Hva er et karakteristisk sykdomsbilde? Eksempler fra inneklima på arbeidsplassene

Kurs yrkesskader og yrkessykdommer, Trondheim 5-6 november Hva er et karakteristisk sykdomsbilde? Eksempler fra inneklima på arbeidsplassene Jens Mykland, NAV Sentralt Yrkessykdomskontor (Yrkessykdomskontoret) jens.s.mykland@nav.no

Disposisjon Gangen i godkjenningsvurderingen Generelt om 13-4 annet ledd Hva er et karakteristisk sykdomsbilde - Definisjon i henhold til rettspraksis Forholdet til kravet om at det må foreligge en listesykdom NAV, 16.11.2009 Side 2

Folketrygdloven 13-4 Yrkessykdommer som likestilles med yrkesskade Visse yrkessykdommer som skyldes påvirkning i arbeid, klimasykdommer og epidemiske sykdommer skal likestilles med yrkesskade. Departementet gir forskrifter om hvilke sykdommer som skal likestilles med yrkesskade. Sykdom som angitt i forskriftene skal godkjennes som yrkesskade dersom a) sykdomsbildet er karakteristisk og i samsvar med det som den aktuelle påvirkningen kan framkalle, b) vedkommende i tid og konsentrasjon har vært utsatt for den aktuelle påvirkningen i en slik grad at det er en rimelig sammenheng mellom påvirkningen og det aktuelle sykdomsbildet, c) symptomene har oppstått i rimelig tid etter påvirkningen, og d) det ikke er mer sannsynlig at en annen sykdom eller påvirkning er årsak til symptomene. Det er et vilkår at påvirkningen som nevnt i bokstav b har skjedd mens vedkommende var yrkesskadedekket, se 13-6 til 13-13. NAV, 16.11.2009 Side 3

Hensyn bak reglene / Bevisbyrde Hensynet bak reglene: «Å gi kompensasjon for den særlige risiko som antas å følge av det arbeidet man utfører». Krav til bevis: - Alminnelig bevisvurdering der det resultat som synes mest sannsynlig legges til grunn - Bevisbyrden etter bokstav a c er pålagt den som krever en sykdom godkjent. Når det gjelder annen årsak etter bokstav d er det NAV som har bevisbyrden. Merk: NAV s utredningsplikt etter forvaltningsloven 17. Forvaltningsorganet skal påse at saken er så godt opplyst som mulig før vedtak treffes NAV, 16.11.2009 Side 4

Godkjennelsesprosedyren ved påberopt yrkessykdom kan deles inn i tre trinn: Trinn 1: Trinn 2: Trinn 3: Vurdering av om den aktuelle påvirkningsform og/eller sykdomstype omfattes av forskriftene del I eller II. Vurdering av om vilkårene for godkjennelse i folketrygdloven 13-4 annet ledd bokstav a-c er oppfylt. Vurdering av om det foreligger annen sykdom eller påvirkning som gir et mer nærliggende eller sannsynlig grunnlag for de aktuelle symptomer. Dette kan lede til: avslag på godkjennelse full godkjennelse delvis godkjennelse NAV, 16.11.2009 Side 5

Trygderettens kjennelse 03/01958 13-4 legger opp til at det skal foretas en systematisk gjennomgang av bokstavene a, b, c og d. Vesentlig ved denne gjennomgangen er at alternative årsaksforklaringer til et sykdomsbilde ikke er relevant ved vurderingen av bokstavene a, b og c, kun påvirkningen i arbeid. Alternative årsaker er etter loven kun relevant ved vurderingen av lovens bokstav d, og har bare gjennomslagskraft dersom alternativ sykdom eller påvirkning er mer sannsynlig som årsak til symptomene. NAV, 16.11.2009 Side 6

Vilkårene for godkjennelse i 13-4 annet ledd Uttrykker en såkalt betinget presumpsjon Bokstav a-c er ikke årsaksregler, men risikoregler Man vurderer risiko for utvikling av sykdommen på gruppenivå (epidemiologisk) Vurderer kun yrkesfaktoren jf. Trygderettens kjennelse i ankesak 2003/01958 Bokstav d er en årsaksbestemmelse på individnivå NAV, 16.11.2009 Side 7

Anvendelse av sårbarhetsprinsippet? - Innebærer at en ser bort fra skadelidtes særlige mottakelighet for skaden/sykdommen skadelidte tas som han er - Alminnelig erstatningsrettslig prinsipp som delvis er lovfestet, se lov om yrkesskadeforsikring 11 tredje ledd - Samlet taler de beste grunner for en objektiv vurdering av vilkårene i folketrygdloven 13-4 annet ledd bokstav a c. Sårbarhetsprinsippet gis ikke anvendelse i saker etter folketrygdloven kap. 13 NAV, 16.11.2009 Side 8

Kravet til karakteristisk sykdomsbilde bokstav a Det må foreligge medisinske undersøkelser eller annen kunnskap som tilsier at eksponering for et gitt agens gir et visst sykdomsbilde - KOLS etter eksponering for steinstøv, dieseleksos etc. Trygderetten har uttalt om dette (TRR-97/00545):..et sykdomsbilde som på grunnlag av flere vitenskapelige undersøkelser, er dokumentert som en regelmessig virkning av den aktuelle eksponering, og med en hyppighet som avhenger av påvirkningsgrad over tid, samt et sykdomsbilde som kan forventes ut fra kunnskaper om virkningsmekanismer og kunnskaper om stoffets aktuelle skadepotensiale. Denne formuleringen er gjentatt i senere kjennelser NAV, 16.11.2009 Side 9

Forts. bokstav a: Dersom det ikke finnes medisinske undersøkelser, eller de som finnes har sprikende konklusjoner? Om denne problemstilling har Trygderetten uttalt (TRR- 97/01863): Det er imidlertid klart at dersom mulig årsakssammenheng mellom eksponering og sykdom ikke understøttes av vitenskapelige undersøkelser og publikasjoner skal det nokså mye til for at det kan godtas. Og dersom det i et slikt tilfelle foreligger vitenskapelig dokumentasjon som taler mot en sammenheng, vil det være lite tenkelig at årsakskravet kan anses oppfylt. Trygderetten har lagt klare føringer for en streng vurdering av vilkåret i bokstav a NAV, 16.11.2009 Side 10

Rettspraksis Frostating lagmannsretts dom 05.02.2001. LF-2000-00407 TRs saksnr. 98/01263. Grunngitt kjennelse. Kvinne på 52 år, røkt i 32 år, ble 100 % medisinsk ufør pga lungekreft. Lagmannsretten fant ikke at det forelå yrkessykdom etter 17 års arbeid med perkloretylen i renseribedrift. NAV, 16.11.2009 Side 11

Forts. Lagmannsretten uttalte: Slik lagmannsretten ser det, ligger det i lovens uttrykk karakteristisk sykdomsbilde et skjerpet krav. Man skal fange opp de typiske sykdommer i vedkommende yrke og særbehandle arbeidstakerne som rammes. Erfaringene så langt tilsier ikke at renseriarbeid med perkloetylen gir økt risiko for lungekreft. Forskning underbygger ikke en slik antakelse[...] Selv om A fikk kreften i relativ ung alder synes tobakken å være den mest sannsynlige årsak, slik Norseth og Trygderetten konkluderer. Staten frifunnet. NAV, 16.11.2009 Side 12

Rettspraksis Agder lagmannsretts dom 16.01.2003. LA-2001-00906 Lagmannsretten la til grunn at det i lovens uttrykk karakteristisk sykdomsbilde lå et skjerpet krav til sammenhengen mellom påvirkningen av stoffer og sykdommen. Lagmannsretten uttalte: Det er altså ikke tilstrekkelig at NN`s psykiske lidelse kan ha blitt utløst av påvirkningen av forkjellige stoffer i arbeidet og de derav følgende fysiske plager. Dommer fra erstatningsrettens område har derfor liten interesse. Lovgiver, slik det er uttrykt i Frostating lagmannsretts dom av 5. februar 2001, ønsket å fange opp de typiske sykdommer i vedkommende yrke og særbehandle arbeidstakere som rammes. Paranoid schizofrenilignede lidelse som ikke hadde sammenheng med hjerneskade kunne ikke betraktes som en karakteristisk følge av tungmetallforgiftning(bly). Dette gjaldt selv om eksponeringen for tungmetaller kunne ha vært den utløsende faktor for hennes psykiske lidelse. Staten frifunnet. NAV, 16.11.2009 Side 13

Inneklima: Ikke sikre opplysninger om påvirkning på arbeidsplassen TRR-2001-3011: Ansatt i forsikringsselskap var i en årrekke blitt utsatt for papirstøv og ellers angivelig dårlig inneklima i form av mangelfullt renhold, dårlig ventilasjon osv. Til tross for bredt anlagt miljøundersøkelse, ble det ikke identifisert sikre agens som var kjent for å kunne utløse astma. Rikstrygdeverkets avslagsvedtak ble stadfestet av Trygderetten. NAV, 16.11.2009 Side 14

TRR-1998-3864: Bibliotekar som ble utsatt for ulike typer støv på arbeidsplassen, særlig i forbindelse med oppussing. Hun hadde astma, men anførte økt pustebesvær og forverrelse pga arbeidssituasjonen. Trygderetten stadfestet Rikstrygdeverkets vedtak om ikke å godkjenne sykdommen som yrkessykdom. Trygderetten la vekt på at vedkommende ikke var utsatt for påvirkning av et eller flere stoffer som har en slik utløsende effekt at man kan si at sykdomsbildet er karakteristisk nettopp for den aktuelle påvirkning. Videre ble det fremholdt at plagene hadde økt i en slik grad at støvplagene i arbeidet ikke dominerte årsaksforholdene i tilstrekkelig grad. Retten fant det også mer sannsynlig at hennes grunnlidelse var årsak til symptomene. NAV, 16.11.2009 Side 15

TRR-2003-3169: 74 år gammel kvinne som tidligere har arbeidet som lærer. Hun mener at hun over en 20 års periode har arbeidet i dårlig inneklima, med den følge at hun har utviklet diverse helseplager. Retten fant ikke at det var mest sannsynlig årsakssammenheng mellom hennes arbeidssituasjon og helseplagene. Retten viste blant annet til at den ikke kunne se at vilkårene i 13-4 bokstavene a og b er oppfylt. Det kliniske bildet er uspesifikt, og det er ikke avdekket yrkesbetingete faktorer som sannsynlig årsak til symptomene. NAV, 16.11.2009 Side 16

Forts. Inneklimasykdom er ikke en diagnose, men et navn på et knippe ofte temmelig uspesifikke symptomer som man antar skyldes inneklima. AP mener vel selv at kroppen er infisert av muggsopp. Hun beskriver en rekke symptomer, tett i nesen og hodet, uvanlig trett, bråk i hodet, søvnproblemer, smell i hodet. Soppsporer finnes over alt. For å sannsynliggjøre yrkessykdom, må det påvises sykdom som med sannsynlighet passer med slik eksponering. Det kan være overømfintlighet i luftveier (som astma) eller fra hud (som eksem). Inneklimasyke er et uavklart begrep som ikke inngår i listen over yrkessykdommer. Videre må det være avklart at man har vært betraktelig mer eksponert i yrket enn i livet ellers for å kunne si at sykdommen skyldes yrkespåvirkningen. NAV, 16.11.2009 Side 17

Forts. Det er påvist bihuleplager og eksemplager på føttene, uten at det har vært påvist klar relasjon til yrkeseksponering, for øvrig er årsaken ukjent. Men slike plager er ikke uvanlige i befolkningen generelt. I denne saken har ikke lege påvist noen spesifikk hypersensitivitet mot muggsopp, og det er uklart hva som har fremkalt symptomene. Det er heller ikke avdekket noen klart skadelig påvirkning fra luften hun har arbeidet i. NAV, 16.11.2009 Side 18

MCS Trygderetten har så tidlige som i kjennelse av 8.12.1994 - ankenr. 1885/91 - slått fast at kjemisk overfølsomhet ikke går inn under folketrygdloven 13-4 annet ledd bokstav a (folketrygdloven av 1966 11-4 nr. 1 tredje ledd og avsnitt III delvilkår 1 i forskrift av 11. 12.1970 gitt i medhold av denne). Trygderetten har en rekke senere saker med tilsvarende problemstilling inntatt samme standpunkt, se blant annet 4980/92, 0422/96, 6870/97, 98/01283, 98/03972, 99/02831, 99/03297 og 00/03597. NAV, 16.11.2009 Side 19

Inneklima - Yrkessykdomsforskriften NAV, 16.11.2009 Side 20

Yrkessykdomsforskriften stiller opp tre avgrensningskriterier 1. Krav til sykdommens art - 1B) Allergiske og idiosynkratiske hud- og lungesykdommer 1 E) Lungesykdommer 2. Krav til påvirkningens art - 1A)..forgiftning eller annen kjemisk påvirkning 3. Krav til hvor sykdommen er pådratt - 2A)..under arbeid i ishavsstrøk MERK! Det anses ikke å foreligge noe selvstendig årsakskrav i yrkessykdomsforskriften NAV, 16.11.2009 Side 21

Lidelser som ikke er omfattet av forskriften Rhinitt - Omfattes ikke av 1B..hud og lungesykdommer. Stadfestet av Trygderetten i TRR-2006-3666 - OBS! Tilstanden kan inntreffe etter kjemisk eksponering, jf. 1A. Se TRR- 2007-3685 MCS multippel kjemisk overfølsomhet? - Krav om at det foreligger en sykdom, jf. 13-4 og forskriften - MCS er ingen medisinsk akseptert og veldefinert sykdom, jf. Høyesterettsdom, inntatt i Rt. 2000 s. 620 - Omtalt av yrkessykdomsutvalget i NOU 2008 nr. 11 :..forutsetningene er ikke tilstede for at tilstanden skal omfattes av forskriften. NAV, 16.11.2009 Side 22

Forts. bokstav a Sammenfatning: 1. Foreligger det vitenskapelige undersøkelser som viser at eksponering for de konkrete stoffer som vedkommende har vært utsatt for gir signifikant økning i risikoen for utvikling av den aktuelle lidelse? Dersom det foreligger flere vitenskapelige undersøkelser hvor konklusjonene spriker, må en vekte de forskjellige undersøkelser opp mot hverandre og legge til grunn det resultat som etter en helhetsvurdering fremstår som det mest sannsynlige. 2. Dersom det ikke foreligger vitenskapelige undersøkelser som understøtter en slik sammenheng må en bygge på kunnskapene om virkningsmekanismer og kunnskaper om stoffets aktuelle skadepotensiale. Som det fremgår av Trygderettens uttalelse i sak 97/01863 skal det nokså mye til for at en slik sammenheng kan godtas. NAV, 16.11.2009 Side 23

NOU 2008 nr. 11 : Det foreslås at det ikke tas med et eget punkt om inneklimarelaterte plager/sykdommer i den norske yrkessykdomsliste. Dermed vil det kun bli godkjent inneklimarelatert sykdom i de tilfeller der den aktuelle sykdommen er med i lista. NAV, 16.11.2009 Side 24