Hva har vi lært av TIPS-prosjektet?

Hva har vi lært av TIPS-prosjektet? Professor emeritus Svein Friis Universitetet i Oslo TOP konference Slagelse 19. November 2015 Hva har vi lært? 1

Jan Olavs spørsmål fra i går: Hvor raskt går førstegangspsykotiske pasienter i remisjon? Hva har vi lært? 2

Hva har vi lært? Andel som har hatt første remisjon % 58 71 Column1 77 79 83 90 3 6 9 12 24 120 Måneder etter inntak 3

Bakgrunnen for TIPS-prosjektet: Mange pasienter har lang varighet av psykosen før start av behandling: Gjennomsnittlig varighet av ubehandlet psykose (VUP): 1 år (stor spredning). Hva har vi lært? 4

Lang VUP ble antatt å øke risikoen for: Hjerneskade Funksjonssvikt Problemer med å etablere en god terapeutisk relasjon Langsommere behandlingsrespons Restsymptomer Tilbakefall Hva har vi lært? 5

Mulige konsekvenser av kortere VUP Mindre hjerneskade Mindre uttalte psykotiske symptomer Mindre svikt i neurokognitiv fungering Mindre behov for hospitalisering Bedre behandlingsallianse Mindre bruk av tvang Raskere remisjon Kortere tid med isolasjon/funksjonssvikt Bedre langtidsprognose Hva har vi lært? 6

Hva av dette var bevist på midten av 90-tallet? Hva har vi lært? 7

Hva har vi lært? 8

Senere er det slått fast at pasienter med lang VUP har dårligere prognose. Hva har vi lært? 9

Men: Er lang VUP Hønen eller egget? To muligheter: 1. Lang VUP fører til dårlig prognose. 2. Pasienter med dårlig prognose kommer senere til behandling. Hva har vi lært? 10

Design av TIPS studien Rogaland Tidlig intervensjon P = 321 K I løpet av 4 år Inkluderte vi 281 Pasienter med Førstegangs- Psykose Hva har vi lært? Oslo & Roskilde Kontroll P = 295 K 11

Rogaland innførte et tidligintervensjonsprogram med to komponenter: 1. Informasjonskampanje 2. Tidligintervensjonsteam Hva har vi lært? 12

Informasjonskampanje 1. Utfordre mytene Hva har vi lært? 13

Informasjonskampanje 2. Informere om tegn på mulig psykose Hva har vi lært? 14

Tidligintervensjonsteam: Eget team som svarer på henvendelser innen ett døgn. Personer med førstegangspsykose får behandlingstilbud innen en uke. Hva har vi lært? 15

Oslo og Roskilde ventet til det ble tatt kontakt med spesialisthelsetjenesten: Pasienter med første gangs psykose ble identifisert ved første kontakt med spesialisthelsetjenesten. De ble gitt samme kunnskapsbaserte behandling som i Rogaland. Hva har vi lært? 16

Alle pasientene ble garantert et to års behandlingsprogram Så snart de var inkludert, ble pasientene i alle sektorer tilbudt samme evidensbaserte behandling, med tre elementer: Antipsykotisk medikasjon Individuell psykoterapi Familiearbeid Hva har vi lært? 17

Pasientutvalg 281 pasienter med førstegangspsykose (ikke-affektiv, ikke-organisk). Alder 18-65 (Mean: 28.6) 59% menn 141 Tidlig Intervensjon (TI) 140 Kontroll (Kon) Hva har vi lært? 18

Diagnosefordeling ved inntak 80 Schizophrenia 61 Schizophreniform 34 Schizoaffective } Core 40 Affective MIP 15 Delusional 19 Brief 32 Psychosis NOS Hva har vi lært? } Non Core 19

Pasientene ble undersøkt ved Inntak 3 måneder 1 år 2 år 5 år 10 år Hva har vi lært? 20

Prosjekt hypoteser Et Tidlig Intervensjons (TI) program kan redusere VUP Reduksjon av VUP vil gi bedre forløp Hva har vi lært? 21

Lærdom 1 Det er mulig å forkorte VUP Hva har vi lært? 22

Median VUP for TI og Kontroll-pasienter Uker 30 TI Kon 20 10 0 Hva har vi lært? 23

Lærdom 2 For å oppnå kortere VUP er det viktig å ha både informasjonskampanjer og et tidligoppdagelsesteam Hva har vi lært? 24

Uker 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Median VUP i Rogaland i perioder med og uten Oppdagelsesteam (OT) og Informasjonskampanje (IK) 26 5 Pre TIPS TIPS PostTIPS 15 Ingen av delene OT og IK Hva har vi lært? Bare OT 25

Lærdom 3 Kortere VUP betyr ikke at alle pasientene har kort VUP Hva har vi lært? 26

VUP prosentiler Uker 150 TI Kon 100 50 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Prosentiler Hva har vi lært? 27

Lærdom 4 TI pasientene hadde lavere symptom nivå og mindre suicidalitet ved baseline Hva har vi lært? 28

Mean PANSS item score ved baseline 4 TI Kon 3 2 1 Positiv Negativ Hva har vi lært? 29

40 35 30 25 20 15 10 5 0 % Suicidal atferd før inntak TI Kon Tanker Planer Forsøk Hva har vi lært? 30

Lærdom 5: Forskjellen i positive symptomer var forsvunnet etter 3 måneder Men forskjellen i negative symptomer varte ved gjennom hele 2 års programmet Hva har vi lært? 31

Item score 3,5 3 Mean item score for PANSS positiv komponent første to år TI Kon 2,5 2 1,5 1 Inntak 3 mndr 1 år 2 år Hva har vi lært? 32

Item score 2,5 Mean item skåre for PANSS negativ komponent første to år TI Kon 2 1,5 1 Inntak 3 mndr 1 år 2 år Hva har vi lært? 33

Efter slutten på to års programmet, ble pasientene gitt den behandling som klinikerne fant nødvendig. Det store spørsmålet var om forskjellene mellom TI og Kon varte ved også etter 5 og 10 år. Hva har vi lært? 34

Lærdom 6: Etter 5 år hadde TI-pasientene fortsatt et lavere nivå av negative symptomer Ved 10-års oppfølging var billedet mer sammensatt Hva har vi lært? 35

Ved 10 års oppfølging vurderte vi to grader av bedring 1. Symptomfrihet alene: = Remisjon 2. Symptomfrihet og god sosial og arbeidsmessig funksjon = Helbredelse (Recovery) Hva har vi lært? 36

10 års oppfølgingen hadde både gode og dårlige nyheter Den gode nyheten: TI hadde dobbelt så høy andel helbredete pasienter Den dårlige nyheten: I begge grupper var det bare halvparten som hadde stabil symptomfrihet Hva har vi lært? 37

Prosent med type bedring ved 10 år 60 50 40 30 20 10 0 % TI Kon Helbredet Symptomfri Psykotisk Tilstand ved 10 år Hva har vi lært? 38

Lærdom 7 Noen få variabler kunne langt på vei forutsi hvor lang tid en pasient ville være psykotisk i løpet av den 10-års lange oppfølgingsperioden Hva har vi lært? 39

Prediktorer for langtids forløp Nedadgående premorbid sosial fungering VUP > 26 uker Kjerne Schizofreni Spektrum Lidelse Ingen remisjon innen tre måneder Hva har vi lært? 40

Prosent av 10-års oppfølgingsperiode med aktiv psykose ut fra antall risikofaktorer % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 Antall risikofaktorer Hva har vi lært? 41

% av tid med aktiv psykose for hvert år etter inklusjon ut fra antall risikofaktorer % av år 100 80 0 1 2 3 4 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 År etter inklusjon Hva har vi lært? 42

Gledelige konklusjoner TI gir Kortere VUP Lavere symptomnivå ved inntak Mindre suicidalitet før inntak Signifikant lavere nivå av negative symptomer de første 5 årene Fordobling av sjansen for helbredelse ved 10-års oppfølging Hva har vi lært? 43

Utfordrende konklusjoner 1. For de dårligste pasientene har vi ikke kunnet påvise noen effekt av tidlig intervensjon. Selv blant TI-pasientene var bare ca. 50 % i stabil remisjon ved 10 år 2. Forløpet var særlig dårlig for de med nedadgående sosial fungering premorbid, med VUP > 26 uker og med kjerneschizofreni 3. Manglende remisjon etter 3 måneder var et særlig alvorlig tegn. 4. Det er stort behov for bedre behandling for disse pasientene. Hva har vi lært? 44

TIPS-investigators Principal Investigators: Tom McGlashan Per Vaglum/ Svein Friis Stavanger: Jan Olav Johannessen Tor K. Larsen Wenche ten Velden Hegelstad Inge Joa Hans Langeveld Oslo: Ingrid Melle Stein Opjordsmoen Jan Ivar Røssberg Julie Evensen Bjørn Rishovd Rund Kjetil Sundet Roskilde: Ulrik Haahr Erik Simonsen Hva har vi lært? 45

Acknowledgements We want to thank : The Norwegian National Research Council The Norwegian Department of Health and Social Affairs The National Council for Mental Health/Health and Rehabilitation, Norway Rogaland County and Oslo County, Norway and Roskilde County, Denmark The Theodore and Vada Stanley Foundation, The Regional Health Research Foundation for Eastern Region, Denmark Helsefonden, Lundbeck Pharma, Eli Lilly Janssen-Cilag Pharmaceuticals, Denmark National Alliance for Research on Schizophrenia and Depression (NARSAD), USA National Institute of Mental Health, USA Health Trust South East and Health Trust West, Norway Regional centre clinical psychosis research, Stavanger, Norway For economic support And we want to thank all the patients and staff whose cooperation made this project possible. Hva har vi lært? 46

Takk for oppmerksomheten! Hva har vi lært? 47

Hva har vi lært? 48

Lærdom 8 Neurokognitiv utvikling var ganske stabil for de aller fleste. Men den var signifikant verre for dem med tilbakefall eller kontinuerlig psykose første år. Hva har vi lært? 49

Global score av fire indekse Verbal learning index California Verbal Learning Test Executive Function index Wisconsin Card Sorting Test Verbal Fluency index FAS-words Trail Making index Trailmaking A and B Hva har vi lært? 50

Neurokognitiv funksjon over tid etter inklusjon Z-score 0,60 0,40 Global score 0,20 0,00-0,20-0,40 Baseline 1y 2y 5y 10y Hva har vi lært? 51

Nevrokognitiv funksjon over tid etter inklusjon Ut fra remisjon, tilbakefall eller kontinuerlig psykose første år z-score 0,6 0,4 0,2 0-0,2 Rem NoRel Rem and Rel Cont Psych -0,4 Baseline 1y 2y 5y 10y År etter inklusjon Hva har vi lært? 52

Medikasjon: Egen medikament protokoll Lavdosert atypisk antipsykotikum første valg. Skifte ved manglende effekt eller bivirkninger. Varighet av vedlikeholdsbehandling i minimum to år. Hva har vi lært? 53

Individual behandling. Støtte-orientert med sikte på Krisebearbeiding. Gi informasjon og håp. Øke selvforståelse. En time i uken i to år eller lengre. Aktivt behandleransvar, outreach. Hva har vi lært? 54

Familiearbeid: Fire til fem familier. To gruppeledere. Møtes en gang hver annen uke. Varighet to år. Øke problemløsnings-evne. Øke sosialt nettverk. Hva har vi lært? 55

35 30 25 20 15 10 5 0 % Prosent med type bedring ved 10 år Helb Rem > 6m Rem< 6m Tilb TI KonPs Kon Tilstand ved 10 år Hva har vi lært? 56

Item score 2,5 2 Mean item skåre for PANSS negativ komponent gjennom 10 år TI Kon 1,5 1 Inntak 3 mndr 1 år 2 år 5 år 10 år Hva har vi lært? 57

Median VUP i Rogaland (R) og Oslo (O) i perioder med og uten Oppdagelsesteam (OT) og Informasjonskampanje (IK) Uker 40 35 30 25 20 15 10 5 0 5 15 12 R TIPS R Post TIPS O TIPS R pre TIPS O Post TIPS 26 35 OT og IK Bare OT Hva har vi lært? Ingen av delene 58

Jo lengre tid med kontinuerlig psykose, jo lavere sjanse for remisjon, og jo større sjanse for dropout. Dropout-risikoen er ekstra stor for menn og for dem med VUP>26 uker. Hva har vi lært? 59

Remission rate per month for FEP-patients by time continuously psychotic. 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 % Time continuously psychotic in months 60

Pasienter med lang VUP har omtrent samme symptomnivå som pasienter med kort VUP Hva har vi lært? 61

VUP og terskel for hjelpsøking i to programmer (TI og Kon) for pasienter med rask og snikende start Hjelp Kon Symptom terskel for psykose, Og for å søke hjelp i TI og Kon VUP Kon Hjelp TI Psykose Rask VUP økning Snikende VUP økning pga høyere terskel Tid Hva har vi lært? 62

Prosentiler for del av oppfølgingstiden i psykose 100 80 60 40 20 % 0 10 25 50 75 90 Prosentiler Hva har vi lært? 63

Prosentiler for del av oppfølgingstiden i psykose for pasienter med og uten 10 års oppfølging 100 80 60 40 20 % F.u. Drop out 0 10 25 50 70 90 Prosentiler Hva har vi lært? 64