Oppfølging av pasienter med EHEC Emily MacDonald 21. april 2015
Litt bakgrunn om sykdommen og epidemiologi Insidens i Norge Overvåkning og risikovurdering Kontroll og oppfølging Videre arbeid
STEC/VTEC Shigatoksinproduserende E. coli (STEC)/ Verocytotoksinproduserende E. coli (VTEC) Kjennetegnes ved tilstedeværelse av shigatoksiner: stx1 og/eller stx2 STEC/VTEC som gir sykdom humant =EHEC Enterohemoragiske E. coli ofte bærere av intimingenet eae Bakteriofag Drøvtyggere er reservoar
Sentral virulensfaktor hos EHEC: Shigatoksiner (stx) Sitter på bakteriofager Finnes i mange varianter Varierende virulens - stx1: stx1a, stx1c, stx1d - stx2: stx2 EDL933, stx2b, stx2c, stx2d activatable stx2e, stx2f, stx2g stx2 i større grad assosiert m. alvorlig sykdom enn stx1 Har betydning for smitteverntiltak
Enterohemoragiske E. coli (EHEC) Smittemåte: Fecal-oral Kontaminert mat/vann Person-til-person Direkte/indirekte kontakt med dyreavføring Inkubasjonsperiode: 3-4 dager Symptomer: Mild til alvorlig blodig diaré Hemolytisk uremisk syndrom (HUS) Diagnostikk: Påvisning av virulensgener/dyrkning Behandling: Symptomatisk, antibiotikabehandling er ikke indisert
Utfordring for smittevernet 10-15% av pasienter diagnostisert og registrert med STEC utvikler HUS (hemolytisk uremisk syndrom) Barn, eldre og immunsupprimerte 10% utvikler kronisk nyresvikt 3-5% dødelighet Lav infeksjonsdose
EHEC epidemiologi i Norge Meldingspliktig fra 1994 (EHEC) Varslingspliktig fra 2006 (EHEC og HUS) Alle EHEC isolater (også mistenkte) Verifiseres Karakteriseres Virulensbestemmes MLVA-profil O157 er vanligste serotype totalt / O103 ved smitte i Norge Vi har hatt flere utbrudd 2012: 9 tilfeller, barnehage i Vennesla (O103 H:2) 2013: 3 små utbrudd. O157, O145, O103
Antall EHEC meldt til MSIS 2005-2014 Dyrkningsuavhengig diagnostikk
Antall EHEC meldt til MSIS 2005-2014 + HUS Norge Ukjent Utlandet HUS 140 120 100 80 60 40 20 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
EHEC serotyper meldt til MSIS 2005-2014 160 Norge Ukjent Utlandet 140 120 100 80 60 40 20 0 O? O103 O121 O128 O145 O146 O157 O26 O91
EHEC serotyper meldt til MSIS 2005-2014 + HUS Norge Ukjent Utlandet HUS 160 140 120 100 80 60 40 20 0 O? O103 O121 O128 O145 O146 O157 O26 O91 Andre/tom
Overvåking Varslingspliktig! Alle innenlandssmittede tilfeller følges opp med epidemiologiske undersøkelser Kartlegging av smitte i nærmiljøet (familie/nære kontakter) Intervju og uttak av prøver fra mat/vann/nærmiljø Gradert smittevernrespons Epidemiologi/mikrobiologi/kliniske opplysninger
Skille høyvirulente EHEC fra lavvirulente EHEC Gradert smittevernrespons Lavvirulente EHEC Redusere smitteverntiltakene Hindre at pasienter og pårørende bekymrer seg unødig
Risikovurdering Ulike EHEC stammer representerer ulik risiko Subtype av shigatoxin (Stx) Andre virulensfaktorer Alder Immunologiske forhold Ukomplisert diaré (ikke blod, ikke HUS) stx 1 stx2 eae Følges opp som + + + EHEC - + + EHEC + - + EIEC Blodig diaré eller HUS Som EHEC uansett virulensgener
Gradert smittevernrespons i dag Smitterisikogrupper stx1 Svært strengt Stx2 HUS Blodig diare 3 negative kontrollprøver 5 negative kontrollprøver Intervju (bare innlandsmittet) Evt. prøvetaking av mat og dyr
Kontroll og oppfølging av EHEC positive pasienter Barnehagebarn Yrkesrelatert smittefare Næringsmiddelvirksomhet Helseinstitusjon Servering/matlaging Immunsupprimerte pasienter/nyfødte Familiemedlemmer/andre nære kontakter av pasienter med påvist EHEC-infeksjon Barnehagebarn Næringsvirksomhet Helseinstitusjon
Kontroll og oppfølging av EHEC positive pasienter Barnehagebarn 5 neg prøver Yrkesrelatert smittefare 5 neg prøver Næringsmiddelvirksomhet Helseinstitusjon Servering/matlaging Immunsupprimerte pasienter/nyfødte Familiemedlemmer/andre nære kontakter av pasienter med HUS, blodig diare eller påvist EHEC infeksjon 3 neg prøver Barnehagebarn Næringsvirksomhet Helseinstitusjon
Kontroll og oppfølging av EIEC positive pasienter Barnehagebarn 5neg prøver 3neg prøver Yrkesrelatert smittefare 5neg prøver 3neg prøver Næringsmiddelvirksomhet Helseinstitusjon Servering/matlaging Immunsupprimerte pasienter/nyfødte Familiemedlemmer/andre nære kontakter av pasienter med påvist EHEC infeksjon 3 neg prøver Barnehagebarn Næringsvirksomhet Helseinstitusjon
Hvorfor endrer oppfølgingskriterier? Store sosioøkonomiske konsekvenser for pasienter Arbeidskrevende for kommunelege, Mattilsynet og FHI 2012 endret meldingskriteriene for en STEC-infeksjon Melde kun basert på påvisning av Stx1/Stx2 Innføring av DUD - sett en økning av meldte STEC Hva bærer friske personer av STEC i tarmen sin? Økt sensitivitet i testmetoder Tidligere dyrkning bare O157 Nå mange forskjellige EHEC detekteres
Kontroll og oppfølging i andre land: Storbritannia Tilfeller: Risikogrupper: En person «of doubtful personal hygiene» Alle barn 5 år eller yngre Personer som tilbereder eller serverer mat som er rå eller ikke varmebehandlet Helse- eller omsorgspersonell eller barnehageansatte med økt risiko for fekal-oral smitte To negative prøver med minst 24 timers mellomrom Utenfor risikogrupper: 48 timer etter symptomslutt Ingen kontrollprøver nødvendige Liknende tiltak i mange vestlige land
Kontroll og oppfølging i andre land: Danmark HUS-assosierte STEC stx1, eae og O103:H2 stx2 og eae stx1, stx2 og eae stx2d, eae negativ stx2 og aggr 2 negative kontrollprøver Lav-virulente STEC Ingen negative kontrollprøver
Proposal reduced prevention and control measurements Clinic, Infective potential, Epidemiology stx1 stx2 HUS Blodig diare eae+/ stx neg. O103:H2 O26:H11 stx2b stx2e stx2g stx2a stx2c stx2d SF O157 O26:H11 No negative control sample 3 negative control samples
Videre arbeid Gjennomgang av alle intervjuskjema er i gang, se på risikofaktorer Spiser salami/spekemat Gårdbesøk, bor på gård med melkekyr, gårdsbrønn, leiker ved beiteområde, drikker sølevann, drukket vann fra usikret brønn i beiteområde Løfte informasjonen om barn på gårdsbesøk, vet barnehagene om risikoen Evaluering av EHEC overvåkingen
Smittefaregrupper Smittefaregrupper ved oppfølging av tarminfeksjoner Gruppe 1: Personer i næringsmiddelvirksomhet (inkl. serveringssteder, herunder matservering i barnehager) som kommer i direkte eller indirekte kontakt med næringsmidler som skal spises rå eller uten ytterligere oppvarming Gruppe 2: Helsepersonell som har direkte kontakt (inkl. servering av mat) med pasienter som er særlig utsatt for infeksjonssykdommer eller for hvem infeksjoner vil kunne ha særlig alvorlige konsekvenser f.eks. premature barn, pasienter ved intensivavdeling o.l. Gruppe 3: Barn i førskolealder som er i institusjoner (inkl. barnehager). Gruppe 4: Personer som av ulike grunner vil ha problemer med å kunne ivareta en tilfredsstillende personlig hygiene.
Forebygging all farsemat (herunder kjøttdeig, hamburgere, kjøttkaker o. l.) bør være godt gjennomstekt eller gjennomkokt. andre kjøttprodukter bør være godt stekt på overflaten unngå upasteurisert melk og produkter laget av upasteurisert melk grønnsaker som skal spises rå bør skylles godt oppbevar maten ved kjøletemperatur (+4 C) husk kjøleboks i sommervarmen vask hender etter toalettbesøk, etter kontakt med dyr og før matlaging og måltider vask kniver, skjærefjøler og kjøkkenutstyr som er blitt forurenset av råvarer, før utstyret brukes til annen mat.