IS-1896. Veileder for kommunale frisklivssentraler

IS-1896 Veileder for kommunale frisklivssentraler 1

Heftets tittel: Veileder for kommunale frisklivssentraler Utgitt: Februar 2011 Revidert utgave: På høring november 2012 Bestillingsnummer: IS-1896 Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Helsedirektoratet Avdeling grupperettet folkehelsearbeid Pb. 7000 St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: 810 20 050 Faks: 24 16 30 01 www.helsedirektoratet.no 2

Forord 1

I n n h old Forord 1 Innledning 5 Sammendrag 7 1 Begrepsavklaringer 8 1.1 Frisklivssentral 8 1.2 Frisklivsresept 8 1.3 Helse 8 1.4 Folkehelsearbeid 8 1.5 Helsefremmende arbeid 8 1.6 Sykdomsforebyggende arbeid 8 1.7 Frivillig sektor 9 2 Formål med veilederen 10 3 Hvorfor etablere kommunale frisklivssentraler? 11 3.1 Et tiltak for å møte helseutfordringene 11 3.2 Samhandlingsreformen og Helse- og omsorgstjenesteloven 11 3.3 Helseutfordringer og risikofaktorer 12 3.4 Forebyggende tiltak i nasjonale faglige retningslinjer for helsetjenesten 14 3.5 Sosiale helseforskjeller 15 3.6 Innvandrerhelse 15 3.7 Sykefravær og trygd 15 3.8 Dokumenterte effekter av tiltak ved frisklivssentraler 16 3.8.1 Målgrupper og organisering 16 3.8.1 Fysiologiske effekter og livskvalitet 16 3.8.2 Fysisk aktivitet og fysisk form 16 3.8.3 Kosthold 17 3.8.4 Røykeslutt 17 3.8.5 Kurs i mestring av depresjon 17 3.9 Samfunnsøkonomiske gevinster 17 3.9.1 Samfunnsøkonomiske kostnader ved risikorelatert atferd og innsparinger ved positiv endring 17 3.9.2 Kostnadseffekt av individrettet oppfølging for å endre atferd 18 3.9.3 Eksempler på økonomiske besparelser i kommunen 19 4 Etablering 21 4.1 Målgruppe og formål 21 2

4.2 Forankring 21 4.3 Folkehelseprofil 21 4.4 Organisering 22 4.5 Kommunens ansvar 22 4.5.1 Kommunelegens rolle 22 4.6 Interkommunale samarbeid 22 4.7 Lærings- og mestringstilbud i kommunen 22 4.8 Økonomi 23 4.9 Brukermedvirkning 23 4.10 Samarbeid 24 4.11 Informasjon og kommunikasjon 25 4.12 Fylkesmann og fylkeskommunens rolle 26 4.12.1 Fylkesmannens rolle 26 4.12.2 Fylkeskommunens rolle 26 4.12.3 Samspill mellom fylkesmann og fylkeskommune 26 5 Krav til frisklivssentralen 27 5.1 Lovverk 27 5.2 Kvalitetssikring 27 5.3 Kompetanse 27 5.4 Journalføring 28 5.4.1 Rapportering/epikrise 28 5.4.2 Elektronisk kommunikasjon og journalføring 29 5.5 Forsikring 29 6 Levevaner, endring og mestring 30 6.1 Endring av helseatferd 30 6.1.1 Å snakke om endring 30 6.2 Fysisk aktivitet 31 6.3 Kosthold 32 6.3.1 Bra mat for bedre helse 32 6.4 Tobakk 33 6.4.1 Slutteveilederkurs 33 6.5 Alkohol 33 6.6 Psykisk helse 34 7 Frisklivsresept strukturert oppfølging ved frisklivssentralen 36 7.1 Målgrupper for frisklivsresept 37 7.2 Henvisere 38 7.3 Helsesamtalen 38 7.4 Reseptperioden 39 7.5 Temabaserte samlinger 39 7.6 Aktuelle tilbud etter den strukturerte reseptperioden 40 7.7 Likemannsgrupper 41 7.8 Læring og mestringstilbud 41 7.9 Selvorganisert selvhjelp 41 7.10 Andre aktuelle tilbud 41 7.10.1 Tilbud til barn, unge og familiene deres 42 8 Registrering, statistikk og evaluering 43 8.1 Noen faktorer for dokumentasjon og evaluering av egen virksomhet 3

43 8.1.1 Dokumentasjon av drift 43 8.1.2 Anbefalte indikatorer for registrering og evaluering 43 8.1.3 Andre indikatorer 44 8.1.4 Eksempler på interessante forskningsmål 44 8.2 Sammenstilling av data til statistikk 44 9 Vedlegg: Test av fysisk form ved frisklivssentraler 46 9.1 Test av aerob kapasitet 46 9.2 Fysiologiske endringer ved endringer i maksimalt oksygenopptak 47 9.3 Anbefalte tester for vurdering av endring i aerob kapasitet 47 9.3.1 Single stage submaksimal tredemølletest 47 9.3.2 4x4 Intervall Utholdenhetstest (-og trening) 49 9.3.3 6 min gangtest 50 9.4 Test av styrke 51 9.5 Anbefalte tester for vurdering av endring i styrke 51 9.5.1 Benpress test 1RM 51 9.5.2 Benpress test 4RM 52 4

I n n ledning Verdens Helseorganisasjon (WHO) har pekt på fysisk inaktivitet, røyking, usunt kosthold og høyt inntak av alkohol som de fire viktigste underliggende risikofaktorene for livsstilssykdommene kreft, hjerte- og karsykdommer, diabetes og kroniske luftveissykdommer. WHO har anslått at de nevnte sykdommene er årsak til 63 % av alle dødsfall globalt, og at andelen forventes å øke med 15 % på verdensbasis innen 2020 1. Depresjon og angst er også blant våre store folkehelseutfordringer, og WHO antar at den samlede belastningen depresjon medfører, kommer til å øke og at psykiske lidelser i 2020 kommer til å være den viktigste årsaken til sykdomsbelastning i vestlige land. Norges helseutfordringer er de samme som i verden forøvrig. Helseutfordringene preges videre av en sosial skjevfordeling. Helsetilstanden bedres med høyere utdanning og inntekt. Det er behov for et bredt folkehelsearbeid på tvers av ulike sektorer for å møte disse utfordringene. Det trengs effektive strukturelle virkemidler for å kunne legge til rette for bedre helse i befolkningen. Strukturelle virkemidler retter seg ikke direkte mot enkeltmennesker, men påvirker risiko- og beskyttelsesfaktorer i omgivelsene. Gjennom lovgivning, økonomiske virkemidler som pris, avgifter, fysisk tilgjengelighet og utforming kan samfunnet gjøre det lettere for den enkelte å fremme egen helse. St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen peker på at helsetjenesten gjør for lite for å forebygge sykdom og igangsette tidlig intervensjon. Forarbeidet til Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 2 påpeker at helsesektoren har en unik mulighet til å identifisere og følge opp risikoindivider og -grupper. Det er behov for å styrke og målrette helsefremmende og forebyggende innsats. I tillegg er det behov for å sette i verk kunnskapsbaserte tiltak rettet mot personer og grupper i befolkningen som har behov for hjelp til å endre helseatferd.. Nasjonal Helse- og omsorgsplan (2011 2015) påpeker hvor viktig det er å etablere tilbud til personer som har risiko for eller allerede har utviklet sykdom knyttet til levevaner, og psykiske lidelser. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester pålegger kommunene å etablere forebyggende helsetjenester (jf. 3-2). Frisklivssentraler gir tilbud til personer som har behov for å endre helseatferd. Etablering av frisklivssentral vil bidra til å styrke kommunens forebyggende helsetjeneste. Frisklivssentralen vil nå målgrupper kommunen har et ansvar for å gi tilbud til og vil kunne bidra til å avlaste eksisterende tilbud. Samarbeid med aktører utenfor helsetjenesten er sentralt. Frisklivssentralen vil bidra til at broen mellom medisinsk behandling og egen mestring styrkes. 1 WHO Global status report on noncommunicable diseases 2010 http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789240686458_eng.pdf 2 Prop. 91 L (2010 2011) Proposisjon til Stortinget (forslag til lovvedtak) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven). http://www.regjeringen.no/pages/16246070/pdfs/prp201020110091000dddpdfs.pdf 5

Veileder for kommunale frisklivssentraler bygger på dokumentasjon fra studier og evalueringer nasjonalt og internasjonalt, samt nasjonale faglige retningslinjer for røykavvenning, forebygging og behandling av diabetes, overvekt, depresjon, hjerneslag og hjerte- og karsykdom 3. Veilederen blir revidert i 2012 på grunn av ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester og ny folkehelselov av 2012 samt på grunn av utvikling av tjenesten. Den reviderte utgaven av veilederen er utarbeidet i samarbeid med en ekstern arbeidsgruppe bestående av brukerrepresentanter og representanter fra fem fylker og Oslo kommune. Disse representantene har lang erfaring i å utvikle frisklivssentraler. Følgende personer har deltatt i den eksterne arbeidsgruppen: Geir Lærum, folkehelserådgiver, Nordland fylkeskommune Roger Vestrum, frisklivssentralen i Oppland Einar Braaten, kommuneoverlege i Øvre Eiker og Nedre Eiker kommune, Buskerud Stine Busborg Sagen, folkehelsekoordinator, Kristiansand kommune, Vest-Agder Marit Luktvasslimo, fysioterapeut, Fysak-sentralen i Vefsn, Nordland Hilde Nysæther Frantzen, ernæringsfysiolog og frisklivsveileder ved Frisklivssentralen i Ål kommune, Buskerud Jorunn Killingstad, leder ved Frisklivssentralen i Modum, Buskerud Anne Merete S. Bjørnerud, daglig leder for Frisklivssentralen Aktiv Eiker Silje Aarnes, prosjektleder for Frisklivssentralen i bydel Bjerke, Oslo Stig Terje Tolo, Landsforeningen for hjerte- og lungesyke Kathrine Hestø Hansen, Diabetesforbundet 3 Nasjonale faglige retningslinjer. Tilgjengelig fra: http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/sider/default.aspx?kategori=nasjonale+faglige+retningslinjer 6

S a m m e ndrag xxx 7

1 B e g r e psavklaringer 1.1 Frisklivssentral Frisklivssentralen er en kommunal forebyggende helsetjeneste med tilbud om hjelp til endring og mestring av levevaner. Frisklivssentralen gir strukturert oppfølging primært gjennom helsesamtale, tilbud om fysisk aktivitet, kostholdsendring og snusog røykeslutt. Videre kan frisklivssentralen tilby kurs i mestring av depresjon, endring av alkoholvaner og andre tilbud som fremmer mestring av egen helse. Frisklivssentralen skal ha oversikt over andre helsefremmende og forebyggende tilbud i kommunen og samarbeide med andre aktører der det er naturlig. 1.2 Frisklivsresept Frisklivsresept er et tidsbegrenset, strukturert veilednings- og oppfølgingstiltak som starter og avsluttes med en helsesamtale. Henvisende instanser kan skrive ut en henvisningsblankett som kalles frisklivsresept. 1.3 Helse Helse er overskudd i forhold til hverdagens krav. 4 1.4 Folkehelsearbeid Folkehelsearbeid er samfunnets totale innsats for å påvirke faktorer som direkte eller indirekte fremmer befolkningens helse og trivsel, forebygger psykisk og somatisk sykdom, skade og lidelse, eller som beskytter mot helsetrusler, samt arbeider for en jevnere fordeling av faktorer som direkte eller indirekte påvirker helse. 5 1.5 Helsefremmende arbeid Helsefremmende arbeid er prosessen som setter folk i stand til å få økt kontroll over og forbedre sin helse gjennom å utvikle personlige ferdigheter som setter folk i stand til å gjøre valg som fremmer helsen. 6 1.6 Sykdomsforebyggende arbeid Forebyggende arbeid kan deles inn i ulike nivåer: 4 Hjort PF, red. Helse for alle. Utredningsrapport nr. U 1 1994. Oslo: Statens institutt for folkehelse, Avdeling for samfunnsmedisin, Seksjon for helsetjenesteforskning, 1994: 86 96. 5 LOV 2011-06-24 nr 29: Lov om folkehelsearbeid (folkehelseloven) http://www.lovdata.no/all/hl-20110624-029.html Folkehelsearbeidet 6 Ottawa-charteret 8

Primærforebygging innebærer å styrke helsen og hindre at det oppstår sykdom, skade eller lyte. Sekundærforebygging handler om å stanse sykdomsutvikling og/eller hindre tilbakefall. Tertiærforebygging innebærer å hindre forverring og sikre best mulig liv med den helsesvikten som foreligger. Tertiærforebygging faller sammen med begrepene habilitering og rehabilitering, og faller utenfor folkehelsebegrepet 7. En annen måte å dele forebyggende arbeid, er ut fra hvor mange og hvem tiltakene retter seg mot: Universell forebygging er tiltak rettet mot alle. Dette innebærer at man konsentrerer innsatsen om å fremme en positiv utvikling som kan gi alle maksimal beskyttelse. Både det helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeidet kan inngå som en del av det universelle forebyggende arbeidet. Selektiv forebygging er tiltak som bare rettes mot risikogrupper i befolkningen. Ett av hovedmålene med selektiv forebygging er å hindre negativ utvikling i grupper med antatt høy eksponering for én eller flere risikofaktorer. Ved indikativ forebygging er intervensjonene rettet mot personer som viser tegn til å utvikle en sykdom/lidelse, men som ikke oppfyller de diagnostiske kriteriene for en lidelse. 8 1.7 Frivillig sektor Frivillig sektor plasserer seg mellom offentlig og privat sektor og utgjør en viktig bærebjelke i den norske samfunnsstrukturen. Frivillig sektor kjennetegnes av et mangfold av aktiviteter innenfor de fleste samfunnsområder, herunder helse og folkehelse. 9 7 Prop.90L 8 (Utviklingstrekkrapporten 2010: folkehelsearbeid- veien til god helse for alle) 9 NOU 2008: 7 Kulturmomsutvalget. Kap 3 Beskrivelse av kultur- og idrettssektoren og frivillig sektor http://www.regjeringen.no/nb/dep/fin/dok/nouer/2008/nou-2008-7/4.html?id=503830 9

2 F o r m å l med veilederen Veileder for kommunale frisklivssentraler beskriver kvalitetskrav og anbefalinger for etablering, organisering, videreutvikling og drift av kommunale frisklivssentraler. Veilederen beskriver basistilbudet, frisklivsresepten, og utviklingsområder for frisklivssentralene. Veilederen er relevant for kommuner som ønsker å etablere kommunal frisklivssentral eller videreutvikle et eksisterende tilbud. Den vil være nyttig for beslutningstakere på kommunalt nivå, utøvende personell ved frisklivssentralen, ledere i helse- og omsorgstjenesten, øvrig helsepersonell, folkehelsekoordinatorer og andre relevante aktører. Som et supplement til denne veilederen er det etablert en elektronisk verktøykasse på Helsedirektoratets nettsider til bruk for veiledere ved frisklivssentralene. Verktøykassen er ikke ferdig utviklet. Den vil bli fortløpende oppdatert med utdypende fagstoff, aktuelle verktøy, skjema og informasjon om eksisterende frisklivssentraler. 10

3 H v o r f o r e t a blere kommunale frisklivssentraler? 3.1 Et tiltak for å møte helseutfordringene Kommunen skal (jf. 3-3 i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester) i ytelsen av helse- og omsorgstjenester fremme helse og søke å forebygge sykdom, skade og sosiale problemer 10. Helseutfordringene i Norge preges i stor grad av sykdom som kan relateres til den enkeltes helseatferd, sosiale kontekst og det samfunnet vi lever i. 11 Sykdomsbildet preges av livsstilssykdommer som kreft, diabetes, kroniske luftveissykdommer, hjerte- og karsykdommer og psykiske lidelser. Dette er sykdommer som i stor grad kan forebygges ved hjelp av tiltak som fremmer sunn helseatferd og mestring av psykiske utfordringer. Frisklivssentraler beskrives i Nasjonal helse- og omsorgsplan 2011 2015 (St.meld.16 2010-2011) som et viktig tiltak for å nå målene om å forebygge mer og bedre. Videre som et viktig tilbud til personer som har økt risiko for, eller allerede har sykdommer eller utfordringer knyttet til fysisk og psykisk helse, og som kan ha helsemessig nytte av frisklivssentralens tilbud. Frisklivssentralene gir tilbud til personer som har behov for hjelp til å endre levevaner knyttet til fysisk aktivitet, kosthold og tobakk. Frisklivssentralen kan i tillegg omfatte andre tilbud som kommunen har behov for. Frisklivssentralen har en salutogen 12 tilnærming hvor fokus rettes mot faktorer som fremmer helse og mestring, og mot individuelle mestringsressurser. Det er individet selv som er den aktive, og som eier endringsprosessene. Frisklivssentralen har en tilnærming som styrker deltakeren som aktør i eget liv. I dette perspektivet ligger det å se hele mennesket og ulike livsområder i sammenheng. Målet er å gi deltakerne større tillit til egen mestring, bedre funksjonsevne og bedre fysisk og psykisk helse. Frisklivssentralen kan være et effektivt tilbud til personer som for eksempel står i fare for å falle ut av arbeidslivet på grunn av muskel- og skjelettsykdom eller psykiske plager, som står i fare for å utvikle type 2-diabetes, eller som har store utfordringer knyttet til overvekt. Frisklivssentralen kan være et tilbud til personer i et behandlingseller rehabiliteringsforløp, eller den kan brukes som en tidlig innsats for å forebygge sykdom. 3.2 Samhandlingsreformen og Helse- og omsorgstjenesteloven St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen trekker fram tre hovedutfordringer for helse- og omsorgstjenesten: 10 LOV 2011-06-24 nr. 30: Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven). Kan lastes ned fra: http://www.lovdata.no/all/hl-20110624-030.html 11 Folkehelseinsitituttet: Folkehelserapport 2010 - Helsetilstanden i Norge. Kan lastes ned fra: http://www.fhi.no/eway/default.aspx?pid=233&trg=mainleft_5669&mainleft_5669=5544:84206::0:5667:1:::0:0 12 Salutogenese er læren om det som fremmer positive helse 11

Pasientenes behov for koordinerte tjenester dekkes ikke godt nok. Det gjøres for lite for å begrense og forebygge sykdom. Den demografiske utviklingen og endringene i sykdomsbildet vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne. Helse- og omsorgstjenesteloven (2010-2011) 3-2 omhandler kommunens plikt til å tilby helsefremmende og forebyggende tjenester. I forarbeidene til Helse- og omsorgstjenesteloven omtales det at helse- og omsorgstjenesten og helsepersonell står i en særlig god posisjon til å identifisere personer med etablerte risikofaktorer, herunder levevaner som gir økt risiko for å utvikle sykdom. Videre beskrives det at kommunene må iverksette tiltak på riktig tidspunkt i utviklingsforløpet til en sykdom eller lidelse i forhold til hva som er effektivt med hensyn til helseutfall og for å spare lidelser. En god praksis er at kommunene driver helse- og omsorgstjenestene sine på en slik måte at det sikrer flest mulig leveår med god helse for den enkelte. Det vil si at dersom det ikke blir iverksatt nødvendige tiltak for å forebygge eller begrense sykdomsutviklingen, der dette er mest effektivt, kan dette være uforsvarlig. Helse- og omsorgstjenesteloven 3-3 pålegger helsepersonell å bidra i det tverrsektorielle folkehelsearbeidet (følger også av folkehelseloven 5b). Helse- og omsorgstjenesten er en viktig bidragsyter i det tverrsektorielle folkehelsearbeidet, og tjenestens kompetanse er nødvendig i folkehelsearbeidet. Dette omfatter blant annet kunnskap om årsakssammenhenger mellom påvirkningsfaktorer og helseutfall, men også erfarings basert kunnskap i møte med brukere av tjenesten. Videre vil det ofte være naturlig at noe av gjennomføringen av de tverrsektorielle folkehelsetiltakene administreres av helsetjenesten. Frisklivssentralen kan bidra til å oppfylle lovkrav om iverksettelse av nødvendige folkehelsetiltak når det gjelder fysisk aktivitet, kosthold, tobakksbruk og alkoholvaner (jf. folkehelseloven 7). Nasjonal helse- og omsorgsplan 2011 2015 (St.meld.16 2010-2011) omtaler økningen i kommunenes frie inntekter til styrking av det forebyggende helsearbeidet og statlige tilskuddsmidler som en stimulering til kommunene for å etablere tilbud til personer som har økt risiko for å utvikle sykdom knyttet til levevaner og psykiske lidelser. 3.3 Helseutfordringer og risikofaktorer Ikke-smittsomme sykdommer Ifølge Verdens helseorganisasjon (WHO) er sykdomsgruppene kreft, diabetes, hjerte- og karsykdommer og kroniske luftveissykdommer årlig årsak til 36 av 57 millioner dødsfall (63 %) globalt. Andelen forventes å øke med 15 % på verdensbasis innen 2020 13. De fire viktigste underliggende risikofaktorene er usunt kosthold, fysisk inaktivitet, tobakk og alkohol. En eliminering av levevaner knyttet til disse risikofaktorene er estimert til å kunne redusere for tidlig død med 80 % for hjerte-/karsykdommer og type 2-diabetes og 30 50 % for kreft. 13 WHO Global status report on noncommunicable diseases 2010 http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789240686458_eng.pdf 12

Norge har forpliktet seg til å bidra til WHOs målsetting om 25 % reduksjon av for tidlige dødsfall som følger av de nevnte livsstilssykdommene, innen år 2025. Demografi Antall personer over 67 år i Norge kommer til å øke fra 0,6 millioner i 2009 til 1,5 millioner i 2060. 14 Dette betyr at vi får en økt andel som lever med kroniske sykdommer. Diabetes Tall fra Reseptregisteret viser at cirka 135 000 personer under 80 år brukte medisiner mot diabetes (type 1 og type 2-diabetes) i 2011, enten insulin, tabletter eller andre legemidler. Man antar at 350 000 har en kjent eller ukjent type 2- diabetes, og antallet er stigende. Overvekt og fedme 15 Én av fem voksne har fedme (KMI 30 eller mer).17 % av guttene og 22 % av jentene i tredje klasse (gjennomsnitt 8,3 år) er overvektige eller har fedme. Om lag halvparten av voksne menn på 40 og 45 år er overvektige (KMI 25 30). I tillegg har 15 18 % fedme (KMI 30 eller mer). Andelen overvektige kvinner er noe lavere. Tobakk Hvert år dør 5 100 personer i Norge på grunn av røyking. I 2011 var det 17 % i alderen 16 74 år som røykte daglig. 8 % brukte snus daglig 16. Blant unge menn (16-24 år) snuste 25 % daglig og 14 % av og til. Blant unge kvinner snuste 11 % daglig og 11 % av og til. 17 Alkohol I 2011 kjøpte hver nordmann over 15 år i gjennomsnitt 6,6 liter ren alkohol. 18 Fysisk aktivitet Rundt 90 % av landets 6-åringer er moderat fysisk aktive i minst 60 minutter hver dag. 50 % av 15-åringene oppfyller anbefalingene. 19 Fysisk aktivitet registrert med aktivitetsmålere, viser at 22 % av kvinnene og 18 % av mennene oppfyller anbefalingene om 30 minutters daglig aktivitet. Aktivitetsnivået holder seg stabilt i aldersgruppen 20 69 år, men synker deretter. I aldersgruppen over 70 år oppfyller 11 % av kvinnene og 17 % av mennene anbefalingene. 20 Stillesitting eller fysisk inaktivitet er et problem i seg selv. Objektivt målt inaktivitet viser at voksne i gjennomsnitt bruker 62 % av dagen til stillesitting eller fysisk inaktivitet. 21 Gutter i 10. klasse brukte i 2005 over 30 timer i uken på PC 22. 14 SSB: Befolkningsframskrivninger 2010-2060. Økonomiske analyser 4/2010 15 Folkehelseinstituttett.: www.norgeshelsa.no 16 Statistisk sentralbyrå. www.ssb.no/royk/ 17 SSB: www.ssb.no/royk/ 18 SIRUS: http://statistikk.sirus.no 19 Fysisk aktivitet blant 6-, 9- og 15-åringer i Norge. Resultater fra en kartlegging i 2011. Oslo: Helsedirektoratet; 2012. IS-2002 20 Fysisk aktivitet blant voksne og eldre i Norge: resultater fra en kartlegging i 2008 og 2009. Oslo: Helsedirektoratet; 2009. IS-1816 21 Fysisk aktivitet blant voksne og eldre i Norge: resultater fra en kartlegging i 2008 og 2009. Oslo: Helsedirektoratet; 2009. IS-1816 22 Trender i helse og livsstil blant barn og unge 1985-2005. Norske resultater fra studien Helsevaner blant skoleelever. En WHO-undersøkelse i flere land. Samdal m/fl. HEMIL-rapport 3/2009 HEMIL-senteret. Universitetet i Bergen 13

Kosthold En stor andel av befolkningen følger ikke kostrådene. Bare 15 % av den voksne befolkningen får i seg den anbefalte mengden med grønnsaker 23. Sukkerinntaket er fremdeles høyt. Vi drikker i gjennomsnitt 60 liter sukret brus årlig, og forbruket av godteri har økt fra 4 til 14 kilo på 50 år 24. I 2010 var kostens innhold av fett 37 energiprosent og av mettede fettsyrer 16 energiprosent. Innholdet av mettet fett har økt siden år 2000 og er nå vesentlig høyere enn anbefalt nivå på 10 energiprosent 25. Psykisk helse 250 000 står utenfor arbeidslivet på grunn av psykisk lidelse 26. Bare én av fire som har depresjon, mottar behandling for dette. Færre enn 10 % av de med angst og depresjon får tilbud gjennom spesialisthelsetjenesten. Uførepensjon for psykiske lidelser innvilges ved yngre alder enn for somatiske sykdommer, og psykiske lidelser medfører derfor flere tapte arbeidsår enn alle andre sykdommer 27. 3.4 Forebyggende tiltak i nasjonale faglige retningslinjer for helsetjenesten Det er gitt ut flere nasjonale faglige retningslinjer for helsepersonell som omfatter tiltak for forebygging av sykdom og lidelser gjennom endring av levevaner. Frisklivssentralen kan ivareta flere av de anbefalte forebyggende tiltakene i følgende retningslinjer: Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos voksne 28 Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge 29 Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 30 Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten 31 Nasjonal faglig retningslinje for individuell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer 32 Nasjonal faglig retningslinje - diabetes 33 Nasjonal faglig retningslinje og veileder for forebygging, diagnostisering og oppfølging av personer med kols 34 23 http://helsedirektoratet.no/om/nyheter/sider/85-prosent-spiser-ikke-nok-gronnsaker.aspx 24 http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/utviklingen-i-norsk-kosthold-2011-kortversjon/publikasjoner/utviklingen-i-norsk-kosthold-2011- kort.pdf 25 http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/utviklingen-i-norsk-kosthold-2011-kortversjon/publikasjoner/utviklingen-i-norsk-kosthold-2011- kort.pdf 26 Folkehelsearbeidet veien til god helse for alle, Helsedirektoratet 2010 27 Mykletun A, Knudsen AK, Mathiesen KS. Psykiske lidelser i Norge: Et folkehelseperspektiv. FHI 2009 28 http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-faglig-retningslinje-for-forebygging-utredning-og-behandling-av-overvekt-og-fedme-hosvoksne/sider/default.aspx 29 http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-faglig-retningslinje-for-forebygging-utredning-og-behandling-av-overvekt-og-fedme-hosbarn-og-unge/sider/default.aspx 30 http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-retningslinje-for-behandling-og-rehabilitering-ved-hjerneslag-fullversjon/sider/default.aspx http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-retningslinje-for-behandling-og-rehabilitering-ved-hjerneslag-fullversjon/sider/default.aspx 31 http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonale-retningslinjer-for-diagnostisering-og-behandling-av-voksne-med-depresjon-i-primer--ogspesialisthelsetjenesten/sider/default.aspx 32 http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-faglig-retningslinje-for-individuell-primerforebygging-av-hjerte-ogkarsykdommer/sider/default.aspx 33 http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-faglig-retningslinje-diabetes/sider/default.aspx 34 http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/sider/default.aspx 14

3.5 Sosiale helseforskjeller Helseundersøkelser har vist at andelen av dem som rapporterer om god helse, øker med høyere utdanning og inntekt. Dette gjelder både for somatiske sykdommer og psykiske lidelser. Hjerte- og lungesykdommer og type 2-diabetes har høyere forekomst blant dem med lavere sosioøkonomisk status. 35 Faktorer som røyking, fysisk aktivitet, kostvaner, alkoholforbruk, overvekt og fedme er sosialt skjevfordelte, og dette har stor betydning for sosial ulikhet når det gjelder helse. I Norge er det tre ganger så mange som røyker blant dem med kun grunnskoleutdanning som blant dem med universitets- eller høgskoleutdanning. 36 På landsbasis tilfredsstiller 25 % av alle med høyere utdanning anbefalingene for fysisk aktivitet, mens bare 16 % av dem med grunnskoleutdanning gjør det. 37 Helse varierer etter kjente sosioøkonomiske faktorer som utdanning, sysselsetting, økonomi, boligstatus og sosial kontakt. Angst, depresjon og psykiske plager er hyppigst hos dem med lav utdanning. 38 Tilknytning til arbeidslivet har betydning for helse. De som har arbeid, har bedre helseutvikling enn de som står utenfor arbeidslivet. 39 3.6 Innvandrerhelse Innvandrerhelse er helsespørsmål knyttet til innvandrerbefolkningen. Innvandrerbefolkningen er personer med to utenlandskfødte foreldre, både de som selv har innvandret til Norge (innvandrere), og de som er født i Norge av to utenlandskfødte foreldre (etterkommere) ). 40 Helseforskjellene er store mellom ulike innvandrergrupper. Flyktninger har økt forekomst av helseproblemer, særlig knyttet til posttraumatisk stress. Forekomsten av fedme er høy i noen innvandrergrupper, særlig blant innvandrere fra Pakistan, Tyrkia og Sri Lanka, og forekomsten av type 2 diabetes er høy blant innvandrere fra Sør-Asia, spesielt blant kvinner 41. 3.7 Sykefravær og trygd Sykefraværet og antallet personer i Norge som mottar trygdeytelser, er høyt. Vel 11 % av den yrkesaktive befolkningen mottok uføreytelser i 2009, mens nye tall fra 2012 viser et sykefravær på 6,9 %. 42 Muskel- og skjelettlidelser og psykiske lidelser er de vanligste årsakene til trygdeytelser. 43 Dette er tilstander hvor fysisk aktivitet i stor grad kan ha en forebyggende og behandlende effekt. 44 35 Folkehelserapport 2010: Helsetilstanden i Norge. Oslo: Folkehelseinstituttet.; 2010. Rapport 2010:2. 36 SSB.: Nordmenns røykevaner 2009. Tilgjengelig fra: www.ssb.no/royk/ 37 Fysisk aktivitet blant voksne og eldre i Norge: resultater fra en kartlegging i 2008 og 2009. Oslo: Helsedirektoratet; 2009. IS-1816 38 Folkehelseinstituttet. Folkehelserapport 2010: Helsetilstanden i Norge. Oslo. 2010. Rapport 2010:2 39 Folkehelseinstituttet. Folkehelserapport 2010: Helsetilstanden i Norge. Oslo. 2010. Rapport 2010:2 40 Statistisk Sentralbyrå( 41 Folkehelseinstituttet. Norgeshelsa 42 Statistisk SentralbyråSSB, 2012 43 Folkehelseinstituttet. Folkehelserapport 2010: Helsetilstanden i Norge. Oslo. 2010. Rapport 2010:2 44 Helsedirektoratet. Aktivitetshåndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling. 2009 Tilgjengelig fra: www.helsedirektoratet.no/vp/multimedia/archive/00105/aktivitetsh_ndboken_105169a.pdf 15

3.8 Dokumenterte effekter av tiltak ved frisklivssentraler 3.8.1 Målgrupper og organisering Evalueringer av Grønn resept viser at leger etterlyser tilbud de kan henvise pasienter til 45. Evaluering av frisklivssentraler i Buskerud og Nordland har vist at dette er tilbud som rekrutterer personer med lav utdanning 46. Evaluering fra fem fylker viste at frisklivssentraler treffer deltakerne med et godt tilpasset tilbud. Rutinene for å henvise deltakere er enkle å administrere- Legene som henviser, mener at dette er gode tiltak for å nå dem som ikke kommer i gang med fysisk aktivitet på egen hånd 47. 3.8.1 Fysiologiske effekter og livskvalitet En randomisert, kontrollert studie fra et oppfølgingstilbud i Sverige viste signifikante effekter på kondisjon, midjemål, blodtrykk og helserelatert livskvalitet etter tre måneder med strukturert, gruppebasert trening og kostholdsveiledning. Deltakerne ble fulgt i tre år med suksessivt avtakende oppfølging 48. 3.8.2 Fysisk aktivitet og fysisk form En studie fra frisklivssentralene i Nordland og Buskerud viste at frisklivsresept kan gi bedret fysisk form, redusert vekt og økt selvopplevd helse. Halvparten av deltakerne opprettholdt en framgang også ett år etter oppfølgingen 49. Svensker og dansker har forsket på fysisk aktivitet på resept og funnet at tilbudet hever det fysiske aktivitetsnivået, og at det er mer effektivt enn muntlig rådgivning 50. En foreløpig upublisert systematisk kunnskapsoppsummering fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, viser at oppfølging av fysisk aktivitet, sammenlignet med kun rådgivning om fysisk aktivitet, trolig bidrar til å øke fysisk aktivitet i tiltaksperioden, og i inntil 3 måneder etter avsluttet oppfølging 51. En kunnskapsoppsummering fra Senter for helsefremmende forskning HiST/NTNU konkluderer med at «trening på resept» har effekt i form av økt aktivitetsnivå og økt fysisk form på kort og mellomlang sikt, men at vi vet lite om effekter på lang sikt. Det er behov for å vite mer om hvem som benytter tilbudene, samt effekt på evne til mestring og deltakelse i arbeidslivet eller samfunnet for øvrig 52. 45 Bringedal B og Aasland O.G. Legers bruk og vurdering av Grønn resept ordningen. Legeforeningens Forskningsinstitutt. Juni 2005 46 Blom, E. E. Trening på resept. Evaluering av et kommunalt, tre måneders individuelt rettet oppfølgingsprogram for pasienter som er blitt henvist til trening på resept. En prospektiv intervensjonsstudie med ett års oppfølging. Oslo: Norges Idrettshøgskole. 2008 47 Båtevik FO og medarb. Ein resept å gå for? Evaluering av modellar for fysisk aktivitet, røykeslutt og sunt kosthald. Volda: Møreforskning. 2008. 48 Eriksson MK og medarb. Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care.arch Intern Med. 2010 Sep 13;170(16):1470-9. 49 Helgerud, J. og Eithun, G. Evaluering av fysisk aktivitet på resept i Nordland og Buskerud fylkeskommune. Hokksund Rehabiliteringssenter/ NTNU. 2010. Tilgjengelig fra: http://www.nfk.no/filnedlasting.aspx?filid=7841&ct=.pdf 42 Kallings L.V. Fysisk aktivitet på recept i Norden - erfarenheter och rekommendationer. Sundhedsstyrelsen, Helsedirektoratet. Statens folkhälsoinstitut. 2010. Tilgjengelig fra: http://www.helsedirektoratet.no/vp/multimedia/archive/00318/fysisk_aktivitet_p 318949a.PDF 51 Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Effekter av organisert oppfølging på atferd som øker risiko for sykdom hos voksne (Upublisert.) 2012 52 Oldervoll LM og Lillefjell M. Fysisk aktivitet, folkehelse og samhandling. Innherredsmodellen Trinn 1. Kunnskapsoversikt. Rapportserie fra Senter for helsefremmende forskning HiST/NTNU. Rapport 2011/2 16

3.8.3 Kosthold En studie av effekten av kostholds kurs ved frisklivssentraler i fire fylker har vist at deltakere ved kurset fikk økt kunnskap om kosthold, økt motivasjon til å endre kostvaner og gjorde noen positive endringer i fettinntak 53. 3.8.4 Røykeslutt Med strukturert veiledning og medikamentell støtte kan opptil 40 prosent lykkes med røykeslutt 54. Det å slutte å røyke gir rask redusert risiko for sykdomsutvikling. Den som slutter før 40 års alder har ikke økt risiko for tidlig død 55 3.8.5 Kurs i mestring av depresjon Flere studier har vist at kurs i depresjonsmestring (Coping with Depression) reduserer depressive symptomer hos både ungdom og voksne. Ifølge en metaanalyse fra 2009, har personene som deltar på kurset, 38 % mindre sannsynlighet for å utvikle alvorlig depresjon i forhold til de som ikke deltar 56. 3.9 Samfunnsøkonomiske gevinster 3.9.1 Samfunnsøkonomiske kostnader ved risikorelatert atferd og innsparinger ved positiv endring Sykdommer knyttet til helseatferd medfører både direkte og indirekte et betydelig velferdstap gjennom tap av leveår med god livskvalitet (QALYs Quality Adjusted Life Years), tap av arbeidskraft og store kostnader til behandling i helsevesenet. 57 Det finnes ikke noe eksakt mål for hva et vunnet QALY koster, men Helsedirektoratet anslår 500 000 kr som verdien av å vinne ett leveår uten kronisk sykdom. 58 Det er beregnet at en fysisk inaktiv 55-åring som øker aktivitetsnivået slik at han tilfredsstiller anbefalingene, vil vinne 4,17 leveår uten kronisk sykdom, 59 tilsvarende 2,85 mill. kroner. For en person som er fysisk inaktiv, røyker og er overvektig kan man forvente et tap på 15 25 leveår med god livskvalitet. 60 Ved å fremme fysisk aktivitet og forebygge røyking og overvekt vil samfunnsgevinsten være på 7,5 12,5 mill. per person som unngår dette. Danske rapporter viser at dersom fysisk inaktive blir minst moderat fysisk aktive, vil 53 Mortensen KH (2012) Effektevaluering av "Bra mat for bedre helse". Masteroppgave, Universitetet i Oslo. 54 Folkhälsoinstitutet. Tobak och avvänjing. 2004. 55 Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. BMJ 2004;328(7455):1519. 56 Nyttig med kurs mot depresjon (Nettside) Oslo: Folkehelseinstituttet. Tilgjengelig fra: http://www.fhi.no/eway/default.aspx?pid=233&trg=mainleft_5669&mainleft_5669=5544:59559::0:5667:7:::0:0 57 Helsedirektoratet. Folkehelsearbeidet veien til god helse for alle. IS-1846. 2010 58 Sælensminde, K. Helseeffekter i samfunnsøkonomiske analyser. Sosial- og helsedirektoratet, 2007 IS-1435 59 Helsedirektoratet. Vunne kvalitetsjusterte leveår (QALYs) ved fysisk aktivitet. 2010 Tilgjengelig fra: www.helsedirektoratet.no/vp/multimedia/archive/00301/is-1794_vunne_qalys_301629a.pdf 60 Helsedirektoratet. Folkehelsearbeidet veien til god helse for alle. IS-1846. 2010 17

det årlig kunne medføre: 2,6 millioner færre henvendelser til allmennpraksis 61 Ca. 100 000 færre sykehusinnleggelser 62 3,1 millioner færre fraværsdager fra arbeid 63 Ca. 1266 færre tilfeller av førtidspensjon 9 64 For tobakk viser tilsvarende rapporter fra Danmark at røykere og eks-røykere har 2,7 mill. ekstra henvendelser til allmennleger per år, 1,3 mill. for menn og 1,4 mill. for kvinner. Røykere og eks-røykere har også 150 000 ekstra innleggelser per år, 100 000 for menn og 50 000 for kvinner. I arbeidslivet medfører røyking mer enn 2,5 mill. fraværsdager. Kostnadene for helsevesenet er beregnet til et årlig netto merforbruk på ca. 3,5 milliarder kroner. I tillegg medfører røyking et tap for samfunnet på grunn av måten det påvirker sykefravær, førtidspensjon og for tidlig død på. 65. Forskning anslår at en daglig reduksjon på 3 gram salt vil resultere årlig i 60 000 120 000 færre tilfeller koronar hjertesykdom og 32 000 66 000 færre tilfeller hjerneslag i USA. Reduksjonen i hjerte- og karsykdommer ved en saltreduksjon er på samme nivå som det man kan forvente ved røykeslutt, forebygging av fedme og reduksjon i plasmakolesterol. Reduksjonen på 3 gram salt per dag vil også spare 194 000 392 000 kvalitetsjusterte leveår (QALY) 66, 67. 3.9.2 Kostnadseffekt av individrettet oppfølging for å endre atferd Røykesluttintervensjoner er vurdert som kostnadseffektive, kostnaden per vunnet leveår ved rådgivning estimeres til mellom 3000 og 10000 SEK 68. En studie fra Sverige viste at oppfølging av fysisk aktivitet og kosthold over tre år gav flere kvalitetsjusterte leveår (QALYs) og færre besøk hos fastlegen. Tilbudet var kostnadseffektivt med en netto innsparing på 47 dollar per deltaker i intervensjonsgruppen sammenlignet med kontrollgruppen, som kun fikk skriftlig og muntlig rådgivning 69. Intervensjonsstudier fra Kina 70, Finland 71 og USA 72, har alle vist at oppfølging av 61 Juel K, Sørensen J, Brønnum-Hansen H. Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark. København: Statens Institut for Folkesundhed; 2006. 62 Statens Institut for Folkesundhed. Estimering af niveauet for de samfundsmæssige omkostninger i 2012 på baggrund af resultater fra rapporten "Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark" (Sundhedsstyrelsen 2006). Internt notat udarbejdet af Statens Institut for Folkesundhed for Sundhedsstyrelsen; 2012. 63 Juel K, Sørensen J, Brønnum-Hansen H. Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark. København: Statens Institut for Folkesundhed; 2006. 64 Statens Institut for Folkesundhed. Estimering af niveauet for de samfundsmæssige omkostninger i 2012 på baggrund af resultater fra rapporten "Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark" (Sundhedsstyrelsen 2006). Internt notat udarbejdet af Statens Institut for Folkesundhed for Sundhedsstyrelsen; 2012. 65 Statens Institut for Folkesundhed. Estimering af niveauet for de samfundsmæssige omkostninger i 2012 på baggrund af resultater fra rapporten "Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark" (Sundhedsstyrelsen 2006). Internt notat udarbejdet af Statens Institut for Folkesundhed for Sundhedsstyrelsen; 2012. 66 Appel LJ, Anderson CA. Compelling Evidence for Public Health Action to Reduce Salt Intake. N Engl J Med 2010;362:650-652. 67 Bibbins-Domingo K, Chertow GM, Coxson PG, Moran A, Lightwood JM, Pletcher MJ, Goldman L. Projected Effect of Dietary Salt Reductions on Future Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2010;362:590-599. 68 Folkhälsoinstitutet. Tobak och avvänjing. 2004. 69 Eriksson MK og medarb. Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care.arch Intern Med. 2010 Sep 13;170(16):1470-9. 70 Pan XR et al. Da Qing IGT and diabetes study. Diabetes care 1997;20:537-544 71 Lindstrom et al: Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish 18

kosthold og fysisk aktivitet kan forebygge utvikling av type 2-diabetes hos risikoindivider. Den finske studien viser at selv et intensivt og kostnadskrevende livsstilsprogram er kostnadseffektivt. 73 Kost- og mosjonsendringer kan være like effektiv behandling som insulin hos type 2-diabetikere, 74 og det er bevist at livsstilsintervensjon kan være billigere enn medikamentell behandling. 75 Flere enkeltstudier viser det samme, det vil si at målrettet kostveiledning av kvalifisert klinisk ernæringsfaglig personell til høyrisikogrupper (personer med høyt kolesterol, glukoseintoleranse) er kostnadseffektivt 76, 77, 78. Medikamenter mot hjerte- og karsykdom utgjør den største gruppen av legemidler på blå resept. Bruk av kolesterolsenkende legemidler koster 537 millioner per år 79. Den medikamentelle behandlingen er estimert til å koste dobbelt så mye som kostbehandling det første året og ni ganger så mye de påfølgende årene hvis man skal oppnå den samme reduksjonen i kolesterolnivå. 80 3.9.3 Eksempler på økonomiske besparelser i kommunen Med samhandlingsreformen innføres kommunal medfinansiering av sykehusinnleggelser. Frisklivssentralen er en viktig bidragsyter når det gjelder å forebygge sykdommer som kan relateres til helseatferd. Dette er sykdommer som på sikt kan kreve innleggelser på sykehus. Et eksempel fra Kristiansand kommune viser at ett opphold på sykehus på grunn av KOLS koster kommunen ca. 7700 kr per opphold estimert på grunnlag av tall per 1. tertial 2012 81. Et opphold som skyldes diabetes type 2, koster ca. 9100 kr per opphold estimert på grunnlag av tall per 1. tertial 2012 82. Hvis utviklingen av antall tilfeller av KOLS i kommunen følger trenden for 1. tertialår, vil det være 100 tilfeller av KOLS i kommunen i 2012. Hvis en tredjedel av KOLS-tilfellene forebygges, vil kommunen spare 232 000 kr i 2012 på kommunal medfinansiering. For type 2-diabetes blir tallet 118 300 kr pga. lavere forekomst av type 2-diabetes i forhold til KOLS. Beregningene er basert på Helsedirektoratets tall per 1. tertial innenfor kommunal medfinansiering pr. DRG-takst 2012. Flere livsstilssykdommer kan inngå i beregningen av kommunale besparelser opp mot sykehuset. Livsstilsykdommer medfører også andre utgifter i de kommunale helsetjenestene i tillegg til sykehusinnleggelser. Det kan være relevant å se på omfordeling av økonomiske midler innenfor helsesektoren. Frisklivssentralen har tilbud som kan Diabetes Prevention Study. Lancet. 368(9548):1673-9, 2006 Nov 11. 72 http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/preventionprogram/dpp.pdf 73 Lindgren et al: Livestyle intervention to prevent diabetes in men and women with impaired glucose tolerance is cost-effective. International Journal of Technology Assessment in Health Care (2007), 177-183 74 http://www.med.uio.no/klinmed/forskning/aktuelt/arrangementer/disputaser/2008/aas-anne-marie.html 75 Herman et al. 2005. Diabetes prevention Program research group. The cost-effectiviness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance. Ann Intern med 2005 Mar 1; 14285): 323-32 76 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14760571 77 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=dalziel+%5bauthor%5d+and+nutrition&transschema=title&cmd=detailssearch 78 http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/170/16/1470 79 (www.slv.no 80 St.meld.nr 47 Samhandlingsreformen (2008-2009) S. 81 81 Basert på DRG -kode 88 82 Basert på DRG -kode 294+295 19

20 gis tidlig i et sykdomsforløp. Det er lave kostnader knyttet til drift av frisklivssentralens tilbud, sammenlignet med for eksempel behandlende helsetjenester.

4 E t a bleri n g 4.1 Målgruppe og formål. Målgruppen for frisklivssentralen er personer som har økt risiko for eller allerede har sykdommer eller utfordringer knyttet til fysisk og psykisk helse. Frisklivssentralen gir tilbud om hjelp til å endre og mestre levevaner ved hjelp av helsesamtale, fysisk aktivitetstilbud, tilbud om kostholdsendring samt tilbud om snus- og røykeslutt. Tilbudet ved frisklivssentralen er utviklet for å styrke individets kontroll over egen helse. Gjennom å styrke positive helsefaktorer bidrar frisklivssentralen til å øke individets mestringsfølelse, kapasitet og funksjon, slik at flere kan oppnå bedre helseatferd. Frisklivssentralen kan omfatte tilbud til alle aldersgrupper. Eksempler på brukergrupper er personer som står i fare for å falle ut av arbeidsliv på grunn av fysisk eller psykisk helse, som står i fare for å utvikle diabetes eller andre sykdommer som kan relateres til de nevnte levevaner, som er i et rehabiliteringsforløp eller som er utskrevet fra helseforetak. Frisklivssentralens tilbud skal være tilgjengelig for alle i målgruppen og åpen for personer med og uten henvisning. Frisklivssentralen er en samarbeidspartner i det forebyggende og helsefremmende arbeidet i kommunen og samarbeider med relevante aktører i frivillig, privat og offentlig sektor. 4.2 Forankring Etablering av frisklivssentral vil styrke kommunens forebyggende helsetjeneste og bidra til å ivareta kommunens økte ansvar for forebyggende og helsefremmende arbeid. Beslutningen om å etablere en frisklivssentral baseres på kommunal utredning og saksbehandling. Utredningen må klargjøre intensjonen med etableringen, ressurstilgangen og rammebetingelser som økonomi, stillingsstørrelser og lokaler. Det anbefales å behandle tiltaket politisk og arbeide for at frisklivssentralen forankres i planer og budsjett som en fast del av kommunens forebyggende helsetjeneste. 4.3 Folkehelseprofil Statistikk for helsetilstanden vil være nyttig når man skal utrede behovet for å etablere en frisklivssentral. Folkehelseinstituttet har utarbeidet verktøy som gjør det enklere å få oversikt over helsetilstanden i kommunen. Ved å bruke folkehelseprofil og Kommunehelsa statistikkbank får kommunen oversikt over egne utfordringer når det gjelder innbyggernes helse. Noen fylker har i tillegg utarbeidet egne fylkesundersøkelser og oversikter. 21

4.4 Organisering Frisklivssentralen er en forebyggende helsetjeneste. Dette er i tråd med Helse- og omsorgstjenestelovens formål og virkeområde, jf. 1-1:...forebygge, behandle og tilrettelegge for mestring av sykdom, skade, lidelse og nedsatt funksjonsevne» 83. Frisklivssentralen bør inngå som del av kommunens forebyggende tjeneste. Ressursbehov vil variere ut fra antall innbyggere og oppgaver frisklivssentralen har utover kjernetilbudet. Med bakgrunn i erfaringer fra eksisterende frisklivssentraler, anbefales det minimum 100 % stillingsressurs knyttet til frisklivssentral. 4.5 Kommunens ansvar Kommunen har et lovhjemlet ansvar for at helsetjenestene som tilbys ved frisklivssentraler, er faglig forsvarlige, jf. Helse- og omsorgstjenesteloven 4-1, Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten og helsepersonelloven 16. Dersom det ikke er ansatt helsepersonell ved frisklivssentralen, må kommuneoverlegen, eventuelt autorisert helsepersonell med minimum tre års høyere utdanning, være faglig ansvarlig. Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) med forskrifter kommer til anvendelse på de helsepersonellfaglige aktivitetene som utføres. 84 Se kapittel 5 Krav til frisklivssentralen. 4.5.1 Kommunelegens rolle Helse- og omsorgstjenesteloven 5-5 pålegger kommunen å ha én eller flere kommuneleger. Kommunelegens hovedfunksjon er å være medisinsk faglig rådgiver for kommunen, jf. bestemmelsens andre ledd. Kommunelegen bør ha en sentral rolle når det gjelder å forankre og organisere frisklivssentralen som en del av helsetjenesten i kommunen. 4.6 Interkommunale samarbeid Man må vurdere muligheten for å innlede samarbeid med andre kommuner om felles løsninger knyttet til arbeidet ved frisklivssentralen. Interkommunalt samarbeid kan innebære å etablere en felles frisklivssentral for flere kommuner. Det kan også bety at kommuner inngår interkommunale samarbeidsavtaler på aktuelle områder. Dette kan være i form av felles tilbud til målgruppen eller kompetansehevende tiltak for personell i kommunene. Ved interkommunalt samarbeid forutsettes det at det inngås forpliktende avtaler mellom kommunene.. 4.7 Lærings- og mestringstilbud i kommunen St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen 85, Lov om folkehelsearbeid 86, Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 87 og Nasjonal plan for helse- og 83 Prop. 91 L ( 2010-2011) Lov om kommunale helse -og omsorgstjenester 84 LOV av 1999-07-02 nr. 64: Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). Tilgjengelig fra: www.lovdata.no/all/hl-19990702-064.html 85 St. meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen. Rett behandling - på rett sted - til rett tid. Tilgjengelig fra: www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/regpubl/stmeld/2008-2009/stmeld-nr-47-2008-2009-.html?id=567201 86 Prop. 90 L (2010-2011) Lov om folkehelsearbeid 22

omsorgstjenester (2011 2015) 88 beskriver behovet for å organisere kommunale helsetilbud for å imøtekomme helseutfordringene framover. Lærings- og mestringstilbud i kommunen er trukket frem for å sikre mer tidlig intervensjon mot sykdomsutvikling, en bredere tilnærming til mestring av sykdom eller funksjonssvikt, og sikre at brukere over tid og gjennom tettere oppfølging i sitt nærmiljø får mulighet til å tilegne seg verktøy for å håndtere hverdagen på en bedre måte. 89 Grenseflaten mellom frisklivssentraler og kommunale lærings- og mestringstilbud er overlappende. Det er viktig med lokal tilpasning, og etableringen av nye tilbud må sees i sammenheng med eksisterende tilbud. Tilbud ved frisklivssentralen kan være kommunale lærings- og mestringstilbud. Flere kommuner har etablert frisklivs- og mestringssenter (eksempler kommer i Verktøykassa). Frisklivssentral og kommunalt lærings- og mestringssenter kan samlokaliseres. 4.8 Økonomi Tilskudd over statsbudsjettet til etablering og videreutvikling av frisklivssentraler forvaltes av Fylkesmannen. Enkeltkommuner og kommuner med interkommunalt samarbeid kan søke om tilskudd over tre år med forbehold om tildeling over statsbudsjettet. Tilskuddet kunngjøres på Helsedirektoratets nettsider og gjennom Fylkesmannen. Enkelte fylkesmenn og fylkeskommuner har egne stimuleringstilskudd til frisklivssentraler. For øvrig må driften av frisklivssentraler finansieres ved hjelp av kommunens frie midler. Regler for å kreve egenbetaling fra brukere følger av 11-2 i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Kommunen kan kun kreve egenbetaling når dette følger av lov eller forskrift. 4.9 Brukermedvirkning Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 90 setter krav til kommunene om pasienters og brukeres innflytelse på utforming av helsetjenesten gjennom at kommunene må: sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utformingen av helse- og omsorgstjenesten sørge for at virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester, etablerer systemer for innhenting av pasienters og brukeres erfaringer og synspunkter legge til rette for samarbeid med brukergruppenes organisasjoner, og med frivillige organisasjoner som arbeider med samme oppgaver som helse- og omsorgstjenesten Det er viktig å sikre at brukere og brukerrepresentanter er med på å utrede og etablere frisklivssentralen. Brukermedvirkning vil bidra til økt treffsikkerhet i utformingen og gjennomføringen av tilbud til målgruppen. Brukermedvirkning innebærer at frisklivssentralen benytter deltagernes erfaringer til å kunne yte best mulig hjelp. Et viktig mål er at brukermedvirkning skal bidra til god kvalitet på frisklivssentralenes tilbud, og at deltagerne får økt innflytelse på egen livskvalitet. 87 Prop. 91 L Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 88 Meld.St.16 (2010-2011) Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011-2015) 89 Meld.St.16 (2010-2011) Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011-2015) ( s. 67) 90 Prop. 91 L ( 2010-2011) Lov om kommunale helse -og omsorgstjenester 23

Brukere har rett til å medvirke, samtidig som brukermedvirkning har en egenverdi og er et virkemiddel for å forbedre og kvalitetssikre tilbudene. 4.10 Samarbeid Samhandlingsreformen peker på behov for tidlig innsats. Man bør identifisere behovene og sette i verk tiltak så tidlig som mulig. Dette vil bidra til å hindre sykdomsutvikling og øke den enkeltes mestringsevne. Samarbeid innenfor helsetjenesten og med aktuelle frivillige, private og offentlige aktører er avgjørende for tidlig innsats i sykdomsforløpet. Samarbeid krever gjensidig forpliktelse og bør formaliseres gjennom skriftlige avtaler. Oversikt over noen aktuelle samarbeidsaktører for frisklivssentralen. Denne listen er ikke uttømmende. Samarbeidsaktører Samarbeidsområder Kommunal ledelse Frisklivssentralen bør delta i aktuelle kommunale planprosesser mht. levevaneområdene fysisk aktivitet, kosthold og tobakk. Informasjon knyttet til drift, tallmateriell og annen dokumentasjon, formidles til kommunens administrative ledelse og politikere. Fastlege Fastleger kan henvise deltagere til frisklivsresept. Ifølge fastlegeforskriften 20 skal fastlegen, basert på en medisinsk vurdering av behov, tilby forebyggende tiltak 91. Ansvarlig for den medisinske oppfølgingen, og samarbeider om oppfølging av enkelt brukere (jf. 19).ivareta en medisinskfaglig koordineringsrolle og samarbeide med andre relevante tjenesteytere om egne listeinnbyggere (jf. Øvrig kommunal helse- og omsorgstjeneste fastlegeforskriften 19). Henvise deltakere til frisklivsresept Samarbeid om oppfølging av enkeltbrukere. Utviklingsarbeid knyttet til 91 Forskrift om fastlegeordning i kommunen av 29. august 2012. http://www.regjeringen.no/pages/38018415/forskrift_fastlegeordning_290812.pdf 24

forebyggende helsetjenester. NAV Samarbeid om enkeltbrukere. Henvise deltagere til frisklivsresept som del av oppfølgingen ved NAV Spesialisthelsetjenesten Henvise deltakere til frisklivsresept Samarbeidsavtaler med kommunen jf. helse- og omsorgstjenesteloven 6-1 og spesialisthelsetjenesteloven 2-1e. Samarbeidsavtalen skal blant annet omhandle retningslinjer for gjensidig kunnskapsoverføring (pkt 6) og samarbeid om forebygging (pkt 10) Frisklivssentralen som en del av et forløp før eller etter sykehusinnleggelse. Frivillig sektor Avklare samarbeidsmuligheter og avtale samarbeid. Samarbeid om deltagere i forkant, underveis og i utslusningstiltak. Privat sektor Avklare samarbeidsmuligheter og avtale samarbeid. Samarbeid om deltagere i forkant, underveis og i utslusningstiltak. Tannhelsetjenesten Henvise deltakere til frisklivsresept Kompetanse Samarbeid om forebyggende og helsefremmende tiltak Høyskoler og universiteter Evaluering av tiltak Kompetanse Fylkeskommune Utviklingsarbeid Oversiktsarbeid Fylkesmannen Kvalitetssikring Forvalting av tilskudd Kompetanse 4.11 Informasjon og kommunikasjon Det er viktig å utarbeide en kommunikasjonsplan både i etablerings- og driftsfasen. Kommunikasjonsarbeidet bør rettes mot ulike målgrupper; Kommunal ledelse, helsetjenesten, øvrig kommunal sektor, innbyggerne og andre aktuelle samarbeidspartnere. Det anbefales å informere om frisklivssentralen til kommunestyre, politiske utvalg, fastleger, NAV og frivillig sektor. Kommunal ledelse: Frisklivssentralen bør rapportere årlig til politikere og administrasjon om drift og resultater. Frivillig sektor og private aktører: Det bør være jevnlig dialog med frivillig sektor og 25

private aktører. 4.12 Fylkesmann og fylkeskommunens rolle 4.12.1 Fylkesmannens rolle Fylkesmannen er statens representant i fylket og har ansvar for å følge opp nasjonal politikk. Fylkesmannen har en myndighetsrolle når det gjelder helsetilbud og fortolkning av regelverk og et ansvar for å følge opp det forebyggende helsearbeidet i kommunene, slik det framgår av det årlige embetsoppdraget. Tilsyn med helse- og omsorgstjenesten og helsepersonell er tillagt fylkesmannen. Fylkesmannen har ansvar for tilskuddsforvaltningen for frisklivssentraler. 4.12.2 Fylkeskommunens rolle Fylkeskommunen skal understøtte folkehelsearbeidet i kommunene og være pådriver for å samordne folkehelsearbeidet i fylket, for eksempel gjennom partnerskap. Fylkeskommunen er en regional utviklingsaktør og skal ha oversikt over helsetilstanden i fylket samt de positive og negative faktorene som kan virke inn på denne. Fylkeskommunen har en sentral rolle med hensyn til å drive utviklingsarbeid innen forebyggende og helsefremmende arbeid. Dette inkluderer arbeid knyttet til å utvikle frisklivssentraler. 4.12.3 Samspill mellom fylkesmann og fylkeskommune Samspillet mellom regionalt og lokalt nivå er beskrevet som en viktig suksessfaktor i evalueringen av den modellutprøvingen som foregikk i perioden 2004 2008 92. Fylkesmannen og fylkeskommunen oppfordres til å samordne tilskudds- og økonomiforvaltningen angående fysisk aktivitet, kosthold, tobakk, psykisk helse, rus, regional utvikling, NAV og omsorgstjenester. Bruk av disse midlene kan vurderes relatert til tiltak som tilbys av frisklivssentraler i kommunene. Frisklivssentraler er en relativt ny helsetjeneste. For å sikre kvalitet kan det være viktig at regionale instanser som fylkesmann og fylkeskommune etablerer nettverk for frisklivssentralene. 92 Båtevik F.O. og medarb. Ein resept å gå for? Evaluering av modellar for fysisk aktivitet, røykeslutt og sunt kosthald. Volda: Møreforskning. 2008 26

5 K r a v til frisklivssentralen 5.1 Lovverk Frisklivssentralen er en forebyggende helsetjeneste, og virksomheten skal følge lover og forskrifter som angår kommunale helse- og omsorgstjenester. Kommunen har ansvar for at de tjenestene som tilbys ved frisklivssentralen, er faglig forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 og helsepersonelloven 16. Alt personell som jobber med deltagere på en frisklivssentral, er å anse som helsepersonell 93. Helsepersonelloven 3 tredje ledd sier: Med helsehjelp menes enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende eller rehabiliterende mål og som utføres av helsepersonell. Helsepersonells dokumentasjonsplikt er regulert i helsepersonellovens kapittel 8, jf. Forskrift om pasientjournal (2000-12-21 nr. 1385). Helsepersonelloven 39 pålegger den som yter helsehjelp, å nedtegne, registrere og oppbevare opplysninger som nevnt i 40, i en journal for den enkelte pasienten. Oppbevaring og arkivering skal skje i tråd med gjeldende Norsk Arkivstandard (p.t. Noark 5). Frisklivssentralen skal ha rutiner for gjennomføring av helsesamtaler, forskriftsmessig oppbevaring av personopplysninger og rapportering til henvisende instans. Personopplysninger og journaler må oppbevares på en betryggende måte, og i samsvar med reglene for taushetsplikt, jf. helsepersonelloven. 5.2 Kvalitetssikring Faglig forsvarlighet innebærer at kommunen må sikre at frisklivssentralen har forsvarlige driftsvilkår. Både kvalitative og kvantitative krav til organisering og drift skal ivaretas. Frisklivssentralen skal forholde seg til kommunens kvalitetssikringssystem. Dette innebærer blant annet å utarbeide rutiner for internkontroll, jf. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 94 (prosedyrer, tilstrekkelig bemanning/utstyr, opplæring/kompetansetiltak, journalføringsplikt, dokumentasjonsarbeid og risikoanalyser). Det bør i tillegg sikres nødvendig tverrfaglig kompetanse, jf. punkt 5.3 nedenfor. 5.3 Kompetanse Kompetanse innen helseatferdsområdene er viktig. Det anbefales at frisklivssentraler som et minimum knytter til seg personer med høgskole- /universitetsutdanning innen helsefag, fysisk aktivitet, og ernæring, samt personer 93 Helse- og omsorgstjenesteloven 2-1. 94 FOR 2002-12-20 nr 1731: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. http://www.lovdata.no/for/sf/ho/xo-20021220-1731.html 27

med kompetanse i tobakksavvenning. Samarbeid om kompetanse kan formaliseres gjennom samarbeidsavtaler mellom helseforetak og kommunen. Veiledere ved frisklivssentralen bør ha kunnskap om metoder med dokumentert effekt knyttet til endring av atferd. Kompetanse innen motiverende samtale, kollegabasert veiledning, fordypningskurs og videreutdanning anbefales. Arbeidet ved frisklivssentralen bør preges av tverrfaglig samarbeid mellom personer med ulik kompetanse innen helseadferd. Frisklivssentralen bør i tillegg til kompetanse innen helseadferd, ha kunnskap om folkehelsearbeid, friskfaktorer, rusforebygging, psykisk helse, flerkulturelle forhold, sosiale skjevheter,, brukermedvirkning og tilrettelegging for målgruppene. I tillegg er det viktig å nyttiggjøre seg av kompetansen brukerne sitter inne med. Begge parter lærer noe i møtet mellom brukerkompetanse og fagkompetanse. 5.4 Journalføring Helsepersonells plikt til å nedtegne og dokumentere hva de gjør, dokumentasjonsplikten, er regulert i helsepersonelloven kapittel 8. Utdypende bestemmelser er gitt i forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal. Bestemmelsene i helsepersonelloven retter seg mot helsepersonell og virksomheter (herunder kommuner) som yter helsehjelp. Alle virksomheter som yter helsehjelp, har også en selvstendig plikt til å opprette journalsystem etter pasientjournalforskriften 4. Helsepersonell har plikt til å nedtegne eller registrere opplysninger i en journal for den enkelte tjenestemottakeren, jf. helsepersonelloven 39 første ledd, første punktum. Plikten gjelder for personell som yter selvstendig hjelp. Etter helse- og omsorgstjenesteloven 2-1 er helsepersonelloven i utgangspunktet gjort gjeldende for alt personell som yter tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven. Frisklivssentralen er en forebyggende helsetjeneste som yter helsehjelp. Journalføringsplikten gjelder for den helsehjelpen som gis, uavhengig om det er helsepersonell eller ikke-helsepersonell som gir denne hjelpen. Det avgjørende er at hjelpen som gis, anses som helsehjelp. Dette avgrenses mot aktiviteter som ikke har et forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende eller rehabiliterende formål. Det betyr at det som journalføres, må være relevant for ett av de ovennevnte formålene. Journalføringen skal ikke omfatte mer informasjon enn det som er nødvendig for å dokumentere helsehjelpen, i henhold til journalforskriften 40 samt journalforskriften 7 og 8. 5.4.1 Rapportering/epikrise Det framgår av 9 i journalforskriften at det skal sendes en epikrise (sammenfatning av journalopplysninger) til det helsepersonellet som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging. 95 Dersom ikke annet opplyses eller 95 Forskrift om pasientjournal. FOR 2000-12-21 nr 1385: Tigjengelig fra: http://www.lovdata.no/for/sf/ho/xo-20001221-1385.html 28

framgår, sendes epikrisen til henvisende helsepersonell og deltagerens fastlege når reseptperioden er over. Rapportene fra sentralene er nyttige, for eksempel når man skal vurdere den videre oppfølgingen. 5.4.2 Elektronisk kommunikasjon og journalføring Det finnes flere typer elektroniske systemer. Det er opp til hver enkelt kommune å velge hvilket system og hvilke løsninger som dekker det faglige behovet deres. Systemet som velges, må tilfredsstille Norm for informasjonssikkerhet i helse-, omsorgs- og sosialsektoren (Normen) 96. Den elektroniske kommunikasjonen med deltagerne må følge Normen og journalføringsplikten. Annen elektronisk kommunikasjon skal følge Veileder i bruk av sosiale medier i helse-, omsorgs- og sosialsektoren. 97 Det følger av journalforskriften 4 at en virksomhet som yter helsehjelp, plikter å opprette et journalsystem. Dette innebærer at en aktør som yter en helsetjeneste i frisklivssentralen, for eksempel en fysioterapeut, plikter å opprette en journal på pasienten i sitt eget journalsystem. Aktører som ikke er underlagt kommunens instruksjonsmyndighet, må ha et eget journalsystem og journalføre opplysningene i henhold til helsepersonelloven 39 og 40. 5.5 Forsikring Når det gjelder autorisert helsepersonell, dekkes eventuelle krav som oppstår på grunn av feilbehandling, av Norsk pasientskadeerstatning (NPE). Krav som fremsettes på grunn av handlinger utført av ikke-autorisert helsepersonell, faller ikke inn under NPE-ordningen. Kommunen bør forsikre seg om at det helsepersonell som er tilknyttet frisklivssentralen er dekket av NPE. Det vil da kunne være aktuelt for kommunen å tegne en forsikring. Frisklivssentralen som enhet vil som sådan ikke falle inn under NPE. Kommunen må foreta en risikovurdering og selv vurdere om de ønsker å tegne en forsikring utover NPE-ordningen. 96 http://www.helsedirektoratet.no/lover-regler/norm-for-informasjonssikkerhet/sider/default.aspx http://www.helsedirektoratet.no/loverregler/norm-for-informasjonssikkerhet/sider/default.aspx 97 http://helsedirektoratet.no/lover-regler/norm-for-informasjonssikkerhet/dokumenter/veiledere/documents/veileder-sosiale-medier-versjon-1-0.pdf 29

6 L e v evaner, endring og mestri n g 6.1 Endring av helseatferd Det kan være krevende og utfordrende å endre helseatferd. Mange som setter i gang med atferdsendringer, opplever at det kan være vanskelig å opprettholde endringene over tid. I arbeidet med å hjelpe mennesker med å endre uheldig helseatferd er det viktig å være klar over at det å etablere og endre vaner er påvirket av en rekke faktorer, og at levevanevalgene våre kan være styrt av sammensatte og til dels komplekse årsaksforhold. Kunnskap om hvordan individuelle psykologiske forhold virker inn på helsen, det vil si hvilke valg vi gjør, hvilke vaner vi etablerer, og hvorfor vi ofte strever med å endre disse vanene, kan være spesielt nyttig for dem som arbeider ved frisklivssentralene. Utfordringer knyttet til det å endre vaner og uønsket helseatferd skyldes gjerne en kombinasjon av individuelle egenskaper og sosiale og samfunnsmessige faktorer. Motivasjon, opplevelse av mestring og sosial støtte er faktorer som særlig ser ut til å ha betydning 98. Opplever man å ha utilstrekkelig mestringsevne sett i forhold til endringens vanskelighetsgrad, kan det føre til at man føler seg maktesløs, oppgitt og blir resignert. Dette kan i sin tur utgjøre en hindring når det gjelder å ta de gode helsevalgene som å spise sunt, slutte å røyke, være fysisk aktiv osv. Videre kan uhensiktsmessige og automatiserte tankemønstre motarbeide og sabotere en endring man ønsker å oppnå ( jeg kommer aldri til å klare det, jeg er ikke viljesterk nok, dette går aldri osv.). 6.1.1 Å snakke om endring Studier viser at helsepersonell synes det er vanskelig å ta opp problemstillinger knyttet til levevaner med sine pasienter, for eksempel røykevaner. I tillegg til mangel på tid oppgir de usikkerhet i kommunikasjonsteknikk som en sentral årsak til at temaet ikke tas opp. Levevaner kan oppfattes som noe privat og problematisk å ta opp, men respekt for personlig integritet er ikke ensbetydende med å la være å ta opp tema. Respekt kan nettopp være grunnlaget for å ta opp spørsmål knyttet til levevaner. 99 6.1.1.1 Kommunikasjonsverktøy Kompetanse knyttet til det å snakke med deltakere om endring, er sentralt i arbeidet ved frisklivssentralen. Motiverende samtale, også kalt motiverende intervju (MI) eller endringsfokusert rådgivning, er en evidensbasert metode som har vist seg å være 98 Espnes, G.A. og Smedslund, G. (2009). Helsepsykologi.Gyldendal norsk forlag AS. Prescott, P. og Børtveit, T. (2004). Helse og atferdsendring. Gyldendal norsk forlag AS. Bedre føre var Psykisk helse: Helsefremmende og forebyggende tiltak og anbefalinger. Rapport 2011:1. Folkehelseinstituttet. 99 IS-1400. Å snakke om endring. Helsedirektoratet 2009 30

mer effektiv enn tradisjonell rådgivning i samtaler om endring av helseatferd 100. Motiverende samtale er en målrettet, empatisk og personsentrert samtalemetode. Det er deltakerens syn på egen situasjon som er i fokus, og målet med samtalen er å øke deltakerens bevissthet rundt egen motivasjon for å endre atferd. Samtalen er målrettet, og veileder styrer samtalen ved å stille spørsmål som utforsker personens ønske om endring. Empati og respekt for deltakerens selvbestemmelse og egne valg er sentrale verdier. Endring skal skje på deltakerens vilkår. Mer informasjon om Motiverende samtale finner du her. 6.1.1.2 Innvandrergrupper Noen innvandrere har begrensede norskkunnskaper og liten kunnskap om det norske helsevesenet. Det er mangel på tilrettelagt informasjon og for lite bruk av kvalifisert tolk i helse- og omsorgstjenestene 101. Det kan være helt nødvendig å kommunisere ved hjelp av tolk for å kunne gi forsvarlig helsehjelp og nødvendig informasjon og veiledning til pasienter og pårørende. Språk- og kommunikasjonsproblemer kan utgjøre en barriere både i selve behandlingssituasjonen og med hensyn til informasjonsformidlingen. Misforståelser eller manglende informasjon kan få svært uheldige følger for utfallet av behandlingen. Kommunikasjon via tolk gir en bedre og sikrere behandling og større pasienttilfredshet. Man bør være oppmerksom på at ulike kulturer kan reagere forskjellig på kommunikasjonsmetodikken som benyttes i Motiverende samtale. Ved begrensede norskkunnskaper kan bruk av bilder og filmer være nyttige verktøy for kommunikasjon. 6.2 Fysisk aktivitet Det er grundig dokumentert at fysisk aktivitet kan forebygge og være en effektiv del av behandling og rehabilitering av en rekke sykdommer. 102 Treningene ved frisklivssentralen skal følge effektive treningsprinsipper og være tilpasset målgruppen. Treningen bør følge de nasjonale anbefalingene for fysisk aktivitet og helse. 103 og nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av ulike diagnoser og tilstander (se kap 3.4). Aktivitetshåndboken 104 er et godt verktøy for å kunne veilede deltagerne. Gruppetilbud innen fysisk aktivitet er en sentral del av frisklivssentralens tilbud. Gruppetrening er kostnadseffektivt og sosialt og kan gi bidra til økt mestringsfølelse. Det bør legges opp til at aktivitetene i størst mulig grad er overførbare til de mulighetene deltagerne har etter reseptperioden. Aktiviteter som foregår ute og krever lite utstyr, eksempelvis lekinspirert kondisjonstrening og styrketrening med kroppen som belastning fungerer godt. Deltagerne skal gjøres kjent med turmuligheter og aktuelle lokale aktivitetstilbud. Det er en fordel om deltagerne i løpet av reseptperioden får erfaring med ulike aktiviteter. Målet er at reseptperioden skal gjøre deltagerne i stand til å vedlikeholde økt fysisk aktivitet via 100 Motiverende intervju. Praktisk håndbok for helse- og omrorssektoren. Barbro Holm Ivarsson. 2010 101 Likeverdige helsetjenester. Ikke lenger en tjeneste av ukjent kvalitet Statusrapport om tolkefeltet. i helsevesenet i hovedstadsområdet. Oslo kommune. Helse Sør-Øst. Oslo Juni 2012. 102 Helsedirektoratet. Aktivitetshåndboken. Fysisk aktivitet i forebygging og behandling. (Oslo) 2009. 103 http://www.helsedirektoratet.no/vp/multimedia/archive/00001/is-1011_1958a.pdf 104 Helsedirektoratet. Aktiviitetshåndboken. Fysisk aktivitet i forebygging og behandling. (Oslo) 2009. 31

egenaktivitet eller som deltakere i lokale tilbud. Det er naturlig at frisklivssentralen etablerer samarbeid med lokale aktivitetsaktører og stimulerer disse til å fokusere på lavterskeltilbud. Bruk av treningskontakt eller støtte/fritidsassistent kan være aktuelt. Fysisk aktivitet ved frisklivssentralen kjennetegnes av at personer med ulike risikofaktorer og/eller diagnoser, alder, fysisk form og kjønn deltar i samme gruppe. Erfaring viser at dette gir positive effekter. Blant annet fører dette til sterkere fokus på aktivitet og muligheter. Innholdet i aktivitetene baseres på oppdatert kunnskap om treningslære. Treningsøktene tilrettelegges slik at alle, uansett fysisk form, får utbytte av treningen. Deltagerne skal oppleve aktiviteten som trygg. Instruktøren skal i tillegg til å ivareta krav om faglig forsvarlighet legge til rette for at deltagerne opplever miljøet knyttet til gruppeaktivitetene, som inkluderende og anerkjennende. Aktivitetene skal være lett tilgjengelige, bidra til mestring og være overførbare til aktiviteter personen kan utføre på egen hånd uten hjelp fra frisklivssentralen. Dette kan oppnås blant annet ved å tilby aktiviteter som foregår utendørs. 6.3 Kosthold Sammenhengen mellom kosthold og helse er kompleks. Basert på nasjonale kostråd og nasjonale faglige retningslinjer (se kapittel 3.4) skal frisklivssentralen hjelpe og støtte deltagerne med å gjøre varige kostholdsendringer som kan gi bedre helse, forebygge sykdom eller bedre en etablert livsstilssykdom. 105 Oppfølging knyttet til kosthold kan skje via individuell veiledning eller gjennom gruppebaserte tilbud som temasamtaler eller kurset Bra mat for bedre helse. Ikke-autorisert ernæringsfaglig personell bør ha tilgang til veiledning av personer med spesialkompetanse, f.eks. en klinisk ernæringsfysiolog (jf. lov om helsepersonell, kap 2. 4 Forsvarlighet). Det bør også være muligheter for å henvise personer videre der det er nødvendig. Individuell kostholdsveiledning knyttet til diagnose må gis av en klinisk ernæringsfysiolog. 6.3.1 Bra mat for bedre helse Bra mat for bedre helse er et inspirasjonskurs for varig endring av levevaner med hensyn til matvaner og matvarevalg basert på de nasjonale kostrådene. Kurset har en endringsfokusert tilnærming og kan være en god start i arbeidet med å få til en varig forbedring av kostholdet. Kurslederkurset og materiellet i Bra mat for bedre helse er kvalitetssikret av Helsedirektoratet. 106 Evaluering viser at kurset førte til at det ble viktigere for deltakerne å spise sunn mat og enklere å planlegge sunne måltider. Kunnskap om fett økte, og det ble flere som brukte mykt fett i stedet for mellomhardt fett. Frukt- og bær inntaket hos gruppen som deltok på kurset var høyere etter kursdeltakelse enn hos gruppen som ikke deltok på kurs. Motivasjon til å redusere fettinntaket og øke fullkorninntaket økte. De aller fleste vurderte materiell og tema i kurset som nyttig 107. Mer informasjon om Bra mat for bedre helse finnes i verktøykassa. 105 http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/ernering/kostholdsrad/sider/default.aspx 106 www.helsedirektoratet/no/ernæring //helsepersonell 107 Mortensen KH (2012) Effektevaluering av "Bra mat for bedre helse". Masteroppgave, Universitetet i Oslo. 32

Det er viktig å ha kunnskap om matvaner i ulike land og kjennskap til religiøse og kulturelle kosthensyn for å kunne legge til rette kostholdet på en god måte for alle. 108 Det er nyttig for frisklivssentralen å ha oversikt over aktuelle aktører i nærmiljøet som tilbyr kurs og veiledning innen kosthold. Det er viktig at frisklivssentralens samarbeidspartnere følger de nasjonale kostrådene. 6.4 Tobakk De negative helsekonsekvensene av røyking er grundig dokumentert. 109 Størsteparten av de som slutter å røyke, slutter å røyke på egenhånd. For noen er det imidlertid nødvendig med støtte. Hjelp til tobakksavvenning kan gis på flere måter. Hovedprinsippene er veiledning og medikamentell behandling 110 111 Veiledningen er like effektiv om den gis individuelt eller i gruppe. Veiledning kan også gis per telefon. Effekten blir større når den som skal slutte får et tilbud som inneholder både veiledning og medikamentell støtte.dokumenterte 112. Les mer om hjelp til tobakksavvenning i Helsedirektoratets Plan for et systematisk og kunnskapsbasert tilbud om røyke- og snusavvenning (kapittel 5) 113 Frisklivssentralen bør tilby kurs i egen regi eller i samarbeid med andre aktører. I tillegg bør frisklivssentralen gi tilbud om individuell veiledning til personer som ønsker å slutte å røyke, eller henvise til Røyketelefonen eller www.slutta.no. 6.4.1 Slutteveilederkurs Helsedirektoratet tilbyr Slutteveilederkurs, det vil si kurs i hvordan man motiverer til og gir veiledning ved røykeslutt og snusslutt. Kursene foregår over to samlinger, først to dager, så én dag etter ca. tre måneder. Den første dagen har tobakk som tema. Den andre dagen består av undervisning og øvelser i hvordan man kan bruke samtalemetoden motiverende intervju og gjennomføre motiverende samtaler om tobakk individuelt og i grupper. For å bli godkjent slutteveileder må man også gjennomføre tre veiledninger og delta på en oppfølgende samling. På den oppfølgende samlingen er det en skriftlig prøve. Det er et mål å opprettholde kontakten med slutteveilederne og bidra med informasjon og oppdateringer. Mer informasjon knyttet til tobakksavvenningstiltak finnes i Verktøykassa, blant annet kurs for slutteveiledere, Røyketelefonen og www.slutta.no. 6.5 Alkohol Konsum av alkohol er en viktig risikofaktor for sykdom i befolkningen og er også en årsaksfaktor til redusert livskvalitet og for tidlig død. Alkoholrelaterte helseskader er 108 http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/ernering/kosthandboken/sider/default.aspx 109 How Tobacco Smoke Causes Disease: The biology and behavioural basis for smoking-attributable disease. A report of the Surgeon Seneral. U.S. Department of Health and Human Service, Public Health Service. Office of the Surgeon General, Rockville, MD. 2010 110 Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: 2008 update. A U.S. Public Health Service report. Am J Prev Med. 111 Putting evidence into practice: Smoking cessation. BMJ. 2007. Ref Type: Journal (Full) 112 How Tobacco Smoke Causes Disease: The biology and behavioural basis for smoking-attributable disease. A report of the Surgeon Seneral. U.S. Department of Health and Human Service, Public Health Service. Office of the Surgeon General, Rockville, MD. 2010 113 http://helsedirektoratet.no/folkehelse/tobakk/snus-og-roykeslutt/documents/helsedirektoratets-plan-systematisk-kunnskapsbasert-tilbud-roykeog-snusavvenning.pdf 33

en stor utfordring i samfunnet. Alkoholkonsumet øker i voksenbefolkningen og vil medføre økte alkoholrelaterte skader og ulykker. Vitenskapelige studier har vist at enkle samtaler med pasienter om alkoholvanene deres kan være en effektiv metode for å bedre et risikofylt drikkemønster og minske konsumet 114. Det anbefales å innlemme spørsmål knyttet til alkoholbruk, i helsesamtalen. Hensikten er å gjøre deltageren bevisst på sin egen alkoholbruk, og å oppdage eventuell risikobruk. Ved store alkoholproblemer bør deltageren anmodes om å kontakte sin fastlege. Verktøy for samtale om alkoholkonsum finnes i Verktøykassen. 6.6 Psykisk helse Psykiske plager og lidelser er blant våre største folkehelseutfordringer. Studier av forekomsten i befolkningen viser at omtrent halvparten av alle nordmenn vil bli rammet av en psykisk lidelse i løpet av livet. Forskning tyder på at depresjon bidrar til å øke dødeligheten når det gjelder de store somatiske folkehelsesykdommene som hjerte- og karsykdommer, infeksjonssykdommer og muligens kreft. Hver tredje pasient med alvorlig somatisk lidelse er deprimert i moderat grad. 115 Samtidig er det mange som jevnlig strever med ulike utfordringer og belastinger i varierende grad, uten at plagene faller inn under kategorien psykiske lidelser. Eksempler kan være ulike grader av stress, uro, søvnløshet eller nedstemthet. Her har frisklivssentralene et stort potensiale til å bidra forebyggende, dvs. gjennom ulike tiltak å motvirke at folk som har psykiske plager eller viser tegn på psykisk lidelse, utvikler klinisk sykdom. Slike tiltak og intervensjoner kan videre være med på å fremme deltagernes psykiske helse ved å generelt øke velvære, optimisme, positiv atferd, mestring og evnen til å takle motgang og belastninger i livet. Søvnvansker er en av de vanligste helseplagene i befolkningen, og man regner med at rundt én tredjedel av voksne sliter med søvnen ukentlig (Nasjonalt kompetansesenter for søvnsykdommer 2011). Søvnvansker er også et debutsymptom ved de fleste psykiske lidelser. Forebygging, tidlig identifisering og kunnskap om søvn er effektivt mot søvnproblemer. Det er behov for å øke kompetansen på forebygging av søvnvansker i kommunen. Frisklivssentralene er en viktig helsetjeneste for oppfølging av personer med livsstilsutfordringer, hvor fokus er rettet mot å fremme fysisk og psykisk helse samt forebygge og mestre sykdom. Søvn og forebygging av søvnvansker er nært knyttet til dette. Les mer om søvn og forebygging av søvnvansker her. Frisklivssentralen kan, enten i egen regi eller i samarbeid med andre aktører, tilby aktuelle deltagere kurs i mestring av depresjon (KID) hjelp til selvhjelp rådgivning knyttet til søvnproblemer Ansatte ved flere frisklivssentraler har gjennomgått opplæring og kan tilby deltagere 114 Tidlig intervensjon på rusområdet. Oslo: Helsedirektoratet; 2007 IS-1455 http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/fra-bekymring-tilhandling-en-veileder-om-tidlig-intervensjon-pa-rusomradet/publikasjoner/fra-bekymring-til-handling-en-veileder-om-tidlig-intervensjon-parusomradet.pdf 115 Folkehelsearbeidet - veien til god helse for alle. Oslo: Helsedirektoraret; 2010. IS-1846 34

kurs i mestring av depresjon (KID). Et mål er at flere frisklivssentraler skal kunne tilby denne typen kurs som en del av det øvrige tilbudet. Les mer om KID kurs her. Oppdatert kunnskap om aktuelle tema finnes blant annet hos Folkehelseinstituttet, Kunnskapssenteret, Helsebiblioteket og Helsedirektoratet. 35

7 F r i sklivsresept strukturert oppføl ging v e d f r isklivssentralen Frisklivssentralen har tilbud om frisklivsresept, et tidsbegrenset, strukturert veilednings- og oppfølgingstiltak. Frisklivsresept er et virkemiddel for å nå individer og grupper i befolkningen med ulike risikofaktorer og/eller diagnoser som har behov for hjelp til å endre helseatferd. Resepten kan benyttes som tidlig intervensjon, primær-, sekundær- eller tertiærforebyggende tiltak. Målet med intervensjonen er å bidra til å endre og mestre levevaner. Personer kan henvises av fastlege, helsepersonell i primær- og spesialisthelsetjenesten eller NAV. Fastleger og andre medisinske ansvarlige skal har ansvar for oppfølging av sykdommer eller tilstander som krever det. Frisklivssentralen er åpen for personer med og uten henvisning. Veileder vurderer i hvert enkelt tilfelle hvorvidt det er behov for strukturert oppfølging gjennom frisklivsresept, eller om personen kan ledes direkte videre til andre tilbud. Frisklivssentralen skal ha oversikt over lokale lavterskeltilbud. Samarbeid mellom frisklivssentralen og aktuelle lokale aktører kan bidra økt brukervennlighet i form av at flere tilbud når de som trenger det mest. Forløpet i en frisklivsresept illustreres i figuren under. 36

Figur 1. Personer som ut fra en helse- og sosialfaglig vurdering har behov for hjelp til å endre helseatferd, henvises til frisklivssentralen. Frisklivssentralen gir en strukturert og tidsavgrenset oppfølging. Lokale lavterskeltilbud blir integrert i oppfølgingen, og målet er at deltageren skal gå videre til andre tilbud og/eller egenaktivitet. 7.1 Målgrupper for frisklivsresept Målgruppen for frisklivsresept er personer som har økt risiko for, eller som allerede har, sykdommer eller lidelser, og som ut fra en helse- eller sosialfaglig vurdering kan ha nytte av økt fysisk aktivitet, endret kosthold og/eller snus- og røykeslutt. Frisklivsresepten kan tilbys til personer med risikofylt alkoholbruk og personer med utfordringer knyttet til psykisk helse. Personer med nedsatt funksjonsevne, uansett alder, løper større risiko for inaktivitet enn friske jevnaldrende på grunn av dårligere tilgang til aktivitetsmuligheter. Dette gjelder uavhengig av om funksjonsnedsettelsen skyldes sykdom/skade eller alder. Frisklivsresepten kan benyttes som tidlig intervensjon, som forebyggende tiltak, eller den kan være en del av et habilitering- eller rehabiliteringsforløp. Resepten skal være tilgjengelig for alle i målgruppen, uavhengig av sosioøkonomisk status. Rapportering fra frisklivssentraler i perioden 2004 2008 viser at de risikofaktorene og diagnosene som oftest fører til henvisning, er overvekt, type 2-diabetes, fysisk inaktivitet, muskel- og skjelettlidelser, hjerte- og karsykdom, kronisk obstruktiv 37

lungesykdom (KOLS) og psykiske lidelser, og ofte kombinasjoner av disse faktorene og diagnosene. 116 Personer med rusproblemer kan ha god nytte av tilbudet. Ved tilbud til barn og unge bør frisklivssentralen samarbeide med foresatte, helsestasjons- og skolehelsetjenesten, fastlege, eventuelt barnehage, skole og aktuelle aktører fra privat og frivillig sektor. Evalueringer har vist at det kan være vanskelig å nå innvandrergrupper. 117 Frisklivssentralen bør ha kontakt med innvandrerorganisasjoner, andre brukerorganisasjoner og andre arenaer hvor målgruppene oppholder seg, slik at man kan samarbeide om å nå aktuelle målgrupper. Metoder og tilnærminger tilpasses de ulike målgruppene. 7.2 Henvisere Frisklivsresept er et tidsbegrenset, strukturert veilednings- og oppfølgingstiltak som starter og avsluttes med en helsesamtale. Henvisende instanser kan skrive ut en henvisningsblankett som kalles frisklivsresept. Henvisende instanser er fastlege, annet helsepersonell, NAV, habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheter, lokalmedisinske sentre og øvrig spesialisthelsetjeneste med flere. Fastlegen har en viktig rolle når det gjelder å identifisere, gi individuell veiledning til og koordinere den medisinske oppfølgingen av personer med høy risiko for sykdom eller med etablert sykdom. Fastlegen vil ha en sentral rolle i forbindelse med oppfølgingen av en del av deltagerne ved frisklivssentralen. Det er derfor viktig å etablere rutiner for samarbeid med fastlege og andre henvisere. For personer som har regelmessig kontakt med en veileder ved NAV, er det hensiktsmessig at denne involveres i oppfølgingen ved frisklivssentralen. 7.3 Helsesamtalen Helsesamtalen ved frisklivssentralen har en salutogen tilnærming hvor det legges vekt på mestring og empowerment 118. Helsesamtalen er en strukturert, individuell samtale som har til hensikt å hjelpe deltageren med å finne egne grunner til å ville endre atferd, og å hjelpe deltakeren med å bli motivert og oppnå økt opplevelse av mestring. I samarbeid med deltageren skal det utarbeides mål og plan for reseptperioden. 119 Motiverende samtale benyttes som metode ved mange frisklivssentraler. Det er en empatisk, ikke-moraliserende tilnærming hvor deltagerens selvforståelse står sentralt. Metoden er dokumentert effektiv med 116 Blom, E. E. Trening på resept. Evaluering av et kommunalt, tre måneders individuelt rettet oppfølgingsprogram for pasienter som er blitt henvist til trening på resept. En prospektiv intervensjonsstudie med ett års oppfølging. Oslo: Norges Idrettshøgskole. 2008 117 Båtevik F.O. og medarb. Ein resept å gå for? Evaluering av modellar for fysisk aktivitet, røykeslutt og sunt kosthald. Volda: Møreforskning. 2008. 118 Empowerment handler om å sette folk i stand til å ta kontroll over egen helse og påvirkningsfaktorene for helse, og å mestre sin egen livssituasjon. Kap 4.2 i Prop. 90 L (2010 2011) Proposisjon til Stortinget (forslag til lovvedtak) Lov om folkehelsearbeid. http://www.regjeringen.no/pages/16245842/pdfs/prp201020110090000dddpdfs.pdf 119 Se verktøykasse for mal til Frisklivssamtalen og verktøy til hjelp for samtalen: http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/frisklivssentraler/samtale-om-endring/sider/default.aspx 38

hensyn til å endre levevaner 120. Det finnes også andre dokumenterte metoder for empatisk, motiverende samtaleteknikk som kan benyttes. I helsesamtalen skal veilederen bidra til å: identifisere deltagerens behov og motivasjon for endring utforske ambivalens og barrierer for endring identifisere aktuelle tiltak ut fra deltagerens behov bistå deltakeren i å sette seg konkrete målsettinger kartlegge og sammenligne helseatferd før reseptperioden og etter gjennomført reseptperiode informere om aktuelle tilbud (hvor, når, hva, pris) Helsesamtalen har ikke en diagnoseorientert tilnærming. Fokuset er rettet mot de mulighetene som finnes ut fra deltagerens egne forutsetninger. Fastleger og andre medisinske ansvarlige skal ha ansvar for oppfølging av sykdommer eller tilstander som krever det. Ut fra deltagerens behov og målsettinger kan deltageren velge ulike tiltak. Se figur 2. 7.4 Reseptperioden Oppfølging av personer som er henvist til frisklivsresept, innledes med en individuell helsesamtale. På bakgrunn av deltagerens ønsker, behov og forventning til mestring utarbeider deltaker og veileder i samarbeid mål og en plan for reseptperioden. Personer med liten tro på sin egen evne til å endre atferd har ofte behov for tett oppfølging i trygge rammer over en viss tid. Resepten gir mulighet for å få jevnlig oppfølging, delta på kurs og ulike gruppetilbud. Deltagerne stimuleres til å gjennomføre egenadministrerte tiltak i reseptperioden. Personer som er motiverte og klare til å endre atferd, kan henvises direkte til andre aktuelle tilbud i regi av private aktører og frivillig sektor. En frisklivsresept har normalt en varighet på tolv uker. Etter tolv uker gjennomføres en ny helsesamtale, hvor veileder vurderer behovet for ny resept i samarbeid med deltageren. Det kan være aktuelt med flere sammenhengende perioder med resept, eventuelt nye perioder med frisklivsresept på veien mot varig endring. Ved behov følges veileder opp deltageren i løpet av reseptperioden, gjerne per telefon, e-post eller sms. Deltagerne må informeres om at frisklivsresepten er et tidsbegrenset tilbud. En sentral del av oppfølgingen ved frisklivssentralen går ut på å forberede deltageren til egenaktivitet. 7.5 Temabaserte samlinger I reseptperioden bør det legges til rette for kunnskapsformidling innenfor levevaneområdene. De temabaserte samlingene bør bygge på pedagogiske prinsipper som bidrar til økt læring og egenrefleksjon. Innhold i samlingene bør 120 Hettema J, Steele J, Miller WR. Motivational interviewing. Annu Rev Clin Psychol 2005;1:91-111. 39

dekke relevant praktisk informasjon i tillegg til formidling av faktakunnskap, diskusjoner og erfaringsutveksling innen levevaneområdene og mestring av egen helse. Samlingene bør preges av en forståelse av at gruppen i seg selv er en ressurs, og at deltagerne stimuleres til å bidra i diskusjoner om levevaner og endring av levevaner. Eksempler på tema kommer i Verktøykassen). Figur 2 Figuren illustrerer ulike tilbud ved frisklivssentralen. (Modellen skal revideres) 7.6 Aktuelle tilbud etter den strukturerte reseptperioden Det å endre helseatferd er for mange en vanskelig og langvarig prosess. Det er viktig at den strukturerte reseptperioden retter fokuset mot tiden etter frisklivsresept. Gruppen som sosial møteplass og positiv forpliktelse er viktige faktorer å ta hensyn til. Tiltak som stimulerer kulturell og sosial tilhørighet vil ha betydning for en del deltakere. Å motivere til videre deltakelse i gruppe og lede videre til andre gruppetilbud etter endt reseptperiode kan være hensiktsmessig. Aktuelle samarbeidspartnere er frivillige lag og foreninger, brukerorganisasjoner, private aktører og deltagerstyrte tiltak. Ved å gi deltageren mulighet til å prøve ut aktiviteter allerede under reseptperioden kan det bli lettere for vedkommende å fortsette med disse etter endt reseptperiode. 40

Det er viktig at frisklivssentralen har kontakt med ulike grupper og foreninger for å kunne ha en oppdatert oversikt over tilbudene i nærmiljøet innenfor områdene fysisk aktivitet, kosthold og røykeslutt. 7.7 Likemannsgrupper Gjensidig utveksling av erfaringer, hjelp og støtte kan bidra til økt kunnskap om egen situasjon og bedre mestringsopplevelser. Deltakelse i likemannsgrupper kan være aktuelle tilbud til personer som kontakter frisklivssentralen. Frisklivssentralen skal ha oversikt over og samarbeide med disse. Frisklivssentralen kan tilrettelegge for etablering av likemannsgrupper. Med hensyn til videre drift, for å sikre kvalitet og engasjement, kan det være hensiktsmessig at frisklivssentralen har en støttefunksjon når det gjelder likemannsgrupper. 7.8 Læring og mestringstilbud Frisklivssentraler og lærings- og mestringssentre i spesialisthelsetjenesten bør kjenne til hverandres tilbud og lede pasienter/deltagere videre til aktuelle tilbud. Det er fastlegen som henviser til lærings- og mestringssentre i spesialisthelsetjenesten. Frisklivssentralen kan også tilby lærings- og mestringskurs. Tilbud ved frisklivssentralen og eventuelt andre kommunale lærings- og mestringstilbud må sees i sammenheng. 7.9 Selvorganisert selvhjelp I Nasjonal plan for selvhjelp defineres selvhjelp slik: "Selvhjelp er å ta tak i egne muligheter, finne fram til egne ressurser, ta ansvar for livet sitt og selv styre det i den retning en ønsker. Selvhjelp er å sette i gang en prosess, fra passiv mottaker til aktiv deltaker i eget liv." Gjennom selvhjelpsarbeid setter mennesker seg i stand til å være aktive i sin egen endringsprosess. Utgangspunktet er den enkeltes erfaringsbaserte kunnskap. Det bør skapes mulighet for å etablere selvhjelpsgrupper i løpet av, eller i etterkant av, reseptperioden. Det selvorganiserte selvhjelpsarbeidet er i stadig vekst, og for mange mennesker har det blitt et viktig supplement (eller alternativ) til det offentlige helsevesenet. Kunnskap om selvorganisert selvhjelp er et tilskudd til frisklivssentralenes verktøykasse. Helt konkret handler det om å informere mennesker om selvhjelp og legge til rette for å etablere selvhjelpsgrupper i lokalsamfunnene. Frisklivssentralene har en viktig oppgave når det gjelder å informere om selvorganisert selvhjelp. Selvhjelp Norge har materiell og kan bidra med kunnskap i form av foredrag, informasjonsmøter, Selvhjelp Norge drives på oppdrag fra Helsedirektoratet. Vil du vite mer om selvorganisert selvhjelp, kan du ta kontakt med Selvhjelp Norge: www.selvhjelp.no 7.10 Andre aktuelle tilbud Ressurser og kompetanse ved frisklivssentralen vil legge føringer omfang av tilbud. Samarbeid med andre aktører for å nå flere er en viktig del av frisklivssentralens 41

arbeid. Flere frisklivssentraler har erfaring med å utvide frisklivstilbudene. Eksempler på dette skal presenteres i Verktøykassen. 7.10.1 Tilbud til barn, unge og familiene deres Frisklivssentralen kan være en samarbeidspartner i det forebyggende og helsefremmende arbeidet for barn, unge og foreldrene deres. Det er viktig å etablere en tett dialog og rutiner for samarbeid med helsestasjon, skolehelsetjeneste eller eventuelt andre aktuelle aktører. Flere frisklivssentraler gir for eksempel tilbud om frisklivsresept til barn, unge og familiene deres. Flere eksempler på tilbud til barn, unge og familiene deres skal publiseres i Verktøykassa. 42

8 R e g istreri n g, statistikk og evalueri n g Det er viktig å oppnå aksept for frisklivssentralen som et nyttig element i kommunehelsetjenesten. Gode rutiner for å dokumentere driften, registrere ulike indikatorer og evaluere tiltak bidrar til kommunal forankring. Registrerings- og evalueringsarbeidet ved sentralene vil også ha betydning for det statlige og regionale arbeidet med å videreutvikle frisklivssentraler. Regionale instanser som fylkesmann og fylkeskommune kan etablere nettverk hvor frisklivssentralenes personell kan møtes for gjensidig læring og utveksling av erfaringer. Dokumentasjon av drift og registrering av ulike indikatorer vil kunne benyttes til evaluering og eventuelt forskning. Med evaluering menes en systematisk vurdering av tiltak. Evaluering er viktig for videre kvalitetsutvikling av tjenesten. Forskning er systematisk vitenskapelig arbeid for å frambringe ny kunnskap. Forskning bør gjennomføres i samarbeid med relevante forskningsmiljøer. Innsamling av data gjennom registrering av ulike indikatorer må gjennomføres i henhold til personvernloven. Det anbefales å følge opp deltagere i minst ett år etter påbegynt resept. Dette kan gjøres enten gjennom personlige møter, telefonsamtaler eller skjemaer som sendes ut. Se retningslinjer for innsamling av data i Verktøykassen. 8.1 Noen faktorer for dokumentasjon og evaluering av egen virksomhet 8.1.1 Dokumentasjon av drift Spesifisert regnskap Tidsbruk (tid brukt på helsesamtale, grupper, adm. arbeid) Type tilbud som organiseres ved frisklivssentralen Henvisningsinstanser Andre samarbeidspartnere Ventetid fra henvisning/henvendelse til helsesamtale 8.1.2 Anbefalte indikatorer for registrering og evaluering Alder Kjønn Antall henvisninger (resepter) Antall som møter uten henvisning Antall som gjennomfører første helsesamtale Antall som gjennomfører 12-ukerssamtale Antall reseptperioder per deltager 43

Antall deltagere som går tilbake i jobb eller øker arbeidsdeltagelsen i løpet av én eller flere frisklivsresepter Endring i fysisk form (se prosedyrer for anbefalte tester i vedlegg, kap 9) Antall deltagere som har sluttet å røyke Antall deltakere som har endret kosthold Endring i selvopplevd helse etter hver frisklivsreseptperiode (målt med f.eks. Coop Wonca-skjema (se Helsesamtaleskjema) 8.1.3 Andre indikatorer Antall som blir henvist til lag og foreninger etter første helsesamtale uten samtaleoppfølging ved frisklivssentralen Antall som blir henvist til lag og foreninger etter første helsesamtale med samtaleoppfølging ved frisklivssentralen Antall henvist til egenadministrerte tiltak (etter x antall reseptperioder) Antall som deltar i grupper for fysisk aktivitet Antall som har fått røykesluttkurs Antall som har fått kostholdsveiledning (individuelt eller i gruppe) Antall barn, unge og familier til disse som har fått tilbud ved frisklivssentralen 8.1.4 Eksempler på interessante forskningsmål Langtidseffekter av gjennomføring av frisklivsresept Kostnad/nytte-analyser Evaluering av metodikk Brukertilfredshet Livskvalitet Samhandlingseffekter 8.2 Sammenstilling av data til statistikk Når det gjelder statistikk, så kan dette føres på individnivå i anonym form uten at det er nødvendig med samtykke fra den registrerte. Det er da viktig at alle personidentifiserbare kjennetegn fjernes fra statistikken, slik at det ikke er mulig å gjenkjenne individer i statistikken. Dersom frisklivssentralen, kommunen eller fylket ønsker å samle inn data om personer for å få oversikt over tiltak og resultater, må man hente inn samtykke fra deltageren og melde fra til Datatilsynet. Et samtykke skal være en frivillig og informert erklæring fra personen opplysningene gjelder, om at hun eller han samtykker i behandling av opplysninger om seg selv. Deltageren skal også få vite hva opplysningene skal brukes til. Kommunen, eventuelt frisklivssentralen, plikter å melde fra til Datatilsynet om at man samler inn opplysninger. Dette gjøres elektronisk. Opplysninger som samles inn, anonymiseres før de eventuelt presenteres eller leveres videre til for eksempel kommunen eller fylkeskommunen. Det skal ikke være 44

mulig å spore personen. Et utgangspunkt kan være at det skal finnes minst fem personer med tilsvarende opplysninger/karakteristika for at det skal kunne regnes som anonymt. Dette er særlig viktig å huske på hvis man velger å sammenstille opplysninger. Anonymitet må ivaretas uansett. Noen leverandører av elektronisk journal / elektroniske fagsystemer leverer programmer der man enkelt kan hente ut statistikk. 45

9 V e d legg: Test av fys isk form ved fri sklivssentraler Fysisk form omfatter et sett egenskaper man enten har, eller erverver seg. Fysisk form kan deles inn i helserelatert form og ferdighetsrelatert form Helserelatert fysisk form omfatter egenskapene kardiorespiratorisk utholdenhet (aerob kapasitet), muskulær utholdenhet, kroppskomposisjon, muskelstyrke samt fleksibilitet. Ferdighetsrelatert fysisk form inkluderer fart, kraft, smidighet, koordinasjon, balanse og reaksjonstid 121. Ved frisklivssentraler kan det være aktuelt å teste deltakere ved oppstart av reseptperiode og etter en gjennomført reseptperiode. Testingen bør ha som formål: 1. Motivere deltakere til fysisk aktivitet 2. Gi en tilbakemelding til deltaker og henvisende instans om treningseffekt 3. Benytte resultater fra testing av flere deltakere til evaluering av frisklivssentralens tilbud Frisklivssentraler har ulike ressurser og forutsetninger til gjennomføring av testing. Her følger Helsedirektoratets anbefalte tester som kan benyttes. Testprotokollene er valgt ut etter råd fra en ekspertgruppe bestående av forskere, klinikere og ansatte ved frisklivssentraler. (Jan Helgerud, NTNU; Sverre Mæhlum, Nimi; Guri Kaurstad, Høgskolen i Molde og Møreforskning Molde; Anders Aanstad, NIH/Forsvarets Institutt; Kari Mentzoni, Frisklivssentralen i Alstahaug; Sølvi Solheim, Frisklivssentralen i Tønsberg og Hildegunn Holstvoll og Hilde Haukelid, Frisklivssentralen bydel Søndre Nordstrand, Oslo). 9.1 Test av aerob kapasitet Aerob kapasitet, oksygenopptak, kan vurderes ved hjelp av maksimale eller submaksimale kondisjonstester. Den mest pålitelige testmetoden er direkte måling av maksimalt oksygenopptak. Dette er det høyeste oksygenforbruket en person kan oppnå. Siden direktemåling av det maksimale oksygenopptaket er relativt vanskelig og krever både spesialutstyr og nesten maksimal anstrengelse hos personen, brukes ofte indirekte metoder der det maksimale oksygenopptaket beregnes på grunnlag av pulsmåling ved lavere belastning. Påliteligheten i de indirekte metodene er imidlertid begrenset. Man bør være forsiktig med å gjennomføre maksimale tester av risikopersoner. Testene bør i så fall foregå i kontrollerte former med helsepersonell til stede. Submaksimale tester kan egne seg godt i forebyggende og helsefremmende arbeid. Alle submaksimale tester bygger på samme prinsipp, det vil si at forholdet mellom utført arbeid og hjertefrekvens er lineært. Les mer om test av oksygenopptak i Aktivitetshåndboken, kap 8. «Å vurdere og styre 121 Caspersen og medarb., 1985 46

fysisk aktivitet» 122 9.2 Fysiologiske endringer ved endringer i maksimalt oksygenopptak Maksimalt oksygenopptak (kroppens evne til å ta opp og bruke oksygen) er ansett som gullstandardmålet på fysisk kapasitet. Det er og gjentatte ganger vist som den mest innflytelsesrike parameter på levetid og sykelighet både hos friske og de med kjente risikofaktorer for hjerte-karsykdom (1,2). Dette er blant annet fordi det maksimale oksygenopptaket i stor grad bestemmes av hjertets kapasitet til å pumpe blod. Når hjertet ikke belastes ved trening, og ved økende alder, vil hjertet pumpe mindre effektivt og dermed synker oksygenopptaket. Ved hjelp av trening kan man både forhindre og reversere denne reduksjonen (3). Ettersom oksygenopptaket synker med 3-4 ml kg-1 min-1 for hver tiårig levealder kan man si at en tilsvarende forbedring karakteriserer en "reduksjon" i fysiologisk alder med ti år. En slik forbedring vil også bedre overlevelsesraten og redusere hjerte-karrisikoen (4). I den senere tid har det vist seg at det kan være en absolutt grense i maksimalt oksygenopptak hvor hjerte-karrisikoen øker med 5 ganger hos kvinner og 8 ganger hos menn (35 ml kg-1 min-1 for kvinner og 44 ml kg-1 min-1 for menn) (1). Tester som direkte eller indirekte måler fremgang på maksimalt oksygenopptak kan derfor brukes til å antyde reduksjon i fysiologisk alder og risiko for hjertekarsykdommer. Referanser: 1) Aspenes ST et al. Peak oxygen uptake and cardiovascular risk factors in 4631 healthy women and men. Med Sci Sports Exerc, 2011;43(8):1465-73. 2) Blair SN et al. Influences of cardiorespiratory fitness and other precursors on cardiovascular disease and all-cause mortality in men and women. JAMA 1996;276:205-210. 3) Mølmen, HE et al. Aerobic interval training compensates age related decline in cardiac function. Scand Cardiov J 2012;46:163 171. 4) Myers J et al. Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing. N Engl J Med 2002;346:793-801. 9.3 Anbefalte tester for vurdering av endring i aerob kapasitet 9.3.1 Single stage submaksimal tredemølletest Dette er en submaksimal test på tredemølle hvor man kan vurdere endring i fysisk form enten ved hjelp av registrert puls ved samme belastning på test 1 til test 2, eller ved hjelp av beregnet VO2 maks ut i fra oppgitt formel. Beregning av VO2maks ut i fra en slik submaksimal test har imidlertid flere feilkilder og må tolkes sammen med andre faktorer som nevnt i merknadene. Utstyr: Tredemølle Hjertefrekvensmåler (pulsklokke) Stoppeklokke 122 http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/aktivitetshandboken-fysisk-aktivitet-i-forebygging-og-behandling/sider/default.aspx 47

Borg skala Gjennomføring: Pulsbelte påføres testpersonen, pulsklokka festes på tredemølla (synbar for testleder) Maksimal hjertefrekvens (HF) estimeres ut fra formelen 220 alder Del 1 av test (oppvarming): Testpersonen starter å gå på tredemølla med en hastighet mellom ~ 3 og 5 km/t (antatt svak kondisjon: lav hastighet). Tredemølla skal være flat (0 % stigningsgrad). Hvis valgt hastighet har gitt en HF på 50-70 % av estimert maksimal HF etter ca. 2 minutters gang, opprettholdes hastigheten 2 minutter til. Hvis HF er under 50 % av estimert maksimal verdi etter 2 minutter økes ganghastigheten noe (maksimalt opp til 6,5 7 km/t), og 4 minutter gang gjennomføres på den endelige valgte hastigheten. Del 2 av test: Testpersonen fortsetter å gå på samme hastighet som under oppvarmingsdelen (ingen pause etter oppvarmingen), men tredemølla stilles inn på 5 % stigningsgrad. Testpersonen går 4 minutter på denne stigningsgraden, uten å endre hastigheten fra oppvarmingsdelen. Ved tidspunkt 3:30 og 3:45 minutter registreres HF, og gjennomsnittet av de to målingene beregnes Ved tidspunkt 4:00 minutter blir testpersonen spurt hvor han/hun er i henhold til Borg skala Tredemølla stoppes, testpersonen kan eventuelt «gå seg ned» noen minutter på lav hastighet og uten stigning. VO2maks kan beregnes på bakgrunn av oppgitt formel. Utregning av estimert VO2maks VO2maks (ml kg-1 min-1) = 15,1 + (13,54 km/t) (0,327 HF) (0,163 km/t alder) + (0,00504 HF alder) + (5,98 kjønn) Km/t: Hastighet på tredemølla siste 4 minutter HF: Hjertefrekvens (puls) gjennomsnitt av måling etter 3:30 og 3:45 minutter Alder: I hele år Kjønn: Mann = 1, kvinne = 0 Merknader Personene som skal testes bør ha litt erfaring med å gå på tredemølle, hvis ikke bør annen test velges. Unngå at testpersonen holder i rekkverket, dette gjør at testresultatet blir feil (litt holding første 30 sek av oppvarmingsdelen er ok). Feilmarginen på denne type tester er relativt høy når man sammenligner en person mot en annen. Testen kan først og fremst benyttes til å se på endring i kondisjon på samme person fra gang til gang, selv om det også her kan være en relativt stor feilmargin. Noen medikamenter kan påvirke testresultatet 48

HF/VO2maks fra testen bør ikke alene benyttes til å tolke eventuell kondisjonsstatus eller endring i kondisjon. Bruk også oppfattet belastning (Borg-skalaen), endring i vekt, selvoppfattet endring i kondisjon og aktivitetsvaner etc. til å skape et mer robust bilde av personens kondisjon og kondisjonsendring. For at du best skal kunne vurdere endring i kondisjon bør ganghastigheten være lik fra test til retest. Hvis store forbedringer i kondisjon er oppnådd blir det sannsynligvis mest riktig å teste vedkommende på en litt høyere hastighet ved retest. Tredemølla bør kalibreres med jevne mellomrom mtp riktig hastighet og stigningsgrad Testen er beskrevet av Ebbeling et. al (1991). Development of a single-stage submaximal treadmill walking test. Med. Sci. Sports Exerc. 23(8), 966-973. 9.3.2 4x4 Intervall Utholdenhetstest (-og trening) Denne testen kan gjennomføres i en treningssituasjon. Den kan utføres enten innendørs (tredemølle) eller utendørs (i motbakke). Utstyr Pulsklokke (ikke nødvendig), evt vanlig klokke Tredemølle (ikke nødvendig kan benytte motbakke ute i stedet) Eventuelt målebånd eller GPS Gjennomføring Oppvarming: 6 min, lav/moderat intensitet. Snakke-fart! 4 x 4 min intervall med 4 min aktiv pause mellom dragene. Gang eller løp i motbakke, eventuelt på tredemølle med 5-15 prosent motbakke. Intensitet skal ligge på 10-30 slag/min under maksimal hjertefrekvens. Uten pulsklokke betyr dette at du skal puste tungt, men ikke bli stiv eller ha annet ubehag. Men du skal kjenne at du tar i. Et 4 min intervall skal ikke være hardere enn at du kan si til deg selv at du kunne ha greid ett min til. Du skal regne med å bruke 1 1/2-2 min på å komme inn i riktig treningsintensitet på det første draget, og ca 1 min på de neste. Gå/jogg i pausen slik at du rekker ned til utgangspunktet for intervall draget på 4 min. Avslutt treningsøkta med 4 min lav intensitet (gang/jogg). Når du er ferdig med økta, skal du ha følelsen av at du kunne ha gjennomført et 4 min intervalldrag til. Du skal gå/løpe like fort på alle dragene. Når du bruker en trening som test skal du notere hastighet og stigning på tredemølla. Husk å bruke samme stigning når du tester neste gang! Framgang/tilbakegang i prestasjon vurderes i gang/løps hastighet i km/t. Når formen blir bedre skal du kunne gå raskere på hvert 4 min drag med samme hjertefrekvens eller samme grad av anstrengelse. 49

Ved test ute noterer du hvor langt opp i bakken du kommer (Instruktør/leder: mål opp omtrent hvor langt folk i gruppa kommer og sett opp stikker/kjegler for hver 20 m slik at endringer i prestasjon kan vurderes). Samme bakke må benyttes ved testing. Så like ytre forhold som mulig vil gi det beste sammenligningsgrunnlaget. Vurdering av testresultat Framgang/tilbakegang på testen vurderes i gang/løpshastighet i km/t Distansen du tilbakelegger på hvert av de 4 min intervalldragene delt på 4min gir hastigheten i meter/min Gang med 60 min og del på 1000 da får du gjennomsnittshastigheten i km/t. Regneeksempel Du kommer 330m opp i bakken på 4 min. 330m:4min= 82.5 m/min x 60min=4950m/t:1000= 4.95km/t Det er også mulig på bakgrunn av hastighet og stigning på disse 4x4 dragene å beregne maksimalt oksygenopptak med god nøyaktighet (O2 calc.com). (Helgerud/Hoff 2012) 9.3.3 6 min gangtest 6 minutter gangtest er en test av funksjonell kapasitet som er enkel å administrere, krever lite utstyr og kan gjennomføres innendørs. Testen er blant annet benyttet i et stort forskningsprogram om muskel- skjelettlidelser og fysioterapi i primærhelsetjenesten, kalt FYSIOPRIM 123. FYSIOPRIM er finansiert av Fond til etter- og videreutdanning i fysioterapi og er forankret ved Seksjon for helsefag, Medfak, UiO. Ett av formålene med prosjektet er å teste ut enkle tester av fysisk form som er mulig å gjennomføre for de fleste og i de fleste settinger 124. Utstyr To kjegler Tape Pulsmåler Stoppeklokke Gjennomføring To kjegler settes opp med minimum 15 meters mellomrom (må tilpasses lokalet, men viktig med samme distanse hver gang). Det markeres med tape for hver meter. Det må også være en stol tilgjengelig slik at pasienten kan sette seg ned hvis behov. Pasienten kan bruke ganghjelpemidler hvis nødvendig. Instruksjon: Du skal nå gå en gangtest der du skal gå i 6 minutter rundt disse to kjeglene. Målet med denne testen er å gå så langt som mulig på 6 minutter, ergo må 123 http://www.med.uio.no/helsam/forskning/grupper/fysioprim/ 124 http://www.med.uio.no/helsam/forskning/prosjekter/fysisk-funksjon/index.html 50

du gå så fort du klarer. (Du har lov til å senke farten, stoppe og eventuelt sette deg ned hvis det er behov for det, men fortsette å gå så snart du orker det) Jeg kommer til å gi beskjed for hvert minutt som går og kommer også da til å spørre om pulsen din. Du får ikke lov til å jogge eller løpe. Er du klar? Klar, ferdig, GÅ!. Tell antall runder pasienten går. 1 min: Da har du gått i 1 min. Dette går bra. Hva er pulsen din? 2 min: Da har du gått i 2 minutter. Fortsett i dette tempoet. Hva er pulsen din? 3 min: Da har du gått i 3 minutter. Dette går bra. Hva er pulsen din? 4 min: Da har du gått i 4 minutter. Fortsett i dette tempoet. Hva er pulsen din? 5 min: Da har du gått i 5 minutter, 1 minutt igjen. Dette går bra. Hva er pulsen din? 15 sek igjen: Nå kommer jeg snart til å fortelle deg at du skal stoppe, og når jeg gjør det kan du bare bli stående på stedet og så kommer jeg bort til deg. 6 min: Stopp! Noter puls og antall meter pasienten har gått. Ikke gi noen annen form for oppmuntring til pasienten. Hvis pasienten trenger en pause, si: Du kan hvile litt hvis du ønsker det, og så fortsette å gå så snart du klarer det. Ikke stopp klokken. Hvis pasienten stopper underveis og ikke orker å fullføre, noter ned gangdistansen, tiden og grunnen til at pasienten stoppet. Denne guiden er oversatt fritt av FYSIOPRIM fra American Thoracic Society. Du kan lese mer om testen her. 9.4 Test av styrke Styrketrening er anbefalt både som forebygging og behandling av en rekke sykdommer. Les mer om helseaspekter ved styrketrening i Aktivitetshåndboken. 9.5 Anbefalte tester for vurdering av endring i styrke 9.5.1 Benpress test 1RM Styrke kan måles som den maksimale belastning en klarer 1 repetisjon av (one repetition maximum 1RM). Utstyr Benpressapparat Gjennomføring Det er viktig at prosedyren er best mulig standardisert slik at den kan gjentas ved retest. For å teste 1 RM i benpress sitter deltaker med 90 grader i kneledd, rygginnstilling og fotplassering noteres. Deltaker instrueres i å presse mot motstand slik at knærne strekkes en gang. Start med belastning som testleder anslår å være nær, men under det maksimale. Fortsett å øke motstand med 5-10 kg helt til du finner den maksimale belastning hvor deltaker klarer å strekke beina en gang. 51

Det benyttes en repetisjon pr nivå. Når en nærmer seg maksimal belastning må det legges inn pause på 1 5 minutt før neste forsøk. (1) Det benyttes ca 5 repetisjoner totalt. For å minske læringseffekt som feilkilde kan en prøve antatt maksimal belastning 2 ganger. Ved retest er det viktig med samme testbetingelser som ved test 1. Rygginnstilling og plassering av beina må også være lik, slik at en får de samme vinkler i hofter og knær. Estimere 1RM Alternativ til å teste 1RM direkte som beskrevet ovenfor, er å estimere 1RM via en submaksimal test med flere enn 1 repetisjon. En slik submaksimal test kan være aktuelt for å redusere belastning i testsituasjon, for eksempel hos eldre og beinskjøre pasienter. Den belastning en løfter 7 10 ganger tilsvarer omtrent 68 % av 1 RM for utrente personer og 79 % av ny 1RM etter trening. Belastning ved 2-4 repetisjoner tilsvarer ca 90-95 % av 1RM, 4RM tilsvarer da ca 90 % av 1RM (1) 9.5.2 Benpress test 4RM Samme prosedyre som for 1 RM i forhold til innstillinger og pauser. Start med belastning som testleder anslår å være nær, men under det maksimale. Når belastningen nærmer seg det maksimale, forsøk med 4 repetisjoner. Belastning økes til deltaker ikke lenger klarer 4 repetisjoner. Deltaker kan hjelpes i gang, og skal så klare fire repetisjoner. Det er viktig at en har et mål på hvor langt tilbake mot utgangsstilling en beveger, slik at dette kan gjøres likt ved retest. Vekta skal ikke hvile nedpå mellom hvert løft. Referanse: 1) McArdle, W.D, V.L. Katch et. al. (2007). Exercise physiology: energy, nutrition, and human performance. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins. 52

53