Sluttrapport Nasjonalt Pilotsykehus, Vestre Viken HF Ringerike sykehus

Sluttrapport Nasjonalt Pilotsykehus, Vestre Viken HF Ringerike sykehus Februar 2011 Tone Reneflot Thoresen Prosjektleder Nasjonalt Pilotsykehus Vestre Viken HF, Ringerike sykehus 1

Innhold INNLEDNING... 3 MÅLSETNINGENE FOR NASJONALT PILOTSYKEHUS RINGERIKE SYKEHUS... 4 HVA ER PROBLEMET?... 4 HVA ØNSKER VI Å OPPNÅ?... 5 HVORDAN KAN VI VITE OM EN ENDRING ER EN FORBEDRING?... 7 UTVIKLINGSOMRÅDER... 8 LEDELSE OG ORGANISERING AV NASJONALT PILOTSYKEHUS OG UTVIKLINGSOMRÅDENE.... 10 FRA OPPSTART TIL FUSJONEN VESTRE VIKEN HF... 10 STYRINGSGRUPPE... 11 PROSJEKTGRUPPE... 11 ORGANISERING ETTER FUSJONEN... 12 FINANSIERING... 13 NÅDDE VI MÅLENE?... 14 ANBEFALING AV VIDEREFØRINGER I VESTRE VIKEN HF... 21 VEDLEGG... 23 2

Innledning Pilotsykehusprosjektet er et samarbeidsprosjekt mellom Helse- og omsorgsdepartementet, regionale helseforetak, KS/kommuner, representanter for brukerorganisasjoner og arbeidsorganisasjonene i helseforetakene. Noe av hensikten med pilotsykehuskonseptet er at alle berørte aktører får reell påvirkningsmulighet og medvirkning i alle faser av forbedringsarbeidet, fordi likeverd mellom grupper er en grunnleggende forutsetning for å oppnå gode og sikre helsetjenester. Forutsetningen for pilotsykehusprosjektet er at det skal være full enighet mellom partene om deltakelse i prosjektet. Basert på mottatte søknader og påfølgende dialog i Nasjonal referansegruppe for pilotsykehus, tok departementet en formell beslutning på pilotsykehusprosjektene, hvor Ringerike sykehus var en av fem utvalgte sykehus. Prosjektperioden var to år, fra 2009 til og med 2010, og Ringerike sykehus ble tildelt 1, 76 mill i prosjektmidler. De tre pilotområdene som ble lagt til grunn for Ringerike sykehus sin søknad er: 3) Tilrettelegging for gode og effektive behandlingskjeder og pasientforløp, 4) Samhandling internt i sykehus og/eller samhandling mellom første og andrelinjetjenesten 5) Gode prosesser og metoder for utviklingsarbeid, herunder medvirkning fra ansatte og brukere Sluttrapporten bygger på rapporten som ble laget i forbindelse med årlig melding 2009. I tillegg til denne rapporten er det skrevet delrapporter for hvert utviklingsområde. De ni delrapportene følger med sluttrapporten som vedlegg. 3

Målsetningene for Nasjonalt Pilotsykehus Ringerike sykehus (Denne rapporten er strukturert i henhold til de fire stadiene i Demings forbedringssyklus). Figur 1 Hva er problemet? Bakgrunn: Rapporter viser at ca. 1/3 av pasientklagene i norske sykehus er relatert til uforutsigbarhet, manglende oversikt over pasientforløpet, stadig nye leger og sykepleiere som ikke bygger videre på det som er gjort/sagt/erfart fra før, kansellerte avtaler og uforutsett ventetid, mangelfull tilgjengelighet, koordinering, kontinuitet og oppfølging, mangelfull informasjon mellom avdelinger, motstridende informasjon og praksis, unødige gjentakelser, feiltakelser og forvekslinger, episoder der man ikke finner viktig dokumentasjon, fravær av informasjon i angstfylte venteperioder og en opplevelse av ansvarspulverisering, og andre problemer som oppstår som følge av at helsetjenesten ikke har kontroll over behandlingskjedene. Figur 2 4

Den medisinske utviklingen og økt spesialisering bidrar til at kompleksiteten i helsetjenesten stadig øker. Pasienten er den eneste som opplever behandlingskjeden i sin helhet. For de øvrige aktører er det vanskelig å bevare oversikten over fragmenterte behandlingskjeder, samt det som skjer mellom og innen de ulike leddene i kjeden. På bakgrunn av dette mener vi at en helhetlig forankring og kontroll på prosessorganisering av sykehuset gir bedre kvalitet og resultater på tjenestene vi leverer. Hva ønsker vi å oppnå? Hovedmålet er å utvikle en helhetlig driftsmodell som skal sikre at pasienten opplever en sammenhengende behandlingskjede som leverer god kvalitet på rett sted til rett tid. Gjennom pilotsykehuset skal vi prøve ut Ringerike sykehus helhetlige driftsmodell for ledelse og styring av sykehus, samt evaluere om modellen gir bedre helsetjenester vurdert i et medisinsk faglig perspektiv, pasientopplevd perspektiv, medarbeiderperspektiv, prosessperspektiv (kontinuitet) og eierperspektiv. Driftsmodellen tar utgangspunkt i at helsetjenester skapes i møtet mellom pasient og behandler/behandlingsteam og alle beslutninger har som mål å gjøre disse møtene mest mulig optimale. Organisasjonen arbeider ut fra synet om at sykehusets tjenesteproduksjon består av prosesser og at pasientenes behandlingsprosess er foretakets kjerneprosess. Figur 3 I arbeidet med modellen har vi forholdt oss til Helse Sør-Øst sine definisjoner av begrepene behandlingslinjer, behandlingsforløp og pasientforløp. Behandlingslinjer kopler det kunnskapsbaserte, klinisk praksis og pasientens behov 5

Figur 4 Delmål Pasienten skal oppleve en sammenhengende behandlingskjede fra sykdom/skade oppstår til utskrivelse og neste behandlingsnivå har overtatt ansvaret. Dette innebærer at samhandlingen mellom kommunehelsetjenesten og sykehuset oppleves som god. Pasienten skal oppleve personlig kontroll på tre områder (Havik 1989): At sykdomssituasjonen er forståelige og forutsigbar (kognitiv kontroll), at de får hjelp til å mestre og påvirke sin egen situasjon i positiv retning (instrumentell kontroll), at de får oppleve nærhet og tilhørighet til støttepersoner, får informasjon og støtte for å hindre unødige bekymringer (emosjonell kontroll). I følge Haviks kontrollmodell (Havik 1989) fører det til forvirring og usikkerhet når man mangler kognitiv kontroll, passivitet og hjelpeløshet når man mangler instrumentell kontroll, og angst, depresjon og sinne, når man mangler emosjonell kontroll. Helsepersonellet skal oppleve å ha kontroll over arbeidssituasjonen. Det innebærer at arbeidssituasjonen skal være forståelig og forutsigbar, de skal mestre utfordringene og kunne påvirke sin egen arbeidssituasjon i positiv retning, og de skal føle nærhet og tilhørighet til arbeidsplassen og støttepersoner, og oppleve å få støtte og hjelp i situasjoner som er/har vært en emosjonell påkjenning. 6

Lederne skal ha kontroll over den kliniske virksomheten. Lederne skal ha kontroll over økonomien/ressursstyring. Det innebærer at alle pasientforløpene de har (del-) ansvar for, skal defineres, beskrives, monitoreres og forbedres og følges opp i henhold til beste praksis, slik at tjenesten blir forståelig, forsvarlig og forutsigbar i alle ledd av prosessen, og uønskede hendelser oppdages og behandles med en gang. Prosesslederne (medisinsk faglig ansvarlige) skal ha kontroll over sine kliniske behandlingsprosesser. Det innebærer at de kliniske behandlingsprosessene de har ansvar for skal defineres, beskrives, monitoreres, forbedres og følges opp av en tverrfaglig prosessgruppe i henhold til beste praksis, slik at tjenesten blir forståelig, forsvarlig og forutsigbar i alle ledd av prosessen, og uønskede hendelser oppdages og behandles med en gang. Overføringene mellom primær- og spesialisthelsetjenesten er under kontroll, i henhold til konkrete samarbeidsavtaler mellom primærhelsetjenesten og sykehuset som skal sikre dette gjennom gjensidig innsikt, forutsigbarhet, mestring og et godt samarbeidsmiljø preget av respekt, vennlighet og gjensidig forståelse. Resultat: Pasientene blir tryggere og friskere, raskere, bedre og billigere. Hvordan kan vi vite om en endring er en forbedring? Vi må måle/ overvåke forbedringsarbeidet (prosessen), og kontrollere resultatene, og dette må planlegges helt fra starten For å oppnå forbedring må systemer endres og systemforbedring krever kunnskap. Gjengitt med tillatelse fra P Batalden, og oversatt til norsk av AS Brandrud i samarbeid med B Nyen, P Hjortdahl, GS Helljesen, A Schreiner og HA Holm 2009. Figur 5 Profesjonskunnskapen er kjent. Forbedringskunnskap er noe nytt for mange, og handler om: Kunnskap om systemer (systemteori) viser at partssamarbeid er en forutsetning for å få komplekse systemer (helsevesenet) til å fungere (Ackoff 1994). Kunnskap om variasjon i prosesser og resultater viser at vi ikke kan få kontroll over behandlingskjeden før vi følger med på (monitorerer) klinisk praksis ved hjelp av målinger og analysere resultatene ved hjelp av statistisk prosesskontroll (Wheeler 2003). 7

Kunnskap om psykologi viser for eksempel hvordan vi kan skape eierforhold til endringer som fremmer kunnskapsbasert praksis. Hvordan sørge for at partene har kontroll over egen sykdoms- eller arbeidssituasjon (Senge 1990, Havik 1989). Kunnskapsfilosofi, eller epistemologi (erkjennelsesteori), er læren om vår kunnskaps opprinnelse. Hvordan vi utvikler kunnskap i en kombinasjon av teori og praksis, og erkjennelsen av at folk kan ha ulike erfaringer og oppfatninger når de opplever virkeligheten fra ulike perspektiver (Berwick 1988). Utviklingsområder Ringerike sykehus har arbeidet etter en modell som er utviklet over tid, men med et klart mål; sammenhengende behandlingskjeder. Figur 6 I oppstarten av pilotsykehusperioden ble det definert ni utviklingsområder som sykehuset mente ville være viktige for å forbedre modellen. Noen av områdene er til dels overlappende. Her følger oversikt over områdene og deres mål. Figur 7 8

Kunnskapsbasert praksis og utvikling av læringsmiljø rundt behandlingsforløpene. Mål: Utvikle og kontinuerlig forbedre en lærende organisasjon. Behandlingsforløp basert på kunnskapsbasert praksis, hvor definering av kvalitets- og styringsindikatorer, monitorering av disse og evaluering og forbedring av forløpene legger grunnlaget for et læringsmiljø hos behandlingsteamene, prosessteamene og ledere. Monitorering av praksis Mål: Utvikle et elektronisk verktøy for monitorering av de ulike kvalitets- og styringspunkter i behandlingsforløpene fra et ledelsesståsted, fagståsted, pasientopplevd ståsted, medarbeiderståsted og logistikk som synliggjør hvordan behandlingsforløpet faktisk fungerer og danner grunnlag for styring og forbedring. Samhandling Mål: Utvikle et system for felles (fastlege, kommune, NAV, brukere og sykehus) utarbeidelse av behandlingsforløp og implementering av disse. Leder og avdelingsstruktur som understøtter behandlingsforløp Mål: En leder- og avdelingsstruktur som understøtter behandlingsforløp. En organisasjon med kvalitet - og avvikssystemer som støtter opp om behandlingsforløpene og sikrer kontinuerlig og systematisk forbedringsarbeid Brukermedvirkning, brukeres behov og erfaringer i behandlingsforløp Mål: Utvikle system for innhenting av brukernes behov og erfaringer i behandlingsforløpene. Monitorere brukererfaring i behandlingsforløpene. Beskrive hvilket system vi har utarbeidet for brukermedvirkning. Involvering av ansatte, ansattes behov og erfaringer i behandlingsforløpene. Mål: Utvikle system for kartlegging av ansattes behov og erfaringer med arbeidet i behandlingsforløpene. Monitorere HR-data i behandlingsforløpene. Beskrive hvilket system vi har utarbeidet for ansattmedvirkning. Prosessteam som en del av vårt kvalitetssystem Mål: Aktive prosessteam som definerer, beskriver, monitorerer og forbedrer sine behandlingslinjer i henhold til beste praksis slik at tjenesten blir forståelig, forsvarlig og forutsigbar i alle ledd av prosessen, og uønskede hendelser oppdages og behandles med en gang. Informasjon i behandlingsforløpene Mål: Sikre rett informasjon til rett tid i behandlingsforløpet, basert på brukeres erfaringer som er tilgjengelig i alle ledd i behandlingsforløpet (hjemme, hos fastlegen, sykehuset og kommune). 9

Kostnad og aktivitet pr pasient Mål: Utvikle en modell til monitorering av de samlede kostnader for behandlingsforløp i spesialist- og kommunehelsetjenesten. Ledelse og organisering av Nasjonalt Pilotsykehus og utviklingsområdene. Fra oppstart til fusjonen Vestre Viken HF Ansvarlige Da Ringerike sykehus fikk status som pilotsykehus var sykehuset organisert i henhold til den presenterte drifts- og ledelsesmodellen i pilotsykehussøknaden, og ansvaret var lagt til den lederstrukturen som var i sykehuset før fusjonen i Vestre Viken HF. Styret var øverste ansvarlige og adm. direktør var daglig ansvarlig for gjennomføringen av uviklingsområdene i driftsmodellen. Prosjektleder for pilotsykehusprosjektet og utviklingsområdene var spesialrådgiver Tone Reneflot Thoresen. Spesialrådgiver Aleidis Skard Brandrud var faglig rådgiver og veileder for prosjektet. Utviklingsprosjektene var fast tema i sykehusets system for samarbeid med tillitsvalgte/hovedverneombud og brukerutvalg. Samarbeidsutvalgene mellom kommunene, helseforetaket, brukerorganisasjonene og fastlegene har på samme måte hatt dette som tema. De ulike utviklingsprosjektene ble ledet av delprosjektledere og gikk tett sammen med driftsorganisasjonen for at drift til slutt skulle overta ansvaret. I en driftsorganisasjon har alle to oppgaver: å utføre primæroppgavene og å forbedre dem. Derfor skulle eksisterende ledergrupper, prosessteam, råd og utvalg og deres møtearenaer i størst mulig grad ha dette på sin agenda. Målet var en glidende utprøving og implementering. Driftorganisasjonen ble utfordret på at den måtte være forberedt på og mottagelig for at det på eksisterende arenaer vil prøves ut nye metoder/innfallsvinkler. Dette skulle være læringsarenaer hvor vi i felleskap har ansvar for å lære å utvikle oss videre. 10

Figur 8 Styringsgruppe Utviklingsprosjektene innen Pilotsykehuset ble ledet av en styringsgruppe. Styringsgruppe omstilling som besto av sykehusets ledergruppe, to tillitsvalgte og hovedverneombud. I tillegg møtte kvalitetssjef i styringsgruppen. Samarbeidsutvalgene mellom kommunene, brukerne og sykehuset har vært overordnede styringsgrupper. Prosjektgruppe Prosjektgruppen har bestått av delprosjektledere med ansvar for de ulike utviklingsområdene, tillitsvalgte, hovedverneombud og brukerrepresentant. Medlemmer av prosjektgruppen: Adm. direktør Unn Teslo Leder av Brukerutvalget Jørgen Korsvik Forskningssjef Heidi Ormstad Kvalitetssjef Else Breines Leder LMS Anne Beate Bergsund Personaldirektør Hans Petter Karlsen Seniorrådgiver Margareta Jacobsen Økonomidirektør Oddbjørn Almaas HVO Anita Gomnæs HTV Therese Skeie Mylsbråten Seniorrådgiver Aleidis Skard Brandrud (veileder for prosjektet) 11

Fagsjef sykepleie Hilde Eriksen Bråten Prosjektleder Tone Reneflot Thoresen Hvert delprosjekt har satt sammen arbeidsgrupper som skal sikre involvering av alle parter i henhold til pilotsykehusets krav til likeverdig partssamarbeid. Vi opplevde at tillitsvalgte hadde problemer med å stille representanter i alle grupper. Prosjektet hadde en dialog med tillitsvalgte på dette, og ble enig om at de stiller der de har kapasitet og ved at de er representert i styringsgruppe og prosjektgruppe har de god innflytelse på prosjektet. De så også at ansatte var godt involvert. Organisering etter fusjonen Etter fusjonen opphørte sykehusets ledergruppe som en ledergruppe med den beslutningsmyndighet som trengtes i dette prosjektet. Styreansvaret ble flyttet fra Ringerike sykehus HF styre til Vestre Viken HF styre. Tilsvarende er adm. direktør ansvaret for pilotsykehusstatus flyttet til adm. direktør Vestre Viken HF. Frem til august 2010 var det Samhandlingsdirektøren som ble delegert oppfølgingsansvaret på vegne av administrerende direktør. Prosjektleder ble sammen med prosjektets veileder organisert i samhandlingsstaben. Fra august 2010 og frem til dags dato er prosjektet underlagt viseadministrerende direktør medisin og helsefag, og dermed er også prosjektleder og prosjektets veileder overflyttet til staben for medisin og helsefag i Vestre Viken HF. Styringsgruppen Styringsgruppen måtte reorganiseres som følge av at Ringerike sykehus ledergruppe opphørte. De ulike partene (sykehus, kommuner, tillitsvalgte og brukere) ble invitert til dialog og beslutning om justering av styringsgruppe. Sammensetningen i ny styringsgruppe ble: Samhandlingsdirektøren (leder av styringsgruppen) To brukerrepresentant (Jørgen Korsvik og John Holten) Minna Mäkinen, Jevnaker kommune Øyvind Kjelsvik, fastlege Ringerike kommune Une Grefsrud, fagforbundet Hole kommune Karin Møller, kommuneoverlege PKO Pål Steiran Aktuelle fagsjefer fra Ringerike sykehus Runhild Vestby, fagforbundet Vestre Viken HF Anita Gomnæs, Hovedverneombud Vestre Viken HF Samarbeidsutvalget i Hallingdalsregionen ønsket ikke å sitte i ny styringsgruppe. Det meste av samhandlingen i prosjektet foregikk med nærliggende kommuner og Hallingdalsregionen hadde veldig mange representanter inne i Lokal medisinsk senter-prosjektet og hadde ikke kapasitet til mer. Enighet om at pilotsykehuset orienterte om status i SU- Hallingdalsregionen. 12

Styringsgruppen hadde siste møte 13.desember 2010. Prosjektgruppen Prosjektgruppen ble det ikke gjort endringer i, men den ble etter hvert svært redusert etter som flere av medlemmene sluttet i Vestre Viken, fikk nye oppgaver i Vestre Viken eller ble så opptatt med arbeidet rundt fusjonen at de ikke hadde kapasitet til å delta. Dette gjaldt spesielt tillitsvalgte som fikk veldig mye å gjøre i forbindelse med fusjonen. Adm. direktør Unn Teslo sluttet Leder av Brukerutvalget Jørgen Korsvik Forskningssjef Heidi Ormstad nye oppgaver Kvalitetssjef Else Breines Leder LMS Anne Beate Bergsund - sluttet Personaldirektør Hans Petter Karlsen - sluttet Seniorrådgiver Margareta Jacobsen - sluttet Økonomidirektør Oddbjørn Almaas - sluttet HVO Anita Gomnæs liten kapasitet til å delta HTV Therese Skeie Mylsbråten - permisjon Seniorrådgiver Aleidis Skard Brandrud Fagsjef sykepleie Hilde Eriksen Bråten Prosjektleder Tone Reneflot Thoresen Dette gjorde også at flere av utviklingsområdene mistet sine prosjektledere og prosjektleder Tone Reneflot Thoresen måtte selv gå inn i flere av områdene, andre måtte vi avslutte. Finansiering Pilotsykehuset har fått 1,76 MNOK som skal dekke hele pilotperioden. Denne summen skal dekke utgifter som alle involverte parter har i forbindelse med pilotsykehuset. Dette gjelder også kommuner, fastleger, NAV og brukerrepresentanter. OFU-prosjektet har egen finansiering, støttet av Innovasjon Norge. Pr 1.1.2011 er det forbrukt 1 224 457,-. Største delen har gått til dekking av lønn for fire prosessteamkoordinatorer, vikarmidler (for deltagere i ulike prosjektgrupper), godtgjørelse til brukerrepresentanter og møtekostnader. Prosjektet har dekket kostnadene til kurs og opplæring i kunnskapsbasert praksis, innkjøp av elektronisk informasjonssystem knyttet til behandlingsforløp og deltagelse på ulike samlinger i regi av referansegruppen for Nasjonale pilotsykehus. Resterende beløp på kr 535 543,- skal blant annet dekke lønn ut april 2011 for prosessteamkoordinatorer, evt utvidelse av informasjonssystemet og det har vært planlagt å oversette film som ble laget til en engelsk versjon. 13

Nådde vi målene? Delrapportene gir en detaljert beskrivelse av utviklingsområdene og hva vi oppnådde innenfor hvert av områdene. Her omtales bare delmålene, og hvor langt vi er kommet i å nå disse. Pasienten skal oppleve personlig kontroll på tre områder (Havik 1989): At sykdomssituasjonen er forståelige og forutsigbar (kognitiv kontroll), at de får hjelp til å mestre og påvirke sin egen situasjon i positiv retning (instrumentell kontroll), at de får oppleve nærhet og tilhørighet til støttepersoner, får informasjon og støtte for å hindre unødige bekymringer (emosjonell kontroll). Ringerike sykehus oppnådde svært gode resultater på Kunnskapssenterets PasOpp undersøkelse i 2006 om pasienters erfaringer med somatiske døgnavdelinger (blå søyler, figur 9). Men i likhet med alle andre sykehus, scoret vi dårligst på de variablene som handler om forutsigbarhet (rød søyle figur 9). Enkeltvariablene i den røde søylen i figur 9 er fremstilt i figur 10, der vi tydelig kan se hvor vi bør forbedre oss. Det er: Informasjon om virkning/bivirkning medisiner Ubesvarte spørsmål ved utskrivelse Informasjon om plager fremover Informasjon om selvhjelp hjemme Figur 9 Figur 10 14

De utfordringene som synes å være mest undervurdert av helsepersonell på sykehus er: Helsepersonellets bidrag til å gjøre pasienten i stand til å ivareta sin egen helse,...og gjøre pasient og nærmiljø i stand til å mestre de problemene sykdommen kan føre med seg etter utskriving fra sykehuset. Forbedringstiltak Behandlingslinjer Beskriver hele behandlingsforløpet med fokus på overgangene mellom avdelinger og mellom sykehus og hjem/institusjon. Brukere er med og kan si noe om hvor skoen trykker I malen til behandlingslinjer som brukes på Ringerike sykehus er det egen boks for informasjon som skal fylles ut for hver fase av behandlingsforløpet. Det sikrer fokus på personellets plikt til informasjon og hva de skal informere om. Informasjonssystemet Helseguiden. Gjennom informasjon på internett kan de forberede seg på evt sykehusbesøk og hva som skal skje etterpå, samt få gode råd ang å leve et godt liv med sin sykdom. Brukerundersøkelser som får frem brukeres behov og erfaringer i behandlingsforløp. Ambulerende rehabiliteringsteam som sikrer overgangen til hjemmet, og mestring av hjemmesituasjon. Opplever pasientene mer personlig kontroll? Vi begynner å få klare indikasjoner på at tiltakene har gitt ønsket effekt. Monitorering av pasienterfaringer på fødeavdelingen gjøres kontinuerlig på 18 variabler som har med ulike former for personlig kontroll å gjøre. Svarandelen er ca. 50 %, og skåringene varierer vanligvis rundt 9 på en skala fra 1 til 10. Figur 11 15

Resultatene for ambulerende rehabliteringsteam (ART) viser at pasienter med KOLS har fått såpass mye bedre kontroll over sykdomssituasjonen sin at de har o Doblet hjemmetid mellom innleggelser (fra 104 til 242 dager) o Redusert gjennomsnittlig liggetid fra 8 til 7 dager Hjemmesykepleien og lungelegen som har ansvar for denne behandlingslinjen forteller at pasientene mestrer sykdommen bedre hjemme og kan raskere skrives ut etter innleggelsen. Pasientene har kontroll etter at ART har vært hjemme hos dem og sikret kunnskap, hjelpemidler og nettverk til å håndtere sykdom og kupere anfall. PasOpp: De fem variablene i figur 10 handler om personlig kontroll, men foreløpig har ikke den ordinære PasOpp-undersøkelsen for somatiske avd. blitt gjentatt siden 2006. Derimot ble det i 2009 gjennomført en PasOpp-studie blant voksne kreftpasienter som har hatt et tilbud på poliklinikker og sengeposter ved somatiske sykehus. Her skåret Ringerike signifikant høyere enn gjennomsnittet innen poliklinisk behandling for områdene leger, organisering og pårørende. Også når det gjelder indeksen organisering av sengepostene skårer Ringerike høyere enn gjennomsnittet, Men aller best tilbakemelding får Ringerike på informasjon. Her har ingen andre sykehus i landet høyere skår. God informasjon gir pasientene god kontroll. Helsepersonellet skal oppleve å ha kontroll over arbeidssituasjonen. Det innebærer at arbeidssituasjonen skal være forståelig og forutsigbar, de skal mestre utfordringene og kunne påvirke sin egen arbeidssituasjon i positiv retning, og de skal føle nærhet og tilhørighet til arbeidsplassen og støttepersoner, og oppleve å få støtte og hjelp i situasjoner som er/har vært en emosjonell påkjenning. Det er utviklet et instrument som kan gi helseforetaket en indikasjon på om helsepersonellet opplever å ha kontroll over det samarbeidet og de tjenestene som skal sikrer gode, sammenhengende pasientforløp. Alt er klart til å gjøre en slik undersøkelse med en gang ledelsen i Vestre Viken gir klarsignal. Her beskrives noen av de tiltakene som er arbeidet med for å sikre at helsepersonell opplever å ha kontroll over arbeidssituasjonen. Medarbeiderundersøkelse Spørreskjemaet som er utviklet har som mål å kartlegge ansattes behov og erfaringer med arbeidet i behandlingsforløpene. Se egen delrapport som beskriver hvilke spørsmål som skal hente frem de ansattes erfaringer på dette området. En årlig undersøkelse blant de ansatte i definerte behandlingslinjer vil være med på å sikre: Bred involvering av ansatte. Fokus og bevisstgjøring av medarbeiderne på sammenhengende behandlingsforløp. Gjennom undersøkelsen vil de ansatte få et større eierforhold til behandlingslinjer og hva dette faktisk innebærer i praksis. Behandlingslinjer Helsepersonell blir involvert gjennom deltagelse i prosessteam hvor alle involverte enheter er med. De utvikler behandlingslinjen sammen og lager en beskrivelse som gir en oversiktlig fremstilling av hva som skjer i den enkelte behandlingslinje. Her kan de enkelt finne aktuelle 16

prosedyrer i henhold til kunnskapsbasert praksis. De kan se hvem som gjør hva og lettere kunne informere pasient og pårørende om hva som skal skje videre. De kan komme med innspill til teamet hvis det er uklarheter rundt praksis. Monitorering Det pågående delprosjektet Monitorering av Praksis skal fremskaffe den informasjonen de ansatte trenger for å få kontroll over behandlingskjeden, og sikre en god koordinering av pasientforløpene. En rekke indikatorer er utviklet av faggruppene i prosessteamene, og av pasienter gjennom fokusgruppeintervju, og direkte deltakelse av brukerrepresentanter i prosessteammøter. Figur 12 Styringstavle føde (utforming skal revideres) Involvering I juni 2008 vedtok styret i Helse Sør-Øst 12 prinsipper for medvirkning i omstilling. Prinsippene skulle legges til grunn for alt utviklingsarbeid i helseforetakene. Ringerike sykehus har skapt et eierforhold til prinsippene og implementering av disse i sykehuset gjennom et dokument som sier noe om hva betyr dette for meg i min arbeidshverdag og hvilken arena finnes hvor jeg skal gi eller få mulighet for informasjon, medvirkning og medbestemmelse. Du kan lese dokumentet Mobilisering av medarbeidere og ledere - 12 prinsipper for medvirkning i omstilling i delrapporten. 17

Lederne skal ha kontroll over den kliniske virksomheten. Lederne skal ha kontroll over økonomien/ressursstyring. Det innebærer at alle pasientforløpene de har (del-) ansvar for, skal defineres, beskrives, monitoreres og forbedres og følges opp i henhold til beste praksis, slik at tjenesten blir forståelig, forsvarlig og forutsigbar i alle ledd av prosessen, og uønskede hendelser oppdages og behandles med en gang. Prosjektets opprinnelige mål var å etablere en leder- og avdelingsstruktur som understøtter behandlingsforløp i en organisasjon med kvalitet - og avvikssystemer som støtter opp om behandlingsforløpene og sikrer kontinuerlig og systematisk forbedringsarbeid. Dette arbeidet ble aldri fullført på grunn av fusjonen inn i Vestre Viken HF. Det samme gjelder utviklingsområdet Kostnad og aktivitet pr pasient. Sykehuset har derimot klart å holde fast på prosessteamene og utviklingen av behandlingslinjer med større fart enn tidligere pga prosessteamkoordinatorer med avsatt tid til arbeidet. 14 team møtes nå regelmessig og de arbeider aktivt med kvalitetsforbedring av sine behandlingslinjer. Det som sykehuset ønsket å videreføre inn i Vestre Viken når organiseringen ble som den ble med gjennomgående klinikker var følgende: 1. Opprettholde prosessteamene ledet av prosessansvarlig lege med støtte fra prosessteamkoordinator. 2. Makt inn i de horisontale prosessene. Det må være en medisinsk faglig ansvarlig for de ulike hovedprosessene, eksempel indremedisin, fødsel og kvinnesykdommer, som må ta overordnet ansvar for hele prosessen fra henvisning/første kontakt med sykehuset og til neste ledd har tatt over ansvaret etter utskrivning. Ved Ringerike er dette fagsjefene, tilsvarende avdelingsoverleger ved andre sykehus. Prosessansvarlig lege må ha definert ansvar for sin delprosesser/behandlingsforløp. 3. Horisontal informasjon. Elektronisk datafangst presentert i sanntid for behandlingsteamene, prosessteamene og lederlinjen er nødvendig verktøy for å styre prosessene over tid. Verktøy for dette blir utviklet gjennom OFU-prosjektet Monitorering av Praksis. Monitorering Det pågående delprosjektet Monitorering av Praksis skal fremskaffe den informasjonen som lederne trenger for å få kontroll over sin del av behandlingskjeden, og sikre et godt samarbeid med de aldre lederne og en god koordinering av pasientforløpene. De første indikatorene er utviklet av lederne etter hva de behøver av informasjon for å få gjort en god jobb. 18

Prosesslederne (medisinsk faglig ansvarlige) skal ha kontroll over sine kliniske behandlingsprosesser. Det innebærer at de kliniske behandlingsprosessene de har ansvar for skal defineres, beskrives, monitoreres, forbedres og følges opp av en tverrfaglig prosessgruppe i henhold til beste praksis, slik at tjenesten blir forståelig, forsvarlig og forutsigbar i alle ledd av prosessen, og uønskede hendelser oppdages og behandles med en gang. Hvert prosessteam har sin prosessansvarlige lege. Teamene arbeider kontinuerlig med forbedring av sine behandlingslinjer. De følger Helse Sør-Øst sine maler for utarbeidelse av behandlingslinjer, og legger sine kunnskapsbaserte retningslinjer for god praksis på intranettet. Retningslinjene inneholder mange påminnelser om praktiske rutiner som lett kan glemmes, og som sørger for at prosessene fungerer som de skal. Figur 13 Fødeprosessene monitoreres allerede kontinuerlig, her kan de medisinsk ansvarlig til enhver tid gå inn og se på status for de kvalitets- og styringsindikatorene de har definert for behandlingslinjen. De andre prosessene har ikke fått implementert det elektroniske monitoreringssystemet ennå, men de er godt i gang med å utvikle indikatorer. 19

Overføringene mellom primær- og spesialisthelsetjenesten skal være under kontroll, i henhold til konkrete samarbeidsavtaler mellom primærhelsetjenesten og sykehuset som skal sikre dette gjennom gjensidig innsikt, forutsigbarhet, mestring og et godt samarbeidsmiljø preget av respekt, vennlighet og gjensidig forståelse. System for felles behandlingsforløp. Prosjektet har bygd sitt arbeid på det systemet sykehuset og kommunene har utviklet for samhandling med tilhørende samarbeidsavtaler. Prosjektet har utviklet et system for felles (fastlege, kommune, NAV, brukere og sykehus) utarbeidelse av behandlingsforløp og implementering av disse. Figur 14 Systemet er riktignok ikke prøvet ut ennå, men er løftet over i samhandlingsprosjektet Vi samler trådene. Se egen delrapport. Det er beskrevet hva som kan være med å sikre de kritiske overgangene ved å: Styrke brukeren Øke aktørenes kunnskap om hverandre Bredere vekslingsfelt hvor vi krysser hverandres grenser: Interkommunal/kommunal koordineringsenhet 20

Figur 15 Helseguiden Informasjonssystemet Helseguiden som er utviklet i samarbeid med brukerrepresentanter er også et verktøy for å sikre overganger gjennom å styrke brukeren, og danne et felles kunnskapsgrunnlag Pilotprosjektet har vært med å forankre begrepet og forståelsen av Felles behandlingsforløp og skapt et klima og en plattform for dialog. Det er vist stor interesse fra alle aktører dette vil vi! I prosjektet ble det også laget en film som viser i praksis hvordan elementer i en slik driftsmodell bygger opp rundt behandlingsforløpene. Filmen ble laget i samarbeid med ansatte på sykehuset, tillitsvalgte, brukere, fastlege og ansatte i kommunen. Filmen har blitt et godt verktøy for å visualisere modellen og hva det betyr i praksis. Anbefaling av videreføringer i Vestre Viken HF Kjernen i driftsmodellen er ledelse og styring av behandlingsprosesser at denne er helhetlig, oppleves sammenhengende av pasienten, at fagkvaliteten er god, at logistikk og ressursbruk er effektiv og at pasienten og ansatte opplever mestring og kontroll. Det krever horisontal, pasientorientert ledelse like mye som den vertikale, profesjonsorienterte ledelsen. Det krever at et sett av strukturer støtter opp om og synliggjør den horisontale behandlingsprosessen. Tre forhold er kritisk viktig for en slik modell; 1. Prosessteam med prosessteamkoordinator, ledet av prosessansvarlig lege 2. Makt inn i de horisontale prosessene. Det må være en medisinsk faglig ansvarlig for de ulike hovedprosessene, eksempel 21

indremedisin, fødsel og kvinnesykdommer, som må ta overordnet ansvar for hele prosessen fra henvisning/første kontakt med sykehuset og til neste ledd har tatt over ansvaret etter utskrivning. Ved Ringerike har dette vært fagsjefene, tilsvarende avdelingsoverleger ved andre sykehus. Prosessansvarlig lege må ha definert ansvar for sin delprosess/behandlingsforløp. 3. Horisontal informasjon. Elektronisk datafangst presentert i sanntid for behandlingsteamene, prosessteamene og lederlinjen er nødvendig verktøy for å styre prosessene over tid. Tiltak: Informasjonssystemet Helseguiden videreutvikles med utarbeidelse av informasjon til flere pasientgrupper. Prosjektet foreslår at Vestre Viken HF gjennom samhandlingsstaben og leder for LMS ser på mulighetene for å utvikle dette til å gjelde alle sykehusene i foretaket. Utarbeides en felles strategi for behandlingslinjer i Vestre Viken. Det arbeidet som er gjort på Ringerike sykehus ivaretas ved å opprettholde aktive prosessteam med dedikerte prosessteamkoordinatorer o Fast ansettelse for de fire koordinatorene som arbeider i prosjektet frem til 1.5. Dette er ressurser som vil være nyttig i hele Vestre Viken. Modell for felles behandlingslinjer prøves ut gjennom samhandlingsprosjektet Vi samler trådene evt søke om eget samhandlingsprosjekt for dette. Monitorering, videreføring av OFU-prosjektet Monitorering av Praksis Videreføre brukerundersøkelser som får frem brukeres behov og erfaringer i behandlingsforløp Medarbeiderundersøkelser som får frem de ansattes behov og erfaringer i behandlingsforløp følges opp som videre prosjekt. Systematisk kontinuerlig forbedringsarbeid som bygger på de tre suksessfaktorene informasjon, involvering og infrastruktur jamfør Brandrud, Schreiner, Hjortdahl, Helljesen, Nyen og Nelson: Tre suksessfaktorer for kontinuerlig forbedring i helsetjenesten: En analyse av tilbakemeldinger fra medlemmer i forbedringsteam BMJ Quality Safety jan. 2011 22

Vedlegg Det er utarbeidet delrapporter for hvert enkelt utviklingsområde. Delrapportene følger med som vedlegg til sluttrapporten. Delrapport Prosessteam som del av kvalitetssystemet Delrapport Samhandling Delrapport Involvering av ansatte, ansattes behov og erfaringer i behandlingsforløpene Delrapport Brukermedvirkning, brukeres behov og erfaringer i behandlingsforløp Delrapport Kunnskapsbasert praksis og utvikling av læringsmiljø rundt behandlingsforløpene Delrapport Monitorering av praksis Delrapport Informasjon i behandlingsforløpene Delrapport Leder og avdelingsstruktur som understøtter behandlingsforløp Delrapport Kostnad og aktivitet pr pasient 23