Sentral stab Samhandlingsavdelingen Sak 22 /15 Mottaksfunksjoner Utvalg: Administrativt samarbeidsutvalg for Sør- Trøndelag Dato: 26. mai 2015 Saksansvarlig: Tor Åm Arkivsak:../.. Arkiv: 0 Innstilling Forslag til vedtak 1. ASU slutter seg til konklusjoner og anbefalinger som framkommer i saken. 2. ASU foreslår at konklusjonene legges til grunn for behandling av prosjektet Mottaksfunksjoner i styret for St. Olavs Hospital. 3. ASU forutsetter at oppfølging av styrevedtaket skjer i nært samarbeid med kommunehelsetjenesten og ASU. Vedtak: Kommunene foreslo et tillegg til punkt 3 i vedtaket: «ASU ber om å få seg forelagt forslag til handlingsplan for oppfølging av saken.» Vedtak: 1. ASU slutter seg til konklusjoner og anbefalinger som framkommer i saken. 2. ASU foreslår at konklusjonene legges til grunn for behandling av prosjektet Mottaksfunksjoner i styret for St. Olavs Hospital. 3. ASU forutsetter at oppfølging av styrevedtaket skjer i nært samarbeid med kommunehelsetjenesten og ASU. ASU ber om å få seg forelagt forslag til handlingsplan for oppfølging av saken. 1
BAKGRUNN Styret for St. Olavs Hospital vedtok i sak 33/13 «Samhandlingsreformens betydning for sykehuset», å utrede mottaksfunksjonene ved St. Olavs Hospital. Prosjektet er delt inn i to faser. Fase 1 beskriver nåsituasjonen og utfordringer, og fase 2 skal foreslå tiltak og løsningsmodeller. ASU ba FSU for beredskapsplaner og akuttmedisinsk kjede om å komme med innspill til fase 1 i prosjektet. FAKTISKE OPPLYSNINGER I styresak 27/14 for St. Olavs Hospital ble det vedtatt å utrede om bedre samhandling med kommunene kan påvirke omfanget av henvisninger til sykehuset. ASU vedtok i sak 13/14 at 3 faglige samarbeidsutvalg skulle besvare 4 hovedproblemstillinger. Disse problemstillingene er: 1 Tiltak for å bedre beslutningsstøtte ved akuttinnleggelse 2 Bruk av KAD-senger 3 Poliklinikk som alternativ til innleggelse i akuttmottak 4 Verktøy for, og organisering av legevakt, triagesystem og felles informasjonsverktøy Samlet oppsummering fra behandling i FSU-ene er vedlagt. DRØFTING Denne saken omhandler fase 2 som inneholder forslag til tiltak og løsningsmodeller. FSU-ene har besvart 4 hovedproblemstillinger med underpunkter. Noen av problemstillingene omfatter kommunenes ansvarsområde. Gjennomføring av tiltak må avklares i en dialog med kommunene i ASU. Spesielt gjelder dette den økende gruppen av pasienter som henvises med uklar problemstilling, diffuse og sammensatte symptomer. 1 Tiltak for å bedre beslutningsstøtte ved akuttinnleggelse En stor del av pasientene i ø-hjelps populasjonen presenterer seg med en uavklart problemstilling i betydning av at det kreves en eller flere vurderinger av lege, supplerende undersøkelser (f.eks billeddiagnostikk, blodprøver) og/eller observasjon før man får avklart diagnosen og gitt riktig behandling. Det er en utfordring for fastleger og legevaktsleger å finne «rett adresse» i sykehuset. Særlig gjelder dette pasienter med et uklart symptombilde og som har flere sykdommer samtidig. Det er et mål at pasienten møter riktig «klinisk adresse», tidlig nok. FSU tilrår å øke breddekompetansen i Akuttmottaket og i større grad gjøre erfarne overleger til første linje i sykehuset. FSU mener at breddekompetanse må inneholde samhandlingskompetanse, logistikkompetanse og bred klinisk erfaring innen de store fagområdene indremedisin, kirurgi, nevrologi og geriatri. Tiltaket vil høyne treffsikkerhet og tidlig diagnostikk, og bidra til alternativer til innleggelse. Tiltaket vil også bidra til at det blir enklere å finne rett spesialavdeling og at flere pasienter dermed kan sendes direkte til spesialavdeling. Utvikling av breddekompetanse i Akuttmottaket bør skje i nært samarbeid mellom kommunene og sykehuset. 2
Teknologiske løsninger for å forbedre beslutningsstøtten: Nåværende og fremtidig sammensetning av øyeblikkelig hjelp krever en aktiv utredning av hvilke problemstillinger som kan avklares i forkant av ankomst til sykehuset, eventuell direkte ruting til riktig behandlingsnivå og hvilke som krever mottak, vurdering, behandling og/eller observasjon i Akuttmottaket. Valg av løsning vil preges av den medisinske utviklingen og ikke minst spredningen av medisinsk teknologi. En vesentlig større involvering og samhandling med primærhelsetjenesten er nødvendig å utvikle, herunder bruk av informasjonsteknologi. Målsetningen er en mest mulig korrekt klassifisering fra fastleger/legevaktsleger, de prehospitale tjenestene med påfølgende sikret behandlingskvalitet og pasientflyt. Bedre informasjonsutveksling og beslutningsstøtte ved å implementere bruk av ulike eksisterende tekniske løsninger vil bidra til at flere pasienter avklares i kommunehelsetjenesten, alternativt i interaktiv dialog med sykehuset og man vil redusere antall akuttmottak direkte i sykehuset. Fosen Helse og St. Olavs Hospital har god erfaring med bruk av videokonferanse i klinisk virksomhet. St. Olavs Hospital planlegger å gjennomføre et prosjekt for nye anvendelser av IKT-teknologi og nye arbeidsprosesser for beslutningsstøtte i og mellom behandlingsnivåene. Det etableres et virtuelle eksaminasjonsrommet som er et felles arbeidsrom. Samhandlingsaktørene i beslutningsprosessen vil i sann tid få mulighet til å dele innhentet medisinsk informasjon i 4 kategorier; objektiv medisinsk informasjon fra det medisinsk utstyr, subjektiv medisinsk informasjon fra å se pasienten, pasienthistorie og sanntids medisinsk informasjon. I tillegg vil flere aktører samtidig og enkelt kunne delta i beslutningsstøtte i en trygg kontekst. Systemet vil bidra til enkle løsninger og god systematikk for deling av medisinsk informasjon. Samhandling og beslutningsstøtte utøves med kortere responstid samtidig som kvaliteten på prioriteringer og beslutninger forbedres. Det anbefales å iverksette planlegging av bruk av kjente teknologiske løsninger for å forbedre beslutningsstøtten. 2 Bruk av KAD-senger Samhandlingsreformen forutsetter at kommunene får en sterkere rolle i den samlede helse- og omsorgstjenesten. Et av virkemidlene er at det etableres kommunale øyeblikkelig hjelp tilbud, KAD senger. I definisjon av akuttmedisinsk kjede inngår KAD- senger som en del av samfunnets samlede beredskap i akutte situasjoner. Det skal være innført KAD-senger i alle kommuner innen 2016. Pasientforløp som inkluderer KAD: Kommunale akutt døgnplasser (KAD) er i utgangspunktet et godt tiltak, og benyttes i utstrakt grad i noen kommuner, men langt mindre i andre. Det er laget retningslinjer for hvilke problemstillinger som kan overvåkes og behandles, men det er opp til hver enkelt kommune å beslutte hvilke samt å kvalifisere for gjennomføringen. For pasienter som kan/skal håndteres på KAD bør det utvikles prosedyrer i dialog mellom sykehuset og kommunen om hvordan ulike symptomgrupper håndteres. I disse prosedyrene bør det avklares når pasienten bør håndteres på sykehuset og når pasienten kan håndteres på KAD. Det bør etableres prosedyrer for samarbeidet mellom sykehus og KAD med hensyn til rett bruk av KAD. Akuttmottak og hovedmottak i sykehus bør ha mulighet til å henvise til KAD dersom en utredning og avklaring i akuttmottaket 3
tilsier dette. Ansvar for innleggelse i KAD er den medisinske ansvarlige for KAD som har beslutningsmyndigheten. Som eksempel kunne en utarbeide prosedyrer for følgende: - Enkle infeksjoner - Forstøverbehandling - Dehydrering - Smertelindring - Høy INR uten blødning - Diare og obstipasjon - Blodtransfusjon For hver av disse tenker en seg at en kan utarbeide inklusjons og eksklusjonskriterier (f.eks grønne vitalparametre for infeksjonspasienter, eller manglende alvorlig blødning ved høy INR) og beskrive forløp for behandlingen. Også andre pasientgrupper kan være aktuelle for KAD forutsatt at klinikken ikke krever sykehusinnleggelsen og at de er i samsvar med de kriterier som kommunene har utarbeidet for KAD. En ser ikke bort fra at en kan skille noe mellom forskjellige KAD-senger. F.eks. ligger KAD-sengene på Øya nærmere billeddiagnostikk og lab.funksjoner og en kan diskutere om de kan få et bedre tilbud enn KAD-senger som ikke er nær slike parakliniske tjenester. Det er i dag bare ca. 35 % belegg nasjonalt i eksisterende KAD-senger. Trondheimsområdet har i gjennomsnitt ca. 65 % belegg på 10 senger. Det må iverksettes tiltak for å styrke KAD tilbudet ved å styrke samhandlingen mellom legevaktsleger i kommunehelsetjenesten og sykehusleger/spesialister. En samarbeidsavtale med kommunene for gjensidig bruk bør vurderes. 3 Poliklinisk vurdering som alternativ til innleggelse i akuttmottak Mange tilstander kan avklares ved øyeblikkelig hjelp / poliklinisk vurdering samme eller neste dag («halv-øyeblikkelig hjelp»). Det betinger at avdelinger på sykehus planlegger for dette i sin daglige drift, f eks knyttet til vakttjenesten. I Akuttmottaket ved St. Olav Øya avklares nå vesentlig flere poliklinisk enn tidligere. De fire største gruppene som ble ferdighåndtert i akuttmottaket i 2014 var magesmerter (433 pasienter), hevelse i underekstremiteter, i praksis dyp venetrombose (353 pasienter), infeksjonssymptomer (242 pasienter) og brystsmerter (185 pasienter). Potensiell gevinst i forhold til innleggelser må også sees i relasjon til dette. For en del pasienter vurderer innleggende lege og/ eller mottakende lege i sykehuset det slik at innleggelse kan unngås om pasienten gis et raskt poliklinisk tilbud. En del klinikker har allerede etablert mulighet for øyeblikkelig/halvøyeblikkelig vurdering ved vakthavende lege. Observasjonspostens rolle henger også sammen med diskusjonen om raskere vurdering og avklaring av enkelte pasientgrupper. Observasjonsposten håndterte 4255 pasienter i 2014. Mange pasienter i denne kategorien sendes til sykehus fordi primærlege vurderer at de trenger undersøkelser (som røntgenundersøkelser eller blodprøver) som en ikke har tilgang til i allmennpraksis. Utvidet bruk av Observasjonsposten vil også potensielt kunne korte ned tiden pasienten ligger i sykehus, også slik at observasjonstiden blir under 6 timer og dermed kan 4
klassifiseres som poliklinisk konsultasjon. Raskere håndtering av røntgenbestillinger og laboratoriesvar kan virke positivt. Andre kan avklares raskt etter vurdering av spesialist, og en bør se på systemer der pasienter i observasjonsposten raskere kan vurderes av forskjellige spesialiteter. FSU for inn og utskrivning mener at man generelt bør være varsom med å sette av faste polikliniske tilbud for halv øyeblikkelig hjelp. Det kan føre til uutnyttet kapasitet på poliklinikk og en dårligere utnyttelse av ressurser. FSU forventer at man legger til rette for å fortsetter trenden med å avklare og behandle flere pasienter i akuttmottaket. I tillegg bør det legges til rette for at flere kan får tilbud i Observasjonsposten. Det forutsettes at med leveranse av røntgen og laboratorietjenester løses. 4 Verktøy for, og organisering av legevakt, triagesystem og felles informasjonsverktøy System for timebestilling Kunnskap om samhandlende enheter vil kunne bedre kommunikasjon mellom helsepersonell. Akuttmottaket har behov for å se status i legevakta for Trondheimsregionen i sann tid. Det er behov for elektronisk overføring av prøvesvar og informasjon fra prehospitale ledd. Det bør være en sømløs informasjonsflyt mellom legevakten og akuttmottaket slik at man har sanntidsinformasjon om ventetider, køproblematikk og ressursstatus. Akuttmottaket bør motsatt ha kunnskap om status i interkommunal legevaktsentral til en hver tid. En elektronisk oversiktsskjerm uten personsensitiv informasjon i venterom legevakt ville kunne gi ventende oversikt over status for ventetid på legevakt. En slik skjerm vil bidra til at personer som går til legevakt i stedet kan velge time hos fastlege. En sann tids skjerm vil gjøre det mulig å styre strømmen til legevakt bedre gjennom døgnet. Dersom man først bestemmer seg for å ha en sanntidstavle i legevakten for Trondheimsregionen så bør denne også være tilgjengelig på nett. Loven begrenser i dag den info som kan deles på tvers av behandlingsnivå, men det ligger stort potensiale i den oppmykning som er iverksatt fra 2015. Ut fra brukersynspunkt så bør legevakt kunne se status i sann tid i akuttmottaket. FSU tilrår at det bør innføres et system for timebestilling ved legevakta i Trondheimsregionen etter telefonisk avklaring av behov. Det er viktig at akuttmottak ser status i legevakt, Akuttmottaket kan til en viss grad dimensjonere aktiviteten i forhold til denne informasjonen. Triage Systemet RETTS er innført for Ambulansetjenesten i Sør-Trøndelag. Erfaringer er så langt at RETTS kan være til hjelp ved valg av leveringssted, oppgir mer relevant informasjon til 5
mottagende personell og slik reduserer trafikk på samband ved innkjøring. Pasientene overvåkes tettere ved bruk av skjema som benyttes i RETTS. Akuttmottakene ved St. Olavs Hospital (Øya (begge) og Orkdal) benytter tilsvarende triagesystem. Legevakta i Trondheim har vurdert Manchester Triage System (MTS) til å være best tilpasset, egnet og flest opplært til per dags dato. Opplæring i nytt system krever mye ressurs i en tett driftssituasjon. Trondheim kommune mener at MTS er det mest utbredte systemet, med internasjonal tilknytning, betydelig forskning, i stadig utvikling, som er raskt å bruke, men ikke for ambulanse og telefoni. Det understrekes at triage er et støttesystem og ikke et beslutningssystem, og at primærtriage ikke må føre til at ventetiden på å bli triagert øker. FSU anbefaler at kommunale legevakter innfører et triagesystem. FSU tilrår at man avventer beslutninger om hvilket system som eventuelt skal innføres til HOD har vurdert rapport fra HDir/NAKOS. Sekundært vil man da, i lys av kunnskapsbasert praksis, kunne vurdere hvor viktig det er å innføre et gjennomgående triagesystem i den akuttmedisinske kjeden. Ambulansetjenesten og akuttmottakene i Helse Midt-Norge benytter i dag det samme triagesystemet. Felles informasjonsverktøy Det er et mål å ta i bruk verktøy som gir informasjon om behandlingsprosedyrer og medisinsk informasjon som både primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten kan benytte. Følgende systemer er vurdert: NEL Best Practice Up To Date EQS. Kommunenes kvalitetssystem er ikke vurdert. NEL oppgis å bli brukt i 13 av 48 kommuner i Trøndelag, dvs. at kommunen betaler for at alt helsepersonell i kommunen har tilgang til NEL. Trondheim kommune har abonnement på lisenser til NEL for helsepersonell i kommunale helseog omsorgstjenester. Fastlegekontorene innehar selv abonnementet og betaler for egne lisenser St. Olavs Hospital har hatt abonnert på NEL, men har sagt opp abonnementet for noen år siden. Enkelte leger og seksjoner abonnerer fortsatt på NEL. FSU mener at EQS er per i dag ikke egnet som informasjonsverktøy og kan ikke tjene som felles verktøy for sykehuset og kommunen. EQS er for vanskelig teknisk tilgjengelig for kommunene. Søkefunksjonen er ikke god nok. BestPractice og UptoDate er systemer som er bedre egnet for spesialisert medisin. Brukes mest som oppslagsverk i spesialisthelsetjenesten. BestPractice og UptoDate kan tjene som supplerende informasjon til NEL. FSU har tolket «felles informasjonsverktøy» i denne sammenhengen som et system som gir partene felles faglige retningslinjer. FSU mener at NEL er det systemet som best ivaretar dette behovet og anbefaler at dette systemet tas i bruk i kommunene og i sykehuset. Konklusjoner og anbefalinger 6
Problemstillinger 1 Tiltak for å bedre beslutnings -støtte ved akuttinnleggelse Konklusjoner og anbefalinger Konklusjon og forslag til tiltak for å bedre beslutningsstøtte ved akuttinnleggelse: Øke breddekompetansen i sykehusets akuttmottak for å bedre beslutningsstøtten: FSU tilrår å øke breddekompetansen i Akuttmottaket og i større grad gjøre erfarne overleger til førstelinje i sykehuset. Breddekompetanse må inneholde samhandlingskompetanse, logistikkompetanse og bred klinisk erfaring innen de store fagområdene indremedisin, kirurgi, nevrologi og geriatri. Utvikling av breddekompetanse i sykehusets Akuttmottak må skje i nært samarbeid mellom kommunen og sykehuset i regi av ASU. Teknologiske løsninger for å forbedre beslutningsstøtten: Sykehuset må ha en tydelig satsing på å bedre tilgjengelighet for å gi råd til fastleger og legevaktsleger. Det anbefales å prøve ut bruk av kjente teknologiske løsninger, for eksempel virtuelle undersøkelsesrom for å forbedre beslutningsstøtten, breddekompetanse og dybdekompetanse. 2 Bruk av KADsenger Konklusjon og forslag til tiltak for samarbeid om bruk av KAD -senger: Konklusjon tema - standardiserte pasientforløp for større pasientgrupper som legges inn i KAD senger: For pasienter som kan/skal håndteres på KAD bør det utvikles prosedyrer i dialog mellom sykehuset og kommunen om hvordan ulike symptomgrupper håndteres. I disse prosedyrene bør det avklares når pasienten bør håndteres på sykehuset og når pasienten kan håndteres på KAD. Det bør etableres prosedyrer for samarbeidet mellom sykehus og KAD med hensyn til bruk av KAD, der sykehusets leger også kan henvise pasienter for vurdering med hensyn til innleggelse i KAD Det må iverksettes tiltak for å styrke KAD tilbudet ved å styrke samhandlingen mellom legevaktsleger og fastleger i kommunehelsetjenesten og sykehusleger/spesialister. En samarbeidsavtale med kommunene for gjensidig bruk av KAD senger bør vurderes. 3 Poliklinisk vurdering som alternativ til innleggelse i akuttmottak Konklusjon tema 3: FSU forventer at man legger til rette for å fortsetter trenden med å avklare og behandle flere pasienter i akuttmottaket. I tillegg bør det legges til rette for at flere kan får tilbud i Observasjonsposten. Det anbefales at sykehuset etablerer mulighet for øyeblikkelig/halvøyeblikkelig vurdering ved vakthavende lege. Sykehuset bør legge til rette for poliklinisk vurdering som øyeblikkelig hjelp som alternativ til innleggelse. 7
Det bør legges til rette for undersøkelsesrom slik at alle spesialiteter har tilgang til slike rom. Det bør være et tilbud om ½ Øyeblikkelig hjelp, med time neste dag for alle fagområder. 4 Verktøy for timebestilling, triagesystem og felles informasjonsverktøy Konklusjon og forslag til tiltak om verktøy for og organisering av legevakt - triagesystem og verktøy for informasjonsutveksling: Konklusjon tema - verktøy for timebestilling: Det bør være en sømløs informasjonsflyt mellom legevakten og akuttmottaket slik at man har sanntidsinformasjon om ventetider, køproblematikk og ressursstatus. Akuttmottaket bør motsatt ha kunnskap om status i interkommunal legevaktsentral til en hver tid. Konklusjon tema - triagesystem: FSU anbefaler at kommunale legevakter innfører et triagesystem. FSU tilrår at man avventer beslutninger om hvilket system som evt skal innføres til HOD har vurdert rapport fra HDir/NAKOS. Sekundært vil man da, i lys av kunnskapsbasert praksis, kunne vurdere hvor viktig det er å innføre et gjennomgående triagesystem i den akuttmedisinske kjeden. Konklusjon tema - felles informasjonsverktøy: FSU mener at NEL er det systemet som best ivaretar dette behovet og anbefaler at dette systemet tas i bruk i kommunene og i sykehuset. 8