Anne Lyngroth Prosjektleder Østre Agder Gode pasientforløp Et kvalitetssystem Erfaringskonferansen 2015
Meg
Hva er gode pasientforløp? fra til
Visjon Fra hva er i veien med deg? til hva er viktig for deg?
Noen av målsettingene Utvikle helhetlige pasientforløp i kommunen Redusere unødvendige sykehusinnleggelser for kronisk syke og eldre pasienter Styrke brukerens opplevelse av mestring Styrke brukerens rolle i forbedring av bruker- /pasientforløp
Hvordan skape gode overganger og sikre god oppfølging i kommunen?
Østre Agder Ulik tilnærming
Prosjektgruppen Østre Agder Møtes 6 ganger i året Utviklingssenteret Åshild Kaldestad (leder) Prosjektleder 1-2 representanter per kommune SSHF lege og sykepleier Brukerrepresentant (erfaringskonsulent) Representant fra fylkesmannen KS Harry Svendsen Østre-Agder Praksiskonsulent Hver kommune har sitt forbedringsteam
Hva består helheten av? Ernæring Fall Kognitiv funksjon Brann/sikkerhet Legemidler Gjennomgang Samstemming Vitale parameter (TILT) Hva er viktig for deg? Hva er viktig for bruker? Samarbeid - Epikrise Primærkontakt Hjelpemidler Fastlegen Karglegging og evaluering
Gode pasientforløp Prosessplan HVIT - Ikke påbegynt GRØNN- Laget prosedyre som er implementert GUL- Påbegynt implementering/tiltak iverksatt RØD Risiko, problem, krever tiltak Område Arendal Grimstad Osv. Kommune og sykehus / kommunal institusjon har planlagt utreisen sammen i telefon / video / møte Forberedelse av utreisen er gjort i samarbeid med pasient / pårørende Nødvendige hjelpemidler er bestilt/på plass hos pasienten for å mestre egen situasjon best mulig Epikrise (eller tilsvarende fagrapport) er gjennomgått før møte med pasienten Pasienten vet hvem som er primærkontakt og ansvarlig for oppfølgingen Vurdering av pasientens funksjon er foretatt i henhold til sjekkliste og måleinstrument som PSFS eller COPM Oppfølgingen styres av det som er viktig for pasienten Oppfølging fra fastlege/sykehjemslege er gjennomført Ny vurdering av pasientens funksjon foretatt i henhold til sjekkliste / måleinstrument som PSFS eller COPM Pasientens opplevelse av oppfølgingen / samhandlingen er kartlagt ved intervju eller spørreundersøkelse. Analyse av reinnleggelser
VF Avvik Lege Nasjonale retningslinjer/ lovverk Pasientsikk erhets programm et Område Arendal Grimstad Osv Samstemming av legemiddelliste og legemiddelgjennomgang Fall UVI/trykksår? Nasjonal retningslinje for forebygging og behandling av underernæring -kartlegging -tiltak -oppfølging Kapittel 4a -vurdering og dokumentasjon av samtykke -tillitskapende tiltak -rutiner for tvangsvedtak -rutiner for dokumentasjon av utført tvang Observasjon TILT (Alert eller RETTS) Utskrivningsrutiner som sikrer at pasienter fra KØH/korttid får videre oppfølging av fastlege og epikrise fra oppholdet på institusjon Internt i enheten Mellom tjenestene i kommunen Mellom kommune og sykehus Underpunkter som Østre Agder jobber med Eks: United4Helth osv
Stopp punktene PF = Pasientforløp sjekkliste PF 0+1 Forberedelse hjemkomst PF 2 Besøk av sykepleier innen 3 dager PF 3 Fastlegen 14 dager PF 4 Revurdering/ evaluering 5 uker/6mnd PF 5 Kontakt med lege PF 6- Innleggelsesrapport PF 7- Vurderinger ved reinnleggelse Inspirert av Grimsmo og HPH i Trhondheim
Overføringsrapporter
Reinnleggelser Systematisk refleksjon
Reinnleggelser Sykehus/ KØH Hva er viktig for pasienten? Kommunen Fastlege
Refleksjon 1. Beskriv pasientens funksjonsnivå ved hjemkomst fra sykehuset 2. Manglet kommunen kompetanse til å ta seg av pasienten? Spesifiser hvilken? 3. Var medisinbruken trygg? Hvis ikke, spesifiser 4. Var pasienten i kontakt med fastlegen, legevakten eller andre akuttinstanser før reinnleggelsen? 5. Hvem la inn pasienten? Fastlege, legevakt, AMK? 6. Hvem tok kontakt med innleggende innstans? 7. Hvilke forhold bidro til reinnleggelsen? 8. Var kjente risikomomenter for reinnleggelsen tilstede? Hva gjør vi neste gang?
Kompetanse Hvordan gå fra innsatsområde til drift? Basiskompetansekurs for alle pasientansvarlige (primærkontakter) Kontinuerlig kursing 1-2 ganger i året 7 x 2 timer Ser du noe, så gjør noe med det!
Tema basiskurs TEMA 1 Innføring i Gode pasientforløp med sjekklister Hvordan sette kronkrete mål sammen med pasienten? Medisinsk oppfølging av pasienten Brukermedvirkning Observasjon refleksjon handling. Hva ser vi? Hva gjør vi med det? Case TEMA 2 Hvilken tjeneste har kjøkkenet? Hvordan kan vi næringstette mat? Hvordan regne ut BMI? Ernæringskartlegging Hvordan og hvor dokumentere? TEMA 3 Fall Kartlegging av fall og fallforebygging Forebygging, mestring og helsefremming Hjelpemidler/Velferdsteknologi
TEMA 4 Arbeidsplasskartlegging i hjemmet Risikovurdering i hjemmet Brann og sikkerhet i hjemmet Case TEMA 5 IPLOS gjennomgang Dokumentasjon i Gerica. Hvordan dokumentere og hva gjør vi med det? Avvikshåndtering Case TEMA 6 Samstemming av legemiddelslister Legemiddelgjennomgang Forberedelse til oppfølging hos fastlegen Case TEMA 7 Personsentrert omsorg Tiltakspakke demens
Rutiner for observasjon
5 konkrete eksempler på brukermedvirkning i prosjektet
Informasjonsbrosjyre
Søknadsskjema
Mestring gir muligheter! Omsorgsoppgaver og frivillig arbeid Arbeid og husarbeid Måltider Fritids- og sosiale aktiviteter Hva er viktig for meg? Bevegelse Transport og Innkjøp Personlig stell
Hva er viktig for deg - skjema Dette skjemaet skal inneholde aktiviteter og mål som er viktige for deg. I første samtale skriver vi sammen ned 3-5 av disse og skårer hvor du mener du er på hver av dem. Disse punktene er viktige mål som vi sammen skal jobbe mot som likeverdige samarbeidspartnere. I den andre samtalen snakker vi om og skårer hvor langt vi har kommet. Dette kan gjentas med nye samtaler så lenge det er nyttig. Viktige aktiviteter og mål for deg Skåre 1. samtale 2. samtale Hvor er jeg nå 1. gjennomsnitt 2. gjennomsnitt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kan ikke utføre aktiviteten Kan utføre aktiviteten uten vanskeligheter Opplevd nytte (2. gjennomsnitt 1. gjennomsnitt) En forskjell i skåre fra første til andre samtale på 2 eller bedre er regnet som en signifikant forbedring, både praktisk og klinisk.
Brukerrepresentant eller erfaringskonsulent inn i prosjektgruppene
Har vi lykkes med å hjelpe deg met det som var viktig for deg?
Gjennom hele prosessen Før porsjektstart Kartlegg erfaringer fra pasientforløp ved reinnleggelse 5 stk På sykehuset: Hva er viktig for deg og brosjyre? Gir informasjonen videre Søke tjenester? Hva er viktig for deg i din situasjon nå? Kommer hjem: Blir spurt om hva er viktig for deg? Tiltak iverksettes Kommer hjem: Innsatsteamet eller rehabiliterings pasienter fyller ut PDSF (hva er viktig for deg skjema). Etter 2 uker stiller fastlegen spørsmålet: Hva er viktig for deg? På sikt. Etter 5 uker evaluerer vi pasientforløp et: Klarte vi å følge opp det som var viktig for deg? I evaluering av konkrete pasientforløp Fra kartlegging til konkrete tiltak Brukerrepresentant- Erfaringskonsulent med i prosjektgruppen
Adrians fortelling
Anne.lyngroth@grimstad.kommune.no 906 66 819 Takk for meg!