Slagbehandlingskjeden - Bergen Et samarbeidsprosjekt mellom 1. og 2. linjetjenesten En prospektiv randomisert studie Jan Sture Skouen (prosjektleder og hovedveileder) Førsteamanuensis Seksjon for fysioterapivitenskap, Institutt for allmennmedisinske fag, UiB Forsker Regionalt kompetansesenter for habilitering og rehabilitering ering Seksjonsoverlege Nakke- og ryggpoliklinikken, AFMR/HUS Håkon Hofstad (stipendiat NFR/UiB) Overlege Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering, HUS Halvor Næss N (medveileder) Overlege Slagenheten, Nevrologisk avdeling, HUS
Bakgrunn for studien Hjerneslag er den hyppigste årsak til varig funksjonshemming hos eldre i Norge og legger beslag påp store ressurser i helsevesenet. Best mulig rehabilitering etter et hjerneslag er derfor avgjørende for både b pasient og samfunn. Slagbehandlingskjeden Bergen 2
Hjerneslag utfordringen: Ca. 15.000 per år i Norge, hvorav 11.000 nye slag og 4.000 residivslag Fra: Ellekjær og Selmer, Tidsskr Nor Lægeforen nr. 6, 2007; 127: 740 743 Slagbehandlingskjeden Bergen 3
Fra: Ellekjær og Selmer, Tidsskr Nor Lægeforen nr. 6, 2007; 127: 740 743 Slagbehandlingskjeden Bergen 4
Kilde: Statistisk Sentralbyrå Kilde: Statistisk sentralbyrå Slagbehandlingskjeden Bergen 5
Fremtiden Faktum: Antall slagpasienter vil øke Utfordring: Best mulig rehabilitering OG optimal ressursutnyttelse Slagbehandlingskjeden Bergen 6
Strategier Selve behandlingen: Tidlig Funksjonell Intensiv Organiseringen: Tradisjonell modell ESD (Early( Supported Discharge) Slagbehandlingskjeden Bergen 7
Bakgrunn for studien Tidligere studier gir holdepunkter for at tidlig utskrivning til hjemmet etter akutt behandling i slagenhet, kombinert med tett oppfølging i den første f fasen etter utskrivning, gir like godt eller bedre sluttresultat enn konvensjonell rehabilitering i institusjon. Slagbehandlingskjeden Bergen 8
Metode Studiedesign Studien blir utført som en randomisert, kontrollert studie (RCT) med tre ulike behandlingsforløp p (A, B, C). A og B er behandlingsforløp p med to ulike tidlig utskrivningsmodeller, mens C er behandling etter dagens prinsipper (kontrollgruppe). Pasienter Alle slagpasienter som innlegges i Nevrologisk avdeling ved Haukeland Universitetssykehus vurderes for inklusjon i studien. Det tilstrebes 400 pasienter totalt. Hovedeffektmål Hovedeffektmålet i studien er slagpasientenes funksjon etter 6 måneder m innenfor de tre ulike behandlingsarmene, evaluert ved Modified Rankin Scale (MRS). Slagbehandlingskjeden Bergen 9
Inklusjons- og eksklusjonskriterier Inklusjonskriterier: Pasienten måm være hjemmeboende og bosatt i én n av de åtte bydelene i Bergen kommune Tidsvindu 7 dager etter symptomdebut Tidsvindu 5 dager etter innleggelse i Nevrologisk avdeling Nevrologisk funksjonsskåre: Vide grenser (NIHSS 2-262 26 ) Våkne og samtykkekompetanse selv eller via pårørende p rende Ingen aldersbegrensning Eksklusjonskriterier: Alvorlig psykisk lidelse Kjent alvorlig rusmisbruk Andre alvorlige sykdommer som kan innvirke påp slagsykdommen og rehabiliteringsforløpet Betydelig sviktende norskkunnskaper før f r hjerneslaget Slagbehandlingskjeden Bergen 10
Studiearm A og B Felles for de to intervensjonsgruppene (A og B): Disse gruppene blir behandlet med utgangspunkt i ESD- konseptet (Early( Supported Discharge). Dette innebærer i denne studien følgende: f 1. Tidligst mulig utskrivning til hjemmet, med dette som basis for den videre behandling. 2. Tett oppfølging av et ambulant koordinerende team bestående ende av fysioterapeut, ergoterapeut og sykepleier under akuttoppholdet og den første f tiden etter utskrivning fra sykehuset. Teamet deltar i tillegg ved den tverrfaglige polikliniske oppfølgingen. 3. Tilbud om intensivert rehabilitering de første f inntil 5 uker etter utskrivning ved kommunalt innsatsteam 4. Tilbud om tverrfaglig poliklinisk oppfølging 3 og 6 måneder m etter inklusjon. Slagbehandlingskjeden Bergen 11
Om ambulant teams funksjon Koordinerende ledd mellom Slagenheten og samarbeidspartnere i første- og andrelinjetjenesten Tilrettelegger utskrivning av pasientene Sikrer informasjonsflyt ved å samordne overføring ring av informasjon mellom institusjoner og forvaltningsnivåer Fungerer som et bindeledd i behandlingskjeden Består r av ergoterapeut, fysioterapeut og sykepleier Lege er tilknyttet Teamet representerer forskjellige faggrupper, men arbeider i utgangspunktet lite direkte profesjonsrettet Den enkelte representerer teamet/alle faggrupper utad som kontaktperson i AT Teamet drar veksler påp hverandres kompetanse Slagbehandlingskjeden Bergen 12
Studiearm A Særskilt for intervensjonsgruppe A Denne pasientgruppen får f r tilbud om ulike typer dagbehandling påp institusjon etter behov inntil 4 timer daglig i inntil 5 uker etter utskrivelsen fra sykehuset, i regi hovedsakelig av fysioterapeut og ergoterapeut. Andre fagpersoner som logoped og sosionom kan være v aktuelle etter behov. Det legges vekt på at denne behandlingen skal bestå av trening som ellers tilbys i døgninstitusjon, d men her dagbasert og hvor pasienten ellers bor hjemme. Pasientene vil i tillegg fåf tilbud om opptrening ved privat institutt etter behov. Slagbehandlingskjeden Bergen 13
Studiearm B Særskilt for intervensjonsgruppe B Denne pasientgruppen blir fulgt tett opp i eget hjem av fagpersoner i innsatsteamet i kommunen (i hovedsak av fysioterapeut og ergoterapeut) inntil 4 timer pr. dag i inntil 5 uker etter utskrivning. Andre fagpersoner som logoped og sosionom kan være v aktuelle etter behov. Opptreningen vil i størst mulig grad tilpasses daglige behov og således s være v funksjonelt rettet. Pasientene vil i tillegg fåf tilbud om opptrening ved privat institutt etter behov. Slagbehandlingskjeden Bergen 14
Studiearm C (C) Behandling i kontrollgruppen (C) Pasientene i denne gruppen får f r behandling etter dagens vanlige prinsipper og rutiner. Slagbehandlingskjeden Bergen 15
Oversikt over slagstudien INKLUD. SLAG- ENHETEN EKSKL. Diverse unders. Diverse unders. Diverse unders. ESD 1 ESD 2 VANLIG BEHANDLING EVAL. inkl. EVAL. ut av Slagenheten EVAL. 3 mnd. Sykehusopphold Poliklinisk oppfølging Dagbehandling Hjemmeoppfølging Testing av fysio/ ergoterapeut Undersøkelse av språk og kognisjon HOVEDEVALUERING SLUTTEVALUERING EVAL. 6 mnd. EVAL. 12 mnd. EVAL. 24 mnd. Slagbehandlingskjeden Bergen 16
Registreringer i studien TIDSPUNKT Før/ved inklusjon Snarest mulig etter inklusjon Innen 7 dager etter inklusjon/ved utskrivning fra slagenheten 3 mnd. etter inklusjon 6 mnd. etter inklusjon 12 mnd. etter inklusjon 24 mnd. etter inklusjon REGISTRERINGER OG MÅLEINSTRUMENTER E-stroke, NIHSS, MRS, Barthel AMPS+TIS+PASS+TUG, FAC+NRS Standardisert 5 meter gangtest Kognitiv screening eller MMSE alene Norsk Grunntest for Afasi (utvalgte pas.) NIHSS, MRS, Barthel Registrering av komorbiditet NIHSS, MRS, Barthel, pasienttilfredshet AMPS+TIS+PASS+TUG, FAC+NRS Standardisert 5 meter gangtest Norsk Grunntest for Afasi (utvalgte pas.) NIHSS, MRS, Barthel, pasienttilfredshet AMPS+TIS+PASS+TUG, FAC+NRS Standardisert 5 meter gangtest SIS, RSS, PGIC, SF-36, NIHSS, MRS, Barthel, pasienttilfredshet Omfattende nevropsykologisk evaluering Norsk Grunntest for Afasi (utvalgte pas.) PGIC, SF-36, MRS, Barthel Slagbehandlingskjeden Bergen 17
Slagbehandlingskjeden - Bergen Helseøkonomiske beregninger Både behandlingskostnader og samlede samfunnsøkonomiske kostnader vil bli beregnet for hvert av de ulike behandlingsforløpene. Behandlingsalternativene vil deretter bli sammenlignet i en kostnads-effekt effekt-analyse (cost-effectiveness) for å avdekke forskjeller i kostnadseffektivitet i de ulike behandlingene. Slagbehandlingskjeden Bergen 18
Slagbehandlingskjeden - Bergen Samhandling mellom første- og annenlinjetjenesten Samfunnsforsker vil evaluere prosessen med å etablere et innsatsteam og dagavdeling i kommunen samt ulike måter å organisere samhandlingen mellom kommunehelsetjenesten og sykehus på p (eks. ambulerende team). Slagbehandlingskjeden Bergen 19
Samarbeidspartnere Haukeland Universitetssykehus Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering Nevrologisk avdeling Fysioterapiavdelingen Ergoterapiavdelingen Logopedtjenesten Bergen kommune Universitetet i Bergen Seksjon for fysioterapivitenskap, Institutt for samfunnsmedisinske fag Astrid Grasdal, Institutt for økonomi Simon Neby, Rokkansenteret, Unifob Slagbehandlingskjeden Bergen 20
Økonomi Slagbehandlingskjeden Bergen 21
Slagbehandlingskjeden Bergen Oppsummering (1) Pasientene i alle tre behandlingsarmer blir systematisk evaluert underveis med en rekke måleinstrumenter m samt objektive tester. Sluttevaluering er 24 måneder m etter inklusjon. Hovedsiktemålene med denne studien er følgende: f 1. Vi ønsker å sammenligne sluttresultatet av tre ulike rehabiliteringsforløp p for slagpasienter: tidligst mulig utskrivning til hjemmet med intensivert dagbehandling i institusjon, tidligst mulig utskrivning til hjemmet med tett behandlingsoppfølging lging der, samt behandling etter dagens rutiner Slagbehandlingskjeden Bergen 22
Slagbehandlingskjeden Bergen Oppsummering (2) 2. Med basis i grundig kartlegging ved inklusjon i studien vil det bli undersøkt hvilke subgrupper av slagpasienter som får f r et bedre sluttresultat ved tidlig utskrivning 3. Basert påp detaljert kartlegging av slagpasientenes bakgrunnsvariabler og deres slagsykdom, gjort ved inklusjon i studien, vil prognostiske indikatorer for de enkelte pasienter kunne kartlegges Slagbehandlingskjeden Bergen 23
Slagbehandlingskjeden Bergen Oppsummering (3) 4. Det vil bli gjort helseøkonomiske beregninger av kostnadene ved de ulike behandlingsforløpene 5. Som en følge f av studien er et tverrfaglig ambulant team etablert som en varig del av avdelingens struktur, noe som gir en styrket total behandlingskjede for slagpasientene 6. Studien har medført etablering og oppbemanning av lokalt innsatsteam i Bergen kommune Slagbehandlingskjeden Bergen 24
Slagbehandlingskjeden Bergen Oppsummering (4) 7. Studien vil også innebære evaluering av de nyopprettede teamene: tverrfaglig ambulant team kommunalt innsatsteam Pasienter vil bli inkludert i studien gjennom 2008-2011 2011 og bearbeiding vil skje i tidsperioden 2011-2013. 2013. Resultatene vil bli publisert i nasjonale og internasjonale medisinske tidsskrifter. Slagbehandlingskjeden Bergen 25
Slagbehandlingskjeden Bergen Inklusjon pr. 20.10.10 Inkludert Ute av studien Gjenstår Us. ved 3 måneder 2008 5 3 2 2 2 Us. ved 6 måneder 2009 111 27 84 82 72 2010 (t.o.m. 26.08.) 98 20 78 Totalt 214 50 (23%) 164 Slagbehandlingskjeden Bergen 26
Slagbehandlingskjeden Bergen Erfaringer og utfordringer (1) Systemnivå Bedrer samhandling påp tvers av nivåene Kvalitetssikrer informasjonsoverføringen ringen IT og journalsystemer en utfordring Pasienttransport Behandlernivå Ambulant team Innsatsteam Slagbehandlingskjeden Bergen 27
Slagbehandlingskjeden Bergen Erfaringer og utfordringer (2) Pasientnivå Personlig oppfølging verdifullt Treningskapasitet og tretthet Innsikt og motivasjon Ofte godartet forløp Forskningsprosjektet Rekruttering av pasienter Gjennomføring av intensjonen i ESD Utskrives hjem eller til rehab. avd.? Slagpasientenes egen oppfølging Slagbehandlingskjeden Bergen 28
Aktører i tidlig rehabilitering Pasient og Pårørende Nevrologisk avdeling/ AFMR Ambulant team Innsats- team Forvaltningsenhet?? Fastlege? NAV Kommunal ergo/ fysioterapitjeneste Fysikalsk institutt? Hjemmesykepleie Hjemmehjelp Nevro- Psykolog Stiplet linje: Etablerte kommunikasjons kanaler Hel strek: Nye kommunikasjons kanaler Slagbehandlingskjeden Bergen 29
.. Takk for oppmerksomheten! Slagbehandlingskjeden Bergen 30