Ane B. Bjerkestrand LiS, Avdeling for Patologi Sykehuset i Vestfold PÅSKEEGG
Sykehistorie 27 år gammel kvinne. Tidligere frisk. Et års sykehistorie med redusert allmenntilstand, vekttap (20 kg), feberfølelse, nattesvette og brystsmerter. Utredet med gastroskopi uten patologiske funn. Innlagt fra legevakt grunnet magesmerter. Blodprøver: CRP 110, Hb 9,7, SR 107. Rtg thorax
R: Stor tumor (10 cm) i venstre hemithorax. Ingen patologisk forstørrede lymfeknuter i mediastinum eller aksiller. Illustrasjonsbilde
CT-veiledet biopsi
Påskenøtt
Påskenøtt
Diagnoseforslag - Pulmonalt synovialt sarkom (10) - Malign solitær fibrøs tumor (aktuell immun: Stat 6, CD34) (2) - Inflammatorisk pseudotumor / inflammatorisk myofibroblasttumor (12) - Langerhans celle histiocytose (2) - Rhabdomyosarcom (1) -Stromal tumor (PECom)
Konsultasjon, OUS. Diagnose: Nålebiopsi (lunge) med tumorvev med nekroser. Vurdering: Det er uført et stort immunhistokjemisk panel. Tumor er negativ for samtlige markører og man kan ikke si noe nærmere om cellelinjetilhørighet. Man kan ikke avgjøre om tumor er malign eller benign.
Venstresidig thorakotomi med fjerning av venstre lunges overlapp med tumor. Velavgrenset tumor, 12,5 cm. Snittflate: homogen, hvit, nekrotisk og bløt.
Cellerik tumor Spolformede celler Stedvis granulært og småvakuolisert eosinofilt cytoplasma Forstørrede kjerner, kornet kromatin Mange kjerner med 1-3 røde nukleoler
Pleomorfi Bisarre kjerner
Spredte mitoser, også atypiske Flerkjernede celler med m emperipolese (granolucytter i cytoplasma)
Nekrose Betennelse; plasmaceller, lymfocytter og eosinofile
Kunne det være. Variant av sarkom? Malign perifer nerveskjedetumor? Malignt melanom? Karsinom? Germinalcelletumor? Immuner: Vimentin HCG EMA SOX-10 ALK-lymfom MyoD1 Desmin Actin CD31 SMA CD34 CD68-KP-1 ALK-lunge CK S-100 MelanA HMB45 CD45 AFP Ki67 PLAP TTF-1 AE1-AE3 Myf-4 Myogenin
ALK Vimentin SMA
Tumor sendt til vurdering av prof. Fletcher i Boston. Diagnose: Inflammatorisk myofibroblasttumor. Frie reseksjonsrender. Innvekst i én av syv peribronkiale lymfeknuter. Vurdering: Betydningen av direkte innvekst i peribronkial lymfeknute er uviss. Det er ingen sikker korrelasjon mellom morfologi og klinisk oppførsel ved denne type svulst, >90 % vil ha et benignt klinisk forløp.
Inflammatorisk myofibroblasttumor Tidligere: Inflammatorisk pseudotumor, plasmacellegranulom, inflammatorisk fibrosarkom, fibrøst histiocytom, fibroxanthom, m.fl. Hvor: Beskrevet i mange ulike lokalisasjoner, hyppigst i mage-/bekken, lunger og retroperitoneum.
Inflammatorisk myofibroblasttumor i lunge. Sjeldne. <1 % av alle tumorer i lunge. Affiserer unge voksne og barn, m=k. 50 60 % asymptomatiske. Ved symptomer: hoste, brystsmerter, lungebetennelse, sjeldnere hemoptyse, dyspnoe, stridor, feber, fatigue eller vekttap. Lab.prøver: anemi (mikrocytær), høy SR, trombocytose.
Mikroskopisk Spolformede celler i bunter eller flettverksmønster. Uklare cellegrenser og lyst eosinofilt cytoplasma. Plumpe til avlange kjerner, minimal kjerneatypi. Variabel mitoserate, som regel lav. Sjeldent atypiske mitoser. Myxoid eller kollagenøst stroma.
Tre histologiske mønstre (ofte sees flere innad i samme tumor): myxoid/vaskulært mønster kompakt spolcellet mønster fibromatoselignende
Ledsaget av et kronisk betennelsesinfiltrat, plasmaceller dominerer. Også skummakrofager, flerkjernede kjempeceller og nøytrofile kan sees. Sjeldent nekroser. Immunhistokjemisk variabel positivitet for SMA (50 %) og keratin (30 %). 50 % positive for ALK.
Diagnostisk tilnærming Høy alder Tumor i hud, lymfeknute, milt eller blære Flekkvist, lymfocytært betennelsesinfiltrat Uttalt kjerneatypi Atypiske mitoser Nekroser Yngre Tumor i lunge, abdomen/bekken eller retroperitonealt Diffust betennelsesinfiltrat med plasmaceller Lett kjerneatypi Lav mitoserate, ikke atypiske ALK-positiv IMT
Behandling: Kirurgisk eksisjon med frie render. Prognose: De aller fleste har et benignt forløp, men noen få (ca. 5 %) har et aggressivt forløp med residiv/metastase: Inkomplett reseksjon ALK negative Kjerneatypi? Faktorer uten betydning for prognose: tumorstørrelse, celletetthet, mitotisk aktivitet, nekrose.
Kilder: Travis WD, Brambilla E, et al eds. WHO Classification of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. IARC 2015. Corrin B, Nicholson AG. Pathology of the Lungs, 2 nd edition, Elsevier Limited 2006; 609-612. Coffin CM, Hornick JL, Fletcher CDM. Inflammatory Myofibroblastic Tumor Comparison of Clinicopathologic, Histologic and Immunohistochemical Features Including ALK Expression in Atypical and Aggressive Cases. Am J Surg Path. 2007; 4: 509 520. Gleason BC, Hornick JL. Inflammatory myofibroblastic tumours: where are we now? J Clin Pathol. 2008; 61: 428-437. Takk Birgitte Carlsen og Justina Iversen (SiV) og Marius Lund-Iversen (OUS).