Nr. 2-2011 NyhetsTIPS Tidsskrift for tidlig intervensjon ved psykoser 1 NyhetsTIPS Nr. 2-2011
NyhetsTIPS utgis av TIPS Sør-Øst Regionalt kompetansesenter for tidlig intervensjon ved psykose, og kommer ut to ganger i året. NyhetsTIPS kan også lastes ned fra våre nettsider Ansvarlig redaktør: Jan Ivar Røssberg, leder ved TIPS Sør-Øst: Redaktør: Kristine Gjermundsen, kommunikasjonsrådgiver Grafisk utforming: Digitroll Trykk: Konsis Opplag: 1000 Nr. 2 2011 ISSN: 1891-3210 Bidragsytere i dette nummeret: Annette Aanerud, kunstterapeut, Avdeling for psykosebehandling og rehabilitering, Sykehuset Innlandet Gunn Else Frøseth, privatpraktiserende terapeut ved Majorstua Gestaltterapi Kristine Gjermundsen, kommunikasjonsrådgiver, TIPS Sør-Øst Margrete B. Hveem, rådgiver sysselsetting, Avdeling for psykosebehandling og rehabilitering, Sykehuset Innlandet Inger Stølan Hymer, TIPS konsulent Sykehuset Østfold, Spesialkonsulent TIPS Sør-Øst Kjersti Karlsen, psykologspesialist, TIPS Sør-Øst Jan Ivar Røssberg, leder, TIPS Sør-Øst Nasrettin Sønmez, stipendiat/psykologspesialist, TIPS Sør-Øst Tor Gunnar Værnes, psykologspesialist, TIPS Sør-Øst Tiril Østefjells, psykolog/forsker, Oslo universitetssykehus, Avd FoU, TOP prosjektet Kunstterapigruppen ved Sykehuset Innlandet: Malerier benyttet som illustrasjoner i dette nummeret. TIPS Sør-Øst er et kompetansesenter i helseregionen Sør-Øst som har fokus på tidlig oppdagelse og intervensjon ved psykose. Kompetansesenteret skal bidra til at pasienter med førstegangspsykose i helseregionen får tilbud om en systematisk utredning og best mulig behandling. TIPS Sør-Øst har ansvar for å bygge et kompetansenettverk for psykoser i Helse Sør-Øst med knutepunkter ved helseforetak i regionen. Vi skal være kjernen i dette faglige kompetansenettverket. Vi mottar gjerne bidrag til NyhetsTIPS. Kontakt oss dersom du har en aktuell sak. Kontaktinformasjon: TIPS Sør-Øst Regionalt kompetansesenter for tidlig intervensjon ved psykose Fridtjof Nansens vei 12A 0369 Oslo Tlf: 22 93 10 02 E-post: tipsso@ous-hf.no Hjemmeside: www.oslo-universitetssykehus.no/tips 2 NyhetsTIPS Nr. 2-2011
Innhold 04 LEDER NYTT FRA KOMPETANSESENTERET 05 Ny TIPS konsulent ved Psykiatrien i Vestfold 54 Schizofreniprisen til Anne Fjell FRA REGIONEN 06 Etter utskriving hva da? Alternativer til Røykpakka og fjernkontrollen 09 Den 7. nasjonale TIPS-konferansen FRA FORSKNINGEN 13 Kognitiv atferdsterapi og negative symptomer 15 Hvorfor studere depresjon hos pasienter med førstegangspsykose? BEHANDLING 21 Struktur og forutsigbarhet: psykoedukativt familiearbeid ved psykose 26 Sparringspartneren: Samtale med psykolog Allan Fohlmann 31 Maleterapi og mindfulness. En malegruppe med fokus på oppmerksomt nærvær 37 Tenkning om tankene - Metakognitiv terapi som supplement til psykosebehandlingen? REFLEKSJONER 40 Fra Kraepelin og Bleuler til DSM-5 og ICD-11 51 Vi trenger mer forskning på barn og unge! HVA SKJER 55 Kurs og seminarer 58 Konferanser NyhetsTIPS Nr. 2-2011 3
Leder Kjære leser! Velkommen til et nytt nummer av NyhetsTIPS. Tidsskriftet når mange som arbeider i psykosefeltet og vi får mange positive tilbakemeldinger fra lesere. Dette nummeret er like variert som tidligere utgaver og vi håper alle finner noe spennende. Feltet vi jobber i er stort og det er mange saker vi gjerne skulle ha dekket. Har du forslag til temaer eller selv har lyst til å skrive, så ikke nøl med å ta kontakt. Nært forestående er utgivelsen av nye nasjonale retningslinjer for behandling av schizofreni. Disse vil blant annet ha fokus på medikamenter, kognitiv atferdsterapi og familiearbeid. Dette er i samsvar med TIPS Sør-Øst sine kliniske satsningsområder. Som vanlig har vi mye stoff om kognitiv atferdsterapi og familiearbeid. I tillegg kan du i dette nummeret lese en spennende artikkel om kunstterapi. Kunstterapi er en av de evidensbaserte behandlingsformene som har fått mye plass i de engelske retningslinjene (NICE-guidelines). Sannsynligvis er kunstterapi noe som også i Norge fortjener en stor plass i behandlingen av pasienter med schizofreni. Høsten har vært en aktiv tid for alle tidlige intervensjonister. Mange spennende fagkonferanser og kurs. Ikke minst gledelig var det at så mange hadde funnet veien til Fredrikstad og den 7. Nasjonale konferansen for tidlig intervensjon ved psykoser. Det ble på alle mulige måter en spennende faglig og sosial konferanse. En stor takk til arrangørene i Fredrikstad og ikke minst til Inger Stølan Hymer som dro det hele i land på en fabelaktig måte. Evalueringene av konferansen var udelt positive. Vi ser allerede fram til neste års nasjonale TIPS konferanse som vil foregå i Trondheim. Arbeidet med den er allerede i gang. Vi satser på minst like mange deltagere og et minst like spennende program med en blanding av nasjonale og internasjonale forelesere. En stor del av virksomheten til TIPS Sør-Øst har i høst bestått i å være ute i de ulike helseforetakene å bygge nettverk samt å undervise. I høst har vi hatt kurs av ulike slag i alle helseforetak i Helse Sør-Øst. Dette om alt fra tidlig intervensjonstegn, SIPS-kurs, PANSS-kurs, Kiddie-SADS kurs, psykosesymptomer hos barn og unge, familiearbeid, medikamentbruk i tidlig fase av en psykose og kognitiv atferdsterapi. Videre er det en av våre hovedoppgaver å bygge opp nettverk som kan bidra til en tidligere oppdagelse av pasienter med en psykose samt at disse får optimal behandling. Her er TIPS- konsulentene i de ulike helseforetakene helt avgjørende. Derfor er det gledelig at Marit Holter nå har begynt som TIPS- konsulent i Vestfold. 31. januar vil vi arrangere en ny nettverkskonferanse. Du kan se annonseringen av konferansen bakerst i dette nummeret av NyhetsTIPS. Temaet er ulike forståelsesmåter for å forstå psykotiske lidelser. Programmet inneholder mange spennende foredrag fra eksperter på feltet. Kanskje blir vi også litt klokere på hva en psykotisk lidelse faktisk er. Kunnskapsmengden på dette området, både biologiske, psykologiske og sosiale faktorer stiger eksponentielt. Med ønske om en god jul og godt nytt år. Jan Ivar Røssberg Leder TIPS Sør-Øst 4 NyhetsTIPS Nr. 2-2011
NYTT FRA KOMPETANSESENTERET Ny TIPS konsulent ved Psykiatrien i Vestfold Av Kristine Gjermundsen Marit Holter er ny TIPS konsulent i 50% stilling ved Psykiatrien i Vestfold. Kompetansesenteret har dermed fått på plass sin sjette medarbeider ute i regionen. Marit Holter er psykiatrisk sykepleier og har lang erfaring i psykosefeltet. Hun er daglig knyttet til Psykiatrisk fylkesavdeling, Utredningsenhet for unge med psykoselidelser. Marit har også lang erfaring med familiearbeid ved psykoser, og har drevet flerfamiliegrupper. Denne høsten har hun også bidratt ved Familieskolen som er utdanningen i psykoedukativt familiearbeid ved psykoser som TIPS Sør-Øst tilbyr. Ny TIPS konsulent Marit Holter sammen med fagdirektør Arne Repål. Ved flere av helseforetakene er det laget behandlingslinjer for psykoselidelser, og dette er også under etablering ved Psykiatrien i Vestfold. Dette arbeidet er Marit Holter nå involvert i som en prioritert oppgave framover. Som TIPS konsulent skal også hun ha knutepunktansvar i helseforetaket og etablere faglige nettverk. Hun er allerede i gang med å planlegge etablering av nettverk i BUP som vil få tilbud om kompetansehevende tiltak i samarbeid med kompetansesenteret. Videre skal hun bidra til bedre tilgjengelighet for personer med debuterende psykose og bidra til tidlig oppdagelse av psykose. Hun skal samarbeide om kompetanseheving for spesialisthelsetjenesten og for helsepersonell i kommunene og på samhandling mellom disse. I tillegg er det viktig å kartlegge behov for opplæring og spille inn forslag til utvikling av nye kurs. 27. oktober ble det avholdt et seminar med deltakere fra ulike enheter innen BUP, VOP og rusfeltet. Formålet var å øke fokus på tidlig oppdagelse av psykose samt å gjøre kompetansesenteret TIPS Sør-Øst og TIPS-konsulentfunksjonen kjent for medarbeidere i helseforetaket. Marit Holter rapporterer til fagdirektør ved helseforetaket, Arne Repål, og de har allerede hatt flere planleggingsmøter for sammen å se på hvilke oppgaver som skal prioriteres. Dette lover veldig godt for tidlig intervensjonsarbeidet ved sykehuset, og for kvaliteten på tilbudet som psykosepasientene får. Vi ønsker Marit lykke til i jobben! NyhetsTIPS Nr. 2-2011 5
FRA REGIONEN Etter utskriving hva da? Hvordan skape gode alternativer til røykpakka og fjernkontrollen Pasienter som blir innlagt ved Avdeling for psykoserehabilitering ved Sykehuset Innlandet har ofte en lengre periode i forkant av innleggelse der de har uteblitt fra utdanning, arbeid eller annen aktivitet. De færreste har eller har hatt et arbeidsforhold. Mange vet kanskje ikke så mye om yrkeslivet, og en del strever med å vite hva de vil bli. Dette byr på utfordringer for samarbeidet mellom de ulike nivåene i helsetjenesten. Av Margrete B. Hveem I psykisk helsevern vet man at det er avgjørende med godt samarbeid mellom alle instanser rundt den enkelte pasient, både under sykehusopphold og etter utskrivning, for at man skal kunne hjelpe pasienten best mulig. Gjennom et eksempel med en anonymisert pasient beskriver denne artikkelen hvordan vi arbeider ved Avdeling for psykoserehabilitering ved Sanderud sykehus. Kari, født i 1985 hadde ikke fullført videregående skole, og hadde mistet rettighetene her. For henne gjaldt det først og fremst å få tilbake rettigheter slik at hun kunne fullføre skolegangen sin. Hedmark fylkeskommune er en god samarbeidspartner, og ønsket en kort spesialisterklæring om at hun hadde hatt en psykisk lidelse, og det var det som skulle til for å få utvidet rettigheter til videregående opplæring. Ofte begynner vi med å legge til rette for at pasienten kan fullføre videregående utdanning. I Hedmark er det et godt tilbud til elever som trenger særskilt støtte, og Kari begynte på SAK (Skole og arbeidsforbedrende kurs) som en del av et fylkeskommunalt tilbud der eleven kan ta videregående i skjermede omgivelser hvor de har tettere kontakt med lærer enn i ordinær undervisning. Her fullførte hun matematikk, VK2, og fikk også tilbud om et kreativt fag i tilegg. Dette førte til økt motivasjon selv om det ikke hadde noen tilknytning til det hun studerte. Året etter fullførte hun ordinær videregående skole i vanlig klasse. Mange pasienter sliter med dårlig økonomistyring. Noen har sosial stønad, Kari hadde en liten deltidsjobb og fikk noe støtte av NAV. Forutsigbarhet rundt økonomi var svært viktig for henne. Dårlig økonomi var noe av det som brakte fram negative symptomer hos henne. Dette måtte understrekes for NAV flere ganger. Hun sluttet i deltidsjobben etter våre anbefalninger, og søkte arbeidsavklaringsstønad. NAV lovte at vedtaket skulle skje raskt, men det skjedde ikke og dette medførte at Kari fikk ytterligere symptomer å streve med. Hun turte ikke å mase på NAV selv, men overlot det til sykehuset. Vi henvendte oss både skriftlig og muntlig gjentatte ganger før vedtaket ble gjort. 6 NyhetsTIPS Nr. 2-2011
Bjørn Øynes sammen med en arbeidstaker i Bakkelaget - de stabler vedranker før kløyving og kapping til neste års sesong. Kontakt med NAV Krise! Det å opprettholde kontakten med NAV er viktig. Men ofte opplever vi at saker blir lagt bort, blir utsatt eller at ingenting skjer. Når NAV lover et vedtak og selv setter tidsfrist på dette vedtaket, skapes det naturligvis forventninger hos pasienten og behandlere. Når ingenting skjer, blir det nye frustrasjoner, skuffelser og negative erfaringer. Min erfaring er at i mange pasientsaker går pasientene igjennom en krise, og veldig ofte er dette i forbindelse med NAV. For noen år siden gikk jeg tilbake i syv saker for å finne ut hva som hadde skjedd, også med tanke på hvorfor vi lykkes i rehabiliteringsforløpet? Alle disse sakene hadde en for form for krise, og de var alle tilknyttet forhold til NAV. At saksbehandler sluttet, glemte å føre journalnotat, ble syk, utsatte avgjørelser, ikke trodde at det var nok ressurser hos pasienten til å gjennomføre en utdanning, ønsket et annet attføringsløp enn personalet som kjente pasienten og så videre var utfordringer pasientene og vi møtte. Kari fikk en god praksisplass og fullførte videregående utdanning det andre året. Hun flyttet til en annen kant av landet, og kom ikke inn tredje året på videregående skole der. Alternativet var da privat utdanning. Saken hennes ble ikke oversendt til NAV dit hun hadde flyttet, og hun sto uten fast inntekt. Hun tok kontakt på telefon, og vi gjorde en henvendelse i samråd med henne der jeg oversendte medisinske opplysninger til NAV, og om nødvendigheten av å fullføre utdanning med fortsatt arbeidsavklaringsstønad. Dette gikk i orden uten noen flere diskusjoner. NyhetsTIPS Nr. 2-2011 7
Sist jeg snakket med Kari, tre år etter at hun fullførte utdanningen sin, var hun leder i en skobutikk, hun hadde et godt liv, samboer og var fornøyd med tilværelsen. Dette er en historie som gjentar seg hele tiden. Det handler om å begynne forsiktig, legge forholdene til rette rundt den enkelte, og sikre en forutsigbarhet, både når det gjelder økonomi, samarbeid og hendelser framover. Dette skaper trygghet. I alle sakene jeg har, et det et samarbeid med behandler internt på Sanderud også etter utskrivning enten pasienten fortsetter på DPS eller hos psykiatrisk sykepleier i kommunen. Tett oppfølging på skole, ukentlig i perioder hvis det er nødvendig, i tillegg til veiledning av lærere dersom de ønsker det. NAV er viktige og de får hele tiden tilbakemeldinger om hvordan det går, eventuelle forandringer, og vi drøfter videre planer framover med dem. Nøkkelen til suksess Faktoren til å lykkes handler like mye om at arbeidsoppgaver som ligger litt utenfor mitt ansvarsområde, også må tas tak i. Plutselig har pasienten kranglet med samboer og må finne seg et annet sted å bo, økonomien har kommet ut av kontroll, eller andre problemer oppstår. Det finnes ingen tidsfrister hos oss og pasienter kan komme tilbake etter flere år og spørre om bistand. For de pasientene som ikke ønsker å begynne på utdanning, men føler at praktisk aktivitet er det rette, har vi tilbud om et lavterskel arbeidstreningstilbud gjennom Bakkelaget. Dette er et samarbeidsprosjekt mellom NAV, MjøsAnker (attføringsbedrift) og Sykehuset Innlandet. Her er det to arbeidsledere, en fra MjøsAnker og en fra sykehuset. De kan ha maksimalt 10 deltakere, men aldri mer enn fire samme dagen Arbeidstiden er fra ni til to. Deltakere kan arbeide fra en til fem dager i uka, og de prøver seg i forskjellige typer arbeid, som vedhogging, snekring, grasklipping, maling, rydding av kjellere og så videre. Førsteprioritet her er å lære seg å møte opp, være sammen med andre og ta imot og følge instruksjoner. Her kan deltakeren være i inntil to år. Erfaringene vi har gjort, er at det trengs lang tid, ofte disse to årene, for å skape trygghet og trivsel hos enkelte deltakere. De møter da opp, øker arbeidstiden, minsker fraværet og gjør en bedre og bedre jobb. Arbeidslederne deltar på lik linje i arbeidet. Deltakere rekrutteres fra sykehuset, fra kommune og fra fastleger. Her er det ingen ventetid foreløpig. I Bakkelaget får deltakerne også vist fram hva de kan, evne til omsorg, evne til initiativ, nøyaktighet, at de er presise, og ofte for dem - dukker ukjente ressurser fram, som at de trives med snekring, motorsag eller liknende. Og ikke minst, de kan dokumentere for omverdenen at de kan noe og gjør noe. Etter to år er det en som har tatt fagbrev, en som hospiterer i en bedrift og skal begynne med studier, en som har fått lærlingkontrakt og en som har begynt å komme tre dager i uka, mot nesten ikke å komme tidligere. Intensjonen er at de skal få fortrinnsrett inn i MjøsAnker hvis det er den veien de vil gå. Der har de tilbud om arbeid med bistand, arbeidspraksis i en skjermet og trygg virksomhet.. 8 NyhetsTIPS Nr. 2-2011
FRA REGIONEN Den 7. nasjonale TIPS-konferansen Fredrikstad 8. og 9. september 2011 Sykehuset Østfold hadde i år hovedansvaret for den årlige TIPS-konferansen, i samarbeid med TIPS Sør-Øst og TIPS Regionalt nettverk psykoseforskning ved Stavanger Universitetssykehus. Tidligere arbeidskonferanser har funnet sted i Stavanger, Oslo, Kristiansand, Haugesund, Bodø og Bergen. Vi i Sykehuset Østfold synes det var en honnør at årets konferanse ble lagt til Østfold da vi har hatt stort fokus på implementering av behandlingslinje for tidlig intervensjon ved schizofreni og nyoppdaget psykose samt TIPS-telefonen. Det var 250 påmeldte og været var strålende i Fredrikstad. Av Inger Stølan Hymer Behandling av psykose og komorbiditet Tema for årets konferanse var knyttet til behandling av psykose og komorbiditet, der fokus på kunnskapsbasert praksis sto sentralt. Både internasjonale og nasjonale eksperter belyste aktuelle temaer på disse områdene gjennom plenumsforelesninger og parallellsesjoner. Plemumsforedragene ble åpnet av Max Birchwood, som er en pioner på fagfeltet tidlig intervensjon ved psykose både i Storbritannia og internasjonalt. Han startet Storbritannias første tidlig intervensjons tilbud i 1994, og denne intervensjonen er nå en del av den Nasjonale helseplanen i Storbritannia. I tillegg har intervensjonen blitt etablert i over 125 team over hele England. Birchwood har også forsket på betydningen av kognitiv atferdsterapi til mennesker med psykose. Resultatene fra denne forskningen er blant annet inkorporert i NICE guidelines. Hans første forelesning handlet om Emotional dysfunction, affect dysregulation: implications for early intervention and the next generation of CBT for psychosis. Han brakte oss gjennom studier og refleksjoner på svært interessant og fengende måte. Neste plenumsforedrag var det Allan Fohlmann som bidro med: Hvorfor tager de rusmidler, når vi ved, at det ikke er godt for dem. Og kan vores viden om psykoselidelser og rusmidler hjælpe os til at forholde os til problemet på en bedre måde? Allan Hedegaard Fohlmann er autorisert klinisk psykolog i Danmark og har de siste 17 årene arbeidet med mennesker med psykoselidelser. Han er en av initiativtagerne til Opus-skolen, som ble startet for å undervise i behandlingsmetodene som har gitt det danske OPUSprojekt gode resultater og CapOpus, som gjennom de siste 3 årene har samlet inn kunnskap om behandling av unge med psykose og hasjmisbruk. For tiden er han tilknyttet det europeiske prosjektet OPTiMiSE, som undersøker hvordan behandlingen av schizofreni kan optimaliseres. En ting er sikkert; som har hørt Fohlmann vil gjerne høre ham igjen. NyhetsTIPS Nr. 2-2011 9
Torill Ueland snakket deretter om: Kognitiv svikt hos barn og unge med psykose: forståelse, behandling og tilrettelegging. Torill Ueland er dr. psychol fra 2004 på temaet kognitiv svikt og kognitiv trening for ungdom med psykotiske lidelser. For tiden jobber Torill som seniorforsker ved Enhet for psykoseforskning, Oslo universitetssykehus. Torill Ueland er også faglig ansvarlig for kognitiv trening i NAV-prosjektet Jobbmestrende oppfølging, som er et forsknings- og utviklingsprosjekt som tar sikte på å teste ut nye metoder for arbeidsrehabilitering for personer med psykoselidelser. Ueland påpekte gjennom sin forelesning at schizofreni er en komplisert og sammensatt lidelse som krever samordnede behandlingstiltak. Fordi kognitiv svikt er hyppig forekommende ved schizofreni, bør dette også være et naturlig fokus for behandling og rehabilitering, sa Ueland. Workshops Konferansen tilbød også workshops der hensikten var å få spredning i faglig fokus samt at noen av plenumsforedragsholderne fikk mulighet til fordypning og diskusjon. 1. Psykose og misbrug - Terapeutiske interventioner: Hvad kan motiverende samtale og kognitiv terapi stille op overfor misbrug og psykose? Allan Fohlman 2. Psykose hos innvandrere: Risiko, symptomer og etiologi. Akiah Otteson Berg 3. Depression and suicidal thinking in voice hearers: the role of appraisals. Charlotte Connor 4. Sosial angst og depresjon hos pasienter med en førstegangspsykose Kristin Lie Romm 5. Psykodynamiske prinsipper ved behandling av psykoser. Vigdis Eidissen Familietilbud og nasjonale retninglinjer Anne Fjell startet i plenumssalen konferansens andre dag: Psykoedukativt familietilbud til enkeltfamilier i tidlig fase av en psykose. Om utvikling av et faseorientert og behovstilpasset familietilbud. Anne Fjell ved TIPS Sør-Øst er ansvarlig for gruppelederutdanning i psykoedukativt familiearbeid som arrangeres to ganger i året. Hun veileder ved oppstart og gjennomføring av familiearbeid ved psykoser i helseregionen og i Danmark. Anne Fjell viser på en god måte hvordan psykoedukative behandlingsmetoder er utviklet for å hjelpe pasient og familie til en best mulig mestring av tilværelsen i kjølvannet av en psykose, om forskningsbakgrunn for denne behandlingsmetoden, de ulike behandlingselementene som inngår i et psykoedukativt familietilbud, samt hvordan elementene tas i bruk i et nært samarbeid mellom pasient, familiemedlemmer og helsepersonale. Fjell viser at et behovsorientert familietilbud ved psykoselidelser må ta utgangspunkt i den sykdomsfasen hovedpersonen befinner seg i. Neste foredrag var ved Jan Olav Johannessen: Nasjonale retningslinjer og behandlingsanbefalinger ved psykoser. Hvordan skal de brukes? Jan Olav Johannessen er sjefslege Psykiatrisk divisjon, Stavanger Universitetssjukehus og initiativtaker til TIPSprosjektet. Johannessen sitter i arbeidsgruppen for Nasjonale retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av psykoselidelser. Foredraget hans gav oss 10 NyhetsTIPS Nr. 2-2011
en innføring i hva retningslinjer er, arbeidsprosessen, bakgrunn for og hensikt med retningslinjer i psykisk helsevern, målgrupper, rettslig status, graderingssystemer for anbefalinger, anvendbarhet og implementering. De nye retningslinjene skal være klare i løpet av våren 2012. Brukerperspektiv Det er viktig at brukernes stemme blir hørt på TIPSkonferansene. Representantene fra NAPHA, Berit Rustand og Heidi Westerlund, holdt foredraget: Tidlig intervensjon i kommunal praksis fra brukernes ståsted, hva er viktig? NAPHA er et kompetansesenter for psykisk helsearbeid for voksne i kommunene, og er finansiert av Helsedirektoratet. Berit Rustand er faglig rådgiver i NAPHA og sosialantropolog. Hun har blant annet skrevet boka Psykiatriens Samfunn. Heidi Westerlund er faglig rådgiver i NAPHA, med spesielt ansvarsområde brukerperspektivet og brukermedvirkning. Har i de siste 10 år jobbet i ulike prosjekter i Mental Helse Sør-Trøndelag/Norge knyttet til brukermedvirkning og selvhjelp. Fokus i foredragene var samarbeidet og de gode løsningene. Professor Svein Friis snakket deretter om: Har psykodynamisk psykoterapi noen plass i behandling av pasienter med psykose? Svein Friis startet opp Avdeling for forskning og undervisning, Psykiatrisk divisjon, Ullevål universitetssykehus i 1990 og ledet den ut 2009. Sammen med professor Thomas McGlashan har han vært hovedansvarlig for TIPSprosjektets 5- og 10-års etterundersøkelse. Friis hadde et fengende foredrag om psykodynamisk psykoterapi. Det er få temaer som skaper så opphetet debatt som psykoterapi ved psykotiske tilstander, mente Friis. Hans belyste det grunnleggende spørsmål i moderne schizofrenibehandling: Hvilken spesifikk kombinasjon av tilbud vil være best for denne spesielle pasienten med denne type schizofreni i denne bestemte fasen av sykdommen? Siste forelesning ble holdt av Max Birchwood: Reducing DUP (VUP) in a UK, urban multi-ethnic context: The CLAHRC Youthspace project. Fokus var: We need to understand the complex care pathways linked to ethnicity and access to Early Intervention Services. Evaluering og oppsummering Det var gjennomgående gode evalueringer. Det viser at deltakerne opplevde at arrangementet var vel gjennomført. Ut fra kommentarer som ble formidlet på evalueringsskjemaene, kan man se at mange deltagere var fornøyd med konferansens faglige innhold. Noen av deltakerkommentarene var Kjempeflott program! og Prikkfritt arrangement bortsett fra matkø! Med mange mennesker ble det mye kø ved matserveringen, og det ble negativt for mange av deltakerne. Bortsett fra det kan vi si oss godt fornøyd med konferansen. Presentasjonene fra TIPS-konferansen ligger tilgjengelig på TIPS Sør-Øst sine nettsider www.oslo-universitetssykehus.no/tips Neste års konferanse De årlige TIPS-konferansene arrangeres i et samarbeid mellom TIPS Sør-Øst ved Oslo Universitetssykehus, TIPS - Regionalt nettverk for psykoseforskning ved Stavanger universitetssykehus og en lokal arrangør. Tema for konferansene er knyttet til tidlig intervensjon ved psykoser og ved psykoserisiko, utredning og behandling av disse pasientene, og organisering av NyhetsTIPS Nr. 2-2011 11
tidlig intervensjonsarbeid. Konferansene ønsker å legge forholdene til rette for høy grad av deltageraktivitet via workshops og/eller plenumsdiskusjoner. Neste lokale arrangør er Namsos DPS og arrangeres i Trondheim, 6. og 7. september 2012. Vi gleder oss! Fotograf: Kjersti Karlsen 12 NyhetsTIPS Nr. 2-2011 Max Birchwood på TIPS konferansen i Fredrikstad.
FRA FORSKNINGEN Kognitiv atferdsterapi og negative symptomer En ny studie i Archives of General Psychiatry Av Jan Ivar Røssberg I klinisk virksomhet og forskning har vi kanskje vært for opptatt av pasientenes positive psykotiske symptomer (hallusinasjoner og vrangforestillinger) mens de negative symptomene (alogi, affektmatthet, anhedoni, redusert motivasjon, apati, asosialitet) ofte har kommet i bakgrunnen. Det er samtidig en kjensgjerning at det blant både terapeuter og forskere har rådet en behandlingspessimisme når det gjelder de negative symptomene. Dette henger sannsynligvis sammen med at verken medikamenter eller psykososiale tiltak har vist den store effekten på negative symptomer. Mange pasienter sliter imidlertid mye med negative symptomer og det er ofte disse symptomene som bidrar til å gjøre det vanskelig med ulike rehabiliteringstiltak. Med et mer psykologisk perspektiv har forskere sett på behandling av negative symptomer ut i fra den kognitive modellen. Resultatene har gitt mer håp til at vi som behandlere kan hjelpe pasientene med de negative symptomene ved hjelp kognitiv terapi. Nylig ble det publisert en studie i et av de mest anerkjente psykiatriske tidsskriftene (Archives of General Psychiatry) (1,2) som har undersøkt effekten av kognitiv atferdsterapi hos dårlig fungerende pasienter med et høyt nivå av kognitiv svikt og av negative symptomer. Resultatene var oppløftende. Den kognitive intervensjonen var av lengre varighet enn det som er vanlig i slike studier (18 måneder). Etter intervensjonen viste pasientene i kognitiv terapigruppen bedring på mange mål sammenlignet med dem som fikk vanlig standard behandling. Dette gjaldt spesielt pasientenes sosiale funksjon og for mange av de negative symptomene. Pasientene ble også bedre når det gjaldt positive symptomer. Behandlingen i denne studien hadde et fokus på engasjement og allianse i de første timene. Deretter søkte man å stimulere pasientenes interesser og motivere dem til å ha oppmerksomhet på langsiktige mål. Dette kunne for eksempel være det å få egen bolig, arbeid og det å inngå i nære relasjoner. Underveis hadde de også mer kortvarige mål med terapien. Foto: Istockphoto NyhetsTIPS Nr. 2-2011 13
Nøkkelelementer for å nå disse målene var å arbeide med dysfunksjonelle antagelser som for eksempel selv det å ta en liten risiko er dumt, fordi det kan bli en katastrofe, og det å skaffe seg nye venner er ikke verdt den energien det koster. Mot slutten av terapien fokuserte behandlerne på å opprettholde det oppnådde funksjonsnivået samt det å forebygge tilbakefall. Forfatterne av studien har en hypotese om at pasientene som fikk kognitiv terapi kom inn i en positiv recovery- sirkel. Behandlingen siktet først på å ha mål som var relatert til hverdagsfunksjonen. De motiverte pasientene til å engasjere seg i positive aktiviteter som fikk dem ut av en tilbaketrukket tilværelse. Denne økningen i aktivitet fikk pasientene inn i hverdagslivets realiteter og reduserte således hallusinasjoner, vrangforestillinger og desorganisering. Reduksjon av de positive symptomene førte til et videre engasjement i aktiviteter, noe som igjen førte til bedre sosialt utbytte, bedre fungering og motivasjon. Studien konkluderer med at kognitiv terapi kan være en behandlingsmetode som bedrer pasientenes funksjon, motivasjon og positive symptomer hos en gruppe schizofrenipasienter som i utgangspunktet har en meget lav funksjon og høyt nivå av negative symptomer. Andre studier som har sett på kognitiv terapi og negative symptomer Det finnes flere studier som viser at kognitiv terapi kan ha en effekt på negative symptomer. Mange av disse studiene har imidlertid ikke hatt negative symptomer som det primære målet i terapien. En reduksjon av de negative symptomene har derfor blitt sett på som en tilleggseffekt av den kognitive terapien. I litteraturen finnes det en studie til som spesifikt har undersøkt effekten av kognitiv terapi på negative symptomer. Denne studien sammenlignet kognitiv terapi med kognitiv trening (3). Resultatet var at begge metodene reduserte nivået av negative symptomer men at det ikke var noen forskjell mellom gruppene. Denne studien tyder på at begge disse metodene kan være en effektiv behandlingsform for pasienter som strever med et høyt nivå av negative symptomer. Referanser 1. Cognitive therapy for negative symptoms of schizophrenia. Turkington D, Morrison AT. Editorial Archives of General Psychiatry, 2011. 2. Randomized trial to evaluate the efficacy of cognitive therapy for low functioning patients with schizophrenia. Grant PM, Huh G, Perivoliotis D et.al. Archives of General Psychiatry, 2011. 3. Negative symptoms of schizophrenia as primary target of cognitive behavioral therapy: Results of the randomized clinical TONES study Klingberg S, Wolwe W, Engel C et.al. Schizophrenia Bull 98-110, 2011. Har du synspunkter eller kommentarer til denne artikkelen, eller andre artikler i NyhetsTIPS, imøteser vi gjerne din henvendelse, eller skriftlige bidrag. Vårt mål er at NyhetsTIPS skal stimulere til faglig diskusjon og debatt i psykosefeltet, og vi ønsker alle bidrag velkommen. E-post til redaksjonen: tipsso@ous-hf.no 14 NyhetsTIPS Nr. 2-2011
FRA FORSKNINGEN Hvorfor studere depresjon hos pasienter med førstegangspsykose? Om implikasjoner og behandling Affektive forstyrrelser som depresjon og sosial angst hos pasienter med førstegangspsykose har i økende grad fått oppmerksomhet på grunn av sine konsekvenser for denne pasientgruppen. Skillet mellom psykose og affekt som to uavhengige psykologiske kategorier er i ferd med å endre seg. Av Nasrettin Sønmez Birchwood og Trower refererer til dette som et frieri mellom emosjon og psykose (1). Pasienter med en førsteepisodepsykose (FEP) sliter ikke bare med psykotiske symptomer, men også i stor grad med affektive forstyrrelser. Hos to tredeler av FEP pasientene forsvinner psykotiske symptomer i det første året etter psykoseutbruddet (2). Disse symptomene blir enten borte av seg selv eller behandlet med antipsykotiske medisiner. Forekomst av depresjon hos FEP pasienter varierer fra 7% til 75% (3). Denne høye forekomsten gir antydning om symptomets implikasjoner for pasientgruppen. Derfor er det viktig å ta depresjonen hos FEP pasientene på alvor. I første delen av dette innlegget skal forholdet mellom depresjon og psykoser presenteres kortfattet. Dernest skal depresjonens praktiske konsekvenser for pasienter med en førstegangspsykose diskuteres. Til slutt skal en psykologisk behandlingsmodell, nemlig kognitiv atferdsterapi, som har dokumentert effekt på schizofreni og andre kroniske psykoser, skisseres. Depresjon og psykoser 1. Depresjon er en vesentlig (intrinsic) del av psykosen Affektive forstyrrelser som depresjon, sosial angst og PTSD har blitt betegnet som komorbide tilstander ved psykose, men i følge Birchwood er forholdet mellom affekt og psykose mer omfattende enn som så (1). Studier viser at depresjon ikke kun er en komorbid tilstand ved psykoser og schizofreni, men den eksisterer i psykosens alle faser (4). a) Depresjon i prodromal fase Retrospektive studier har demonstrert at dysforiske tilstander er blant de tidligste prodromale symptomer som er en del av de nonspesifikke psykologiske forstyrrelser ved førsteepisodepsykoser. Hafner et al. (5) undersøkte 130 pasienter i denne gruppen for å belyse de skjulte, underliggende sykdomstegn bak de initiale symptomene. De fant nonspesifikke affektive og negative symptomer hos 73% av pasientene med gjennomsnittlig fem års varighet. Over 80% av dem hadde opplevd en depressiv tilstand forutfor deres NyhetsTIPS Nr. 2-2011 15
første sykehusinnleggelse. Salokangas og McGlashan (7) har også funnet depressive symptomer hos samme pasientgruppen gjennomsnittlig fem år i forveien for den første kontakten med helsevesenet. Depresjon i prodromalfasen ble funnet som en sterk indikator på senere utvikling av psykose. b) Depresjon i akuttfasen Depressive symptomer som er en vesentlig del av schizofreni og andre psykoselidelser eksisterer også i akuttfasen, men de blir ofte oversett fordi all oppmerksomhet i denne fasen blir rettet mot aktive psykotiske symptomer (8). Depressive symptomer i akuttfasen blir ofte bemerket som affektavflatning men de blir mer synlige som ren depresjon i den såkalte postpsykotiske perioden. Dersom depressive symptomer ikke blir behandlet samtidig med de psykotiske symptomene i akuttfasen, kan de forsinke remisjon og øke selvmordsrisikoen. c) Postpsykotisk depresjon (PPD) Depressive symptomer som blir stadig mer synlige flere måneder etter remisjon blir kalt postpsykotisk depresjon (PPD). Postpsykotisk depresjon ble funnet hos 50% av FEP pasienter (9). Det er flere hypoteser om disse depresjonene. Det ene er at depresjon oppstår som en følge av antipsykotisk medikamentell behandling. En annen forklaring er at depresjon kan oppstå som en reaksjon på det å ha hatt en psykose. En slags innsikt i å ha hatt en alvorlig sykdom med alvorlige konsekvenser for senere liv. Frykt for tilbakefall og avhengighet av en langtidsbehandling er andre konsekvenser av denne innsikt. Tilpasning til hverdagsliv og dets krav kan vær en langsom og smertefull prosess. For noen har psykosen hatt alvorlige konsekvenser i form av tapt arbeid og/eller ekteskap. 2. Depresjon assosieres med dårlig outcome, hyppig tilbakefall og selvmord Depresjon er forløperen for selvmord når den er assosiert med håpløshet (10) og den er i både tidlig og aktuell psykosefase en vesentlig klinisk risikofaktor for selvmord (11). Risikoen er høyest i den tidlige fasen hvor 30,6% av dødsfallene skyldes selvmord (12). Depresjon ved psykose er også assosiert med høy forekomst av tilbakefall og hyppigere reinnleggelser (13). I følge Melle et al (14) er kunnskap om hvordan depresjon arter seg i psykosens tidlig fase viktig fordi depresjon kan være en kritisk faktor for sykdommens forløp. 3. Depresjon assosieres med positive symptomer Man har observert forhold mellom depresjon og positive symptomer før, under og etter en akutt psykosefase. Av positive symptomer blir depresjon knyttet mest til stemmehøring, spesielt til devaluerende og kritiserende stemmer. Her er det en forbindelse mellom affekt, selvvurdering, stemmens innhold og vurdering av dette innholdet. Hvis stemmen blir oppfattet som mektig og omnipotent øker følelsen av hjelpeløshet og håpløshet betraktelig (15). I slike tilfeller blir stemmen ekstremt kontrollerende og den preger pasientens liv. Konsekvensen er ofte depresjon og risiko for selvmord. 4. Depresjon assosieres med stoff- og alkoholmisbruk og dårlig premorbid tilpasning Dårlig premorbid barndomstilpasning og alkoholog stoffmisbruk er signifikant assosiert med alvorlighetsgraden av depressive symptomer (16). Forholdet mellom depresjon og misbruk danner en ond sirkel hvor det ene forsterker det andre og vice versa. Problemdrikking ble funnet til å være mer 16 NyhetsTIPS Nr. 2-2011
vanlig hos mannlige FEP pasienter noe som også relateres til selvmordsatferd. 5. Depresjon assosieres med bekymring og fortvilelse Nivået av bekymring og fortvilelse hos FEP pasienter assosieres med depresjon, angst og lav selvfølelse (17). Disse affektive symptomene har gjensidig påvirkning på hverandre, men forholdet mellom bekymring, angst og depresjon blir mediert av lav selvfølelse som antas å være av mer stabil art. 6. Depresjon assosieres med livskvalitet Renwich et al (18) funnet at depresjon, selvnedverdigelse, patologisk skyldfølelse og håpløshet bidrar til en negativ vurdering av livskvaliteten (QOL) hos pasienter med FEP. En slik negativ vurdering kan begrense livsutfoldelse hos disse pasientene som igjen bidrar til en mer alvorlig depresjon. Depresjon og praktiske konsekvenser for FEP pasienter Forholdet mellom depresjon og psykose som ble skissert ovenfor har både kliniske og praktiske konsekvenser for FEP pasientene. Funksjonsfall er en av de mest synlige konsekvensene av å ha hatt en førstegangspsykose. Forlenget funksjonsfall i remisjonsperioden kan til en viss grad relateres til depresjon. Innsikten i å ha hatt en alvorlig sinnslidelse kan føre til at pasienten mister håpet og troen på seg selv og dermed falle ut fra skole og arbeid. Interessen for tidligere hobby og fritidsaktiviteter avtar eller blir helt borte. Funksjonsfall fører ofte til sosialtilbaketrekning, isolasjon og ensomhet. Den sosiale kontakten med familie og venner blir sjeldnere eller minimal, og med utilfredsstillende kvalitet. Førsteepisodepsykosen inntreffer ofte i en tidlig og kritisk livsfase som er avgjørende for senere utvikling. Mye tid blir tapt og mange pasienter får en følelse av at toget har gått. En følelse som forsterker depresjonen og som bidrar til å opprettholde en ond sirkel. Disse alvorlige og praktiske konsekvensene nødvendiggjør kartlegging og behandling av depressive symptomer i tidligere faser av psykosen. Psykologisk behandling av depresjon ved FEP pasienter Kognitiv atferdsterapi har en dokumentert effekt i behandling av schizofreni og andre kroniske psykoser. Angst og depresjon hos disse pasientgruppene er blant symptomene som responderer til kognitiv atferdsterapi. Når det gjelder førsteepisode psykoser er det få studier som har anvendt modellen og foreløpige resultater har ikke vært like oppmuntrende. Det kan være mange forklaring på dette. En av forklaringene kan være at modellen ikke ble tilpasset til FEP pasientenes behov. Studiene som ble gjort med kroniske psykoser hadde hovedsakelig fokus på psykotiske symptomer og de var i mindre grad spesifikke. Som vi har sett tidligere i innlegget sliter ikke FEP pasientene bare med psykotiske symptomer, men i stor grad med emosjonelle forstyrrelser. Derfor er det behov for behandlingsmodeller som fokuserer på spesifikke, emosjonelle symptomer som depresjon og lav selvfølelse. Kognitiv atferdsterapi ble opprinnelig utviklet av Aaron Beck på femti-tallet for behandling av depresjon. De kognitive modellene som anvendes ved psykoser er ganske like den opprinnelige. Hovedforskjellen handler hovedsakelig om tilpasning av modellen til psykosens art. En av de viktigste forskjellene er vekten som blir lagt på etablering av en behandlingsallianse. Dette krever en forsiktig fremgangsmåte som tar hensyn til den psykotiske NyhetsTIPS Nr. 2-2011 17
pasientens skepsis og forsiktighet med å knytte fortrolige kontakter. Psykoedukasjon og normalisering er viktige redskaper for å myke opp denne skepsisen og for å åpne opp veien for et forpliktende samarbeid. Psykotiske symptomer oppleves som skremmende og uforklarlige. Derfor er det viktig å gi opplysninger til pasienten om psykosens art og mulige årsakssammenhenger. Stress-sårbarhetsmodellen gir pasienten mulighet til å plassere sine uforklarlige symptomer på et sted som gir mening. Psykosen som diagnose og uforklarlig fenomen kan være selvstigmatiserende for pasienten. Derfor er normalisering viktig og befriende for pasienten. Å få vite at hallusinasjoner, som for eksempel å høre stemmer, ikke er så uvanlig hos deler av den friske befolkningen kan gi håp og motivasjon til pasienten. Det er viktig å knytte slike skremmende opplevelser til visse eksterne hendelser/situasjoner slik at pasienten lettere kan innse konsekvensen av sin forståelse av visse situasjoner. En gjennomtenkt og godt bearbeidet kasusformulering som knytter viktige aspekter av pasientens liv og atferd til hans/hennes depresjon, for eksempel, er en viktig komponent i den kognitive modellens anvendelse ved psykoser. Beck refererer til tre kognitive begreper som han forbinder med depresjon generelt: a) Negative automatiske tanker er ufrivillige tanker og forestillingsbilder om en selv (at man er en fiasko, at man er verdiløs, etc) som strømmer inn i bevissthet i en meget kort periode. De ser ut til å oppstå som en refleks og de ser ut til å være fornuftige. Automatiske tanker forstyrrer virkeligheten, da man tror på dem som sanne. b) Feiltolkninger som diskvalifisering, overgeneralisering, svart-hvit tenkning, tankelesing, negativ spådom og personliggjøring fører til feilaktige persepsjoner som opprettholder og forsterker depresjon. c) Leveregler som er rigide, stabile og ofte latente selvbilder og holdninger som aktiveres i spesielle situasjoner. De etableres i barndommen som et resultat av de erfaringene man gjør seg. De kan være globale og representere selve kjernen i personens oppfatning av seg selv og andre ( Jeg er ikke elskbar ). De kalles da gjerne for grunnleggende (primære) leveregler. De kan også være mer spesifikke og handlingsorienterte ( Hvis jeg alltid gjør det andre forventer, så vil jeg bli godt likt ) og kalles da gjerne for sekundære leveregler. Man tenker seg at levereglene er organisert i et hierarki, hvor en primær leveregel kan gi opphav til flere sekundære leveregler. Når en leveregel aktiveres, vil negative automatiske tanker strømme inn i bevisstheten og personen vil feiltolke situasjonen. Sekundære leveregler referer ofte til handlinger, eller unngåelse av handlinger som bidrar til vedlikeholdelse av problemet/ depresjonen. Det refereres til dem også som sikkerhetsatferd (safety behavior) eller kompensatoriske strategier som gir pasienten en sikkerhetsfølelse på kort sikt, men som på lang sikt bidrar til å opprettholde problemet. Disse kognitive mekanismene er også gjeldende for opprettholdelsen av depresjon ved psykoser. Det som er spesifikt for psykoser når det gjelder behandlingen av depresjon, er igjen fremgangsmåten og en forsiktig og ikke konfronterende holdning. Sokratiske spørsmål som også blir kalt veiledende oppdagelse er et nyttig redskap i denne sammenheng. 18 NyhetsTIPS Nr. 2-2011
Den spesifikke behandlingen starter med først å lage en problemliste i samarbeid med pasienten og dernest tegne en kasusformulering som tar utgangspunkt fra denne listen. Dette bidrar til å engasjere og ansvarliggjøre pasienten i terapien. Neste skritt er kartlegging av de tre mekanismene (Becks tre kognitive begrep) gjennom ABC-modellen; hvor A står for en utløsende hendelse/situasjon, B for tanke (tolkningen/meningen som blir tillagt situasjonen) og C for følelsen(e) som oppstår som en konsekvens av tanken. Sokratisk utspørring er en god metode for identifisering, kartlegging og modifisering av disse kognitive mekanismene. Utforskning av bevis for og i mot og kartlegging av fordeler og ulemper er blant teknikkene som blir anvendt for å modifisere uhensiktsmessige tanker og forestillinger. Hjemmeoppgaver, inkludert atferdseksperimenter bidrar til å hjelpe pasienten med å prøve ut sin læring fra terapitimene ut i livet. Konklusjon Depresjon er en viktig del av psykotiske lidelser i alle fasene av lidelsen. Den har store, kliniske og praktiske konsekvenser for FEP pasienter. Derfor er det avgjørende å identifisere, utrede og behandle depresjonen tidligst mulig hos denne pasientgruppen. Kognitiv atferdsterapi er en lovende metode som bør anvendes i denne sammenheng. Referanser: (1) Birchwood M, Trower P. The future of cognitive-behavioural therapy for psychosis: not a quasi-neuroleptic. Br J Psychiatry 2006 Feb;188:107-8. (2) Rossberg JI, Johannessen JO, Klungsoyr O, Opjordsmoen S, Evensen J, Fjell A, et al. Are multi family groups appropriate for patients with first episode psychosis? A 5-year naturalistic follow-up study. Acta Psychiatr Scand 2010 Nov;122(5):384-94. (3) Siris SG. Depression in schizophrenia: perspective in the era of Atypical antipsychotic agents. Am J Psychiatry 2000 Sep;157(9):1379-89. (4) Knights A, Hirsch SR. Revealed Depression and drug treatment for schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1981 Jul;38(7):806-11. (5) Hafner H, Maurer K, Trendler G, an der HW, Schmidt M, Konnecke R. Schizophrenia and depression: challenging the paradigm of two separate diseases--a controlled study of schizophrenia, depression and healthy controls. Schizophr Res 2005 Sep 1;77(1):11-24. (6) Hafner H, Maurer K. Early detection of schizophrenia: current evidence and future perspectives. World Psychiatry 2006 Oct;5(3):130-8. (7) Salokangas RK, McGlashan TH. Early detection and intervention of psychosis. A review. Nord J Psychiatry 2008;62(2):92-105. (8) McGlashan TH, Carpenter WT, Jr. Postpsychotic depression in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1976 Feb;33(2):231-9. (9) Birchwood M, Spencer E. Early intervention in psychotic relapse. Clin Psychol Rev 2001 Nov;21(8):1211-26. (10) Drake RE, Cotton PG. Depression, hopelessness and suicide in chronic schizophrenia. Br J Psychiatry 1986 May;148:554-9. (11) Barrett EA, Sundet K, Faerden A, Nesvag R, Agartz I, Fosse R, et al. Suicidality before and in the early phases of first NyhetsTIPS Nr. 2-2011 19
episode psychosis. Schizophr Res 2010 Jun;119(1-3):11-7. (12) Palmer EJ, Connelly R. Depression, hopelessness and suicide ideation among vulnerable prisoners. Crim Behav Ment Health 2005;15(3):164-70. (13) Herz MI, Lamberti JS. Prodromal symptoms and relapse prevention in schizophrenia. Schizophr Bull 1995;21(4):541-51. (14) Melle I, Larsen TK, Haahr U, Friis S, Johannesen JO, Opjordsmoen S, et al. Prevention of negative symptom psychopathologies in first-episode schizophrenia: two-year effects of reducing the duration of untreated psychosis. Arch Gen Psychiatry 2008 Jun;65(6):634-40. Illustrasjon: kunstterapigruppen ved Sykehust Innlandet (15) Chadwick P, Birchwood M, Trower P. Cognitive therapy for delusions, voices and paranoia. Chichester: Wiley; 1996. (16) Romm KL, Rossberg JI, Berg AO, Barrett EA, Faerden A, Agartz I, et al. Depression and depressive symptoms in first episode psychosis. J Nerv Ment Dis 2010 Jan;198(1):67-71. (17) Vracotas N, Iyer SN, Joober R, Malla A. The role of self-esteem for outcome in first-episode psychosis. Int J Soc Psychiatry 2010 Sep 8. (18) Renwick L, Jackson D, Foley S, Owens E, Ramperti N, Behan C, et al. Depression and quality of life in first-episode psychosis. Compr Psychiatry 2011 Aug 24. 20 NyhetsTIPS Nr. 2-2011