DELIRIUM en viktig og utfordrende diagnose Ålesund - Demenskonferansen 11. Mars 2015 Bjørn Erik Neerland Lege/klinisk stipendiat Universitetet i Oslo/Oslo Delirium Research Group
Viktig Vanlig Opplevelsen Dårligere prognose Sykehjem Demens Død Potensielt reversibel tilstand Utfordrende Den vanskelige pasienten Utagerende Diagnosen Samhandling Forskning Skrøpeligste Vi bør/kan gjøre noe med det Det er vanskelig å vite hva vi skal gjøre Fotograf: Rita Romskaug
Læringsmål Delirium demens Akutt endring i bevissthet og oppmerksomhet Delirium har mange alvorlige konsekvenser Tenk delirium! Diagnosen blir ofte oversett Påvise og behandle utløsende årsak(er) Ikke-medikamentelle tiltak Forebygging og behandling
Innlegges grunnet «funksjonssvikt, fall og forvirring» Klara, 83 år Bor hjemme med ektefelle. Ingen offentlig hjelp. BT 115/60, p 132u, RF 28, t 36.8 Respiratorisk besværet. Samarbeider dårlig, er uklar, fekter med armene og trekker ut kanyler. Hun kan ikke gjøre rede for seg. Pneumoni, dehydrering og rask atrieflimmer Delirium?
Kjennetegn ved den geriatriske pasienten Funksjonssvikt Fall Uspesifikke symptomer Akutt sykdom Delirium TBW2012 Komorbiditet og polyfarmasi Aldersforandringer
Amalie, 85 år. Operert tykktarmskreft. Metastaser til lever og lunger. Oppegående med rullator. Pneumoni og akutt nyresvikt. Dehydrert. Hun ligger med øynene igjen, åpnes når du tar på pasienten, men lukker dem fort igjen. Døsig, gir kun kortvarig blikkontakt. Nesten ingen spontane bevegelser. Langsomme bevegelser. Svarer med enstavelsesord. [Illust. foto fra google.no] Delirium?
DSM-5 kriterier for delirium A Forstyrret oppmerksomhet (redusert evne til å fokusere, opprettholde og endre oppmerksomhet) og bevissthet (redusert orientering til miljøet omkring seg) B Forstyrrelsene utvikler seg i løpet av kort tid (vanligvis timer til noen få dager), representerer en endring fra vanlig oppmerksomhet og bevissthet, og har tendens til å fluktuere i grad av alvorlighet gjennom døgnet C Forstyrret kognisjon (f.eks. hukommelse, orientering, språk eller persepsjonsforstyrrelser) D Forstyrrelsene i kriteriene A og C blir ikke bedre forklart av en allerede kjent nevrokognitiv lidelse eller oppvåkningsfasen fra et koma Oppmerksomhet Bevissthet Rask utvikling Endring Fluktuasjon Kognisjon Persepsjonsforstyrrelser Eks ikke «bare» demens E Det er holdepunkter fra sykehistorie, klinisk undersøkelse eller laboratoriesvar for at forstyrrelsen er en direkte fysiologisk konsekvens av en annen medisinsk tilstand, forgiftning av kjemiske substanser (rusmidler eller legemidler), abstinens, annen toksisk påvirkning eller har multiple årsaker Infeksjon. Lårhalsbrudd. Hjerteinfarkt. Hjerneslag. Medikamenter + + +
Hyperaktiv Delirium undergrupper agitasjon, aggressivitet, hallusinasjoner, vrangforestillinger Hypoaktiv nedsatt reaksjonsevne, treg tale og langsomme motoriske funksjoner, mimikkfattig Blandet Subsyndromalt Persisterende
Delirium eller demens? DELIRIUM Brå debut Fluktuerende forløp Varer fra timer til måneder Forstyrret døgnrytme Nedsatt bevissthet Redusert hukommelse Desorganisert tenkning DEMENS Varer over tid- mer enn 6 mnd Stabilt forløp Normal el forstyrret døgnrytme Klar bevissthet Sterkt redusert hukommelse Redusert tenkning
Delirium Vanlig tilstand: Ved innleggelse i sykehus: 14-24% I løpet av sykehusoppholdet: 6-56 % Hoftebrudd: 35-65 % Intensivavdelinger (ICU), insidens: 19 83 % Hos terminale pasienter: 85-90% Pas med demens: 50% får delirium ifm sykehusinnleggelse På sykehjem..? Inouye, SK. Lancet 2013. Delirium in elderly people Breitbart, W. J Clin Oncol 2012. ( ) Delirium in patients with cancer
-Cork University Hospital, Irland: 407 senger -15. mai 2010 ble alle inneliggende pasienter undersøkt for delirium -19,6 % hadde delirium Bare 43,6% av disse hadde delirium eller et av synonymene dokumentert i journal!! Ryan DJ, BMJ Open. 2013 Jan 7;3
Vanlige risikofaktorer Høy alder Kognitiv svikt Depresjon Tidligere gjennomgått delirium Omfattende komorbiditet Sansesvikt Lav kroppsmasse Hentet fra: Neerland, Watne, Wyller. Tidsskr Nor Legeforen 2013 Vanlige utløsende faktorer Hoftebrudd Kirurgiske inngrep Infeksjon Hjerneslag Akutt koronarsyndrom Dehydrering Metabolske forstyrrelser Smerter Polyfarmasi og sederende medikamenter
Vanlige risikofaktorer Høy alder Kognitiv svikt Depresjon Tidligere gjennomgått delirium Omfattende komorbiditet Sansesvikt Lav kroppsmasse Hentet fra: Neerland, Watne, Wyller. Tidsskr Nor Legeforen 2013 Vanlige utløsende faktorer Hoftebrudd Kirurgiske inngrep Infeksjon Hjerneslag Akutt koronarsyndrom Dehydrering Metabolske forstyrrelser Smerter Polyfarmasi og sederende medikamenter
Neerland, Watne, Wyller. Tidsskr Nor Legeforen 2013
Konsekvenser av delirium? Økt liggetid kostnader risiko for demens risiko for forverring av kjent demens risiko for å komme på institusjon risiko for funksjonstap dødelighet
BEHANDLING
Tilnærming til pasienten med delirium Påvise og behandle utløsende årsak(er) Seponere alt (unødvendig) Men vurdere å starte/intensivere evt nødvendig behandling Generell homeostase
Passe skjerming, rolige omgivelser - Fastvakt? Pårørende? Unngå unødige endringer i pas omgivelser og personale Øyekontakt, berøring, tydelig verbal kommunikasjon Søvnhygiene Mobilisering og reorientering Syn (briller) og hørsel (høreapparat) Generelle tiltak ved delirium Grundig legemiddelgjennomgang - Seponere - Intensivere Korreksjon av hypovolemi, hypoksi, anemi, feber Optimalisering av komorbide tilstander Tilstrekkelig smertelindring Unngå ubehagelig utstyr (iv-kanyler, urinkatetere)
Hva feiler det Kåre? Fast sykehjemsplass i 2 år. Til vanlig en forsiktig og vennlig mann. 8 faste medisiner. Moderat demens. Permanent urinkateter. De siste dagene har han virket mer trøtt og litt forvirret. Av og til vet han ikke hvor han er. Han har konsentrasjonsvansker. Han snakker om at det er katter på rommet og i sengen hans. Han har tatt seg mye til korsryggen i det siste. Bena har hovnet litt opp. Kommet lite urin i kateterposen siste par dager. Kåre får medisinene ute i dagligstuen, hvor det ofte er høy lyd fra TV, radio og andre beboere. Nå spytter han ut kveldsmedisinene og kjefter på pleierne Hva taler for at Kåre kanskje har delirium? Hvilke risikofaktorer ser du? Mulige årsaker? Hva vil du gjøre? Demens Depresjon Delirium
Hva feiler det Kåre? Depresjon Fast sykehjemsplass i 2 år. Til vanlig en forsiktig og vennlig mann. 8 faste medisiner. Moderat demens. Permanent urinkateter. De siste dagene har han virket mer trøtt og litt forvirret. Av og til vet han ikke hvor han er. Han har konsentrasjonsvansker. Han snakker om at det er katter på rommet og i sengen hans. Han har tatt seg mye til korsryggen i det siste. Bena har hovnet litt opp. Kommet lite urin i kateterposen siste par dager. Kåre får medisinene ute i dagligstuen, hvor det ofte er høy lyd fra TV, radio og andre beboere. Nå spytter han ut kveldsmedisinene og kjefter på pleierne Demens Hva taler for at Kåre kanskje har delirium? Hvilke risikofaktorer ser du? Mulige årsaker? Hva vil du gjøre? Delirium Diagnostikk! BT, puls, temp. Urinprøve ++ Legetilsyn. Rehydrering. Obstipasjon? Smerter? Rolige omgivelser (rommet). Reorientering (kalendere, faste rutiner/ rytme). Annet?
Risperdal Aricept Melatonin Men hva med medisiner?!? Sobril Haldol Seroquel Dexdor? Heminevrin Klonidin Imovane Zyprexa
Tryptofan Tryptofan Dopamin Serotonin Acetylkolin Noradrenalin GABA Melatonin Typiske antipsykotika Atypiske antipsykotika Melatonin/ -agonist Kolinesterasehemmere Alfa2-reseptoragonister Forsterke GABAs hemmende effekt Haloperidol* Quietapin* Risperidone* Olanzapin* Melatonin* Ramelteon* Donepizil Rivastigmin Dexmedetomidin* Klonidin? Benzodiazepin Klometiazol 5HT-blokkere Ondansetron * *) effekt av profylakse og/eller terapeutisk behandling er vist i RCT
Oppsummering - medikamentell håndtering av delirium Haloperidol Til utvalgte pasienter, lav dose, kortvarig Atypiske antipsykotika Olanzapin, risperidon, quietiapin kan være et alternativ OBS! Antipsykotika ved parkinsonistiske syndromer/ demens med Lewy-legemer Kolinesterasehemmere Benzodiazepiner/ klometiazol (heminevrin) Ondansetron Melatonin/-agonister Alfa2-adrengerge agonister (dexmedetomidin/klonidin) Vist å ikke ha effekt Ingen gode studier Antatt ugunstig hos de fleste Enkeltstudie (forebygge) Melatonin: Antakelig ingen effekt Ramelteon: redusert insidens (enkeltstudie) Lovende. Enkeltstudier
Antipsykotika Noen behandlingsalternativer (basert på Breitbart 2012, J Clin Oncol: Evidence-based treatment of delirium in patients with cancer) Medikament Dose Kommentar Haloperidol 0.5-2mg hver 2-12.time «Gullstandard» Ekstrapyramidale bivirkninger (EPB) Forlenget QT-tid Olanzapine 2.5-5 mg x 1-2 Dårligere respons hos gamle, demente(?) Risperidone 0.25-1 mg x 1-2 EPB i høye doser Quetiapine 125. 100 mg x 1-2 Ortostatisk hypotensjon Sedasjon Ved parkinsonisme/lbd: Quetiapin er et alternativ. (Ligner klozapin [Leponex], som er anbefalt ved psykose hos pas med Mb Parkinson 1 ). 1 Rongve, Psykose ved Parkinsons sykdom, Tidsskr Nor Legeforen 2012
Til diskusjon «..hos oss» Oppdager vi delirium hos oss? Hvordan stiller vi diagnosen/hvem gjør det? Gjør vi egne tiltak hvis det kommer (nye) pasienter med delirium? Når bruker vi medikamenter og hvilke medikamenter bruker vi hos oss? Hvordan kan vi bli flinkere til å forebygge delirium hos oss? Tenk på delirium
Tidsskr Nor Legeforen nr 15, 2013