Tilsynsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn med identifisering og oppfølging av risikoutsatte grupper på Troll A Aktivitetsnummer 355000002 Gradering Offentlig o Unntatt offentlighet o Begrenset o Fortrolig o Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe T-Entreprenører Deltakere i revisjonslaget Irene Dahle, Ola Kolnes og Bjarne Sandvik Oppgaveleder Dato 1 Innledning Petroleumstilsynet (Ptil) har i perioden 20.10.09 29.10.09 ført tilsyn med Aibels arbeid med å identifisere og følge opp potensielt risikoutsatte arbeidstakergrupper. Vi har undersøkt hvordan Aibels system for styring av arbeidsmiljøet ivaretar oppfølging av spesielt risikoutsatte grupper. Aibels arbeid for på Troll A ble brukt som praktisk case. Aibel var hovedtilsynsobjekt i tilsynet, men som operatør og Aibels underleverandør Norisol ble også involvert. Selskapene skulle overfor Ptil demonstrere at det var etablert et fungerende styringssystem som medførte at risikoforhold for grupper av arbeidstakere var identifisert, kartlagt og fulgt opp slik at arbeidsmiljø- og personellsikkerhetsforhold var fullt ut forsvarlige i alle ledd i kontraktskjeden. Vi la spesielt vekt på hvordan, Aibel og underleverandør vurderte betydningen av rammebetingelser (som for eksempel kontraktsforhold og ansvarsfordeling mellom operatør, entreprenør og underleverandør) for risiko for entreprenørog underleverandøransatte. Som en del av tilsynet ønsket Ptil også å se på hvilke tiltak som var gjennomført etter hendelse med personskade på Troll A 18.09.08. Det ble i Ptils granskningsrapport etter denne hendelsen identifisert regelverksavvik på forhold knyttet til ulike rammebetingelser. Vi har i denne tilsynsaktiviteten rettet søkelys på, Aibel og underleverandørers oppfølging av gruppene mekanikere (ansatt i Aibel) og stillasarbeidere (ansatt hos Aibels underleverandør Norisol). Tilsynet var godt tilrettelagt og vi ble møtt med åpenhet og velvilje. Det ble også observert flere gode tiltak og prosesser på HMS området. Tilsynsaktiveten har bestått av ett oppstartsmøte på land og verifikasjon offshore 27.10-29.10.09. I oppstartsmøtet på land 20.10.09 deltok representanter for, Aibel og Norisol. Følgende tema ble gjennomgått på møtet: a) Hvordan Aibels system for oppfølging av arbeidsmiljøet ivaretar oppfølging av spesielt risikoutsatte grupper b) Hvilke grupper hos Aibel, inkludert underleverandører, vurderes som potensielt mest risikoutsatte og på hvilken bakgrunn har en gjort denne vurderingen.
2 c) Hvilke kartlegginger og vurderinger av arbeidsmiljøfaktorer enkeltvis og samlet (jf aml 4-1 om fullt forsvarlig arbeidsmiljø ut fra en enkeltvis og samlet vurdering av faktorer i arbeidsmiljøet) er gjennomført for gruppene? Både risiko for personskade og sykdom skal inngå i denne vurderingen. d) Oversikt over forekomst og vurdering av arbeidsbetinget sykdom og skade hos gruppene. e) Redegjørelse for hvilke rammebetingelser (både i grenseflaten mellom Aibel og og i grenseflaten mellom Aibel og underleverandører) gruppene arbeider under, og en vurdering av hvordan disse kan påvirke risiko og håndtering av risiko (se side 3). f) Oversikt over hva som gjøres for å håndtere risiko (for skade og sykdom) identifisert i forhold til gruppene, herunder: Prioritering og implementering av tiltak ut fra arbeidsmiljøvurderinger og kartlegginger Verifikasjon fra selskapenes side for å se til at tiltak er gjennomført og virker etter hensikten Arbeidstakermedvirkning Opplæring og kompetanse Ansvar og rollefordeling mellom operatør, entreprenører, og underleverandører g) En oversikt over de viktigste elementene i kontraktene mellom, Aibel og underleverandører som har direkte eller indirekte innvirkning på sikkerheten for personell, både i storulykkes- og individperspektiv. h) Tiltak etter hendelsen på Troll A 18.09.08 2 Bakgrunn Denne tilsynsaktiviteten inngår i Ptils hovedprioriteringer for 2009: Risikoutsatte grupper. Dette har også vært en av Ptils hovedprioriteringer i 2007 og 2008. I 2007 2008 gjennomførte Ptil en tverrgående tilsynsaktivitet rettet mot 7 operatører og 8 entreprenører i kontrakt. Tilsynet var rettet mot selskapenes systematiske arbeid med å utvikle et helhetlig bilde av risiko for grupper, utvikling av tiltak og samarbeid mellom operatør og entreprenør i dette arbeidet. Videre var vi også opptatt av at selskapene skulle vurdere hvilken betydning rammebetingelser som arbeidsorganisering, kontrakter og teknologi har for risiko. En hovedkonklusjon fra Ptil sine tilsynsaktiviteter på dette området er at entreprenøransatte grupper har en betydelig svakere posisjon i forhold til flere av elementene innen HMS-styring enn operatøransatte grupper. Det har kommet fram at rammebetingelser som f.eks kontraktsforhold, økonomiske forhold og arbeidsorganisering kan bidra til at entreprenørgrupper kommer dårligere ut. 3 Mål Målet for Ptils satsning i 2009 er å bidra til reduksjon av risiko for skade og sykdom for særlig risikoutsatte grupper ved å: følge opp at selskapene videreutvikler et helhetlig bilde av risiko for sykdom og skade for grupper av arbeidstakere, og at ny kunnskap brukes aktivt i en risikobasert tilnærming der innsats rettes mot grupper hvor behov og effekt er størst bidra til å klargjøre sammenhenger mellom rammebetingelser og risiko følge opp at aktørene i fellesskap videreutvikler rammebetingelser som bidrar til å sikre et høyt HMS-nivå for alle grupper Målet for denne tilsynsaktiviteten var å verifisere at:
3 det er etablert et fungerende styringssystem som medfører at risikoforhold for gruppene mekanikere (Aibel) og stillasmontører (Norisol) er identifisert, kartlagt og fulgt opp slik at arbeidsmiljø- og personellsikkerhet er fullt ut forsvarlige, Aibel og Norisol har vurdert betydningen av rammebetingelser for risiko for mekanikere og stillasarbeidere 4 Resultat Følgende avvik ble identifisert i tilsynet: Det er mangelfull systematikk i planleggingsfasen mht å vurdere risiko for personell som forestår montering og demontering av stillas Det er mangelfull analyse og risikovurdering av arbeidsmiljøet for mekanikere og stillasmontører Mekanikere og stillasarbeidere har ikke fått systematisk opplæring og informasjon om arbeidsmiljørisiko Aibel og Norisol har ikke i tilstrekkelig grad sikret at arbeidet legges til rette og at det gjennomføres tiltak slik at helseskadelig eksponering og uheldige fysiske belastninger unngås for stillasarbeidere og mekanikere 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i to kategorier: Avvik: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket Forbedringspunkt: Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket 5.1 Avvik 5.1.1 Mangelfull risikovurdering ved demonteringsarbeid av sikkerhetskritiske stillas Avvik: Det er mangelfull systematikk i planleggingsfasen mht å vurdere risiko for personell som forestår montering og demontering av stillas. Begrunnelse: Under tilsynsaktiviteten observerte vi en demonteringsjobb av et hengestillas (se figur 1 for en skjematisk fremstilling av stillaset). Stillaset hang ca 30 meter over sjø, men med enkelte utstikkende strukturer under stillaset. Stillaset var i to nivåer. Vi observerte under tilsynet at stillasarbeidere balanserte på stillasvangene og klatret mellom nivåene i stillaset. Noen ganger ble det brukt Y-line, men i mange situasjoner var stillasmontørene kun sikret med fallblokk. Festet for fallblokken er merket med rød sirkel på figuren. I situasjoner hvor stillasmontørene befant seg på den ytterste vangen (som tegnet inn i figuren) fikk linen på fallblokken en vinkel som innebar fare for pendel. Vi observerte også at en av montørene klatret opp på feil side av vangen når han beveget seg mellom nivåene i stillaset, slik at linen på fallblokken fikk en slynge rundt vangen. Stillasmontøren måtte da løsne linen, og sikre seg på nytt.
4 Det var strukturer som stakk ut under stillaset som kunne bidratt til at stillasmontørene ble skadet ved pendelfall (strukturene er ikke tegnet inn i figuren) Figur 1 Feste for fallblokk og talje Wire til fallblokk Dekk 2 Dekk 1 Stillasvange Sjø Vi vurderer det slik at denne demonteringsjobben og andre tilsvarende jobber representerer stor fallfare for stillasmontør. Samtidig kom det fram under tilsynsaktiviteten at: det var begrensninger knyttet til fallsikring. Det ble i intervju vist til eksempler på at det ikke var mulig å feste seg i fast struktur. I demonteringsjobben vi observerte under tilsynet representerte pendel ved fall en stor risiko pga vinkelen på fallblokk-linen. Under demonteringsjobben brukte stillasarbeiderne spirkransene som feste for Y-line. Vi observerte i ett tilfelle at kroken på Y-linen spratt ut fra festet i spirkransen. det lages ikke systematisk en plan for redning (i forhold til det enkelte stillas), utover at en identifiserer festepunkt for talje og bekrefter at en vet hvor redningsutstyr er plassert. I tilfellet som ble observert under tilsynet var festepunktet for talje det samme som festepunktet for fallblokk (rød sirkel på figuren). Dersom stillasmontørene hadde falt på utsiden av stillaset og blitt hengende etter fallblokken der, ville det vært vanskelig å heise opp personen ved bruk av en talje som var festet til det identifiserte opphengspunktet
5 det var ikke tilstrekkelig opplæring (ved bruk av kvalifisert personell) av stillasarbeidere i fallsikring og redning. Samarbeid for Sikkerhet (SfS) har nytt grunnleggende kurs og kurs for viderekomne på høring, men det var ikke tatt i bruk i tilsynsperioden det var ikke sikret at personell som skulle stå for redning av stillasmontør hadde tilstrekkelig erfaring med arbeid i høyden. Det var -personell som skulle stå for redning av stillasmontør som har falt, og som jevnlig hadde fått praktisk opplæring i dette. Dette var personell uten erfaring fra arbeid i høyden/stillasarbeid. Aibel og Norisol hadde personer som var tilknyttet redningsgruppen, men de var ikke en del av det faste personellet i denne gruppen og hadde ikke fått jevnlig opplæring. Teoretisk sett kunne en befinne seg i en situasjon der det var formann eller montør fra Norisol, med tilknytning til redningslaget, som hadde falt. Det ville i en slik situasjon ikke vært personell med erfaring med arbeid i høyden/stillasarbeid med i redningslaget det ble sagt i intervju at det sjelden ble gjennomført Sikker jobb analyse (SJA) ved arbeid på stillas med potensiell risiko for stillasmontør. Det var ikke gjennomført SJA for demonteringsjobben som ble observert under tilsynet det ble opplyst i intervju at sjekkliste for stillasarbeid i APOS eller andre prosedyrer i APOS vedrørende stillasarbeid sjelden ble brukt det kom fram i intervju at risiko for stillasmontør ikke ble systematisk vurdert i forbindelse med planlegging (f.eks i Aibels kveldsmøte eller i AT-møte med plattformledelsen) av stillasjobber. Det ble som en følge av dette sjelden vurdert hvilke stillasjobber som krevde SJA i tråd med APOS K-10699. Den risikovurderingen som ble gjort var i form av en Før jobb samtale (FJS) som ble gjennomført av stillaslaget rett før jobben skulle starte. Det ble ikke brukt sjekklister i denne vurderingen, utover standard skjema for FJS. Dette skjemaet er av generell karakter. Det var heller ingen krav til at formann, eller personer med kompetanse på redning skulle være til stede når denne vurderingen ble gjort. Eksempler på momenter som følgelig ikke ble systematiske vurdert var: mulighet for sikkert opphengspunkt, fare for pendel ved fall, høyde, omfang av klatring, eventuelt bruk av tilkomstteknikk, fare for hengetraume og behov for skriftlig veiledning Det kom fram i intervju at det ikke gjennomføres vurderinger av om monteringsveiledning er dekkende som veiledning for montering og demontering i forhold til det enkelte stillas eller om det er behov for å utarbeide egen skriftlig veiledning. I følge stillasmontørene som ble intervjuet under tilsynet var monteringsveiledningen ikke dekkende for demonteringsjobben som ble observert under tilsynet. Krav: Aktivitetsforskriften 28 om tiltak ved utføring og 29 om overvåking og kontroll, Styringsforskriften 1 om risikoreduksjon, 8 om beslutningsunderlag og beslutningskriteringer og 9 om planlegging Aktivitetsforskriften 40 jf forskrift om bruk av arbeidsutstyr 46 punkt to om veiledning for montering, bruk og demontering) 5.1.2 Mangelfull analyse av arbeidsmiljøet Avvik:
6 Det er ikke utført systematiske kartlegginger og risikovurderinger av arbeidsmiljøforholdene til mekanikere og stillasmontører. Begrunnelse: Det foreligger ikke tilstrekkelig kunnskap og oversikt over egenprodusert støy (f.eks fra håndholdte verktøy) for gruppene mekanikere og stillasarbeidere. Bruk av oppholdstidsbegrensninger forholder seg kun til støy fra installasjon og tar ikke hensyn til egenprodusert støy. Det fremkommer under intervju at HMS koordinator har foretatt indikasjonsmålinger av støy målt til 113 db(a) ved bruk av luftmeisel. Også ved kullbuemeisling har det blitt målt svært høye støyverdier Det er ikke gjennomført målinger av impulsstøy (f.eks i forbindelse med banking på stillasdeler). I rapport fra Kokstad BHT november 2006 kategoriseres støy med helserisikotall 15 (rødt), og det anbefales å kartlegge impulsstøy. Dette er ikke gjort Det er ikke gjennomført kartlegging i forhold til ergonomi og vibrasjoner fra håndholdte verktøy Det er ikke gjennomført kartlegginger av kjemisk eksponering for LQE-prosjektet Krav: Arbeidsmiljøloven om 4-1 punkt 1 om krav til enkeltvis og samlet vurdering av faktorer i arbeidsmiljøet som kan innvirke på arbeidstakernes fysiske og psykiske helse og velferd. Styringsforskriften 17 om analyse av arbeidsmiljøet 5.1.3 Mangelfull opplæring Avvik: Mekanikerne og stillasarbeiderne har ikke fått systematisk opplæring i risikoforhold relatert til det arbeidet de utfører Begrunnelse: Det fremkom i intervju at den enkelte arbeidstaker (mekanikere og stillasarbeidere) ikke har gjennomgått tilstrekkelig opplæring i arbeidsmiljøfaktorer som er av betydning for utføring av arbeidet. Dette gjelder på områdene ergonomi, støy/vibrasjoner og kjemisk eksponering Det fremkom i intervju at stillasarbeiderne ikke har gjennomgått tilstrekkelig opplæring (fra kvalifisert personell) i fallsikring og redning Krav: Aktivitetsforskriften 20 om opplæring i sikkerhet og arbeidsmiljø og 41 om informasjon om risiko ved utføring av arbeid Styringsforskriften 11om bemanning og kompetanse 5.1.4 Oppfølging og tiltak Avvik: Aibel og Norisol har ikke i tilstrekkelig grad sikret at arbeidet legges til rette og at det gjennomføres tiltak slik at helseskadelig eksponering og uheldige fysiske belastninger unngås for mekanikere og stillasarbeidere Begrunnelse: Tiltak som f. eks tidsbegrensninger på ulike arbeidsoperasjoner, jobbrotasjon og forbedret verneutstyr er ikke systematisk vurdert pga mangelfull oversikt over eksponering
7 Krav: Det fremkom i intervju at stillasmontører opplevde at det tok tid før de fikk gjennomslag når de ba om bedre egnet sele. De påpekte at økonomiske hensyn ble trukket inn i slike vurderinger Vi observerte under tilsynet at sveisemaske som brukes ved blant annet kullbuemeisling ikke muliggjorde bruk av hørselvern utover ørepropper Aml 4-1 punkt 2 om generelle krav til arbeidsmiljøet Styringsforskriften 22 om forbedring Aktivitetsforskriften 31 om tilrettelegging av arbeidet 6 Andre kommentarer 6.1 Rammebetingelser På oppstartemøte på land hadde Aibel og en gjennomgang av viktige rammebetingelser og hvilken betydning rammebetingelser kan ha for entreprenørers HMS arbeid. Blant annet hadde Aibel, Norisol og Hydro gjort en vurdering i forhold til hvordan kontraktuelle rammebetingelser kan påvirke HMS. Her viste de til hvordan: økonomisk ansvarsfordeling mellom operatør og entreprenør, ulike kompensasjonsregimer og insentiver i kontrakten kan påvirke HMS. Det ble F.eks sagt at eventuelle økte kostnader knyttet oppholdstidsbegrensinger pga egenprodusert støy ville måtte dekkes innenfor avtalt fastpris. Dvs at det er Aibel og eventuelt Norisol som må vurdere slike tiltak opp mot avtalte pris- og tidsrammer. Kompensasjonsregimet i kontrakten mellom Aibel og Hydro er todelt. Aibel får delvis betalt etter medgått tid og delvis betalt etter normer og rater. Som nevnt innledningsvis har det vært en gjennomgående observasjon i Ptils tilsynsaktiviteter at entreprenører grupper kommer dårligere ut enn operatører mht styring av helse og arbeidsmiljø.forskjeller i rammebetingelser kan være en forklaringsfaktor for denne forskjellen. I dette tilsynet mot Troll A har vi sett på to entreprenøransatte grupper. Vi har pekt på at det er avvik knyttet til håndtering av sikkerhet for stillasmontører, kartlegging/analyse av arbeidsmiljøet, opplæring av arbeidsmiljørisiko for gruppene stillasmontører og mekanikere, og tiltak/oppfølging. Rammebetingelser som kontraktforhold, arbeidsorganisering og ressurssituasjon kan ha bidratt dette. Det var indikasjoner i tilsynet på at ansatte hos Norisol i større grad enn ansatte i Aibel og opplever at økonomiske og ressursmessige rammebetingelser påvirker helse miljø og sikkerhet. Følgende observasjoner under tilsynet tyder på dette: Etter Oseberg B ulykken kan en anta at det vil stilles større krav til sikring av stillasmontør enn tilfellet er i dag. Det kan f.eks komme krav om at stillasarbeidere skal sikre seg i fast struktur. I demonteringsjobben som vi observerte i dette tilsynet var det risiko knyttet til at festepunktet i fast struktur som var tilgjengelig, innebær for stor pendel ved fall. Stillasmontørene oppgav videre i intervju at det var mange andre
8 tilsvarende eksempler på at en ikke kunne feste seg i fast struktur ettersom stillaset var høyere enn omliggende strukturer og/eller at festepunktet ville innebære for stor pendel ved fall. Det ble diskutert om en i slike tilfeller kunne spenne ut en wire, eller bruke offshorekranen, slik at stillasmontørene fikk et fast festepunkt for fallsele. Da vi diskuterte slike løsninger med stillasarbeidere og formann under tilsynet ga de uttrykk for at slike løsninger ville være for ressurskrevende. De mente at økonomiske hensyn ville veie tyngre enn de sikkerhetsmessige når slike løsninger ble vurdert. Stillasarbeiderne som ble intervjuet under tilsynet fortalte at det hadde tatt svært lang tid før deres ønske om en ny sele (arbeidssele) ble innfridd fra Norisol. De mente at økonomiske hensyn spilte inn i de vurderingene som ble gjort. 6.2 Oppfølging etter hendelsen på Troll A 18. september 2008 Som en del av tilsynsaktiviteten så vi på hvordan tiltak etter hendelsen på Troll A 18. september 2008 har blitt fulgt opp. Vi var spesielt opptatt av tiltak relatert til grensesnittsproblematikk mellom prosjekt og drift og mellom og Aibel. Følgende forhold kan trekkes frem: og Aibel er tilfredse med måten problemstillinger knyttet til grensesnittproblematikk er håndtert Antall personer med kompetanse på løfteoperasjoner er økt og de deltar i fora der det foregår løfteoperasjoner Det er ikke utarbeidet et organisasjonskart som dekker grensesnitt mellom drift og prosjekt 6.3 Positive forhold Vi så eksempler på at det var gjennomført flere gode tiltak på arbeidsmiljøområdet (f.eks utrede bruk av induksjonsvarme som metode, Aibels prosjekt i forhold til vibrasjoner fra håndholdt verktøy og sykepleiers fokus på dette i oppfølgingsarbeidet) 7 Deltakere fra Petroleumstilsynet Ola Kolnes, Arbeidsmiljø Bjarne Sandvik, Beredskap Irene Dahle, Arbeidsmiljø (oppgaveleder) Oppstartsmøte på land: Bjørn Andreas Hanson, HMS-styring og juss 8 Dokumenter Følgende dokumenter ble benyttet under planlegging og gjennomføringen av tilsynet: Dokument mottatt i forkant av tilsynsaktiviteten: Detaljer Dokument navn
9 Organisasjonskart Aibel AS AibelAS_Management_JULY09 Arbeidsoppgaver (skjematisk beskrivelse) Mekaniker Stillasarbeider Aktuelt forretningsområde Troll A LQE prosjekt Norisol Aibel Norisol AibelAS_FieldDevelopment_JULY09 Org. Charts Troll_29.09 13 Organisationsdiagram Norge Diverse organisasjonskart a) Beskrivelse av Mekanisk arbeid og b) Skjemat besk av mek arb_2 Flytediagram Montering- Demontering stillas Ansvarsforhold Kontrakt mellom Hydro og Aibel a) Troll A LQE Integration & Preparatory Work EPCH1 Exhibit A og b) Troll A LQE Integration & Preparatory Work EPCH1 Exhibit D Intern avklaring mellom Troll Sleipner V&M og Troll A LQE Aibel allianseavtale-p&f-mmo-troll-a-lqe Kontrakt Aibel - Norisol Back-to-back avtale, dvs. lik kontrakt som mellom Hydro og Aibel Kartlegginger for gruppe Mekaniker Stillasarbeider Troll A Relevante hendelser/skader Mekaniker Stillasarbeider Liste styrende dokumentasjon Kokstad BHT for Aibel Inngår i Aibel-kartlegging Troll A statistikk Inkludert i Synergirapporten Kartlegginger Troll A Grov risikovurdering Kartlegging av kjemisk helserisiko Støykart og målinger av støy på Troll A Synergirapport røde og gule hendelser Aibel siste 5 år Troll A LQE Aibel dokumenter Aibel procedures Troll A LQE Hydro dokumenter SH documents Norisol Annet KPIer Troll A Tiltaksplan etter hendelsen på Troll A 18.09.08 Hydro Aibel Tiltak etter Kokstad kartlegginger HMS aktivitetsplan HMS program inkl aktivitetsplaner Aibels PQP for prosjektet Aibel Aibel Aibel 03 Oversikt_QLM
10 Retningslinjer ved sykefravær Retgningslinjer ved sykefravær Prosedyre for Før Jobb Samtale Abiel Norisol Aibel Dokumenter mottatt offshore: Detaljer Dokument navn Monteringsveiledning Oversikt over beredskapslag og trening Prosedyrer APOS, arbeid i høyden, stillasarbeid Håndbok for stillasbygger Alustar Stillas Vedlegg A Oversikt over intervjuet personell.