EUS av magesekken Hawes/Fockens2011 Anatomi (1) Jan-Magnus Kvamme Seksjonsleder Phd Gastromedisinskseksjon UNN Anatomi (2) Aktuelle EUS indikasjoner magesekken Fortykket ventrikkelvegg/folder Variser Submukosale lesjoner Stadievurdering av ventrikkelcancer. Teknikk ved EUS av magesekken Blinde områder ved undersøkelse av ventrikkelen Endoskopibildet, evt gastroskopi først Aorta for orientering Oftest avgrenset problemstilling Vinkelrett plassering av proben, utfordring, antrum (for tykke vegglag) Dancygier, Endosonographyin Gastroenterology, Thime 1
Radialt EUS skop Billedplanet vinkelrett på skop-planet 270-360graders bilde Førstevalg, ventrikkel Lineært EUS skop Skrå optikk Kan være bedre på submukosale forandringer Biopsi mulighet Ser nålen både i endoskopi-og ultralydbildet Vurdere veggtykkelse (1) Vann i ventrikkel Kan gjøres både med lineært og radialt skop Fylle ventrikkelen med vann Vegglag fremstilles Normal 4-6 mm tykk CT fortykket ventrikkelvegg? Vurdere veggtykkelse (2) Fylt ballong Starte i antrum ballongen fylt med vann Dra seg proximalt DD ved fortykkede ventrikkel folder ved endoskopi 2
Linitis plastica Syn, skirrøstype ventrikkel cancer Variant av ventrikkelcancer «lærflaske» Kan mangle mukosal tumorkomponent Diffus fortykkelse av alle vegglag, eller 2., 3. el 4.lag fortykket Kan gjøre FNA for cytologisk diagnostikk Hyperplastisk gastropati Menetriers sykdom Fortykkede folder pga epitel hyperplasi/ foveolar hyperplasi Symptomer; smerter, vekttap, oppkast Corpus/fundus EUS: hyperekkoisk fortykkelse av spesielt 2.vegglag Øvre fire vegglag er fortykket Variser Submukosal forandring; definisjon Kan oppfattes som submukosale tumores +/- Øsofagus variser Bruk evt uåpnet biopsitang Gir etter for trykk Ikke biopser! EUS med Doppler flow gir diagnosen Hevelse/utbuling eller impresjon i veggen i GI traktussom er dekket med normalt utseende mukosa Annet begrep: subepitelial kan være mere dekkende fordi disse lesjonene også kan utgå fra andre vegglagenn histologiske submukosaog fra ekstern kompresjon Ginsberg2011 Mucosale forandringer vs submukosale forandringer Mucosal FundicGland polypp Submucosal GIST Submukosaleforandringer Prevalens Usikkert, 0.4% av alle skopier Lokalisering Intramural Utgå fra et av ventrikkelens vegglag Ekstramural Fra struktur utenfor ventrikkelen 3
Submukosale forandringer -Hvorfor utrede/evt fjerne? Symptomer? Opp mot 90% asymptomatiske Malignitet? Sannsynlig malignitet Malignitetspotensiale? NB alder og allmenntilstand Gastroskopi Ved gastroskopi; angi Størrelse, form, lokalisering, konsistens (lukket tang) Billeddokumentasjon nyttig Karakteristika Slimhinne hevelse som i buker inn i ventrikkel/duodenum Oftest normalt utseende overflate, evt med lett erytem eller blødning Jevn overgang til omkringliggende ved Vanligste typer submukosale forandringer [Benigne] Impresjon utenfra Variser Lipomer Ektopisk pankreas GIST [Malignitetspotensiale] GIST Carcinoid Andre Vegglag i GI traktus UpToDate Bevarte eller utviskede vegglag? gjennomvekst? Inflammasjon? 1.lag: Overgang lumen-mukosa 2.lag:Hypoekkoisk lag:musk mucosa 3.lag: Hyperekkoisk lag: submukosa 4.Hypoekkoiskelag: Musc propria 5.lag: Serosa/ adventitia EUS karakteristika ved submukosale forandringer Type Vegglag EUS karakteristika GIST fjerde(evt andre) Hypoekkoisk Lipom tredje Hyperekkoisk Ektopisk pankreas Carcinoid andre(tredje evt fjerde) andre og/el tredje Hypoekkoisk/blandet ekkogenisitet Cyste tredje Anekkoisk, rund/oval Variser tredje Anekkoisk, tubulær, dopplerflow Impresjon i ventrikkelen utenfra Mulige årsaker Milt (normal/forstørret), Milt vene/arterie Kolon transversum(feces fylt) Galleblære, ve leverlapp Tumores, lymfeknuter Pankreas pseudocyster 4
Impresjon i ventrikkelen utenfra Endoskopi vurdering; usikker alene Evt gjenta skopi hvis mistanke om fecesfylt colon CT nyttig for større lesjoner EUS ofte avklarende Lipom Benigne tumor, utgår fra submukosale adipocytter Endoskopifunn Blek, lett «gulig» preg «Pillowtegn» Overliggende mukosa kan av og til «løftes opp» Asympt/ evt blødning, magesmerter eller intestinal obstruksjon Lipom forts EUS: Kraftig hyperekkoisk, utgår fra 3.vegglag Symptomer: Sjelden, evt blødning eller obstruksjon Ektopisk pankreas Definisjon Pankreasvev som mangler vaskulær eller anatomisk kontakt med corpus pankreas Synonymer Heterotopisk pankreas Aberrant pankreas Hovedteori Embryonalt, rotasjon foregut, enkeltelementer separeres fra hoved pankreas Symptomer: Asymtpomatisk/evt smerter Gastrohep.com Ektopisk pankreas forts Lokalisering GI traktus Ventrikkel: antrum, pylorus området (25-38%) Duodenum(17-36%) Jejenum(15-21%) Endoskopifunn: Sentral umbilikus (+/-) (drenasje gang) EUS: Typisk 2.el.3. (el.4.)lag, Iso/hypoekkoisk ekko GIST Gastrointestinal stromal tumor Sjelden, men en av de vanligste intramurale tumores i øvre GI traktus Utgår fra intestinale Cajal celler «pacemaker celler» motilitet Alder Kan opptre i alle aldre Median 60-65år 5
GIST forts GIST forts Gastrohep.com EUS Submukosal lesjon, ofte i fundus, normal overliggende mucosa Homogen Utgående fra 2./ 4.vegglag Lymfeknuter? Cystisk komponent? Uregelmessig ekko? Malign GIST 10-30% maligne Størrelse vanligvis >2-3 cm Utredning FNA kan gi diagnose, sjelden mitose grad <1-2 cm: Kontroll, CT/EUS Submukosalforandring i corpus ventrikuli Forbindelse med 4.vegglag Mann 60 år Lesjon på 25 mm, hypoekkoiskuten forkalkninger Usikker relasjon i kant til vegglag, dype hypoekkoiske vegglag FNA store og forgrende områder med spindelformede celler GIST Operert GIST med lavt mal potensiale. Lav mitosefrekvens. Carcinoide tumores Langsomtvoksende, nevroendokrine tumoresmed malignt potensiale Oftest homogen og velavgrenset, uten symptomer (evt blødning) Vanligvis tilfeldig funn EUS: Utgår fra 2.vegglag, evt vokser inn i 3.vegglag Carcinoid forts Up to date Carcinoid i fundus Biopsi gir ofte diagnosen 6
Andre Duodenum Cyster/Duplikasjonscyster Granulærcelletumor Inflammatorisk fibroid polypp Lymfom Metastaser Gastrolab.net Lipom i duodenum Duodenale submukosale lesjoner Sjeldnere enn i ventrikkel Aktuelle tilstander Lipom Gist Carcinoid EUS med FNA kan være vanskelig Retningslinjer Foreslått* algoritme Submukosale lesjoner Evt skopi kontrroll, størrelse? RefClinicalGastrointestinal Endoscopy *Nicholas Nickl, Kentucky, USA i Gastrointestinal Endoscopy Oppsummering Submukosale forandringer Oftest tilfeldig funn Gastroskopi: Størrelse? Lipom? Biopsitang: Lukket tang: Konsistens Biopsi i biopsi kan ofte gi histologi EUS nyttig for å vise relasjon til vegglag/karakteristisk ekkomønster Reseksjons sjelden nødvendig for mindre lesjoner gastrolab.net Ventrikkelcancer 570 nye/år 25% ventrikkelvegg 35% lymfeknutemetastaser 40% fjernmetastaser Avtagende hyppighet 7
Avgrensning av tumor T I: Øsofagektomi T ll: Gastrektomi +øsofagusreseksjon T lll: Gastrektomi Sievert/Stein Handlingsprogram for magekreft; Helsedirektoratet Ventrikkelcancer T staging T staging T vegglag T1 Tumorinvolverer mucosaeller både mucosa og submucosa T2 Tumor infiltrerer inn i muskularispropria og subserosa T3 Tumor infiltrerergjennom serosa, men ikke inn i nærliggende organer T4 Tumor infiltrerer inn i naboorganer Dancygier 1999 Ventrikkelcancer, tidlig (T1) T1 vst2 for lokalbeh. mucosal reseksjon 8
T3 vst4 Perioperativ kjemoterapi skal tilbys T2 og T3 CT/EUS/ Laparoskopi EUS mest egnet for T stadium EvtFNA av maligne lymfeknuter Ventrikkel cancer, skille T4 fra T3 T2 T3 Skille T2/T3 fra T4; T3 vokser ikke inn i naboorganer T4 T2/T3 ventrikkelcancer T2, subserosa, pil T3, serosa, men ikke omkringliggende strukturer Adenocarcinom i ventrikkel T3, ventrikkel fylt med vann Oppsummering EUS kan skille murale lesjoner fra ekstern kompresjon mot ventrikkelvegg Submukosalelesjoner kan karakteriseres utfra relasjon til vegglag og ekkomønster EUS viktig for staging av tidlig ventrikkelcancer 9