To eat or not to eat Is that the defenition? Kriterier for å være frisk av spiseforstyrrelser i klinisk forskning. Øyvind Rø PhD Modum Bad
34 år gammel kvinne behandlet for bulimi (DSM-IV kriterier) med tilleggsproblem alkoholmisbruk Ved samtale 6 måneder etter behandlingsslutt framkommer følgende situasjon: Har klart full jobb, redusert sitt alkoholbruk til ca. 2 flasker vin i helgen + ca. en flaske vin en kveld i uka Kastet opp noen ganger etter alkoholbruk Anstrenger seg for å holde 3-4 måltider daglig, spiser etter klokka Ingen overspisingsepisoder Tørr ikke veie seg, er normalvektig Misfornøyd med kroppen, opplever seg tjukk Er hun frisk?
27 år kvinne behandlet for anoreksi (DSM-IV kriterier) Ett år etter behandlingsslutt: Studerer deltid BMI 18,8 Spiser ikke frokost oftest 3 måltider daglig Spiser sunn mat, unngår fet mat Bruker p-piller, regelmessige blødninger Redd for videre vektøkning Løper ca. en time 4 dager i uken Ingen overspising eller oppkast Er hun frisk?
A prospective study of 133 patients with anoreksia nervosa. Bassøe & Eskeland 1982 Prospektiv studie av pas. beh. 1958-1976. Alder ved beh. start 17-20 år. Etterundersøkelse etter ca. 5-6 år. 58 % good 28 % intermediate 14 % poor (ingen dødsfall) Good = the patients were healthy, symptom-free, regular menstrural cycles Intermediate = the patient had recovered, or nearly recovered, normal weight, felt healthy Poor = unchanged condition as compared with the first consultation
Outcome and prognosis of anorexia nervosa. A retrospective study of 41 subjects Rosenvinge & Mouland 1990 Pas. behandlet i psykiatrisk avdeling 1958-1980. Alder ved beh. start 24,5 år. Etterundersøkelse etter 14.4 år 32 % good outcome 67 % poor outcome (4 døde) Good outcome = EAT 40 skår under 18 Poor outcome = EAT-40 skår over 18
Good outcome of adolescent onset anorexia nervosa after systematic treatment. Halvosen, Andersen & Heyerdahl 2004 51 AN pasienter. Behandlet 1986-1998 alder 14,9 år. Etterundersøkelse 8,8 år etter behandling 82 % oppfylte ikke diagnostiske kriterier på spiseforstyrrelser
Adults with chronic eating disorders. Two-years follow-up after inpatient treatment. Rø, Martinsen, Hoffart, Sexton & Rosenvinge 2005 72 AN, BN og EDNOS pasienter. Alder 30 år ved beh. start, etterundersøkt 2 år etter behandling % oppfylte ikke diagnostiske kriterier på spiseforstyrrelser % recovered Recovered = BMI > 18,5, ingen overspising eller vektkompenserende adferd siste 12 uker, regelmessig menstruasjoner siste 3 måneder, EDE WC og SC under 4
Long term course of anorexia nervose. Response, relapse, remission and recovery. Pike 1998 Outcome studies range enormously in term of sample characteristics and size, diagnostic clarity, assessmenet and follow-up procedueres and length of follow-up. As a result, it is extremely difficult to generalize across studies and the methodological procedures of each study must be considered in interpreting findings.
Forløp av anoreksia nervosa: Metaanalyse av 119 forløpsstudier: Steinhausen HC. 2002 50 % blir friske 30 % har fortsatt noe symptomer 20 % har fortsatt anoreksi etter 4-10 år
Forløp av bulimia nervosa: Metaanalyse av 88 forløpsstudier: Keel & Mitchell. 1997 50 % blir friske 30 % har fortsatt noe symptomer 20 % har fortsatt bulimi etter 5-10 år
Hva evalueres i forløpstudier? Adferdssymptomer Biologiske symptomer Kognitive symptomer Livskvalitet Psykososialfungering Personlighetssymptomer
Målemetode og studiedesign: Selvrapportert Intervju Prospektive Retrospektiv
Begreps definisjoner: Treatment response behandlings respons Relapse tilbakefall (ikke vært helt frisk) Recurrence tilbakefall (vært helt frisk) Remission delvis frisk Recovery helt frisk
Hvordan definere utfall? Prosent som ikke tilfredstiller diagnostiske krav for ED Prosent uten symptomer på ED Prosent under/over et definert cut-off skår på psykometriske tester Prosent som oppnår en definert reduksjon av symptommål
Spiseforstyrrelsesdiagnoser DSM-IV: EDNOS AN BN BED AN = Anoreksia nervosa BN = Bulimia nervosa BED = Binge eating disorder, tvangsspising, overspisingslidelse EDNOS = Eating disorder not otherwise specified, uspesifiserte spiseforstyrrelser
Morgan Russell Criteria 1975: Good: vekt innenfor 15% av normal, regelm. mens. Intermediate: vekt under 15% av normal og/eller uregelm. mens. Poor: vekt under 15% av normal eller amenoré eller bulimi Stober et al 1997: Full recovery: fri for alle symptomer på AN og BN i 8 uker Good: Intermediate: Poor:
Herzog et al 1993 Psychiatric rating scale, separat skala for AN og BN 6 sikre kriterier, alvorlig 5 sikre kriterier 4 uttalt 3 mild/delvis bedring 2 uttalt bedring (oppfyller ingen diagnostiske kriterier) 1 full helbredelse/premorbid (oppfyller ingen diagnostiske kriterier, ingen restsymptomer)
What is remission in adolescent anorexia nervosa? A review of various conceptualizations and quantitative analysis Couturier & Lock, 2006 86 ungdommer med AN, det ble testet ulike definisjoner på remisjon (a) Morgan-Russell kategoriene (b) kriterier foreslått av Pike (c) kriterier foreslått av Kordy et al. (d) DSM-IV-kriterier (e) ulike vekt kriterier (f) psykologiske symptomer (EDE skår) (g) kombinasjoner av disse
Couturier & Lock, 2006 forts. Antall pasienter i remission varierte fra 3% to 96%!!!!!! Kombinasjon av prosentuell normal Kombinasjon av prosentuell normal kroppsvekt og EDE skår reduserte variabiliteten i antall pasienter i remission.
What is recovery in adolescent anorexia nervosa? Couturier, Lock 2006 86 ungdommer med AN, det ble testet ulike definisjoner på recovery: > 85%, > 90%, > 95% og >100 ideell kroppsvekt Ulike psykologiske skår på EDE, 1 og 2 SD fra normal skår Kombinasjoner av ulike vekt og psykologiske skår Antall pasienter recovered varierte fra 57% til 94%
A critical examination of the amenorrhea and weight criteria for diagnosing anorexia nervosa Watson & Andersen 2003 Amenorrhea kan være tilstede før betydelig vektnedgang, flere under BMI 17,5 har fortsatt menstruasjon DSM III 25 % vektnedgang DSM IV 15 % vektnedgang Konklusjon: Ta bort amenorrhea og vekt kriteriet og fokuser på de kognitive symptomene
Forandringer hos spiseforstyrrede pasienter i psykoterapi; et naturalistisk studie Clausen 2003 78 pasienter med AN, BN, EDNOS. Alder 20 år Evaluert ved 1 og 2 ½ år etter behandlingsstart: Ingen ED symptomer Ikke diagnostiske kriterier for ED Global EDE innenfor 2 SD av normalpopulasjon
Clausen 2003 fort. 1 år 2 år Ingen ED symptomer 16,7 % 38,8 % Ikke diagnostiske kriterier for ED Global EDE innenfor 2 SD av normalpopulasjon 26,9 % 64,1 % 42,3 % 50,0 %
Defining remission and relapse in bulimia nervosa Olmsted, Kaplan, Rockert 2005 46 pas. behandlet for BN, evaluert hver 3. måned over en periode på 19 måneder Relapse = 2 overspisingsepisoder og/eller oppkastepisoder pr. uke i en, to eller tre måneder Relapse rate varierte fra 21% til 55% avhengig av varighet av tilbakefall av symptomer og symptomhyppighet ved inklusjon
Impact of definitions on the discription and prediction of bulimia nervosa outcome Keel, Mitchell at al. 2002 173 pasienter med BN fulgt opp regelmessig over tid Antall pasienter recovered ble redusert fra 47% til 38% hvis kriteriet for tidsperioden av symptomabstinens ble økt fra 2 til 12 måneder
Remission, recovery, relapse and recurrence in eating disorders: Conseptualization and illustration of a validation strategy Kordy, Palmer et al 2002 Utgangspunkt i generelle definisjoner brukt i medisin til å beskrive forløp. Frank et al. 1991
Hvordan fungere spesifiserte utfalls kriteriene på personer som ikke har hatt spiseforstyrrelser?
Prevalence and long-term course of lifetime eationg disorders in an adult Australian twin cohort Wade, Bulik, Fairburn et al 2006 816 friske Poor outcome: WC or SC >_ 4 and threshold behaviours 0,3% Some improvement: WC and SC >_ 2 but <4 and threshold behaviours 1,6% Moderate improvement: WC or SC >_ 4, no thresould behaviours 1,7% Good outcome: WC and SC >_ 2 but <4, no thersould behaviours 22% Asymptomatics: WC and SC <2, no threshould behaviours 74% 28 dager Threshould behaviours. Overspising, oppkast, avføringsmidler, vanndrivende faste, overtrening, BMI<17,5
Konklusjon: Svært stor variasjon i antall friske i forløpstudier ut fra hvilke kriterier som brukes OBS kriterier og pasientutvalg i studier!!! Beskriv tydelig hvilke kriterier som brukes: Abstinenskriteriet Tidskriteriet Amenorékriteriet Vektkriteriet Mål på kognitive symptomer Reliabilitetstesting
To eat or not to eat. Is that the defenition? NO But it is very difficult to define!!!