt kognitiv funksjon var uavhengig av glukosenedsettende behandling og den enkeltes glykemiske behandlingsmål. Yaffe et al. (2013) gjennomførte en prospektiv kohortstudie hvor 783 deltakere med diabetes ble fulgt opp over en periode på 12 år. Gjennomsnittsalder var 74 år ved studiens start og de var jevnt fordelt i forhold til etnisitet og kjønn, i tillegg hadde samtlige deltakere en score på >80 på MMMSE (3MS); det var med andre ord ingen kognitiv svikt hos deltakerne ved studiens start. I denne studien vurderte de den gjensidige sammenhengen mellom hypoglykemi og kognitiv svikt. I resultatet som omhandler min problemstilling, viser også deres forskning at der er en signifikant forhøyet risiko for hypoglykemi hos eldre personer med diabetes og kognitiv svikt. Yaffe et al. (2013) understreker at de har justert for variabler som alder, kjønn, utdanningsnivå, etnisitet, komorbiditet, insulinbruk, hypertensjon, hjerteinfarkt, slag og score på kognitiv funksjonsnivå ved studiens start. Forskerne så imidlertid ingen signifikant sammenheng mellom disse variablene i forhold til risiko for hypoglykemi. Yaffe et al. (2013) presiserer at det tidligere ikke har vært gjort en prospektiv studie hvor deltakerne har hatt en normal kognisjon ved studiens start når forskerne har sett på sammenhengen mellom kognitiv svikt og risiko for hypoglykemi. Feinkohl et al. (2014) fulgte opp 831 deltakere med type 2 diabetes over 4 år, i aldersgruppen 60-75 år. Syv ulike nevrologiske tester ble utført på deltakerne ved studiens start og etter 4 år; det ble justert for kjønn og alder i alle analysene. Denne studien så både på hypoglykemiske episoder tilbake i tid før studiens start, samt insidensen av hypoglykemi i løpet av de 4 årene studien pågikk. Forskerne viser til et resultat hvor variablene hypoglykemi og kognitiv svikt påvirker hverandre, og dette gir også et positivt resultat i forhold til min problemstilling. Feinkohl et al. (2014) understreker at deltakerne som scoret lavest på testene for kognisjon ved baseline, hadde en dobbelt så stor risiko for å få alvorlig hypoglykemi. Samtidig observerte de at deltakere som fikk alvorlige episoder med hypoglykemi, også så ut til å ha en kraftigere forverring av sin kognitive funksjon i den perioden som studien pågikk; noe som igjen resulterte i en risikoøkning for gjentatte alvorlige hypoglykemiske episoder. 9

Bordier et al. (2014, s.331-337) gir en oversikt over eksisterende forskning på temaet kognitiv svikt og demens hos eldre med diabetes, hvor de deriblant oppsummerer relevant litteratur som omhandler hypoglykemi i forhold til kognitiv funksjon. I artikkelen konkluderer forskerne med at eldre med diabetes og nedsatt kognitivt funksjonsnivå har en signifikant økt risiko for alvorlig hypoglykemi. 4.2 Hvorfor øker risiko for hypoglykemi ved kognitiv svikt? Bordier et al. (2014) presiserer at for personer med diabetes kan kognitiv svikt være en barriere for god egenomsorg da en god diabetesbehandling krever aktiv deltakelse av den enkelte når det gjelder monitorering av blodsukkeret, eventuelle justeringer på medikamentdoser og forebygging av hypoglykemi. Feil et al. (2011) understreker også dette, og de stiller spørsmål ved muligheten for glykemisk overbehandling hos eldre personer med kognitiv svikt. Feil et al. (2011) fant også at deltakerne som mottok utvidet omsorgshjelp eller bodde på institusjoner, hadde en høy forekomst av hypoglykemiske episoder. Forskerne stiller seg undrende til om dette kan skyldes høyere komorbiditet blant denne gruppen, eller om det også kan skyldes at denne pasientgruppen får samme og mer intensiv glykemisk behandling uavhengig av komplekse medisinske behov, kognitiv funksjon og forventet levetid. Punthakee et al. (2012) og Yaffe et al. (2013) sier seg enige i at en optimal egenomsorg for dem som har diabetes krever en god kognitiv funksjon. Det blir fremhevet at en trolig forklaring på sammenhengen mellom kognitiv svikt og hypoglykemiske episoder henger sammen med kompleksiteten av behandlingen som spenner fra polyfarmasi, aktivitetsnivå og måltidsrytme, i tillegg til stegene vedrørende forebygging, gjenkjenning og behandling av hypoglykemi. Yaffe et al. (2013) påpeker i tillegg at symptomer på hypoglykemi hos eldre kan misforstås av omgivelsene, noe som kan føre til en forsinket behandling. Feinkohl et al. (2014) påpeker selv studiens begrensning ved å understreke at de ikke kan si noe sikkert om hva som er årsakene til sammenhengen de viser til, men de påpeker muligheten for at personer med nedsatt kognitiv funksjon i mindre grad har evne til å gjenkjenne hypoglykemi, å behandle en eventuell hypoglykemi og forebygge hypoglykemi ved å tilpasse behandlingen. 10

5 Diskusjon En god egenomsorg krever mye av den enkelte med diabetes. Dette kan være seg monitorering av blodsukker, ivaretakelse av føtter og øyner, administrering av glukosesenkende medikamenter og eventuell dosejustering av disse, samt ernæringsmessige hensyn (Hewitt et al., 2011, s. 117-122). Personer med diabetes blir som oftest oppfordret til å ta ansvar for sin egen sykdom, og dette medfører et stort ansvar. Kognitiv svikt hos eldre med diabetes kompliserer diabetesbehandlingen blant annet på grunn av at de gjerne har nedsatt hukommelse og vansker med å ta til seg og implementere ny kunnskap (Ligthelm et al., 2012). 5.1 Gir kognitiv svikt en økt risiko for hypoglykemi? Alle de inkluderte artiklene i min litteraturstudie påpeker at det er lite forskning på sammenhengen mellom kognitiv svikt og hypoglykemi med hypoglykemi som utallsmål, dette samsvarer også med mine litteratursøk. Feinkohl et al. (2014, s. 515) refererer til 3 av mine inkluderte artikler (Feil et al., 2011; Punthakee et al., 2012 og Yaffe et al., 2013), noe jeg tenker reflekterer hvor lite aktuell forskning der finnes i forhold til min problemstilling. Feil et al. (2011) understreker at det er stor mangel på litteratur som vurderer risiko for hypoglykemi hos personer med kognitiv svikt, og forskerne hevder at personer med kognitiv svikt er blitt ekskluderte i fra tidligere studier som utgjør kunnskapsgrunnlaget for glykemiske behandlingsmål. Feil et al. (2011) påpeker at kognitiv svikt er uoppdaget hos mellom 50% og 75% av pasienter innenfor den kliniske behandlingen, og setter dette i sammenheng med at kognitiv svikt vanskeliggjør egenomsorgen hos personer med diabetes. Yaffe et al. (2013) understreker at deres studie slutter seg til en lite antall forskingsstudier som vurderer risikoen for hypoglykemi ved kognitiv svikt. Alle studiene i dette litteraturstudiet konkluderer imidlertid med det samme; at kognitiv svikt hos eldre med diabetes ser ut til å øke risikoen for hypoglykemi. 11

5.2 Hvorfor øker risikoen for hypoglykemi ved kognitiv svikt? Hewitt et al. (2011, s. 117-122) fant i sin studie at 22,5% av deres 1047 deltakere hadde kognitiv svikt. Alle deltakerne var over 75 år og hadde type 2 diabetes og 96,9% av dem var under omsorg av helsepersonell. Studien påpeker at kognitiv svikt reduserer sykdomsforståelsen i denne pasientgruppen og de fant at det var mindre sannsynlighet for at deltakerne med kognitiv svikt visste hvordan de skulle unngå, identifisere og eventuelt handle i forhold til hypoglykemi sammenlignet med deltakerne med normal kognitiv funksjon. Denne studien understreker viktigheten av å fokusere på de eldre diabetespasientenes risiko for komplikasjoner, da denne risikoen øker ved lang diabetesvarighet. Hewitt et al. (2011, s. 117-122) anbefaler i den aktuelle studien at den kognitive funksjonen bør vurderes hos eldre personer med diabetes. Denne anbefalingen er i tråd med studien til Feil et al. (2011), Punthakee et al. (2012), Yaffe et al. (2013) og Bordier et al. (2014). En analyse av endringer innenfor diabetesrelaterte komplikasjoner i USA fra 1990-2010, finner at et større fokus på intensivert diabetesbehandling reduserer antall komplikasjoner knyttet til hyperglykemi (Gregg et al. 2014, s. 1514-1523). Forskerne bak studien påpeker imidlertid at de ikke har vurderte hypoglykemi og kognitiv svikt som utfallsmål, og understreker at hypoglykemi kan være en komplikasjon av diabetisk overbehandling. I forbindelse med dette resultatet tenker jeg at dette kanskje er noe av årsaken til at en streng glykemisk kontroll er blitt ønsket praksis innenfor diabetesomsorgen, hvor hovedmålet har vært å unngå senkomplikasjoner. Men nå når antall eldre med diabetes og kognitiv svikt øker i stor grad, bør fokuset kanskje endres ved å legge mer vekt på livskvalitet for den enkelte, som er i tråd med de internasjonale retningslinjene for eldre med type 2 diabetes (IDF, 2013, s. 30-36). De amerikanske retningslinjene sier: «Insulin requires that patients or caregivers have good visual and motor skills and cognitive ability» (ADA, 2015). Punthakee et al. (2012) har gjort en analyse av dataene fra en opprinnelig RCT- studie (ACCORD-studien) hvor deltakerne med type 2 diabetes ble inndelt i grupper for ulik antiglykemisk behandling. I den opprinnelige studien ble alle episoder med alvorlig hypoglykemi vurdert nøye. Forskerne selv mener at dette utgjør et godt utgangspunkt for ACCORD MIND studien hvor det er fokusert på den kognitive statusen hos deltakerne og 12

påfølgende risiko for hypoglykemi. I ACCORD MIND har de altså vurdert en undergruppe på 2956 personer >55 år. Personer som ikke var villig til å monitorere blodsukkeret sitt hjemme, eller som hadde hatt en alvorlig hypoglykemisk episode i løpet av det siste året, ble ekskludert fra studien. Punthakee et al. (2012) fant at risikoen for hypoglykemi var signifikant forhøyet ved kognitiv svikt hos eldre personer med type 2 diabetes. Årsaken til at kognitiv svikt hos eldre kan øke risikoen for hypoglykemi er trolig kompleks. Diabetes er en sykdom som krever fokus på en rekke områder fra ernæring og aktivitet til administrering av glukosesenkende medikamenter og eventuell justering av doser og monitorering av blodglukose for å unngå både hyperglykemi og hypoglykemi (Hewitt et al., 2010). Videre understrekes det at disse tiltakene krever en god forståelse for egen sykdom og en god kognitiv funksjon. Dersom den enkelte rammes av kognitiv svikt kan egenomsorgen bli dårligere og risikoen for hypoglykemi kan øke. Det vil da være hensiktsmessig at den eldre med type 2 diabetes blir vurdert i forhold til kognitiv funksjon. 5.3 Metodiske begrensninger En av begrensningene med denne oppgaven er at jeg har sett hovedsakelig på observasjonsstudier. Prospektive studier kan ikke si noe om årsaken til hvorfor kognitiv svikt ser ut til å øke risikoen for hypoglykemi hos eldre personer med diabetes (Polit & Beck, 2012, s. 225). Tverrsnittstudier er ikke egnet til å avdekke årsaker, men kan til gjengjeld være hensiktsmessig for å gi kunnskap om sammenhenger mellom ulike variabler (Nortvedt et al., 2012, s. 96). Det er muligheter for at mine søk i databasene ikke har vært gode nok eller at jeg har oversett relevant litteratur som omhandler min problemstilling. 5.4 Relevans for praksis og behov for videre forskning Som følge av at alle studiene påpeker at der er en økt risiko for hypoglykemi hos eldre personer med diabetes og kognitiv svikt, bør behandlingsmålene for denne pasientgruppen vurderes nøye. Kognitiv funksjon bør kartlegges hos eldre med diabetes, og en bør tilstrebe å unngå alvorlig hypoglykemi, så vel som symptomer på hyperglykemi. En HbA1c <9 % kan 13

være hensiktsmessig for enkelte (Bordier et al., 2014). En bør også gi opplæring til helsepersonell og andre omsorgspersoner rundt pasienten, slik at det blir økt fokus på symptomer på hypoglykemi, hvor forebygging av alvorlig hypoglykemi er essensielt (Feil et al., 2011; Punthakee et al., 2012; Yaffe et al., 2013; Bordier et al., 2014). Evaluering av medikamentdoser, hyppig monitorering av blodsukker, tilpassede måltider og aktivitetsnivået til den eldre bør tas med i vurderingen av behandlingsmål. Bordier et al. (2014, s. 331-337) presiserer at en optimal behandling av sykdommen diabetes krever en aktiv deltakelse av den enkelte som er rammet av denne sykdommen. På bakgrunn av dette bør det vurderes hvor grensen går for hva helsepersonell skal overta av ansvar for den enkelte når det kommer til diabetesomsorgen hos eldre personer med kognitiv svikt. En kartlegging av områder som den eldre med diabetes og kognitiv svikt trenger støtte fra helsepersonell og andre omsorgspersoner kan være viktig. Alt i alt bør helsepersonell tenke over hvorfor de ulike tiltak blir iverksatt; er det for å oppnå en best mulig HbA1c, eller er det for at den enkelte skal ha det best mulig med tanke på fravær av symptomer av både hypoglykemi og hyperglykemi? Dette er et aktuelt tema som bør diskuteres blant fagpersonell som arbeider med eldre, og gjerne sammen med pårørende og pasienten selv om han/ hun er i stand til dette. Det er viktig at det blir husket på å tenke individuelle behandlingsmål, litteraturen understreker at det er hensiktsmessig å lempe noe på kravene for glykemisk behandlingsmål, og ha fokus på livskvalitet og risikoreduksjon av hypoglykemi (Tseng et al., 2014 og Bordier et al., 2014). Feinkohl et al. (2014) understreker at ved å finne en sammenheng mellom variabler, så kan det bidra til økt kunnskap om hvor fremtidige studier bør sette fokus. Feil et al. (2011) fremhever et behov for mer forskning som kan bidra til en bedre implementering av de gjeldende retningslinjene som anbefaler individualisert behandling. I tillegg er det behov for økt satsing på opplæring til alle som har omsorg for eldre med diabetes og kognitiv svikt (Feil et al. (2011). Effekten av tiltak som iverksettes for å redusere risikoen av alvorlig hypoglykemi hos eldre med type 2 diabetes og kognitiv svikt bør undersøkes i fremtidige studier (Punthakee et al., 2012). For å forebygge hypoglykemi hos eldre personer med diabetes og demens, er det behov for flere studier som kan bidra til identifisering av risikofaktorer og gode behandlingsstrategier (Yaffe et al., 2013). 14

6 Konklusjon Alle de inkluderte artiklene fant at der var en signifikant økt risiko for hypoglykemi blant eldre med type 2 diabetes og kognitiv svikt. I de norske nasjonale retningslinjene fra Helsedirektoratet (2009, s. 51) står det at behandlingen for eldre med diabetes må individualiseres ut i fra forventet levealder og livskvalitet. Jeg kan ikke finne noe i dagens norske retningslinjer om kognitiv funksjon og diabetes hos eldre. Det arbeides i disse dager med revisjon av de norske retningslinjene og jeg håper at temaet diabetes, eldre og mental funksjon blir omtalt i den kommende utgaven. Globalt sett er der en nedgang i andelen yngre mennesker (<15 år) mens den eldre delen av befolkningen (>60 år) øker betydelig. Dette fører til enorme utfordringer for helsevesenet verden over (IDF, 2013, s. 6-11). Når andelen eldre med diabetes og kognitiv svikt også øker, vil en individualisert behandling bli en utfordring i årene fremover. Det er hensiktsmessig å tilstrebe en trygg glykemisk behandling, deriblant med en vurdering av kognitiv funksjon. Samtidig bør det vektlegges at behandlingsmålet bidrar til at den eldre med diabetes og kognitiv svikt opplever god livskvalitet. Tseng et al. (2014, s. 266) skriver i sin konklusjon vedrørende spørsmål om overbehandling av personer med økt risiko for hypoglykemi (fritt oversatt): «Når det gjelder sykdommer, gjør en vane ut av to ting: å hjelpe, eller i det minste unngå å påføre skade». Jeg tenker at dette er et godt utgangspunkt for veien videre i vurderingen og behandlingen av eldre personer med diabetes og kognitiv svikt. Denne pasientgruppen er som kjent økende i omfang, og et bredt fokus på kognitiv funksjon, diabetesbehandling og livskvalitet bør stå i sentrum. 15

7 Referanseliste: American Diabetes Association. ( 2015) Diabetes management guidelines. Tilgjengelig fra: < http://www.ndei.org/ada-diabetes-management-guidelines-older-adults-elderlypharmacologic-therapy.aspx>, ADA. [Lest: 28.08.15] ADA (2015) Older Adults. Diabetes Care, 38. s. 67-69. Andreassen, L.M., Sandberg, S., Kristensen, G.B.B., Sølvik, U.Ø. & Kjome, R.L.S. (2014) Nursing home patients with diabetes: Prevalence, drug treatment and glycemic control. Diabetes Research and Clinical Practice, 105, s.102-109. Bjørgaas, M. (2000) Hypoglykemi en fryktet komplikasjon ved diabetes. Tidsskrift for Den norske legeforening, 20 (4) august, s. 2441-2444. Feil, D.G., Rajan, M., Soroka, O., Tseng, C-L., Miller, D.R. & Pogach, L.M. (2011) Risk of Hypoglycemia in Older Veterans with Dementia and Cognitive Impairment: Implications for practice and Policy. The American Geriatrics Society, 59, s. 2263-2272. Feinkohl, I., Aung, P.P., Keller, M., Robertson, C.M., Morling, J.R., McLachlan, S., Deary, I.J., Frier, B.M., Strachan, M.W.J. & Price, J.F. (2014) Severe Hypoglycemia and Cognitive Decline in Older People With Type 2 Diabetes: The Edinburgh Type 2 Diabetes study. Diabetes Care, Volume 37, february, s. 507-513. Gregg, E. W., Yanfeng, L., Wang, J.M Burrows, N. R., Ali, M. K., Rolka, D., Williams, D. E. & Geiss, L. (2014) Changes in Diabetes- Related Complications in the United States, 1990-2010. The New England Journal of Medicine, 370 (april), s. 1514-1523. Helsedirektoratet (2009). Nasjonale kliniske retningslinjer. DIABETES forebygging, diagnostikk og behandling. Oslo, Helsedirektoratet. Hewitt, J., Smeeth, L., Chaturvedi, N., Bulpitt, C.J. & Fletcher, A.E. (2011) Self management and patient understanding of diabetes in the older person. Diabetic Medicine, 28, s.117-122. IDF (2013) Managing Older People with type 2 diabetes. Global guideline, s. 6-11 16

Koekkoek, P.S., Kapelle, L.J., van den Berg, E., Rutten, G.E.H.M. & Biessels, G.J. (2015) Cognitive function in patients with diabetes mellitus: guidance for daily care. Lancet Neural, 14, s. 329-340. Krokstad, S., Langhammer, A., Hveem, K., Holmen, T.L., Midthjell, K., Stene, T.E., Bratberg, G., Heggland, J. & Holmen, J. (2012) Cohort Profile: The HUNT Study, Norway. International Journal of Epidemiology, (august), s. 1-10. Larson, E. B. ( 2015). Evaluation of cognitive impairment and dementia. UpToDate. [Internett]. Helsebiblioteket, UpToDate. Tilgjengelig fra: < http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-cognitive-impairment-anddementia?source=search_result&search=cognitive+impairment&selectedtitle=1~1 50> [Lest 24.september 2015] Ligthelm, R.J., Kaiser, M., Vora, J. & Yale, J.F. (2012) Insulin Use in Elderly Adults: Risk of Hypoglycemia and Strategies for Care. Journal of the American Geriatrics Society. 60, s. 1564-1570. McCulloch, D.K. (05.10.2015) Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. UpToDate [Internett], Helsebibilioteket, UpToDate. Tilgjengelig fra: < http://www.uptodate.com/contents/insulin-therapy-in-type-2-diabetesmellitus?source=search_result&search=insulin+therapy+in+type+2&selectedtitle= 2~150> [Lest: 06.10.15] McDade, E. M. & Petersen, R. C ( 2015). Mild cognitive impairment: Epidemiology, pathology, and clinical assessment. UpToDate [Internett]. Helsebiblioteket, UpToDate. Tilgjengelig fra: http://www.uptodate.com/contents/mild-cognitive-impairmentepidemiology-pathology-and-clinicalassessment?source=search_result&search=cognitive+impairment+definition&select edtitle=2~150 [Lest 24.september 2015] Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. (2014) Sjekklister for vurdering av forskningsartikler [Internett], Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Tilgjengelig fra: < http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler> [Lest 06.10.2015] 17

Nordtvedt, M.W., Jamtvedt, G., Graverholdt, B., Nordheim, L.V. og Reinar, L.M. (2012) Jobb kunnskapsbasert; en arbeidsbok. Akribe forlag. Palta, P., Schneider, A.L.C., Biessels, G.J., Touradji, P. & Hill-Briggs, F. (2014) Magnitude of Cognitive Dysfunction in Adults with Type 2 Diabetes: A Meta-analysis of Six Cognitive Domains and the Most Frequently Reported Neuropsychological Tests Within Domains. Journal of the International Neuropsychological Society, 20 (3) s. 278-291. Polit, D.F. & Beck, C.T. (2012) Nursing research: Generating and Assessing evidence for nursing practice. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins. Punthakee, Z., Miller, M.E., Launer, L.J., Williamson, J.D., Lazar, R.M., Cukierman-Yaffee, T., Seaquist, E.R., Ismail-Beigi, F., Sullivan, M.D., Lovato, L.C., Bergenstal, R.M. & Gerstein, H.C. (2012) Poor Cognitive Function and Risk of Severe Hypoglycemia in Type 2 Diabetes, post hoc epidemiologic analysis of the ACCORD trial. Diabetes Care, 35, s. 787-793. Sagen, J. B. (2011) Sykdomslære. I: Skafjeld A. & Graue, M. red. Diabetes forebygging, oppfølging, behandling. Oslo, Akribe AS, s. 19-73. Tesfaye, N. & Seaquist, E.R. (2010) Neuroendocrine responses to hypoglycemia. Annals of the New York Academy of Sciences. Vol. 1212, november, s. 12-28. Tran, D., Baxter, J., Hamman, R.F. & Grigsby, J. (2014) Impairment of executive cognitive control in type 2 diabetes, and its effects on health-related behavior and use of health services. Journal of Behavioral Medicine. 37, s. 414-422. Tseng, C.L., Soroka, O., Maney, M., Aron, D.C. & Pogach, L.M. (2014) Assessing Potential Glycemic Overtreatment in Persons at Hypoglycemic Risk. JAMA. 172 (2) s. 259-268. UKPDS, The UK Prospective Diabetes Study Group (1998). Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). The Lancet, 352: s. 837-853. 18

Whitmer, R.A., Karter, A.J., Yaffe, K., Quesenberry Jr. C. P. & Selby, J.V. (2009) Hypoglycemic Episodes and Risk of Dementia in Older Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. JAMA, volume 301, april, s. 1565-1572. WHO. (januar 2015) Diabetes [Internett], Verdens helseorganisasjon. Tilgjengelig fra: < http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/> [Lest 31.10.2015] Yaffe, K., Falvey, C.M., Hamilton, N., Harris, T.B., Simonsick, E.M., Strotmeyer, E.S., Shorr, R.I., Metti, A. & Schwartz, A.V. (2013) Association Between Hypoglycemia and Dementia in a Biracial Cohort of Older Adults With Diabetes Mellitus. JAMA, volume 173, juni, s. 1300-1306. 19

8 Vedlegg 8.1 Tabell 2: Søkestrategi Cinahl 13.10.2015 Embase 13.10.15 Medline 13.10.2015 #1: old people OR aged 352900 #2: elderly 47144 #3: diabetes mellitus OR diabetes mellitus type 2 55406 #4: hypoglycemia 2154 #5: cognitive impairment 6846 #6: cognition disorders 13402 #7: dementia 22019 #8: #1 OR #2 362507 #9: #5 OR #6 OR #7 36103 #10: #3 AND #4 AND #8 AND #9 16 #1: cognition disorders or cognitive defect 111701 #2: cognitive impairment 54451 #3: dementia 86094 #4: hypoglycemia 55925 #5: old people 4070 #6: aged 2329708 #7: diabetes mellitus 402939 #8: type 2 diabetes 118377 #9: #1 or #2 or #3 196829 #10: #5 or #6 2330973 #11: #7 or #8 488995 #12: #4 and #9 and #10 and #11 111 #13: limit 12 to full text and english language 59 #1: aged 2499107 #2: elderly 194864 #3: old people 3176 #4: Cognition Disorders or Dementia or cognitive decline 98298 #5: cognitive impairment or Mild Cognitive Impairment 34711 #6: hypoglycemia 22960 #7: diabetes mellitus or diabetes mellitus, type 2 189866 #8: #1 or #2 or #3 2547390 #9: #4 or #5 115155 #10: #6 and #7 and #8 and #9 46 #11: limit 10 to english language and full text 21 20

8.2 Tabell 3: Artikkelmatrise over hovedartikler fra systematisk litteratursøk Forfattere / tittel / årstall / land & tidsskrift Forskingsdesign & utvalg Problemstilling Resultat Styrker / svakheter Feil, D.G. et al. Risk of Hypoglycemia in Older Veterans with Dementia and Cognitive Impairment: Implications for Practice and Policy. (2011) Tverrsnittstudie hvor forskerne gjorde en analyse av databaser for 497 900 veteraner med diabetes, > 65 år i årene 2002 og 2003. Studiens problemstilling var å undersøke og sammenligne antidiabetisk behandling og vurdere bl.a. risiko for hypoglykemi hos eldre veteraner med og uten demens og kognitiv svikt. Veteraner med demens og kognitiv svikt fikk en mer intensiv antidiabetisk behandling og disse variablene viste en uavhengig sammenheng med økt risiko for hypoglykemi. Styrker: Stort utvalg, tilgang til mange databaser vedrørende diagnoser og medikamentell behandling. Svakheter: ikke overførbar til kvinner og ikke-veteraner. Kan være underrapportert iht. kognitiv funksjon. USA The American Geriatrics Society Punthakee, Z. et al. Poor Cognitive Function and Risk of Severe Hypoglycemia in Type 2 Diabetes; post hoc epidemiologic analysis of the ACCORD trial. (2012) USA & Canada Diabetes Care Prospektiv kohortanalyse av en undergruppe av en i utgangspunktet RCT-studie. Inkluderte 2956 eldre voksne (>55 år) med type 2 diabetes som i tillegg hadde kardiovaskulære risikofaktorer. Studiens problemstilling var å vurdere hvorvidt kognitiv svikt øker risikoen for hypoglykemi. Viser en økt risiko for hypoglykemi ved kognitiv svikt. Studien understreker imidlertid at dette gjelder spesielt for deltakerne som hadde redusert kognitiv funksjon ved studiens start. Styrker: stort utvalg fra 77 steder i USA og Canada. Stor nøyaktighet av registrering av alvorlige hypoglykemiske episoder, samt grundig vurdering av kognitiv funksjon. Svakheter: kognitiv funksjon kan ha blitt undervurdert. Usikkert om resultatet er overførbart til yngre, nydiagnostiserte og til dem med HbA1c <8. 21

Forfattere / tittel / årstall & tidsskrift Artikkelmatrise over hovedartikler frå systematisk litteratursøk Forskingsdesign & utvalg Problemstilling Resultat Styrker / svakheter Yaffe, K. et al. Association Between Hypoglycemia and Dementia in a Biracial Cohort of Older Adults With Diabetes Mellitus. (2013) USA En prospektiv kohortstudie. Studiene fulgte opp 783 eldre personer med diabetes mellitus over 12 år. Studien skiller ikke mellom type 1 og type 2 diabetes. Denne studien ser både på om hypoglykemi øker risikoen for kognitiv svikt, òg om kognitiv svikt øker risikoen for hypoglykemi. Studien viser at det er en signifikant sammenheng mellom hypoglykemi og kognitiv svikt, begge veier. Styrker: flere styrker ved studien: prospektivt design med lang oppfølgingsperiode, stort og mangfoldig utvalg. Ingen hadde demens ved studiestart. Objektive mål på hypoglykemi grunnet sykehusjournaler. Svakheter: ikke mulighet for å vurdere moderat hypoglykemi og mild kognitiv svikt. JAMA Feinkohl, I. et al. Severe hypoglycemia and Cognitive Decline in Older People With Type 2 Diabetes: The Edinburgh Type 2 Diabetes study. (2014) Skottland Diabetes Care Prospektiv observasjonsstudie hvor de fulgte opp 831 personer mellom 60 75 år, med type 2 diabetes over 4 år. Kan tidligere hypoglykemiske episoder, samt nylige episoder med alvorlig hypoglykemi øke risikoen for utvikling av kognitiv svikt? Øker også kognitiv svikt risikoen for hypoglykemiske episoder? Nedsatt kognitiv funksjon ved studiens begynnelse, viste en sammenheng med insidensen av hypoglykemi, samt en bakgrunn med hypoglykemiske episoder. Styrker: stort utvalg. Ulike typer diabetesbehandling. Grundig testing av kognitiv funksjon. Svakheter: usikkert om alle tidligere alvorlige hypoglykemiske episoder er blitt inkludert av deltakerne selv. Vanskelig å si med stor sikkerhet at der er en årsakssammenheng mellom variablene. 22

Artikkelmatrise over hovedartikler fra systematisk litteratursøk Forfattere / tittel / årstall & tidsskrift Forskingsdesign & utvalg Problemstilling Resultat Styrker / svakheter Bordier, L. et al. Update on cognitive decline and dementia in elderly patients with diabetes. (2014) Frankrike Diabetes & Metabolism Review En oppdatering på sammenhengen mellom type 2 diabetes, kognitiv svikt og demens hos eldre personer. Sammenhengen er kompleks. Flere prosesser blir antatt å føre til kognitiv svikt og demens hos personer med type 2 diabetes. Nedsatt kognitiv funksjon vil igjen kunne innvirke på flere områder hos personer med type 2 diabetes, deriblant risiko for hypoglykemi. Styrker: referanser fra de siste årene, oversiktlige tabeller. Oversiktlig oppbygging. Svakheter: den er ikke vurdert som oppsummert oversiktsartikkel på pyramiden i helsebiblioteket. 23