Risikofylt alkoholbruk på tvers av generasjoner

Risikofylt alkoholbruk på tvers av generasjoner Av Siri Håvås Haugland, Førsteamanuensis ved Universitetet i Agder (2015) Er det sammenheng mellom risikofylt alkoholbruk blant ungdom og risikofylt alkoholbruk blant deres foreldres? Denne artikkelen har som formål å belyse dette spørsmålet. Artikkelen baserer seg på en oppsummering av min doktorgradsavhandling 1 Ungdom og alkoholbruk Tenårene er en overgangsperiode fra barndom til voksenliv. I tillegg til de fysiologiske endringer som oppstår gjennom puberteten er ungdomstiden en periode med viktige sosiale, emosjonelle, moralske og kognitive endringer. Utover i ungdomstiden løses foreldretilsynet gradvis opp og ungdommene blir mer selvstendige. Dette er en periode det er naturlig å prøve ut ny atferd og erfare konsekvensene av egne beslutninger (1). Majoriteten av jenter og gutter i Norge og andre Europeiske land forsøker alkohol for første gang i løpet av tenårene (2, 3). Selv om vi i Norge har 18-års grense for alkoholbruk viser undersøkelser fra SIRUS at gjennomsnittlig debutalder ligger rundt 15 år (4). Alkoholbruken blant ungdom økte mot slutten av forrige årtusen, men undersøkelser tyder på at for eksempel beruselse har blitt mindre vanlig i løpet av de siste 10 årene (2). Selv om vi har sett noen positive trender i forhold til alkoholbruk, preges likevel drikkemønsteret blant unge av å drikke «mye på en gang». Den europeiske ESPAD-undersøkelsen i 2011 (5) viste at norske ungdommer brukte mindre rusmidler enn gjennomsnittet av Europeisk ungdom som deltok i undersøkelsen. På et punkt skilter de seg likevel ut: Når ungdommene ble spurt om hvor mye de hadde drukket (i mengde) ved siste drikkeanledning, rapporterte norske ungdommer et konsum som lå over gjennomsnittet (se figur 1). 1 «HAZARDOUS ALCOHOL USE ACROSS GENERATIONS - Parental and offspring hazardous alcohol use in the Nord-Trøndelag Health Study 1

Figur 1. Nøkkelresultater fra ESPAD-undersøkelsen. Norge sammenlignet med gjennomsnittet fra de andre landene som deltok, 2011. % Cl Det at flesteparten av norsk ungdom prøver å drikke alkohol før de har fylt 18 år, og har et drikkemønster som preges av å drikke mye på en gang, kan øke faren for en rekke negative sosiale og helsemessige konsekvenser på kort og lang sikt. Skadelige konsekvenser av alkoholbruk Risikofylt alkoholbruk kan defineres som et drikkemønster som øker risikoen for skadelige konsekvenser for brukeren (6). Alkoholbruk er den 3.viktigste årsaken til sykdom og tidlig død i Europa (7), og skaderisikoen er knyttet til både akutte og mer langsiktige konsekvenser. I et folkehelseperspektiv er det viktig å følge med på både forbruk og konsekvenser av alkoholbruk, og søke kunnskap om hvilke faktorer som påvirker denne utviklingen. Epidemiologisk alkoholforskning har tradisjonelt fokusert på volum/mengde alkohol som drikkes, men andre aspekter ved drikkemønsteret har fått økende oppmerksomhet (8). 2

Det å drikke mye på en gang (hard episodisk drikking) er særlig viktig med hensyn til drikkemønster som forårsaker akutte skader (9). Danielson et al. (10) fant at ungdom som drakk mye på en gang erfarte flest alkoholrelaterte problemer, selv om de ikke var blant ungdommene som drakk mest totalt. Eksempler på slike problemer er ulykker, alvorlige problemer med foreldre eller venner, dårlige skole/jobb prestasjoner, offer for ran/tyveri, problemer med politiet, sykehusinnleggelse/legevaktbesøk, samleie uten beskyttelse, uønskede seksuelle opplevelser. Aggresjon har også vist seg å være relatert til alkoholbruk, og forekomsten av alkoholrelatert aggresjon er høyere i land hvor ungdom i større grad drikker seg beruset (11). I tillegg er alkoholbruk en viktig indirekte og direkte årsak til død blant unge mennesker. I 2004 er det anslått at så mange som 320 000 unge mennesker i alderen 15-29 år døde av alkoholrelaterte årsaker på verdensbasis (12). Noen av de mest vanlige langsiktige konsekvenser som følge av et høyt alkoholkonsum er infeksjonssykdommer, kreft, diabetes, psykiatriske lidelser, kardiovaskulær sykdom og leversykdom (13). I tillegg til kroniske sykdommer og akutte skader kan sosiale, psykologiske og økonomiske vansker være relatert til alkoholbruk. Faktorer som er kan påvirke risikofylt alkoholbruk i ungdomstiden. Alkoholbruk blant ungdom har vist seg å henge sammen med en rekke forskjellige individuelle faktorer, for eksempel alder (14), antisosial atferd (15), pubertetstidspunkt (16), tidlig beruselse (17), spenningssøken (18), venners alkoholbruk (19), genetisk disposisjon (20), seksuelt misbruk (21), psykiske vansker (18), og positive forventninger til alkohol (22). Forklaringer på ungdoms alkoholbruk er imidlertid sammensatte og individuelle faktorer kan ikke alene forklare dette fenomenet. Uri Bronfenbrenner (23, 24) utviklet et nyttig teoretisk rammeverk for å forstå hvordan barns utvikling påvirkes av mange systemer og faktorer, både direkte og indirekte. Familien er et eksempel på et av disse systemene. Figur 2 illustrerer mangfoldet av faktorer innenfor noen av systemene Bronfenbrenner skisserer som viktige for barn og unges utvikling. 3

Figur 2: Faktorer som påvirker risikofylt alkoholbruk blant ungdom. Kilde: (25)2. Risikofylt alkoholbruk på tvers av generasjoner. De siste årene har det vært et økende fokus på hvordan alkoholbruk påvirker omgivelsene rundt den som drikker (26, 27). En ekspertgruppe har definert alkohol som det mest skadelige rusmidlet fordi alkohol ikke bare kan skade den som drikker, men også har en rekke negative konsekvenser for andre. (28). Verdens Helseorganisasjon anslo i 1998 at 4,5 millioner unge i Eu-regionen levde i familier som var negativt påvirket av alkohol (29). I Norge er det anslått at 8,3 % av barna har foreldre med et alkoholmisbruk (30). Andre norske studier har anslått at 50.000-150.000 norske barn bor med personer som har et risikofylt alkoholkonsum (31). Antallet varierer med hvordan alkoholmisbruk defineres. Tidligere undersøkelser har vist at alkoholbruk i ungdomstiden kan være relatert til foreldres alkoholmisbruk (20, 32-35). Ungdom som kommer fra familier med problematisk alkoholbruk ser ut til å være mer sårbare for «hard episodisk drikking» (36) og hyppig alkoholbruk, enn ungdommer fra familier uten alkoholproblemer (37). 2 Den stiplede sirkelen indikerer variabler som inngikk i studier i avhandlingen «HAZARDOUS ALCOHOL USE ACROSS GENERATIONS -Parental and offspring hazardous alcohol use in the Nord-Trøndelag Health Study. 4

Det å drikke mye på en gang er imidlertid mer vanlig blant voksne enn alkoholmisbruk/avhengighet, men færre studier har undersøkt relasjonen mellom slike drikkemønstre blant voksne og ungdoms alkoholbruk (38, 39). Noen studier har imidlertid funnet at ungdoms risikofylte alkoholbruk er relatert til foreldres alkoholbruk (ikke misbruk/avhengighet) (15, 40). Pedersen og Soest (38) fulgte en gruppe fra midten av tenårene til de var sent i 20 årene. De fant ut at hyppigheten på foreldres alkoholbruk predikerte hyppigheten av alkoholbruk blant deres barn. I tillegg fant de at hvis foreldrene hadde et drikkemønster hvor de drakk mye på en gang, så var dette drikkemønsteret også mer vanlig hos barna deres da de var 28 år. En annen longitudinell studie fant at barn i familier hvor foreldrene drakk mye på en gang, hadde økt risiko for å starte tidlig å drikke og alkoholbruken deres økte i større grad gjennom ungdomstiden (39). Andre har ikke funnet slike sammenhenger mellom foreldres og barns alkoholbruk (41-43). Risikofylt alkoholbruk på tvers av generasjoner og kjønn Studier på tvers av ulike kulturer viser at det eksisterer kjønnsforskjeller i forhold til alkoholvaner. Menn drikker gjennomgående hyppigere, mer, ofte mye på en gang, og erfarer flere negative konsekvenser av alkoholbruken enn kvinner (2, 44, 45). Disse kjønnsforskjellene finner man ikke i like stor grad blant ungdom (18). Flere nyere studier i Nord-Amerika og Europeiske land viser at forskjellene i alkoholbruk mellom gutter og jenter minsker (3, 46). Norge har vært blant de nasjonene med minst kjønnsforskjeller i alkoholbruk blant ungdom (2, 46). Bronfenbrenner understrekte at barns biologiske utgangpunkt er en aktiv komponent i utviklingsprosesser (24). Kjønn er et av premissene som for de fleste ikke endrer seg gjennom livet, selv om individuelle normer og samfunnets forventninger kan endre seg. Kjønn representerer et biologisk utgangspunkt, men også kulturelle og sosialt konstruerte premisser skaper forskjellig kontekst for utviklingen av risikofylt alkoholbruk blant gutter og jenter (18, 47). I lys av dette kan muligens mors og fars påvirkning på barna ha et kjønnsspesifikt element, men forskningen er ikke entydig (14, 48-51). Inkonsistente funn kan ha sammenheng med at det har vært få kvinnelige deltakere i studiene, og utvalget kan ha vært for lite (52-55). Noen studier har funnet at foreldres alkoholbruk påvirket gutter og jenter på lik måte (14, 38, 48), mens andre har funnet at sammenhengen mellom foreldres og ungdoms alkoholbruk varierte med kjønn (56) (40) (53). Enkelte studier har også vist at drikkemønster og type rusmiddel er relevant når man ser på slike sammenhenger og kjønn (48, 57). Andre studier har ikke påvist kjønn som en viktig faktor relatert til konsekvenser av foreldres alkohol problem (58). Gjennom Phd-prosjektet «HAZARDOUS ALCOHOL USE ACROSS GENERATIONS -Parental and offspring hazardous alcohol use in the Nord-Trøndelag Health Study (25) ble det undersøkt om risikofylt alkoholbruk blant ungdom i en generell befolkning kunne ha sammenheng med risikofylt rusbruk blant foreldrene, og om mulige sammenhenger var knyttet til kjønn. Studiene (59-61) baserte seg på data fra foreldre og ungdom som deltok i Nord-Trøndelag Helseundersøkelse (HUNT og Ung-HUNT). 5

To risiko-aspekter ved foreldres alkoholbruk ble undersøkt alkoholmisbruk og hard episodisk drikking (HED). Alkoholmisbruk blant foreldre ble kategorisert gjennom bruk av CAGE. Hard episodisk drikking ble definert ved at ungdommene sa de hadde sett foreldrene beruset noen gang, at foreldrene selv sa de hadde vært sterkt beruset siste måned og/eller at de hadde drukket 5 enheter alkohol eller mer månedlig. Blant ungdom ble det benyttet ulike mål på risikofylt rusbruk, blant annet stort alkoholkonsum, beruselse, og hyppig alkoholbruk. Nærmere beskrivelse av datamateriale, design og utvalg er beskrevet i de enkelte artiklene og i avhandlingen 3. Gjennom studiene som inngikk i avhandlingen (25) fant man at risikofylt alkoholbruk var vanligere blant fedre enn blant mødre (se figur 3). Figur 3 Forekomst av risikofylt alkoholbruk blant foreldre 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 Fedre Mødre Foreldre 10,0 0,0 Sett foreldrene beruset noen gang HED, måndelig Sterkt beruset, månedlig Alkoholmisbruk noen gang Det å ha sett foreldrene sine beruset var et relativt vanlig fenomen, hvor 6 av 10 ungdommer i alderen 13-19 år rapporterte dette. Over halvparten av tenåringsfedrene hadde drukket 5 enheter eller mer månedlig, mens litt over to av ti mødre oppgav det samme. En av fire fedre og i underkant av en av ti mødre rapporterte å ha vært sterkt beruset siste fire uker (59). Alkoholmisbruk var også mer vanlig blant fedrene (15 %) enn blant mødrene (5 %) (61). Risikofylt alkoholbruk blant ungdom hadde sammenheng med både alkoholmisbruk og HED blant foreldrene, men resultatene varierte noe med både kjønn og den aktuelle drikkeatferden som ble undersøkt. Blant gutter hadde risikofylt alkoholbruk sammenheng med både alkoholmisbruk og HED hos far, men ikke hos mor (59, 61). Høyt alkoholkonsum var derimot mindre vanlig blant gutter hvor 3 Se norsk sammendrag av avhandlingen i boksen «relaterte dokumenter» hvor artikkelen er publisert på forebygging.no 6

mor rapporterte alkoholmisbruk (61). Blant jenter hadde risikofylt alkoholbruk sammenheng med både alkoholmisbruk (61) og HED hos begge foreldre (59). De sterkeste sammenhengene fant vi mellom risikofylt rusbruk blant ungdom, og det å ha sett foreldrene beruset (59, 60). Mulige forklaringer på sammenheng mellom foreldre og ungdoms alkoholbruk Det er viktig å understreke at rusbruk på tvers av generasjoner er et komplekst fenomen som krever sammensatte forklaringer og ulike teoretiske perspektiv. Noen eksempler på mulige forklaringer nevnes nedenfor. Genetiske og miljømessige faktorer Sammenhengen mellom foreldres og ungdoms alkoholbruk kan være et resultat av både genetisk og miljømessig påvirkning. Alkoholavhengighet har vist seg å ha en sterk arvelig komponent, men miljømessige påvirkninger ser ut til å ha relativt sterkere påvirkning i tidlig ungdom og i tidlig alkoholbruk (20). Estimatene ift arvelighet for alkoholatferd i ungdomstiden varierer fra lave (62, 63) til moderate (64, 65). Utover i ungdomstiden øker viktigheten av genetiske faktorer i forhold til å forklare ungdoms alkoholbruk (20, 63). En nyere studie (66) fant at genetisk sårbarhet var en viktig forklaringsfaktor både i forhold til det å drikke tidlig i ungdommen, og utvikling av alkoholmisbruk senere. Miljøfaktorene i oppveksten var viktige for å bestemme debutalderen. Sosial læring Sosial kognitiv teori representerer et forsøk på å forklare hvordan miljømessige faktorer kan påvirke individuell adferd. Teorien peker på at sosial læring skjer gjennom observasjon av andres atferd og konsekvensene av denne atferden (67). Ved å observere signifikante andre danner barn seg et inntrykk av hvordan de som bruker alkohol oppfører seg og hvilke erfaringer som er typiske. Gjennom kognitive skjema organiserer de kunnskap om alkoholbruk, inkludert egne forventninger, holdninger og intensjoner omkring eventuell egen bruk. Zucker et al. (68) fant at slike «alkohol skjema» kunne finnes i tidlig barndom og var mer vanlig blant barn av alkoholmisbrukende foreldre. En annen nyere prospektiv studie undersøkte om alkohol-relaterte minner spilte en rolle i relasjonen mellom oppfattet alkoholbruk blant foreldre og at ungdom begynte å bruke alkohol (69). Den viste at jo oftere ungdommene rapporterte å ha sett foreldrene drikke alkohol, jo flere alkoholrelaterte minner hadde de, som igjen predikerte alkoholbruk et år senere. Innenfor dette teoretiske perspektivet er foreldre sentrale sosialiseringsagenter gjennom barndommen. Gjennom å observere foreldrenes alkoholbruk kan barna etablere positive eller negative forventninger til effekten av alkohol, som igjen kan bli avgjørende for deres eget alkoholbruk senere i livet (70). På denne måten kan sosial læring være en av mekanismene som gjør at vaner knyttet til alkoholbruk overføres fra en generasjon til neste (71). I tråd med dette perspektivet viser en oversiktsartikkel (42), om foreldre faktorer som påvirker ungdoms alkoholbruk, at barn som observerte foreldrenes alkoholbruk tenderte til å bruke mer alkohol senere i ungdomstiden. Funnene varierte imidlertid med alder og kjønn. Haugland, Strandheim og Bratberg (60) fant at det å ha vært beruset gjentatte ganger og å ha prøvd narkotika i senere ungdomstid hadde sammenheng med å ha sett foreldrene beruset 4 år tidligere. Dette gjaldt både gutter og jenter. For gutter var det også sammenheng mellom 7

foreldreberuselse og det å drikke hyppig. Risikoen økte også blant ungdom som kun hadde sett foreldrene beruset noen få ganger, sammenlignet med dem som ikke hadde sett foreldrene beruset. Foreldreferdigheter og vanskelig livsforhold. Foreldreferdigheter er en annen faktor som kan bidra til å forklare hvorfor barn av alkoholmisbrukende foreldre har økt risiko for negative konsekvenser. For eksempel har enkelte studier vist at foreldre som misbrukte alkohol gav mindre emosjonell støtte til barna sine (72), hadde problemer med å opprettholde alkoholspesifikk grensesetting (56), og fulgte mindre med på hva ungene gjorde (monitorering) (73). En norsk studie av familier som mottok behandling for alkoholmisbruk viste at foreldrenes alkoholbruk forstyrret de daglige rutinene og ritualene (74). Andre har imidlertid ikke funnet at problemer knyttet til oppdragelse var relatert til problemdrikking blant foreldrene (56). Til tross for at foreldrene ikke er alkoholmisbrukere/avhengige kan foreldreferdighetene påvirkes hvis foreldrene drikker seg beruset. En eksperimentell studie fant at berusede foreldre gav mindre oppmerksomhet og viste mindre konsistent kontroll-strategier i forhold til barn som var i deres omsorg (75). Berusede foreldre kan også bli mer aggressive (76). Forskning har også vist at barn som vokste opp med alkoholmisbrukende foreldre hadde økt risiko for å oppleve ulike vanskelige livshendelser og familie-relaterte stressmomenter som for eksempel dysfunksjon i hjemmet, omsorgssvikt, misbruk, å være vitne til vold, foreldre som blir arrestert, dårlig økonomi, samt økt risiko for å erfare flere negative livshendelser (32, 77, 78). Fragmentert kunnskap? Forskning fokuserer på fragmenter av virkeligheten, og man risikerer at man overforenkler ulike sider ved verden. Risikofylt alkoholbruk blant barn av alkoholmisbrukende foreldre kan sees på som en av mange forskjellige reaksjoner på et dysfunksjonelt miljø. Forskning har vist at det å ha alkoholmisbrukende foreldre er forbundet med mange forskjellige negative konsekvenser relatert til mors og fars alkoholmisbruk. Selv om enkelte studier tyder på at ungdoms alkoholbruk i sterkere grad har sammenheng med fedrenes alkoholbruk, viste en annen studie fra et tidligere Ung-HUNT materiale at dårlig psykisk helse i større grad var relatert til mors alkoholmisbruk enn fars (79). Lignende funn ble gjort i en stor befolkningsbasert undersøkelse i Danmark (80) som fulgte 84 765 barn og deres foreldre i 14 år. Her fant de at foreldres alkoholmisbruk påvirket flere negative konsekvenser som selvdestruktiv atferd, sykehusinnleggelser på grunn av vold og økt dødelighet. I denne danske studien fant man også at mors alkoholmisbruk, sammenlignet med fars, var forbundet med høyere forekomst av nesten alle de negative psykososiale faktorene som var målt i studien. Implikasjoner for praksis Risikofylt alkoholbruk er ganske vanlig blant tenåringsmødre og fedre, hvis man inkluderer drikkeatferd som eksempelvis beruselse. Mange ungdommer har sett foreldrene sine beruset i løpet av barndommen. Sammenhengen mellom foreldres og ungdoms alkoholbruk kan tyde på at forebyggingsinnsats kan rettes mot foreldre. Sentrale tema i slike forebyggingsopplegg vil kunne være at foreldre ikke gjør alkohol tilgjengelig for barn, at foreldrene bevisstgjøres på at de er 8

rollemodeller, at det er viktig å være interessert i barnas liv og følge med på hva barna driver med, grensesetting, kommunikasjon og omsorg. Det å begrense tilgjengelighet på alkohol er viktig for alle, men særskilt også med tanke på at enkelte ungdom er genetisk sårbare for å utvikle avhengighet. Til forskjell for andre mulige problemer i ungdomstiden, som for eksempel depresjon og angst, er utvikling av risikofylt alkoholbruk eksplisitt avhengig av ytre faktorer som for eksempel tilgjengelighet på alkohol. Uten alkohol, ingen alkoholproblemer. Risikofylt alkoholbruk er langt vanligere blant fedre enn blant mødre, og en større andel ungdom er derfor potensielt negativt påvirket av fedres alkoholbruk enn mødres. I tillegg tyder flere funn på at ungdoms alkoholbruk i større grad har sammenheng med fedres alkoholbruk enn mødres. I et folkehelseperspektiv kunne det derfor være interessant å utvikle forebyggingsstrategier spesielt rettet mot fedre. Ungdoms alkoholbruk ser ut til å være forbundet både med foreldres alkoholmisbruk og andre mer vanlige former for risikofylt alkoholbruk blant foreldrene. Både strategier som retter seg ift foreldregenerasjonen generelt, og strategier spesifikt i forhold til høy-risiko grupper er viktige for å forebygge negative konsekvenser av risikofylt alkoholbruk (81). LITTERATURLISTE 1. American Psychological Association. Developing adolescents : a reference for professionals. Washington, D.C.: American Psychological Association; 2002. 41 p. p. 2. Bye EK, Østhus S. Alcohol and cannabis use in Norway during the period 1995 2009. Norsk Epidemiologi Norwegian Journal of Epidemiology. 2011;21(1):67-76. 3. Hibell B, Skretting A. The 2007 ESPAD report: substance use among students in 35 European countries. Stockholm, Sweden: The Swedish Council for Information on Alcohol and Other Drugs, CAN ; Council of Europe, Co-operation Group to Combat Drug Abuse and Illicit Trafficking in Drug (Pompidou Group); 2009. 406 p. 4. Vedøy TF, Skretting A. Ungdom og rusmidler: resultater fra spørreskjemaundersøkelser 1968-2008. Oslo: Statens Institutt for Rusmiddelforskning: SIRUS; 2009. 87 p. p. 5. Hibell B. Summary 2011 ESPAD report: substance use among students in 36 Europeans countries. Luxembourg: Publications Office of the European Union; 2012. 22 p. p. 6. World Health Organization. Lexicon of alcohol and drug terms. Geneva: World Health Organization; 1994. 65 p. p. 7. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990?2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet. 2012;380(9859):2224-60. 9

8. Rehm J, Room R, Graham K, Monteiro M, Gmel G, Sempos CT. The relationship of average volume of alcohol consumption and patterns of drinking to burden of disease: an overview. Addiction. 2003;98(9):1209-28. 9. Rehm J, Taylor B, Room R. Global burden of disease from alcohol, illicit drugs and tobacco. Drug Alcohol Rev. 2006;25(6):503-13. 10. Danielsson AK, Wennberg P, Hibell B, Romelsjo A. Alcohol use, heavy episodic drinking and subsequent problems among adolescents in 23 European countries: does the prevention paradox apply? Addiction. 2012;107(1):71-80. 11. Bye EK, Rossow I. The impact of drinking pattern on alcohol-related violence among adolescents: An international comparative analysis. Drug Alcohol Rev. 2010;29(2):131-7. 12. World Health Organization. Global health risks : mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2009. vi, 62 p. p. 13. Rehm J. The Risks Associated With Alcohol Use and Alcoholism. Alcohol Res Health. 2011;34(2):135-43. 14. Poelen EA, Engels RC, Scholte RH, Boomsma DI, Willemsen G. Predictors of problem drinking in adolescence and young adulthood. A longitudinal twin-family study. EurChild AdolescPsychiatry. 2009;18(6):345-52. 15. Alati R, Baker P, Betts KS, Connor JP, Little K, Sanson A, et al. The role of parental alcohol use, parental discipline and antisocial behaviour on adolescent drinking trajectories. Drug and alcohol dependence. 2014;134(0):178-84. 16. Bratberg GH, Nilsen TI, Holmen TL, Vatten LJ. Sexual maturation in early adolescence and alcohol drinking and cigarette smoking in late adolescence: a prospective study of 2,129 Norwegian girls and boys. European journal of pediatrics. 2005;164(10):621-5. 17. Kuntsche E, Rossow I, Simons-Morton B, Bogt TT, Kokkevi A, Godeau E. Not Early Drinking but Early Drunkenness Is a Risk Factor for Problem Behaviors Among Adolescents from 38 European and North American Countries. Alcoholism: Clinical and Experimental Research. 2013;37(2):308-14. 18. Schulte MT, Ramo D, Brown SA. Gender differences in factors influencing alcohol use and drinking progression among adolescents. Clin Psychol Rev. 2009;29(6):535-47. 19. Griffin KW, Botvin GJ, Epstein JA, Doyle MM, Diaz T. Psychosocial and behavioral factors in early adolescence as predictors of heavy drinking among high school seniors. J Stud Alcohol. 2000;61(4):603-6. 20. Lynskey MT, Agrawal A, Heath AC. Genetically informative research on adolescent substance use: methods, findings, and challenges. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010;49(12):1202-14. 21. Pedersen W, Skrondal A. Alcohol and sexual victimization: a longitudinal study of Norwegian girls. Addiction. 1996;91(4):565-81. 10

22. Aas HN, Leigh BC, Anderssen N, Jakobsen R. Two-year longitudinal study of alcohol expectancies and drinking among Norwegian adolescents. Addiction. 1998;93(3):373-84. 23. Bronfenbrenner U. Ecology of the Family as a Context for Human-Development - Research Perspectives. Dev Psychol. 1986;22(6):723-42. 24. Bronfenbrenner U, Evans GW. Developmental science in the 21st century: Emerging questions, theoretical models, research designs and empirical findings. Soc Dev. 2000;9(1):115-25. 25. Haugland S. HAZARDOUS ALCOHOL USE ACROSS GENERATIONS: Parental and offspring hazardous alcohol use in the Nord-Trøndelag Health Study. NTNU-trykk, Norges Teknisk- Naturvitenskapelige Universitet, Det Medisinske Fakultet Institutt For Samfunnsmedisin; 2014. 26. WHO. Global status report on alcohol and health. Geneva, Switzerland: World Health Organization,. Management of Substance Abuse Team.; 2011. xii, 286 p. p. 27. Room R, Ferris J, Laslett AM, Livingston M, Mugavin J, Wilkinson C. The drinker's effect on the social environment: a conceptual framework for studying alcohol's harm to others. International journal of environmental research and public health. 2010;7(4):1855-71. 28. Nutt DJ, King LA, Phillips LD, Independent Scientific Committee on D. Drug harms in the UK: a multicriteria decision analysis. Lancet. 2010;376(9752):1558-65. 29. Who. Global Status Report: Alcohol and Young People. In: Jernigan DH, editor. Geneva: World Health Organization; 2001. 30. Torvik FA, Rognmo, K. Barn av foreldre med psykiske lidelser eller alkoholmisbruk. Nasjonalt Folkehelseinstitutt, 2011 2011:4. 31. Rossow I, Natvig H, Moan IS. Nære pårørende av alkoholmisbrukere: hvor mange er de og hvordan berøres de? Oslo: SIRUS; 2009. 65 s. 32. Johnson JL, Leff M. Children of substance abusers: Overview of research findings. Pediatrics. 1999;103(5):1085-99. 33. Latendresse SJ, Rose RJ, Viken RJ, Pulkkinen L, Kaprio J, Dick DM. Parenting mechanisms in links between parents' and adolescents' alcohol use behaviors. Alcohol ClinExpRes. 2008;32(2):322-30. 34. Chassin L, Pitts SC, DeLucia C, Todd M. A longitudinal study of children of alcoholics: Predicting young adult substance use disorders, anxiety, and depression. Journal of Abnormal Psychology. 1999;108(1):106-19. 35. Zhang L, Welte JW, Wieczorek WF. The influence of parental drinking and closeness on adolescent drinking. J Stud Alcohol. 1999;60(2):245-51. 36. Kuntsche E, Rehm J, Gmel G. Characteristics of binge drinkers in Europe. Soc Sci Med. 2004;59(1):113-27. 11

37. Chalder M, Elgar FJ, Bennett P. Drinking and motivations to drink among adolescent children of parents with alcohol problems. Alcohol and alcoholism. 2006;41(1):107-13. 38. Pedersen W, von Soest T. Socialization to binge drinking: A population-based, longitudinal study with emphasis on parental influences. Drug and alcohol dependence. 2013. 39. Vermeulen-Smit E, Koning IM, Verdurmen JE, Van der Vorst H, Engels RC, Vollebergh WA. The influence of paternal and maternal drinking patterns within two-partner families on the initiation and development of adolescent drinking. Addictive behaviors. 2012;37(11):1248-56. 40. White HR, Johnson V, Buyske S. Parental modeling and parenting behavior effects on offspring alcohol and cigarette use. A growth curve analysis. Journal of substance abuse. 2000;12(3):287-310. 41. Yu J. The association between parental alcohol-related behaviors and children's drinking. Drug and alcohol dependence. 2003;69(3):253-62. 42. Ryan SM, Jorm AF, Lubman DI. Parenting factors associated with reduced adolescent alcohol use: a systematic review of longitudinal studies. The Australian and New Zealand journal of psychiatry. 2010;44(9):774-83. 43. Hawkins JD, Graham JW, Maguin E, Abbott R, Hill KG, Catalano RF. Exploring the effects of age of alcohol use initiation and psychosocial risk factors on subsequent alcohol misuse. J Stud Alcohol. 1997;58(3):280-90. 44. Wilsnack RW, Vogeltanz ND, Wilsnack SC, Harris TR, Ahlstrom S, Bondy S, et al. Gender differences in alcohol consumption and adverse drinking consequences: cross-cultural patterns. Addiction. 2000;95(2):251-65. 45. Wilsnack RW, Wilsnack SC, Kristjanson AF, Vogeltanz-Holm ND, Gmel G. Gender and alcohol consumption: patterns from the multinational GENACIS project. Addiction. 2009;104(9):1487-500. 46. Kuntsche E, Kuntsche S, Knibbe R, Simons-Morton B, Farhat T, Hublet A, et al. Cultural and gender convergence in adolescent drunkenness: evidence from 23 European and North American countries. Archives of pediatrics & adolescent medicine. 2011;165(2):152-8. 47. Danielsson AK, Romelsjo A, Tengstrom A. Heavy episodic drinking in early adolescence: gender-specific risk and protective factors. Substance use & misuse. 2011;46(5):633-43. 48. Lieb R, Merikangas KR, Hofler M, Pfister H, Isensee B, Wittchen HU. Parental alcohol use disorders and alcohol use and disorders in offspring: a community study. PsycholMed. 2002;32(1):63-78. 49. Coffelt NL, Forehand R, Olson AL, Jones DJ, Gaffney CA, Zens MS. A longitudinal examination of the link between parent alcohol problems and youth drinking: The moderating roles of parent and child gender. Addictive behaviors. 2006;31(4):593-605. 50. Obot IS, Wagner FA, Anthony JC. Early onset and recent drug use among children of parents with alcohol problems: data from a national epidemiologic survey. Drug Alcohol Depend. 2001;65(1):1-8. 12

51. Seljamo S, Aromaa M, Koivusilta L, Rautava P, Sourander A, Helenius H, et al. Alcohol use in families: a 15-year prospective follow-up study. Addiction. 2006;101(7):984-92. 52. Lieb R, Merikangas KR, Hofler M, Pfister H, Isensee B, Wittchen HU. Parental alcohol use disorders and alcohol use and disorders in offspring: a community study. Psychological Medicine. 2002;32(1):63-78. 53. Pearson MR, D'Lima GM, Kelley ML. Maternal and paternal alcohol misuse and alcoholrelated outcomes among college students. Substance use & misuse. 2012;47(6):708-17. 54. Burke S, Shmied, V., Montrose, M. Parental alcohol misuse and the impact on children. Literature review. Centre for Parenting & Research, Researcj, Funding & Business Analysis Division, NSW Department of Community Services, 2006. 55. Gogineni A, King S, Jackson K, Kramer J, Bucholz K, Chan G, et al. Female offspring of alcoholic individuals: recent findings on alcoholism and psychopathology risks: symposium presented at the Research Society on Alcoholism, 2004, Vancouver Aruna Gogineni, Chair. Alcoholism, clinical and experimental research. 2006;30(2):377-87. 56. van der Zwaluw CS, Scholte RH, Vermulst AA, Buitelaar JK, Verkes RJ, Engels RC. Parental problem drinking, parenting, and adolescent alcohol use. JBehavMed. 2008;31(3):189-200. 57. Andrews JA, Hops H, Duncan SC. Adolescent modeling of parent substance use: The moderating effect of the relationship with the parent. J Fam Psychol. 1997;11(3):259-70. 58. Lynskey MT, Fergusson DM, Horwood LJ. The effect of parental alcohol problems on rates of adolescent psychiatric disorders. Addiction. 1994;89(10):1277-86. 59. Haugland SHH, T.L; Krokstad, S.; Sund, E.R; Bratberg, G.H. Intergenerational hazardous alcohol use and area factors. The HUNT Study, Norway. Substance use & misuse. 2015(In press). 60. Haugland SH, Strandheim A, Bratberg G. Is high-risk use of intoxicants more common among adolescents who have seen their parents intoxicated? Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2012;132(4):410-3. 61. Haugland SH, Holmen TL, Ravndal E, Bratberg GH. Parental alcohol misuse and hazardous drinking among offspring in a general teenage population: gender-specific findings from the Young- HUNT 3 study. BMC Public Health. 2013;13:1140. 62. Rhee SH, Hewitt JK, Young SE, Corley RP, Crowley TJ, Stallings MC. Genetic and environmental influences on substance initiation, use, and problem use in adolescents. Archives of general psychiatry. 2003;60(12):1256-64. 63. Edwards AC, Kendler KS. Alcohol consumption in men is influenced by qualitatively different genetic factors in adolescence and adulthood. Psychological medicine. 2013;43(9):1857-68. 64. Viken RJ, Kaprio J, Koskenvuo M, Rose RJ. Longitudinal analyses of the determinants of drinking and of drinking to intoxication in adolescent twins. Behavior genetics. 1999;29(6):455-61. 13

65. Pagan JL, Rose RJ, Viken RJ, Pulkkinen L, Kaprio J, Dick DM. Genetic and environmental influences on stages of alcohol use across adolescence and into young adulthood. Behavior genetics. 2006;36(4):483-97. 66. Ystrom E, Kendler KS, Reichborn-Kjennerud T. Early age of alcohol initiation is not the cause of alcohol use disorders in adulthood, but is a major indicator of genetic risk. A population-based twin study. Addiction. 2014;109(11):1824-32. 67. Bandura A. Social foundations of thought and action: a social cognitive theory. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall; 1986. xiii, 617 p. p. 68. Zucker RA, Kincaid SB, Fitzgerald HE, Bingham CR. Alcohol schema acquisition in preschoolers: differences between children of alcoholics and children of nonalcoholics. Alcoholism, clinical and experimental research. 1995;19(4):1011-7. 69. Van Der Vorst H, Krank M, Engels RC, Pieters S, Burk WJ, Mares SH. The mediating role of alcohol-related memory associations on the relation between perceived parental drinking and the onset of adolescents' alcohol use. Addiction. 2013;108(3):526-33. 70. Campbell JM, Oei TP. A cognitive model for the intergenerational transference of alcohol use behavior. Addictive behaviors. 2010;35(2):73-83. 71. Campbell JM, Oei TP. The intergenerational transference of alcohol use behaviour from parents to offspring: a test of the cognitive model. Addictive behaviors. 2010;35(7):714-6. 72. Rutherford MJ, Cacciola JS, Alterman AI, McKay JR, Cook TJ. Young men's perceived quality of parenting based on familial history of alcoholism. J Child Adoles Subst. 1997;6(3):43-56. 73. Chassin L, Pillow DR, Curran PJ, Molina BS, Barrera M, Jr. Relation of parental alcoholism to early adolescent substance use: a test of three mediating mechanisms. JAbnormPsychol. 1993;102(1):3-19. 74. Haugland BSM. Recurrent disruptions of rituals and routines in families with paternal alcohol abuse. Fam Relat. 2005;54(2):225-41. 75. Lang AR, Pelham WE, Atkeson BM, Murphy DA. Effects of alcohol intoxication on parenting behavior in interactions with child confederates exhibiting normal or deviant behaviors. Journal of abnormal child psychology. 1999;27(3):177-89. 76. Hoaken PN, Stewart SH. Drugs of abuse and the elicitation of human aggressive behavior. Addictive behaviors. 2003;28(9):1533-54. 77. Dube SR, Anda RF, Felitti VJ, Croft JB, Edwards VJ, Giles WH. Growing up with parental alcohol abuse: exposure to childhood abuse, neglect, and household dysfunction. Child abuse & neglect. 2001;25(12):1627-40. 78. Hussong AM, Bauer DJ, Huang W, Chassin L, Sher KJ, Zucker RA. Characterizing the life stressors of children of alcoholic parents. J Fam Psychol. 2008;22(6):819-32. 14

79. Rognmo K, Torvik FA, Ask H, Roysamb E, Tambs K. Paternal and maternal alcohol abuse and offspring mental distress in the general population: The Nord-Trondelag Health Study. Bmc Public Health. 2012;12(1):448. 80. Christoffersen MN, Soothill K. The long-term consequences of parental alcohol abuse: a cohort study of children in Denmark. Journal of substance abuse treatment. 2003;25(2):107-16. 81. Rose G. Sick individuals and sick populations. International journal of epidemiology. 1985;14(1):32-8. 15