KOSTRÅD VED GASTROØSOFAGEAL REFLUKSSYKDOM (GERD) CAMILLA KRISTIANSLUND KLINISK ERNÆRINGSFYSIOLOG GODT BRØD NORGE
BAKGRUNN Gastroøsofageal reflukssykdom (GERD) defineres som en tilstand som utvikles når refluks av mageinnhold forårsaker plagsomme symptomer og/eller komplikasjoner (Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. The American journal of gastroenterology 2006;101:1900-20; quiz 1943) Prevalensen av ukentlige refluksplager eller mer har økt fra 11,6% til 17,1% fra midten av 1990-tallet til midten av 2000-tallet i en norsk befolkning (Ness-Jensen E, Lindam A, Lagergren J, et al. Changes in prevalence, incidence and spontaneous loss of gastro-oesophageal reflux symptoms: a prospective population-based cohort study, the HUNT study. Gut 2012;61:1390-7) Tall fra Reseptregisteret viser at antall brukere av syrenøytraliserende og syrehemmende medikamenter nesten er doblet siden 2004 (Nasjonalt folkehelseinstitutt. Reseptregisteret 2004-2012. Midler mot syrerelaterte lidelser: Nasjonalt folkehelseinstitutt, 2013) Førstelinjebehandling bør bestå av livsstilsråd (Essilfie I, Hoff DA, Hatlebakk JG. [Treatment of gastroesophageal reflux disease]. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke 2007;127:3082-4)
PATOFYSIOLOGI Svekket antirefluksbarriere: -TLESR -Hiatus hernie -Økt intraabdominalt trykk -Redusert hviletrykk i LES Redusert clearance i spiserør: -Redusert spyttproduksjon -Endret gravitasjon -Redusert peristaltikk Bilde modifisert fra: Reflux Defense (2009). GERD, Heartburn and Acid Reflux: Causes, Symptoms and Treatment. Hentet 8. juni 2014 fra http://refluxdefense.com/heartburn_gerd_articles/introduction-causes-andsymptoms.html Forsinket magesekktøm ming
KOSTHOLDSRÅD
Teori Modifisert fra: Kaltenbach T, Crockett S, Gerson LB. Are lifestyle measures effective in patients with gastroesophageal reflux disease? An evidence-based approach. Arch Intern Med Bevisgrad 2006;166:965-71. Tobakk LESP, clearance Svak. Ikke vist bedring i symptomscore eller ph-mål i kliniske forsøk ved bortfall av tobakk Alkohol syresekresjon, LESP, TLESR, endringer i øsofageal motilitet og tømming av magesekken Måltider tett opp mot leggetid syreeksponering (ikke vist i studier) Svak. Normalisering av motilitet, men ikke endring i LESP eller ph-mål ved bortfall av alkohol Svak. Få og små studier. Viser noe bedring i ph-mål, men ikke i symptomer Kaffe/koffein LESP Svak. Motstridende resultater. Få studier. Sjokolade LESP Svak. Få og små studier. Sterk mat Sitrus Kullsyreholdig drikke Rapporteres ofte som symptomforverrer, men ikke vist noen fysiologisk sammenheng Rapporteres ofte som symptomforverrer, men ikke vist noen fysiologisk sammenheng LESP, rapporteres ofte som symptomforverrer Svak. Få og små studier. Svak. Få og små studier. Svak. Få og små studier. Fet mat øsofageal sensitivtet, LESP Svak. Få og små studier. Mint LESP (ikke vist i studier) Svak. Få og små studier. Ikke vist noen sammenheng. Overvekt gastrøsofageal sphinkter gradient, insidens av hitushernie, intra-abdominalt trykk Vinkel på sengen Sove på h. vs. v. side syreeksponering (antall refluksepisoder, varighet av refluksepisoder, clearance), symptomer ved flat posisjon antall TLESR når sover på h.side, LESP når sover på h.side, clearance når sover på h.side Moderat. Populasjonsstudier har vist signifikant sammenheng mellom BMI og GERD symptomer, ukontrollerte studier har vist sammenheng mellom vekttap og ph-mål og GERD symptomer Moderat. Flere studier har vist bedring ved å heve hodeenden av sengen. Moderat bedring av å sove på v.side, men vanskelig å gjennomføre i praksis.
Teori Modifisert fra: Kaltenbach T, Crockett S, Gerson LB. Are lifestyle measures effective in patients with gastroesophageal reflux disease? An evidence-based approach. Arch Intern Med Bevisgrad 2006;166:965-71. Tobakk LESP, clearance Svak. Ikke vist bedring i symptomscore eller ph-mål i kliniske forsøk ved bortfall av tobakk Alkohol syresekresjon, LESP, TLESR, endringer i øsofageal motilitet og tømming av magesekken Måltider tett opp mot leggetid syreeksponering (ikke vist i studier) Svak. Normalisering av motilitet, men ikke endring i LESP eller ph-mål ved bortfall av alkohol Svak. Få og små studier. Viser noe bedring i ph-mål, men ikke i symptomer Kaffe/koffein LESP Svak. Motstridende resultater. Få studier. Sjokolade LESP Svak. Få og små studier. Sterk mat Sitrus Kullsyreholdig drikke Rapporteres ofte som symptomforverrer, men ikke vist noen fysiologisk sammenheng Rapporteres ofte som symptomforverrer, men ikke vist noen fysiologisk sammenheng LESP, rapporteres ofte som symptomforverrer Svak. Få og små studier. Svak. Få og små studier. Svak. Få og små studier. Fet mat øsofageal sensitivtet, LESP Svak. Få og små studier. Mint LESP (ikke vist i studier) Svak. Få og små studier. Ikke vist noen sammenheng. Overvekt gastrøsofageal sphinkter gradient, insidens av hitushernie, intra-abdominalt trykk Vinkel på sengen Sove på h. vs. v. side syreeksponering (antall refluksepisoder, varighet av refluksepisoder, clearance), symptomer ved flat posisjon antall TLESR når sover på h.side, clearance LESP, Moderat. Populasjonsstudier har vist signifikant sammenheng mellom BMI og GERD symptomer, ukontrollerte studier har vist sammenheng mellom vekttap og ph-mål og GERD symptomer Moderat. Flere studier har vist bedring ved å heve hodeenden av sengen. Moderat bedring når sove på v.side, men vanskelig å gjennomføre i praksis.
KONKLUSJON Lite enhetlite livsstils- og kostholdsråd Svak bevisgrad Hvis overvektig redusere vekt Heve hodeenden Sove på venstre side Lytt til pasienten De har ofte en klar formening om hvilke faktorer som gir symptomer Vær kritisk til hvilke livsstils- og kostholdsråd dere anbefaler og følg opp livsstils- og kostholdsråd som blir gitt Kan gi begrenset kosthold og reduksjon av livskvalitet
ANDRE KOSTHOLDSENDRINGER SOM KAN HJELPE?
BAKGRUNN 1/3 har behandlingsrefraktær GERD (Zerbib F, Simon M. Novel therapeutics for gastro-esophageal reflux symptoms. Expert Rev Clin Pharmacol 2012;5:533-41.) Pasientene opplever symptomer relatert til matinntak/matvarevalg Få sammenhenger er bevist Fermentering av karbohydrater i colon gir relaksasjon i proksimal ventrikkel (Piche T, des Varannes SB, Sacher-Huvelin S, et al. Colonic fermentation influences lower esophageal sphincter function in gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2003;124:894-902.) FODMAP-begrenset diett går ut på å begrense inntaket av fermenterbare karbohydrater (Gibson PR, Shepherd SJ. Personal view: food for thought--western lifestyle and susceptibility to Crohn's disease. The FODMAP hypothesis. Alimentary pharmacology & therapeutics 2005;21:1399-409.)
METODE 14 deltakere med plagsomme reflukssymptomer 10 på stabil medikasjon (PPI) 4 ubehandlede
OPPFØLGING
REDUKSJON I FODMAP-INNTAK 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Vanlig kosthold p<0.0001 FODMAP-redusert diett Laktose Fruktose Polyoler Fruktaner Galaktaner Analysert med paret t-test
RESULTATER FRA 24-TIMERS PH- IMPEDANSEMÅLING Reduksjon i totalt antall refluksepisoder på lav FODMAP-diett sammenliknet med en normal diett (111±125 vs. 150±154, p=0.0133) Reduksjon i antall proksimale refluksepisoder på lav FODMAP-diett sammenliknet med en normal diett (21±23 vs. 38±36, p=0.0067) Reduksjon i 24-timers øsofageal reflukseksponering på lav FODMAPdiett sammenliknet med en normal diett (1,0 [0,7-1,8] vs 1,3 [0,8-3,8], p=0.0438)
REDUKSJON I TOTALT ANTALL REFLUKSEPISODER Normalverdi: <75 Analysert med paret t-test
REDUKSJON I 24-TIMERS ØSOFAGEAL REFLUKSEKSPONERING Normalverdi: <2% Analysert med paret t-test
REDUKSJON I ANTALL PROKSIMALE REFLUKSEPISODER Normalverdi: <30 Analysert med paret t-test
GERDQ Før n=14 Under n=14 P-verdi GerdQ-poengsum 8,7 ± 1,9 7,3 ± 2,6 0,0331 Oppstøt og halsbrann 4,2 ± 1,8 2,4 ± 1,6 0,0019 Symptombyrde 1,8 ± 1,4 0,5 ± 1,4 0,0115 Kvalme og ubehag øverst i magen Analysert med paret t-test 2,7 ± 2,1 4,4 ± 1,5 0,0020
KONKLUSJON En signifikant reduksjon i FODMAP-inntak viser at dietten var gjennomførbar og ble overholdt i stor grad Bedring i objektive funn og reflukssymptomer Kostveiledning / FODMAP-redusert kost kan forsøkes som førstelinjebehandling eller Tilleggsbehandling for refraktære pasienter