Evaluering av innovasjonsprosjekt: Ambulerende Sår Team til sykehjem. Et samhandlingsprosjekt med Oslo kommune

NV 1-2014 Evaluering av innovasjonsprosjekt: Ambulerende Sår Team til sykehjem En mobil tjeneste Et samhandlingsprosjekt med Oslo kommune Idépoliklinikken, 30.01.2014 EVALUERINGSRAPPORT - IDÉPOLIKLINIKKEN 1

For mer informasjon om prosjektet, ta kontakt med: Ansvarlig for analysen: Idepoliklinikken Telefon: 23 02 70 23 Epost: idepoliklinikken@ous-hf.no Prosjektansvarlig: Kristin Bergersen Telefon: 23 07 22 21 / 95 27 78 14 Epost: kbergers@ous-hf.no EVALUERINGSRAPPORT - IDÉPOLIKLINIKKEN 2

VERDIVURDERING PROSJEKTNAVN: Ambulerende sårteam PROSJEKTLEDER: Dr. Kristin Bergersen AVDELING: Villa Derma Hudavdelingen OUS DATO: 30.01.2014 RAPPORT: NV 1-2014 METODE Økonomisk: Kostnadskalkyler basert på innhentede data Organisatorisk: Intervju av ansatte (semi-strukturert intervjuguide er benyttet). Pasienter: Intervju av ansatte (semi-strukturert intervjuguide er benyttet) Bakgrunn/Utfordring: Eldre sårpasienter fra sykehjem utsettes for ubekvem transport både til og fra sykehuset. Transport er også kostbar, og krever mye venting. Informasjonsflyten mellom behandlingsledd for disse pasientene er variert og er ofte mangelfull, noe som har konsekvenser for kvaliteten på behandlingen. Innovasjonen: Opprettelse av et ambulerende (mobilt) sårteam bestående av en spesial lege og spesialsykepleier. Teamet reiser ut til sykehjem for undersøkelse og behandling av immobile pasienter med kroniske sår. Bed-side undervisning og umiddelbar overlevering av epikrise og sårprosedyre er en del av intervensjonen. ANALYSE OG RESULTATER Økonomisk: For sykehjem fører tjenesten til en kostnadsbesparelse på 1.264 kr pr. pasient behandling, og 4.126 kr pr. pasientbehandling totalt sett for samfunnet. Gitt de samme forutsetningene som for Oslo vil samfunnet spare ca. 380 mill. kroner ved innføring av Ambulerende sårteam for sårpasienter fra landets sykehjem. Grunnet dagens inntektssystem fører innovasjonen til reduserte inntekter for sykehusets Hud-poliklinikk. For sykehuset blir den totale kostnadsøkningen på kr 894 pr pasient. Hud-poliklinikken får økte kostnader på 1.327 kr pr pasient behandling. Pasientreiser får en besparelse på 432 kr pr pasient behandling. Pasientnytte: Pasientene slipper egenandel på 266 kr, og reisen til og fra sykehuset. Immobile pasienter som ellers ikke nås vil få adekvat behandling. Pasientene vil med ordningen få raskere tilheling av såret, noe det reduserte antallet kontroller indikerer. Organisatorisk: Vurderingen viser bedre samhandling mellom sykehus og sykehjem, kortere epikrisetid, større forståelse av sårprosedyrene hos pleierne og økt sårkompetanse i sykehjemmene med innføring av Ambulerende sårteam som ny tjeneste. ANBEFALING: Den totale nytten, både økonomisk og ikke-økonomisk, for innføring av et Ambulerende sårteam er klar, alt tatt i betraktning. Ambulerende sårteam gir åpenbar klinisk nytte og tilfredse pasienter, økt grad av samhandling og kompetanseheving på sykehjemmene. Videre viser vurderingen besparelser for sykehjemmene og for samfunnet sett under ett. Oslo universitetssykehus vil tape økonomisk på ordningen, 894 kr pr pasientbehandling, og Hudpoliklinikken taper 1.327 kr pr pasientbehandling. Samtidig vil samfunnet få kostnadsreduksjoner på 4.126 kr pr pasientbehandling. Idépoliklinikken anbefaler implementering av ordningen. For varig implementering må det gis insentiver for Hudavdelingen ved OUS. Dette kan være i form av kompensasjon eller annen fordeling av kostnadene. Det kan for øvrig være fornuftig å etablere Ambulerende sårteam som en autonom enhet innen VD med egne faste ressurser. Idépoliklinikken, Innovasjonsseksjonen Oslo universitetssykehus HF Ønsker du full rapport send e-post til: Idepoliklinikken@ous-hf.no EVALUERINGSRAPPORT - IDÉPOLIKLINIKKEN 3

Innhold 1. Innledning... 5 1.1. Kortfattet beskrivelse av problemstilling og idé... 5 1.2. Sentrale aktører og samarbeid... 7 1.3. Prosjektets varighet og milepæler... 9 1.4. Idépoliklinikkens rolle i prosjektet... 9 2. Problemstilling... 10 2.1. Hypoteser... 10 3. Metode... 11 4. Analyse og resultat... 12 4.1. Pasient nytte... 12 4.1.1. Klinisk gevinst... 12 4.1.2. Pasienttilfredshet... 15 4.2. Organisatorisk nytte... 16 4.2.1. Ansattes tilfredshet med tjenesten... 16 4.2.2. Samhandling mellom første- og andrelinjetjenesten... 18 4.2.3. Effektivitet påvirkning på interne prosesser på hud poliklinikken i sykehuset... 19 4.2.4. Effektivitet påvirkning på interne prosesser på sykehjemmene... 21 4.3. Økonomiske betraktninger... 22 4.3.1. Fordeling av direkte kostnader og gevinster... 24 4.3.2. Inntektstap for OUS... 25 4.3.3. Reduksjon av antall kontroller... 26 4.3.4. Fordeling av de totale kostnadene og gevinstene... 26 4.4. Øvrige funn... 28 5. Anbefaling... 29 6. Referanser... 30 7. Vedlegg... 30 7.1. Vedlegg 1: Prosjektplan milepæler og målinger... 30 7.2. Vedlegg 2: Modell brukt i synliggjøring... 31 7.3. Vedlegg 3: Plakat... 31 7.4. Vedlegg 4: Brosjyre... 33 7.5. Vedlegg 5: Intervjuguide pleiepersonale sykehjem... 34 7.6. Vedlegg 6: Intervjuguide leger sykehjem... 36 7.7. Vedlegg 7: Metode i detalj... 37 EVALUERINGSRAPPORT - IDÉPOLIKLINIKKEN 4

1. Innledning 1.1. Kortfattet beskrivelse av problemstilling og idé Bakgrunn Sårspesialister ved Hud-poliklinikken Villa Derma ved Oslo universitetssykehus har over tid observert at behandlingsforløpet for deres pasienter ikke er optimal. Pasienter med problemsår som bor på sykehjem behandles i et samspill mellom sykehuset og sykehjemmene. Utredning og behandlingsplan gjøres av spesialister ved hud-poliklinikken, mens fagfolk på sykehjem ivaretar daglig behandling og gjennomfører anbefalte prosedyrer for sårbehandling levert av poliklinikken. Oslo universitetssykehus har et kontinuerlig fokus på å forbedre kvaliteten på sine helsetjenester og sikre gode pasientforløp. I dette tilfellet krevers det god samhandling i ulike ledd av helsetjenesten. Utfordringen Flere av poliklinikkens eldre, svekkede og immobile sårpasienter utsettes for ubekvem transport til og fra sykehuset. I tillegg må det påregnes ventetid i forbindelse med transport etter avsluttet behandling ved poliklinikken. I et samfunnsmessig perspektiv brukes det store omkostninger til transport. Informasjonen som skal følge disse pasientene er svært variert og ofte mangelfull, og til tider er det manglende kontinuitet i behandlingstiltak. Dette skyldes blant annet at kunnskapsgrunnlaget i første- og andrelinjetjenesten er svært ulik. Sårprosedyre sendes med den som følger pasientene, som så leverer denne til pasientansvarlig ved sykehjemmet. Manglende forståelse av sårprosedyren fører til at oppfølgende behandling ikke er optimal. Epikrisetid fra Hud-poliklinikken/Villa Derma er i dag 2-4 uker. Lang epikrisetid svekker pasientens mulighet til å få kontinuitet i behandlingen og hensiktsmessig oppfølging etter utskrivelse. (frittsykehusvalg.no). Spesialistene ved Hud-poliklinikken/Villa Derma mener derfor det er mye å hente ved å styrke samhandlingen (kommunikasjonen) med sykehjemmene blant annet å sikre bedre oppfølging og slik hindre unødvendige kontroller og nye henvisninger og unngå unødvendig ubehag for pasienten. (Prosessflyt før ambulerende Sår Team: Figur 1 s.5). EVALUERINGSRAPPORT - IDÉPOLIKLINIKKEN 5

Ideen Tjenesteinnovasjonen som er blitt foreslått som løsning, er å etablere et ambulerende Sår Team som driftes av Hud-poliklinikken/Villa Derma, Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet. Sår Teamet skal rykke ut til sykehjem og behandle pasientene der ved behov. Teamet består hovedsakelig av 1 lege og 1 sykepleier. Disse rykker ut til pasienter på sykehjem hver torsdag formiddag. Prosjektleder går igjennom alle henvisninger om sårbehandling til hud poliklinikken og leverer aktuelle til teamets koordinator, som setter opp en pasientliste og koordinerer utrykning av teamet. I dette prosjektet er «aktuelle» pasienter de som bor på de 7 sykehjem som er med i prosjektet. Teamet rykker ut i taxi, og vil alltid forsøke å behandle minimum 2 pasienter per utrykning (per dag). 2 sykepleiere kan reise ut på kontroll uten lege. Teamet har egen telefon som betjenes av teamets koordinator hver torsdag (hele dagen), heretter kalt «sårtelefonen» (prosessflyt før ambulerende Sår Team: Figur 2 s.6). EVALUERINGSRAPPORT - IDÉPOLIKLINIKKEN 6

1.2. Sentrale aktører og samarbeid Etablering av Ambulerende Sår Team er et samarbeidsprosjekt mellom Oslo universitetssykehus, klinikk for spesialisert medisin og kirurgi, tre bydeler og Sykehjemsetaten i Oslo. Prosjektledelse: Hud-poliklinikken, Oslo universitetssykehus Prosjektleder 1: Stina Gundersen (80% stilling) Prosjektansvarlig/prosjektleder 2: Dr. Kristin Bergersen (20% stilling) Prosjektkoordinator/vikar Prosjektleder: Elisabeth Storheim (20-40% stilling) Prosjektsekretær: Monica Juell (20% stilling) EVALUERINGSRAPPORT - IDÉPOLIKLINIKKEN 7

Styringsgruppe Leder: Anne Fiskaa, Stab.samhandling, OUS, Spes.rådgiver Gunnar Kvalvaag, Oslo Kommune, SYE, Etatsoverlege Ellen Kasbohm, OUS-Rikshospitalet, Avdelingssykepleier Karla Robles Larsen Bydel, Nordstrand, Fagutv. Spl Elisabeth Munthe-Jonassen, Bydel Nordre Aker, Leder Søknadskontoret Stina Gundersen - Prosjektleder Kristin Bergersen - Prosjektansvarlig Sykehjem Bydel Nordstrand: Midtåsenhjemmet, Nordseterhjemmet og Ryenhjemmet. Bydel Nordre Aker: Lillohjemmet, Tåsenhjemmet Bydel Bjerke: Økern sykehjem, Lilleborg sykehjem Deltakere i ambulant Sår Team Kristin Bergersen Astrid Lossius Lena Paulsen Hanne Guttulsrød Anne Helene Mistereggen Vivi Johnsen Rita Igeltjøn Idépoliklinikken, Oslo universitetssykehus Økonomisk evaluering, utarbeidelse av prosessflyt, og generell rådgiving: Prof.phd Nils-Otto Ørjasæter Utvikling og uttesting av intervjuguides for måling av ansattes tilfredshet, gjennomføring av intervju med leger, innhenting av informasjon, samt generell rådgiving på prosjektet: Maria Frøyland Utvikling av digital historiefortelling og brosjyrer: Mona Rønningsen Gjennomføring av intervju med sykepleiere og hjelpepleiere og bruk av etablert kontaktnett i sykehuset: Mona Eggen EVALUERINGSRAPPORT - IDÉPOLIKLINIKKEN 8

1.3. Prosjektets varighet og milepæler 1.4. Idépoliklinikkens rolle i prosjektet Idépoliklinikken jobber under følgende visjon: «Oslo universitetssykehus skal bli et av Europas ledende sykehus innenfor helseinnovasjon.» Dette gjøres gjennom deltakelse i idéinnhenting, vurdering, utvikling (uttesting) og implementering. En viktig del av vår virksomhet er å foreta vurderinger av ideens nytteverdi underveis i utviklingen. I denne rapporten skal vi vurdere tjenesteinnovasjonens nytteverdi for pasienter, ansatte, sykehuset og samfunnet for øvrig. Det har vært noe begrenset mulighet til å vurdere klinisk nytte for pasienter i dette prosjektet da det ikke er foretatt en klinisk undersøkelse, men temaet vil bli diskutert. Målet er at tilbudet skal opprettholdes og drives som en fast tjeneste. Denne innovasjonsvurderingen danner grunnlaget for en vurdering av om dette ambulerende tilbudet skal opprettholdes etter prosjektslutt og hvorvidt det bør utvides til flere bydeler og andre kommuner i landet. Målgruppen er ledere relatert til denne pasientgruppen. Likeledes vil resultatene være av interesse for øvrige regioner og helseinstitusjoner i Norge. EVALUERINGSRAPPORT - IDÉPOLIKLINIKKEN 9

2. Problemstilling Hud-poliklinikkens hypotese er at deres tilbud skal gi økt nytte for pasienter, ansatte og samfunn. Idépoliklinikken tester denne hypotesen og vurderer om, og eventuelt i hvilken grad tilbudet gir en økonomisk og ikke-økonomisk gevinst. Hvilket sykehustilbud inneliggende behandling på poliklinikk eller ambulerende behandling egner seg best for behandling av kroniske sår hos pasienter på sykehjem? Formålet med denne undersøkelsen er å dokumentere og vurdere pasientrelaterte, økonomiske og organisatoriske konsekvenser av et tilbud som innebærer at et ambulerende Sår Team besøker og behandler sårpasienter på sykehjemmet der de bor, sammenliknet med tradisjonell behandling av pasientgruppen på sykehuset. 2.1. Hypoteser Undersøkelsen som presenteres i denne rapporten legger følgende hypoteser til grunn: 1) Den nye tjenesteinnovasjonen «Ambulerende Sår Team» fører til økt kvalitet på sårbehandling (oppfølging) i sykehjem. 2) Den nye tjenesteinnovasjonen «Ambulerende Sår Team» fører til økt tilfredshet for pasienter på sår i sykehjem. 3) Den nye tjenesteinnovasjonen «Ambulerende Sår Team» fører til økt tilfredshet for ansatte på sykehjem. 4) Den nye tjenesteinnovasjonen «Ambulerende Sår Team» fører til økt grad av samhandling/kommunikasjon mellom sykehjem og sykehus. 5) Den nye tjenesteinnovasjonen «Ambulerende Sår Team» fører til økt sårkompetanse i sykehjem. 6) Den nye tjenesteinnovasjonen «Ambulerende Sår Team» fører til reduserte totalkostnader ved behandling av pasienter med kroniske sår på sykehjem. Det forventes at innføring av Sår Team vil føre til økte kostnader for OUS ved behandling av færre pasienter ved Villa Derma og færre antall kontrolltimer (dvs. reduserte DRG-inntekter). EVALUERINGSRAPPORT - IDÉPOLIKLINIKKEN 10

Det forventes også at prioritering av sykehjemspasienter til Sår Team utrykning vil gå utover øvrige pasienters ventetid på time på poliklinikken. 3. Metode For detaljerte beskrivelser av metodevalg og utførelse, se vedlegg 7 s.33. 3.1. Pasient nytte 3.1.1. Klinisk effekt Hypotesen: Den nye tjenesteinnovasjonen «Ambulerende Sår Team» fører til økt kvalitet på sårbehandling (oppfølging) i sykehjem. Måleinstrument: semi-strukturerte intervju med ansatte på sykehjem (se intervjuguidene i vedlegg 5 og 6). 3.1.2. Pasienttilfredshet Hypotesen: Den nye tjenesteinnovasjonen «Ambulerende Sår Team» fører til økt tilfredshet for pasienter på sår i sykehjem. Måleinstrument: semi-strukturerte intervju med ansatte på sykehjem (se intervjuguidene i vedlegg 5 og 6). 3.2. Organisatorisk nytte 3.2.1. Ansattes tilfredshet med tjenesten Hypotesen: Den nye tjenesteinnovasjonen «Ambulerende Sår Team» fører til økt tilfredshet for ansatte på sykehjem. Måleinstrument: semi-strukturerte intervju med ansatte på sykehjem (se intervjuguidene i vedlegg 5 og 6). Hypotesen: Den nye tjenesteinnovasjonen «Ambulerende Sår Team» fører til økt sårkompetanse i sykehjem. Måleinstrument: semi-strukturerte intervju med ansatte på sykehjem (se intervjuguidene i vedlegg 5 og 6). 3.2.2. Samhandling mellom første- og andrelinjetjenesten Hypotesen: Den nye tjenesteinnovasjonen «Ambulerende Sår Team» fører til økt grad av samhandling/kommunikasjon mellom sykehjem og sykehus. Måleinstrument: semi- EVALUERINGSRAPPORT - IDÉPOLIKLINIKKEN 11

strukturerte intervju med ansatte på sykehjem (se intervjuguidene i vedlegg 5 og 6). Epikrisetid er også estimert/målt. 3.2.3. Effektivitet påvirkning på interne prosesser på poliklinikken i sykehuset Måleinstrument: semi-strukturerte intervju med ansatte på sykehjem, ambulerende Sår Team og prosjektledelsen (Se intervjuguidene i vedlegg 5 og 6). Utover dette er det foretatt en deskriptiv analyse. 3.3. Økonomisk nytte 3.3.1. Kostnader/besparelser Hypotesen: Den nye tjenesteinnovasjonen «Ambulerende Sår Team» fører til reduserte samfunnskostnader ved behandling av pasienter med kroniske sår på sykehjem. Måleinstrument: kostnadskalkyler basert på innhentede data. 4. Analyse og resultat 4.1. Pasient nytte 4.1.1. Klinisk gevinst Tabell 1: Resultater fra intervju med ansatte i sykehjem (ta høyde for ulike spørsmålsstilling i tabell og intervjuguide se vedlegg 5 og 6). Se flere resultater fra undersøkelsen under 4.2. organisatorisk nytte. Resultatene fra spørreundersøkelsen viser at 9 av 10 sykepleiere og hjelpepleiere og 2 av 3 leger på sykehjem som ble spurt mente at egen kompetanse om sårbehandling hadde blitt bedre etter at Sår Teamet kom. De øvrige 2 mente den var uforandret. Sykepleieren har hatt sårkurs vi vet ikke når i tid, og legen nevner at hun ikke har hatt så mange pasienter med sår. Dette kan være forklarende faktorer for deres svar. Av de som føler at deres kompetanse om sårbehandling har økt, nevner sykepleierne at de har fått bedre kunnskap EVALUERINGSRAPPORT - IDÉPOLIKLINIKKEN 12

vedrørende prosedyrer, fått gode tips og svar på spørsmål. En ansatt nevnte at hun har brukt samme nye prosedyre på annen pasient med godt resultat. Den ene legen nevner at hun også har merket et stort kompetanseløft hos sykepleierne, f.eks. ved vurdering av behandlingsalternativer, og at de velger modigere metode for å finne nekrotisk vev. Den andre legen understreker kompleksiteten og usikkerheten ved sårbehandling, ved at det er mange personer involvert, hvor noen f.eks. har vært på kurs, og noen lytter til ulike selgere. Det har altså vært mye usikkerhet rundt sårbehandling som det nå ser ut til at det er mindre av. Legen føler han har blitt bedre på selve behandlingen og fått råd han kan gi til pleierne, så som hvilke produkter de bør bruke. Dette ser altså ut til å føre til såkalte ringer i vannet effekter. Samtlige av de 13 intervjuede som hadde vært i kontakt med teamet mente at prosjektet ambulerende Sår Team har gitt pasienter med kroniske sår «bedre» behandling (mer pasientrettet og riktig behandling). Da sykepleierne ble bedt om å utdype dette, kom det tydelig frem at det er positivt med direkte utveksling av pasient-informasjon mellom ansatte og å få legerapporten tidlig. Videre nevnte flere at det er fint å få bekreftelse på riktig sårbehandling, råd/tips til forenkling i prosedyren, og generelt sett bedre sårprosedyrer. Intervjusubjektene er ivrige på å fortelle om infeksjoner som har blitt oppdaget i tide, og pasienter som har blitt mye bedre ved endret prosedyre, dvs. riktig sårbehandling. De har fått hjelp til riktig valg av bandasje, og tips om avlastnings- Tempur madrass. Legene understreket at svaret på spørsmålet var «åpenbart» bedre behandling grunnet prosedyrene og økt kompetanse hos allerede flinke ansatte som har ført til at man har overført kunnskapen i behandling av flere pasienter på sykehjemmet. I tillegg til vurdert kompetanseheving og bedre sårbehandling som følge av bedre/tettere samhandling og informasjonsflyt knyttet til pasientgruppen, slipper også pasientene en krevende/utmattende transport til og fra sykehuset. Det fører til at flere pasienter som ikke vanligvis ville blitt henvist til Villa Derma nå får behandling. I tillegg har det vært en sterk nedgang i antall kontroller, hele 95 % (Tall basert på estimat - se punkt 4.3.3. s.23 for EVALUERINGSRAPPORT - IDÉPOLIKLINIKKEN 13

beregning av reelle tall). 1 2 Dette kan delvis forklares ved at behovet for å sikre oppfølging av pasientene har gått ned som et resultat av økt samhandling om sårbehandlingen, og delvis ved at kontroller tradisjonelt ble satt opp automatisk som en trygghet for pasient og pårørende. Eksempelvis har det vært direkte kontakt mellom de to instansene ved første behandling, og pleiepersonalet har hatt mulighet til å ta kontakt direkte med teamet via sårtelefonen for avklaringer rundt behandlingen. Til tross for at denne telefontjenesten har blitt benyttet mindre enn forventet, har det ført til økt trygghet for ansatte. Man regner med at personalet på sykehjemmene informerer pårørende om tilbudet, slik at deres og pasientenes trygghet også blir sikret. Sår Teamet har også lagt igjen brosjyrer på pasientrom. Også relevant å nevne er at pasientene som var en del av prosjektet ble prioritert foran andre pasienter i prosjektperioden. Det førte til at ventetid fra henvisning er mottatt til man får time for behandling gikk ned fra gjennomsnittlig 9 til 2 uker (Ventetid er ordinært mellom 6 uker og 4 måneder). Prosjektleder understreker at alle pasienter medisinsk sett burde fått tilsyn før 9 uker. Redusert ventetid, nedgang i kontroller, kompetanseheving og tettere dialog mellom behandlingsinstansene, er gode holdepunkt for å si noe om klinisk effekt av tiltaket. Så til tross for at klinisk nytte ikke er målt direkte, kan man dermed argumentere for at prosjektet har tilført /kan føre til økt kvalitet i behandling av denne pasientgruppen. Dog vil redusert ventetid for sykehjemspasientene føre til økt ventetid for øvrige pasienter ved Villa Derma. En medisinsk-teknisk vurdering (MTV) gjennomført av Sundhedsstyrelsen (Danmark) i forbindelse med opprettelse av et tilsvarende sårtilbud i Odense (Odense universitetshospital i Region Syddanmark og Universitetscenter for sårheling), gjorde kliniske studier. Deres resultater viste at det ikke var noen signifikant forskjell mellom behandling på sykehuset (ambulatoriet) og behandling i pasientens hjem. Men danskenes øvrige funn og konklusjoner samstemmer med våre: «Sårsygeplejerskene i UfS opplevede, at kvaliteten af 1 Beregnet ut fra de 27 pasienter Sår Teamet har besøkt i løpet av 11 måneder i 2012, med 3 kontroller, mot en estimert 2,5 kontroller (2-3) per pasient dersom behandling hadde blitt utført på Villa Derma. Se s. 23 for beregning med reelle tall. 2 Verdt å nevne er at færre kontroller fører til tapte inntekter for sykehuset, se avsnitt om økonomisk nytte, del 4.3. s.23. Kontrollene, som normalt er gjennomført av 1 lege og 2 sykepleiere, er i prosjektet kun gjennomført av 2 sykepleiere. EVALUERINGSRAPPORT - IDÉPOLIKLINIKKEN 14

behandlingen afhang av, hvorvidt den foreslåede behandling blev fulgt i hverdagen.» (s. 8) «interviewundersøkelser med pasienter og personale [tyder] på, at interventionen medfører gevinster i form af mindre transport af i forvejen skrøbelige pasienter og et styrket tværsektorielt samarbejde. Disse forhold kan føre til en forbedret kvalitet i den samlede behandling» (s.10). «At blive behandlet i eget hjem medførte både en større ro og et bedre samarbeide mellem sårsygepleiersken og personalet i hjemmeplejen/plejehjemmet. Et samarbeide der opplevedes at have betydning for kvaliteten av og kontinuiteten i behandlingen.» (Futtrup et. al. 2011). 4.1.2. Pasienttilfredshet I samtaler med ansatte i hud poliklinikken Villa Derma, og på sykehjemmene (sykepleiere, hjelpepleiere og leger) kom det tydelig frem at begge parter har gjort observasjoner som beskriver en ubehagelig situasjon for pasienten ved å måtte transporteres til og fra poliklinisk behandling på sykehuset (før ambulerende Sår Team ble testet ut). Ventetid og transport vurderes av ansatte på poliklinikken og sykehjemmene som svært belastende for pasienter fra sykehjem da majoriteten er lite mobile, skrøpelige, og har kognitiv svikt. Transport til og fra poliklinikken kan være spesielt lang ved maxi-taxi fordi flere pasienter hentes/settes av på veien, og ventetid på ambulanse er spesielt lang. Pasientreiser bekrefter at minimum ventetid for pasienttransport er 45 minutter. Poliklinikken er pålagt å vente med å bestille pasienttransport til behandlingen er ferdig. Resultatet fra beregningen viser at det er en merbelastning på 3,8 timer å bli behandlet på Villa Derma, OUS. I tillegg til mye ventetid og en fysisk og psykisk slitsom reise til og fra sykehuset, er det en utfordring at nødvendig informasjon, mat, medisiner og liknende ikke alltid følger med pasienten til sykehuset. Samtaler med sykehjemmene tydeliggjør at det varierer hvem som følger pasienten, alt fra pårørende, sykepleiere, hjelpepleiere og studenter. Disse kan ha ulik grad av kjennskap til pasienten og hans/hennes sykdomshistorie, som pasienten ikke alltid/sjeldent vil kunne redegjøre for selv. Ansatte ved poliklinikken eksemplifiserer problemstillingen med historier hvor pasienter har vært uten mat og muligheter for EVALUERINGSRAPPORT - IDÉPOLIKLINIKKEN 15

smertelindring med særdeles sterke smerter, hvor ansatte ved Villa Derma må løpe fra sin post til andre deler av sykehuset for å redde situasjonen. Ved dagens tjenesteinnovasjon, ambulerende Sår Team, kommer spesialistene hjem til pasientene og behandler dem i egen seng. Det innebærer at pasienten slipper å transporteres og dermed slipper å oppleve ubehag som beskrevet, er i trygge omgivelser med mat og medisiner, og har pleiere rundt seg som de kjenner. Det betyr også at spesialistene har bedre tilgang til utdypende informasjon om pasienten, som vil være svært nyttig i diagnose- og behandlingsøyemed. En annen gevinst som kan være knyttet til tilfredshet, er at sårene ser ut til å gro fortere, som videre blant annet krever færre konsultasjoner på poliklinikk som sparer pasientene for ytterligere påkjenninger. Sundhedsstyrelsens MTV-rapport noterte også at å bli behandlet i eget hjem medførte en større ro for pasienten (Futtrup et. al. 2011). 4.2. Organisatorisk nytte 4.2.1. Ansattes tilfredshet med tjenesten Tabell 2: Grupper av ansatte som ble intervjuet i prosjektperioden. I midtveisevalueringen var ansatte på sykehjem og fra Villa Derma svært positivt innstilt til tjenesten, og det var enstemmig fra begge hold om at Sår Teamet bør innføres som et permanent tilbud. Det samme er konklusjonen fra sluttevalueringen. Svarene under blir presentert i detalj fra 13 sykehjemsansatte som ble intervjuet i desember 2012. 2 leger hadde ikke vært i direkte kontakt med teamet og blir derfor ekskludert fra den delen av undersøkelsen som angår erfaringer med teamet og tjenesten. EVALUERINGSRAPPORT - IDÉPOLIKLINIKKEN 16

Tabell 3: Resultater fra intervju med ansatte (ta høyde for ulik spørsmålsstilling i tabell og intervjuguide se vedlegg 5 og 6). Generell tilfredshet: 70 % av de intervjuede sykepleiere og hjelpepleiere kjente til sårtelefon tjenesten, men kun 20 % hadde brukt den. 100 % synes det er bra å ha en slik telefontjeneste tilgjengelig. Dette er en tjeneste som kan skape trygghet blant sykehjemsansatte (lett å be om hjelp), og som sannsynligvis ikke vil kreve mye ressurser hos Villa Derma. I prosjektperioden (1. år) fikk de kun 8 telefoner, til en total administrasjonstid på ca. 2 timer. Alle de intervjuede (13 av 13) synes at man bør innføre Sår Team som permanent løsning. Når de blir bedt om å utdype, understrekes verdien av å ha lett tilgjengelig faglig kontakt med spesialister: de setter pris på veiledning, tips, råd, støtte og hjelp, inkludert mulighet til å stille spørsmål direkte til ekspertisen. Flere nevner forbedret kunnskap om sårstell og/ at kvaliteten på sårbehandling er hevet - har sikret at sårbehandling er riktig, har gitt gode resultater, og bedret livskvaliteten til pasientene. Flott med vurdering/behandling under ett. En nevner også verdien av å lære opp vikarer med fagspesialister, mens andre tror det har hatt en økonomisk gevinst fordi de får konkrete forslag på hvilke bandasjer og annet utstyr de bør bruke, som minimerer antall feilinnkjøp. Flere understreker at teamets sammensetning var bra, at de var meget profesjonelle og hadde med alt de trengte av data og utstyr. En deltaker i Sår Teamet kommenterte følgende: «Dette er det viktigste jeg noensinne har gjort.» EVALUERINGSRAPPORT - IDÉPOLIKLINIKKEN 17

Faglig tilfredshet: På spørsmål (1-10) om de synes det har vært nyttig å ha nærmere/lettere tilgang til spesialistkunnskap om sår, er gjennomsnittsskåren ca. 9,5 (hvor 10 er høyest mulig skåre). Ca. 85 % (dvs. 11 av 13 ansatte) mente at egen kompetanse om sårbehandling hadde blitt bedre etter at Sår Teamet kom. Det nevnes at de har lært bedre prosedyrer, fått gode tips og svar på spørsmål. En ansatt nevner for eksempel at de har brukt samme nye prosedyre på annen pasient med godt resultat. De øvrige mente den var uforandret. 4.2.2. Samhandling mellom første- og andrelinjetjenesten Ca. 70 % (dvs. 9 av 13 ansatte) mente samhandlingen/kommunikasjonen med sykehuset om sårbehandling er bedre i dag sammenliknet med før prosjektstart, mens de resterende 30 % (4 stk.) synes det var vanskelig å ta stilling til dette spørsmålet. Det skal understrekes at spørsmålet kan ha blitt misforstått at det ikke ble understreket godt nok at spørsmålet var knyttet til sårbehandling, ikke generelt sett. Men på spørsmål om å utdype hvordan kommunikasjonen har forandret seg, svarte flere at det nå er lettere å få hjelp (økt tilgjengelighet), blant annet ved at sårspesialistene er fysisk tilstede og det finnes en sårtelefon med telefontid. De synes også at det er lettere å ta kontakt med spesialistene etter at Sår Teamet har vært der fordi de føler en økt trygghet rundt kommunikasjonen (ikke redd for å ta kontakt). De understreker også det positive med økt hyppighet på kommunikasjon, rask spesialistvurdering, bedre oppfølging og økt kvalitet. Ved behandling på Villa Derma kan det ta ca. 3-5 uker fra behandlingen er avsluttet til sykehjemmet mottar epikrisen fra sykehuset. Ved ny ambulerende tjeneste skriver Sår Teamet epikrisen på stedet og overleverer denne umiddelbart ved hjelp av bærbar pc og skriver. Altså er epikrisetiden redusert fra 4 uker til 0 dager. Se boks neste side for detaljerte beskrivelser fra ansatte om verdien av å motta epikrisen tidlig. EVALUERINGSRAPPORT - IDÉPOLIKLINIKKEN 18

Verdien av å motta epikrisen tidlig i midtveidsevalueringen: Det fort kan bli plunder og heft med medisinering og prosedyrer uten epikrise. De har skrevet mye avvik på forsinkede epikriser. «Jeg synes det er kjempeviktig å få epikrisen tidligere. Må finne ut selv, finner på når du ikke vet.» (sykepleier) «Å vente 4 uker? Herregud. Det er ikke mulig. Pasienten er ikke her 1 måned.» (sykepleier). «Viktig å få epikrisen tidlig. Tid er en faktor med sår.» (sykepleier). 3 sykehjemsleger vurderte det som veldig viktig å få epikrisen tidlig ved ny praksis (ga i snitt en poengskåre på 8,3 av 10) Ved nærmere utdyping viste det seg at de ikke valgte å gi en full 10 poeng fordi behovet for epikrisen ble redusert ved direkte kommunikasjon med sårspesialistene. «Men likevel viktig å få skriftlig fordi man glemmer detaljer. Veldig viktig å få klarhet i prosedyrene fortest mulig på en objektiv måte.» (lege). «Hvis man ikke møtes og diskuterer muntlig, 10!!» (lege). 4.2.3. Effektivitet påvirkning på interne prosesser på hud poliklinikken i sykehuset Svarene som de 2 sykepleierne fra Sår Teamet (Villa Derma) avga i midtveisevalueringen samsvarer stort sett med det som prosjektledelsen selv beretter om. Prosjektledelsen er også ansatte ved Villa Derma og en del av Sår Teamet, altså legges 5 ansattes tilbakemeldinger til grunn for vår innsikt i de interne prosesser på hud poliklinikken som følge av drift av Sår Teamet. Hvilke følger har det nye tilbudet hatt for interne prosesser på sykehuset? På Villa Derma jobber vi etter hvordan legeressursene er satt opp. Vi gjør forskjellige prosedyrer på forskjellige dager. For eksempel på onsdag og fredag er det PDT behandling. På mandag, onsdag og fredag gjøres det mye bad og smøring. På torsdager er det ofte mindre å gjøre på formiddagen og ettermiddagene er satt av til undervisning. (Prosjektleder). «Går stort sett på skinner. Det går bra med de som er igjen på Villa Derma. Torsdag er en bra dag, rolig, og de har valgt riktig tid. Listene er mer fulle på ettermiddagen, så de reiser på morgenen.» (Teammedlem og ansatt på Villa Derma). Har dere noe slakk i løpet av en dag, eller går det ett i ett for dere? «Gjennomsnittlig 1 pasient hver annen dag kan være et røft overslag på hvor mange som ikke møter til time. Vi mister da en halvtime behandlingstid/konsultasjonstid. Denne tiden blir ofte brukt til å ta igjen tapt EVALUERINGSRAPPORT - IDÉPOLIKLINIKKEN 19

tid/ryddearbeid/forberedelse til neste pasient. Det er varierende hvordan dagene ser ut da det er uforutsigbart hvor mange pasienter som møter til time.» (Prosjektleder). Antall pasienter som blir behandlet «På sårressursen behandles daglig 4-5 pasienter før lunsj og 4-5 pasienter etter lunsj. Denne ressursen løper også på formiddager torsdager, selv om ambulant team rykker ut. Ambulant team behandler 2(-3) pasienter ved utrykking. Dr. Kristin Bergersen mister en formiddags økt på poliklinikken når hun rykker ut sammen med ambulant. Hun kunne da ha behandlet/konsultert 5 pasienter. 5 pasienter [ved Villa Derma minus 2 pasienter ved ambulant behandling] gjør at poliklinikken mister 3 behandlinger/konsultasjoner.» (Prosjektleder og ansatt ved Villa Derma). De får behandlet færre pasienter, estimert til 3 færre pasienter i uka. På den annen side får de nå mye færre kontroll-timer enn tidligere (ca. 95 % færre) med ambulant team, fordi de er tryggere på at ny sårprosedyre blir gjennomført, og setter derfor ikke opp kontroller automatisk. Sykehjemmene ringer kun ved behov. Altså vil ressursbehovet på poliklinikken antakeligvis gå ned over tid ved å overføre kunnskap til førstelinjeleddet ved bruk av ambulerende behandling. Ekstra administrasjonstid for ambulant team Ekstra tid på å svare henvendelser via sårtelefonen: «I løpet av et år (prosjektperioden) har Villa Derma mottatt 8 telefoner som har vært knyttet til prosjektet bare et fåtall av disse har vært ang. stell/behandling av pasienter, de fleste telefonenene har vært om hvordan de skal henvise pasientene til oss. Tidsbruk på dette har vært ca. 2 timer (sende henvisningspapirer, innhente info, ringe tilbake).» (Prosjektleder). Planlegging/koordinering av ambulante besøk: «Det er i dag Elisabeth som sitter og ringer /avtaler tid til ambulant besøk. Vi vet ennå ikke hvor mye tid hun vil bruke på dette arbeidet. Slik vi har sett i dag er det ca 10-15 min pr telefon. Vi sparer tid ved postgang, dette er 4 dager i gjennomsnitt fra et brev legger i utposten hos oss til det mottas av annen instans.» (Prosjektleder). «Reduksjonen i ventetid skjer på grunn av at vi bruker noe mer ressurser i mottak og vurdering av en henvisning, i stedet for at henvisningene blir liggende i en bunke EVALUERINGSRAPPORT - IDÉPOLIKLINIKKEN 20

og vente på at kontor setter opp timer. Vi tester ut en ny metode for hvordan en henvisning kan bringes videre i systemet, men vi bruker altså mer ressurser på dette.» (Prosjektleder). Hvordan påvirker prioritering av pasienter for Sår Team (og nye rutiner i den forbindelse) vanlig prosess på poliklinikken? Tar dette mer/mindre tid? (Det er Kristin Bergersen som har hatt denne oppgaven). Ventetid for teamet I midtveisevalueringen fikk vi vite at det var noe ventetid for teamet. «Dette fordi man jobber med mennesker, som må på toalettet og liknende. Men de forsøker så godt de klarer å være effektive. Dette kan vi kanskje rydde opp i ved bedre informasjon.» (Teammedlem). I andre del av prosjektperioden, ble det utarbeidet nye brosjyrer hvor slik informasjon ble tydeliggjort (blant annet at de må ha pasientene så klare som mulig når teamet kommer). 4.2.4. Effektivitet påvirkning på interne prosesser på sykehjemmene Ansatte i sykehjemmene svarer at de ikke føler at de har endret så altfor mye på eksisterende rutiner. Altså har de få endringene som teamet har foreslått hatt stor verdi på tross av at de ikke føler at de har endret mye. Administrativ tid En annen gevinst ved at det ambulerende teamet rykker ut, er at sykehjemmene i større grad slipper å bestille transport og finne ut hvem som kan følge pasienten til sykehus i forbindelse med sårbehandling, og de slipper evt. å være en mindre på jobb i perioden det tar å følge pasienten, i de tilfellene der det er vanlig prosedyre. EVALUERINGSRAPPORT - IDÉPOLIKLINIKKEN 21

4.3. Økonomiske betraktninger I tabellen nedenfor er en oppsummering av kostnadene for innføring av Sår Team i sykehjemmene, sett i forhold til dagens praksis med behandling ved Villa Derma. Beregningene (se tabell 4.1) viser kostnad per pasient for de 2 ulike praksisene. Villa Derma Sår Team Transport ambulanse kr 432 Transport taxi og rullestol taxi kr 767 kr 264 Egenanndel transport av pasient kr 266 Reisetid for Sår Team kr 239 Kostnad for å følge pasient T/R sykehjem til VD (inkl.normal ventetid for taxi) kr 924 Ventekostnader ambulanse for følge T/R sykehjem-villa Derma kr 158 Overtid for spesialsykepleier pga venting på pasienttransport kr 25 Materialkost kr 322 kr 322 Kostnad for behandling foretatt av spesiallege kr 200 kr 447 Kostnad for behandling foretatt av spesialsykepleier kr 590 kr 329 Kostnader for sykehjemsansatte som deltar i sårbehandling sammen med sårteamet kr 303 Kostnader administrasjon og koordinering kr 74 kr 74 Totalkostnader pr behandling kr 3 492 kr 1 977 Tabell 4.1 Kostnader for behandling ved Villa Derma vs. ved sykehjem (Sår Team) I beregningene har vi lagt til grunn at 20 % av pasientene som fraktes fra sykehjemmene til Villa Derma og tilbake fraktes med ambulanse, 50 % med spesialtaxi (rullestoltransport) og 30 % med vanlig taxi. Kostnadene er som vist i tabell 4.2. For transport fra sykehjemmet til Villa Derma og tilbake er kostnadene beregnet til 1.199 kr/pasient/behandling. Samtidig bruker pasientene og følge i gjennomsnitt 3,5 timer fra de drar fra sykehjemmet til de er tilbake, og i 10 % av tilfellene må de vente ytterligere 3 timer på ambulanse. Kostnadene for ambulanse tas for øvrig av Prehospital ved OUS, mens taxi og rullestoltaxiene betales av pasientreiser. Pasientreiser er et nasjonalt organ for helseforetakene. Rullestol transport kr 609 Tur-retur: kr 1 218 Ambulanse kr 1 080 Tur-retur: kr 2 160 Vanlig taxi kr 264 Tur-retur: kr 528 Tabell 4.2 Kostnader for ulike transportmidler Transportkostnadene for Sår Teamet er beregnet til 264 kr pr pasient, dvs. 2 pasienter behandles for hver tur til sykehjemmet. EVALUERINGSRAPPORT - IDÉPOLIKLINIKKEN 22

Sår Teamet består av en spesiallege og en spesialsykepleier. Vi har lagt til grunn en årslønn på 557.654 for legene (SSB-2012) og 405.000 for sykepleierne (lønnstrinn 33-2013). Inkluderer vi arbeidsgiveravgift og sosiale kostnader på 42 %, og legger til grunn 1976 timers arbeidstid pr. år for legene og 1950 timer for sykepleierne, får vi en brutto timerate på 401 kr for legene og 295 kr for sykepleiere. Vi har også lagt inn en overtidsbetaling for sykepleiere på 50 %, dvs. brutto timerate på 442 kr. Registrert overtid for sykepleier pga. venting på pasienttransport pr. år er registrert til 18,5 timer (2011). Vi har lagt til grunn at 30 % av disse er knyttet til sykehjemmene i Oslo. Pasientene som transporteres fra sykehjem til Villa Derma har med følge. Dette kan være pårørende, studenter eller ansatte fra sykehjemmet. I 80 % av tilfellene er dette følget betalt, og vi har da lagt til grunn en timerate på 330 kr/time brutto (SSB 2012 gjennomsnittlig årslønn lik 453.000 kr). Ved behandling på Villa Derma bruker legen i gjennomsnitt 0,5 time og 2 sykepleiere 1 time hver pr. pasient. I følge sår teamets loggføring bruker legen og sykepleieren begge i gjennomsnitt 1,11 timer pr. pasient. Samtidig bruker de 0,34 timer i reiser T/R Villa Derma sykehjemmet, se tabell 4.3. Antall pasienter = 27 Tabell 4.3 Reisetid og behandlingstid i timer for Sår Teamet Pasientansvarlig pleier fra sykehjemmet deltar også i behandlingen av pasienten, og får med dette «bed side» opplæring. Vi har også tatt med disse kostnadene i regnestykket, dvs. 272 kr pr time brutto og 1,11 timer pr. pasient. I tillegg er det lagt inn 0,25 timer til administrasjon både for behandling ved Villa Derma og for behandling ute ved sykehjemmene. EVALUERINGSRAPPORT - IDÉPOLIKLINIKKEN 23

Tiden som sykehjemsoverlegen bruker sammen med Sår Teamet er ikke lagt inn. Dette er kostnader som han eller hun uansett ville måtte bruke på pasienten, uavhengig av den nye eller gammel praksis. 4.3.1. Fordeling av direkte kostnader og gevinster Antallet sårpasienter fra sykehjemmene i Oslo er relativt begrenset. Med utdrag av sykehjemspasienter i Oslo en -1- uke hver måned i hele 2011 fikk vi tallene som vist i tabell 4.4. Tabell 4.4 Antall pasienter til Villa Derma fra sykehjemmene i Oslo i 2011 For 100 pasienter vil samfunnet spare 151.566 kroner med innføring av sår team, eller 1.516 kroner pr. behandling pr. pasient. I dette regnestykket har vi lagt til grunn at OUS tar transportkostnadene i begge tilfellene, bortsett fra en egenandel for pasienten på 133 kr pr. tur (266 kr T/R). Vi har for øvrig lagt inn at sykehjemmet tar material kostnadene for sårbehandling ved Villa Derma, og OUS for behandling ved Villa Derma. Med disse forutsetningene øker kostnadene for OUS med 297 kr pr behandling. Pasientreiser sparer 767 kr pr behandling, sykehjemmene sparer 779 kr pr behandling, og samfunnet totalt sparer 1.516 kr pr behandling, se tabell 4.5. Dette er tall for piloten. Ved implementering av den nye praksisen permanent er det naturlig at sykehjemmet selv tar materialkostnadene. EVALUERINGSRAPPORT - IDÉPOLIKLINIKKEN 24

Pr. behandling Innføring av Sår Team for OUS sett i forhold til dagens system kr 297 Innføring av Sår Team for pasientreiser sett i forhold til dagens system -kr 767 Innføring av Sår Team for sykehjem i forhold til dagens system -kr 779 Innføring av Sår Team for samfunnet -kr 1 516 Gevinst (-) / Kostnadsøkning (+) Tabell 4.5 Kostnadsøkninger og gevinster pr behandling ved implementering av Sår Team for de ulike aktørene som er involvert I dette regnestykket har vi imidlertid ikke tatt hensyn til inntektstap for OUS eller gevinster for redusert antall kontroller etter førstegangs behandling ved innføring av ny praksis. Nedenfor er dette hensyntatt. 4.3.2. Inntektstap for OUS OUS får foruten rammebevilgninger (60 %) oppgjør i følge gitte DRG satser (40 %), samt pasientens egenandel ved behandling av sår. Sykehuset tjener, som vist i tabell 4.6, 613 kroner pr. pasient behandling. Tabell 4.6 Inntekter til OUS pr pasient for behandling av sykehjemmenes sårpasienter Ved Villa Derma rekker legen å behandle 5 pasienter pr. formiddag, mens sår teamets lege kun rekker å behandle 2 pasienter pr. formiddag på sykehjemmet. Legen er den knappeste ressursen, og fører til et inntektstap på 3 pasienter. Ser vi på det relative inntektstapet pr. pasient får vi da 920 kr, se tabell 4.7. (3.065 kr 1.226)/2 = 920 kr pr. pasient Tabell 4.7 Relativt inntektstap for OUS pr. pasient med omlegging til Sår Team EVALUERINGSRAPPORT - IDÉPOLIKLINIKKEN 25

Med dette vil ny praksis føre til inntektstap og økte ventelister til behandling ved Villa Derma. Men, ny praksis vil også føre til færre kontroller etter førstegangsbehandling. Nedenfor har vi inkludert dette aspektet. 4.3.3. Reduksjon av antall kontroller I følge utdrag av statistikken fra 2011, se tabell 4.4, har vi 44 førstegangsbehandlinger og 36 kontroller dette året fra sykehjemmene i Oslo. Tilsvarende tall for sår teamet var 24 førstegangsbehandlinger og 3 kontroller i pilotperioden på 11 måneder. Tar vi hensyn til dette får vi en kostnad pr pasient behandling pr. år på Villa Derma på 6.350 kr og for sår team på 2.224 kroner, se tabell 4.8. Villa Derma Sår Team Kontroller pr.pasient 0,82 0,13 Kostnader for behandling og kontroller pr. behandling kr 6 350 kr 2 224 Tabell 4.8 Kostnader pr. pasient for behandling og kontroller For sår teamets pasienter er behandlingen avsluttet med 0,13 kontroller pr. pasient. For pasienter som behandles ved Villa Derma viser statistikk for ett år (2011) at vi har 44 førstegangsbehandlinger og 36 kontroller for Oslos sykehjemspasienter, se tabell 4.4. Antall kontroller for disse pasientene ved Villa Derma er høyere ved avsluttet behandling. I følge prosjektleder for Sår Teamet vil denne typen pasienter normalt ha 2-3 kontroller før behandlingen avsluttes. Altså et vesentlig høyere tall enn hva statistikken for ett år viser (2011). Vi velger likevel å bruke et konservativt anslag på 0,82 kontroller pr pasient ved Villa Derma. 4.3.4. Fordeling av de totale kostnadene og gevinstene Tar vi hensyn til inntektstap for OUS og reduksjon av antall kontroller får vi økonomiske effekter som vist i tabell 4.9. EVALUERINGSRAPPORT - IDÉPOLIKLINIKKEN 26

OUS: Økonomisk effekt ved innføring av Sår Team pr pasient behandling Økte kostnader pr.pasient -kr 25 Det relative inntektstapet pr.pasient ved redusert behandling ved VD (2 mot 5 inntekter pr lege pr.dag) kr 920 Totalkostnaden for OUS pr pasientbehandling med innføring av Sår Team kr 894 Pasientreiser: Økonomisk effekt ved innføring av Sår Team for pr. pasient behandling Besparelse pr.pasient -kr 767 Total besparelse for sykehjemmet "pr.pasient" -kr 767 Sykehjem: Økonomisk effekt ved innføring av Sår Team for pr. pasient behandling Besparelse pr.pasient -kr 457 Besparelse gjennom reduksjon av kontroller pr pasient -kr 807 Total besparelse for sykehjemmet "pr.pasient" -kr 1 264 Pasient: Økonomisk effekt ved innføring av Sår Team Besparelse egenanndel transport -kr 266 Totalgevinst pr pasient behandling ved innføring av Sår Team Besparelse totalt pr. pasient behandling -kr 1 516 Besparelser gjennom reduksjon av antall kontroller pr.pasient -kr 2 610 Totalbesparelse pr pasientbehandling sett med sammfunnets øyne ved innføring av Sår Team -kr 4 126 Tabell 4.9 Fordeling av de totale kostnadsøkningene og gevinstene ved innføring av Sår Team for de ulike aktørene som er involvert OUS vil få redusert nytte ved innføring av Sår Team pga. økte kostnader og inntektstap. Tapet er beregnet til 894 kr «pr. pasient behandling» for OUS. Vi har her antatt at OUS ikke tar kostnader for materialer, men at disse overføres til sykehjemmet ved Sår team som en permanent ordning. Den totale gevinsten for samfunnet er på 4.126 kr «pr. pasient behandling» når vi også tar hensyn til redusert antall kontroller etter førstegangs behandling. Pasientreiser får en besparelse på 767 kr «pr. pasient behandling», sykehjemmene 1.264 kr, mens pasienten slipper egenandelen for transport, og sparer 266 kr pr. behandling. Legenes reduserte kapasitet gir økte venteliste ved Villa Derma. Samtidig vil en reduksjon av antall kontroller virke motsatt, og kompensere for redusert lege-kapasitet. Hvis vi ser på den økonomiske effekten for Hud-poliklinikken Villa Derma ved OUS vil den negative effekten ved innføring av Sår Team være 1.327 kr «pr pasientbehandling» (407 kr - kostnadsøkning + 920 kr- inntektstap), mens Prehospital «sparer» 432 kr i form av redusert transport, se tabell 4.10. Dette er transport av pasientene fra sykehjem til Hud-poliklinikken som nå blir borte. Prehospital får årlige rammebevilgninger og vil derfor kunne bruke den «frigjorte» kapasiteten på andre pasienter, i.e. avhjelpe i noe grad den sterke økningen i transportoppdrag vi har sett de seinere årene. EVALUERINGSRAPPORT - IDÉPOLIKLINIKKEN 27

Økonomisk effekt for OUS ved innføring av Sår team pr. pasient behandling OUS øvrige avdelinger (Prehospital - amblanse transport av pasient) -kr 432 Kostnadersøkning for Villa Derma (Hud-poliklinikken) kr 407 Inntektstap Villa Derma (Hud-poliklinikken) kr 920 Totalkostnaden for OUS pr pasientbehandling med innføring av Sår Team kr 894 Tabell 4.10 Fordeling av de kostnadsøkningene og gevinstene ved innføring av Sår Team for Oslo Universitetssykehus For varig implementering av Sår Team må det legges opp insentiver for Hud-poliklinikken og OUS. Dette kan være insentiver i form av kompensasjon eller annen fordeling av kostnadene. Det kan for øvrig være fornuftig å etablere Sår-Team som en autonom enhet innen VD med egne faste ressurser. Som en kuriositet vil samfunnet ha spart ca. 380 mill. kroner i året (se tabell 4.11) ved redusert forbruk av offentlig midler ved innføring av Sår team på landsbasis, gitt de samme forutsetningene som Oslo. Vi har da lagt til grunn at pasientene skifter sår 3 ganger i uken i gjennomsnitt, og at antallet sårpasienter på landsbasis i sykehjem er proporsjonal med Oslo. Dette er sterke forenklinger men regnestykket gir likevel en indikasjon på at det kan spares vesentlige midler ved innføring av Sår Team i bystrøk i Norge. Antall sår pasienter på sykehjem i Oslo i 2011 80 Pasienter i Oslo som anndel av landet totalt 13,52 % Kalkulert antall sårpasienter med kroniske liggesår på sykehjem i landet som helhet i 2011 592 Besparelser pr pasient totalt kr 4 126 Antall sårskift pr. pasient pr uke 3 Antall sårskift pr. pasient pr. år 156 Besparelse pr år ved innføring av sårteam på landsbasie kr 380 856 623 Tabell 4.11 Gevinster på landsbasis (SSB 2011) 4.4. Øvrige funn Behov for biopsitaking Samtlige av de 5 sykehjemslegene vi snakket med innrømmet at de ikke pleier å ta biopsi av pasienter med kroniske sår før pasienten henvises. De nevnte videre at de kun tar bakteriologiske prøver. På spørsmål om hva som er årsaken til at de ikke får gjort det, ble EVALUERINGSRAPPORT - IDÉPOLIKLINIKKEN 28

årsaker som mangel på kompetanse, mangel på utstyr og innsikt i om det er behov nevnt. Flere understreket selv at dette bør gjøres, og alle var interessert i å lære hvordan man gjør det. Utstyret kan skaffes, men man bør finne ut om det er behov. Et forslag var at dersom dette skal gjøres, bør det settes i system for legen, fordi man bruker tid på å finne utstyret. Hudlegene bør si hva som trengs av utstyr, og at det lagres på ett sted, kun til bruk av legene: «sykehjemslegens biopsisett/verktøykasse for biopsitaking av sår». Ønske om sårkurs Det kom frem et tydelig ønske om sårkurs for ansatte på sykehjem. Det ambulerende teamet understreker at bedside undervisningen kan få enda bedre frukter ved at man har bedre og mer grunnleggende kunnskap i bunn hos de ansatte. Tilsvarende resultater fra annet prosjekt En medisinsk-teknisk vurdering (MTV) gjennomført av Sundhedsstyrelsen i forbindelse med opprettelse av et tilsvarende sårtilbud i Odense (Odense universitetshospital i Region Syddanmark og Universitetscenter for sårheling) konkluderte med følgende: Grundet den demografiske udvikling og udviklingen i antal borgere med bla. Diabetes forventes antallet af borgere med sår at vokse i årene fremover. Derfor er det vigtigt, at organiseringen af sårbehandlingen tages op til overvejelse, ikke mindst pga. muligheden for patientmæssige og samfundsøkonomiske gevinster ved en optimering af sårbehandlingen. Af hensyn til patienten og patient-faglige hensyn vurderes det på baggrund av denne MTV formålstjenligt: At etablere et tilbud om udgående sårbehandling af problemsår på større hospitaler, hvor det er personale med omfattende tværrfaglige kompetencer inden sårbehandling. (Futtrup et. al. 2011). 5. Anbefaling Den kliniske nytten for pasientene er åpenbar. Prosjektet har også ført til økt grad av samhandling og kompetanseheving om sårbehandling for sykehjemspasienter. Den totale nytten, både økonomisk og ikke-økonomisk, for innføring av Ambulerende Sår Team som ny praksis er klar. EVALUERINGSRAPPORT - IDÉPOLIKLINIKKEN 29

OUS vil imidlertid tape på at den nye praksisen innføres. De vil tape 894 kroner pr. pasient behandling, hvorav Hud-poliklinikken taper 1.327 kroner mens Prehospital «tjener» 432 kr pr. pasientbehandling. For varig implementering av Sår Team må det legges opp insentiver for Hud-poliklinikken og OUS. Dette kan være insentiver i form av kompensasjon eller annen fordeling av kostnadene. Det kan for øvrig være fornuftig å etablere Sår-Team som en autonom enhet innen VD med egne faste ressurser. 6. Referanser Tvedt, Agnes Lea. Er det kostnadseffektivt å gi pasienter ambulante spesialisthelsetjenester framfor behandling i sykehus? En bedrifts- og samfunnsøkonomisk evaluering. Masteroppgave ved Universitetet i Bergen, Erfaringsbasert master i helseledelse, kvalitetsforbedring og Helseøkonomi, Desember 2010. Futtrup I, Fasterholdt I, Lee A, Kidholm K, Lauridsen JT, Sørensen JL. Når sygehus og kommune samarbejder om sårbehandling af patienter i eget hjem en medicinsk teknologivurdering København: Sundhedsstyrelsen, Dokumentation af kvalitet og standardisering. Medicinsk Teknologivurdering 2011; 11(2) Statistisk Sentralbyrå, sykehjems statistikk 2011. 7. Vedlegg 7.1. Vedlegg 1: Prosjektplan milepæler og målinger EVALUERINGSRAPPORT - IDÉPOLIKLINIKKEN 30

7.2. Vedlegg 2: Modell brukt i synliggjøring 7.3. Vedlegg 3: Plakat Informasjon om tjenesten: Prosjektledere i Hud-poliklinikken tok selv ansvaret for å drive tjenesten og informere om den til sykehjemmene (se plakat under). Idépoliklinikken utviklet en modell av tjenesten EVALUERINGSRAPPORT - IDÉPOLIKLINIKKEN 31