Tittel: Modellutprøving av psykologer i kommunehelsetjenesten. En evaluering. Forfatter: Knut Fossestøl og Ingebjørg Skarpaas År: 2013 Serietittel: AFI-rapport; 2013:8 Språk: Norsk Sammendrag Hensikten med en god kommunehelsetjeneste er å kunne gi personer med psykiske lidelser et selvstendig liv, og evne til å mestre egen hverdag. Rekruttering av psykologer til kommunehelsetjenesten anses som et viktig kriterium for å styrke kompetansen i førstelinjen, samt å nå ut med kvalifisert hjelp i form av et lavterskeltilbud uten henvisning og ventetid. Evalueringen av Opptrappingsplanen for psykisk helse (2001-2009) viste at målet om å ansette 184 flere psykologer inn i kommunehelsetjenesten ikke ble nådd. Ved opptrappingsplanens slutt i 2008 rapporterte norske kommuner at statlige øremerkede midler finansierte 121 psykologårsverk på landsbasis 1. Helsedirektoratet etablerte i etterkant en tilskuddsordning hvor kommuner kunne søke om midler til å ansette en psykolog i kommunen. Søknaden måtte utformes ut fra et ønske om å samlokalisere psykologen i henhold til en av fire samlokaliseringsmodeller; samlokalisering med fastleger, enhet for psykisk helse, familiens hus eller helsestasjon/helsetjenesten. De to siste modellene er i hovedsak rettet mot barn og unge. Rapporten belyser hvordan kommunepsykologene har blitt innplassert i henhold til de ulike modellene. Den belyser hva som bidrar til økt rekruttering av psykologer, hva psykologene har bidratt med inn i det kommunale tjenestetilbudet, og hvordan samarbeidet med andre tjenesteområder, deriblant fastlegene, har foregått. Og dessuten bidrar psykologene til bedre tilgjengelighet og kvalitet på tjenestene? Analysen bygger på tre ulike datainnsamlingsmetoder; 1) To Måloppnåelsesanalyser basert på kommunenes egen rapportering, 2) en Questback-undersøkelse til alle landets psykologer og 3) en casestudie i 8 kommuner, to fra hver organiseringsform. I hvilken grad bidrar tilskuddsordningen til å nå målet om økt rekruttering? Helsedirektoratet var opptatt av om modellforsøket fører til flere psykologer i kommunehelsetjenesten, om det var forskjeller i rekruttering mellom de ulike organisasjonsmodellene, og hva som skal til for at psykologer søker stillingen som kommunepsykolog. 1 Delrapport, SINTEF. 1
Studien har vist at tilskuddsordningen har ført til flere ansettelser av kommunepsykologer i kommunene som søkte tilskudd. Rekrutteringen har dessuten gått raskere i 2010 enn den gjorde i 2008. Med unntak av Modell 1 har det ingen betydning for rekrutteringen hvilken samlokaliseringsform psykologstillingen har. Heller ikke kommunestørrelse eller geografisk beliggenhet synes å være utslagsgivende for rekruttering. Det som gis betydning er politisk vilje og kommunens økonomi. Psykologene selv oppgir at frihet i stillingen (autonomi), muligheten til å jobbe helhetlig for eksempel mot familier, å inngå i en flatere struktur enn spesialisthelsetjenestens profesjonshierarki, og å kunne bidra til et lavterskeltilbud, er motivasjonen for å søke kommunepsykologstillingen. Når det gjelder å forbli i stillingen, er følgende forhold viktige: at det ansettes flere psykologer slik at man får større fagmiljø. At lønnen blir høyere og mer konkurransedyktig og at det blir mer fokus på folkehelsearbeid. At psykologer får økte muligheter til kurs og utvikling og at det iverksettes tiltak for å synliggjøre psykologenes kompetanse. Samlet sett synes vårt materiale å tyde på at kommunene langt på vei har lykkes med å rekruttere psykologer. Mange av psykologene som er rekruttert synes å ha en høy personlig motivasjon for den jobben de gjør (de ønsker å jobbe som kommunepsykologer). Motivasjonen henger antakeligvis sammen med en utvikling og tenkning rundt det psykiske helsearbeidet i kommunene hvor det er godt samsvar mellom politikk og organisasjonsreformer og viktige faglige utviklingstrekk i psykologfaget. I tillegg er de gitt faste stillinger, god lønn, betydelig autonomi og gode faglige utviklingsmuligheter. Samspill og kvalitet Overordnet ser vi at psykologstillingene har bidratt til å øke både samspill/samarbeid og kvaliteten på tjenestene. Sammenlignet med øvrige psykologansatte i kommunen, samarbeider modellforsøk-psykologene mer med andre aktører. Øvrige psykologer samarbeider imidlertid mer med NAV, kommunens rustjeneste og somatiske sykehusavdelinger enn kommunepsykologene. Modell 1 og 2 samarbeider med litt andre aktører enn modell 3 og 4. Dette skyldes at modell 1 og 2 er rettet mot voksne og modell 3 og 4 er rettet mot barn. Samarbeidet foregår mest mellom psykologen og tjenesten psykologen er integrert i, men svært mange av modellene oppgir helsestasjon/skolehelsetjeneste som en hyppig samarbeidsaktør. I modell 4 samarbeider de mer med barnevern og PPT enn i de andre modellene. At kvaliteten på tjenestene har økt henger sammen med hvordan psykologene har intervenert i det øvrige hjelpeapparat, som terapeuter, veiledere, rådgivere, sparringspartnere, undervisere etc, og på den måten kvalitetssikret arbeidet. De har også selv gått inn i en terapeutisk relasjon til pasienter, og behandlet over tid. Psykologene har bidratt i mange ulike tverrfaglige sammenhenger (inntaktsteam /mottaksteam/tverrfaglige oppfølgingsteam) og på den måten veiledet og speilet medlemmer av gruppen i arbeidet med brukere. Økt kvalitet på tjenestene handler også om rollen psykologene har hatt mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, hvor de både har bistått til henvisninger til spesialister. 2
Og de har bistått når pasienter har kommet tilbake fra spesialistopphold, og veiledet kommunen i videre behandling/rehabilitering av pasientene. Psykologer vs fastleger Samlokalisering med psykolog og fastlege er den modellen som færrest kommuner valgte. Det er denne modellen som har gitt best uttelling med hensyn til å øke samarbeidet mellom psykolog og leger. Psykologene i de andre modellene rapporterer om lite samarbeid med fastlegene. Det er også den modellen som fremstår som mest krevende å gjennomføre i praksis, da det rapporteres om omlegginger og famling for å finne endelig form. Dette handler om fastlegenes forventning om at psykologene skal benyttes til konsultasjoner og terapi, og ikke bør bruke sin kompetanse i forhold til systemrettet arbeid (kommuneplanlegging) eller veiledning av fagpersoner. Det var også en frustrasjon blant legene, hvis de henviste pasienter til psykolog, men psykologen mener at lidelsene er så lette/moderate at andre tjenester (for eksempel avdeling for psykisk helse) vel så gjerne kan støtte og følge opp brukeren. Tilgjengelighet/lavterskeltilbud Studien har vist at psykologene, med noen unntak, ble oppfattet som tilgjengelige for brukerne/innbyggerne. De aller fleste pasienter/brukere trengte ikke henvisning for å få time, og ventetiden oppgis (også med noen unntak) å være kort. Lett tilgjengelighet og kort ventetid er også forhold som ofte kobles til kvaliteten på tjenesten. Hvor tilgjengelig psykologtjenesten skal være, er en sentral og vanskelig problemstilling. På den ene siden skal psykologhjelpen være lett tilgjengelig for innbyggerne, lett synlig i tjenestetilbudet, og komme tidlig inn i et behandlingsforløp. På den annen side fører en for tilgjengelig tjeneste til at psykologene kan bli sittende med ansvaret for et stort antall pasienter, ventetiden forlenges og det oppstår en uønsket kø til tjenesten. For å motvirke en slik tendens, er det viktig for psykologene å arbeide gjennom andre (veiledning), og at man kjenner godt det kommunale tjenestetilbudet for øvrig, slik at man kan koble inn andre tilbud der det finnes. Svært mange psykologer kunne ønsket å bruke mer tid på lavterskeltilbud og forebygging, men tiden strekker ikke til. Hvor høy terskel det skal være for å komme til psykologen var dermed et sentralt og utfordrende punkt i alle prosjektene. Kommunene ønsket å tilby et lavterskel psykologtilbud, mens så samtidig behovet for siling av henvendelser. Psykologrollen og integrasjon i kommunen Tilskuddordningen har bidratt til å sette psykologstillingen på kartet dvs. den har synliggjort stillingen i kommunene og gjennom media. Den har gjort stillingen spennende og gitt den høyere status enn tidligere. Den har fått politikere og kommuneadministrasjon til å fortsette å fokusere på psykisk helse, også etter at Opptrappingsplanen ble avsluttet. Sammen med de øvrige utviklingstendensene vi ser rundt om i kommunene, har tilskuddsordningen vært med å øke interessen for psykisk helsearbeid og forebygging i kommunene. 3
Våre data viser at ønsket om å få en psykolog er politisk og administrativt forankret, blant annet gjennom ulike former for kommunalt planverk. Stillingen er i hovedsak fast. Stillingen synes imidlertid i mindre grad å være knyttet til en klart beskrevet rolle. Rollen synes i stor grad å måtte utvikles underveis, i et samspill med nærmeste overordnede og samarbeidspartnerne i feltet, og hvor dedikerte kommunale lederressurser synes å være viktig. Samtidig synes enkelte av modellene å ha en høyere grad av formell organisering, gjerne opprettet før psykologen var ansatt, og hvor rollen i noe større grad er gitt. Men selv her fjernes ikke det forhold at rollen i stor grad utformes i forhandlinger med omgivelsene. Det vil også være en motsetning mellom en alt for presis beskrivelse av rollen og den dynamiske kunnskapsog utviklingsorienterte plassen den skal ha. Det synes ikke å være noen nødvendig sammenheng mellom formell integrasjon og praktisk integrasjon, slik at i en av de casene hvor de politiske og administrative visjonene var som sterkest, var også den praktiske integrasjonen av psykologen kommet kortest. Psykologene synes langt på vei å være administrativt integrert i kommunene. Undervisningsog veiledningsvirksomhet står sentralt, mye klinisk virksomhet og mye samarbeid med andre aktører særlig knyttet til enkeltsaker. Fokus på enkeltsaker trenger ikke å være til hinder for mer systemrettet bistand, forstått som at enkeltsaker forårsaker mer grunnleggende diskusjoner om rolle- og ansvarsdelinger. Psykologer i ledende stillinger involveres i de overordende planprosesser og de strategiske avgjørelsene i kommunene, men har sjelden karakter av folkehelsearbeid. Når det gjelder faglig integrasjon synes særlig Norsk Psykologforenings (NPF) fagnettverk og samlinger knyttet til Helsedirektorat og NPF å være sentrale. Flere av psykologene har også fått avsatt midler til videre- og etterutdanning, og til innkjøp av relevant faglitteratur mv. I hovedsak synes imidlertid den faglige relasjonen til profesjoner med andre fagbakgrunner å stå sentralt. Psykologene selv, deres kollegaer, samarbeidspartnere og overordnede rapporterer at psykologkompetansen har skapt lavere terskel for psykologhjelp, og at stillingen på sitt beste har bidratt til et mer kunnskapsbasert og intensivert samarbeid mellom ulike kommunale instanser og fagfolk. Utfordringer som tidligere ble behandlet separat sees nå i sammenheng, og fokuset på forebygging og tidlig intervensjon er blitt styrket. Resultatene fra undersøkelsen viser at kommunestørrelsen har liten betydning for rekruttering til de kommunale psykologstillingene. Samlokaliseringsform har også liten betydning, kun psykologer tilknyttet fastlegekontor (Modell 1) mente organisasjonsmodellen var avgjørende for å søke stillingen. Den viktigste begrunnelsen som oppgis her, er forhold knyttet til stor faglig frihet og autonomi i stillingen. Jo lenger erfaring man har som psykolog, jo mer vektlegges selvstendigheten i arbeidet. Unge, og relativt nyutdannede psykologer ønsker større grad av klare stillingsinstrukser og retningslinjer når de ansettes. På andreplass kommer muligheten for å jobbe med lavterskeltilbud overfor brukerne. Valg av organisasjonsmodell får konsekvenser for hvilke målgrupper i kommunen man når. Modell 1 og 2 når i første omgang voksne, mens modell 3 og 4 er rettet mot barn (og deres foreldre). Et viktig funn når det gjelder kommunepsykologenes arbeid er imidlertid at de kan 4
jobbe med relasjonen barn-foreldre samtidig, i mye større grad enn Pedagogisk-psylogogisk tjeneste (PPT), Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) og Distriktspsykiatriske sentre (DPS). Den helhetlige og tverrfaglige tilnærmingen får man i større grad ved samlokalisering på helsestasjon og Familiens hus, enn samlokalisert med enhet for psykisk helse og fastlegekontor. De aller fleste virker fornøyde med modellforsøket. Den største misnøyen er knyttet til at kommunepsykologen er en knapp ressurs, og at flere fra kommunens hjelpeapparat kan tenke seg en større del av psykologens ressurser. Dette viser ikke overraskende til et behov for flere kommunepsykologer enn det som er tilfelle i dag. Psykisk helsearbeid som kunnskaps- og praksisfelt synes å være i vekst i kommunene og til dels være en integrert del forankret på politisk nivå, i kommunens ledelse og blant fagfolk i kommunen. Dette synes ikke minst å henge sammen med nasjonal politikk: Statlige tilskudd har over lengre tid vært knyttet til denne tenkningen; samhandlingsreformen synes å forsterke den, kommunens lovpålagte ansvar og plikter knyttet til folkehelsearbeid, samt krav om et nytt integrert planverk, er alle statlige signaler og reformer som peker i retning av en slik satsing. Dette er også bakgrunnen for at kommunene søker tilskudd til psykologstillinger, og at de fleste av våre casekommuner synes å ha en klar overordnet ide eller retning for hva en slik stilling skal brukes til (selv om den nærmere utformingen av stillingen ikke alltid er like klart utarbeidet). Slik sett er psykologens individuelle opplevelse av å være en speider i ukjent terreng rammet inn av statlig infrastruktur som gir retning til og dels finansierer arbeidet, og fremsynte kommunale politikere og byråkrater. Samlet sett er det grunn til å tro at dette utgjør en sterk og relativt entydig endringskraft som vil bidra til å styrke det psykiske helsearbeidet i kommunene. For statlige myndigheter, som ser behovet for psykisk helsearbeid og styrket forebyggingsinnsats, er psykologene er attraktive. Evalueringen viser at deler av psykologprofesjonen makter å samarbeide på tvers, er kritisk til reparerende og diagnoserelaterte arbeidsformer som forutsetter utstrakt bruk av spesialisthelsetjenesten og er faglig overbevist om at det beste er å løse problemer lokalt. Mange av psykologene har i tillegg bakgrunn fra spesialisthelsetjenesten og forteller om en økende byråkratisering og spesialisering av arbeidet der, som er vanskelig forenlig med ønsket om å jobbe forebyggingsorientert. Dette skulle tilsi et fortsatt tilsig av psykologer til kommunehelsetjenesten i fremtiden. Om denne arbeidsformen vil fortsette etter at de har virket i stillingene en stund, og kommunepsykolog er blitt en etablert rolle, gjenstår å se. 5