Hvilke krav bør stilles ved behandling uten døgnopphold? Seminar Oslo 10. mars 2011 Karl Heinrik Melle
Det er et spørsmål om kunnskap
Pasient gikk amok med øks Hovedoppslag i Adressavisen februar 2011
Dette er et spørsmål om ansvar
Hvorfor sier jeg det? Gjennom ansvarsfraskrivning har antallet særreaksjonsdømte etter kapittel 5 i visse områder økt mer enn nødvendig Det medfører økt fare for personfarlig atferd som følge av manglende adekvat behandling Det medfører at flere personer enn nødvendig, som kunne ha vært adekvat behandlet sivilrettslig, blir dømt til behandling Det medfører at særreaksjonen utvannes Det medfører at for mange ufarlige personer dømmes Det medfører at de genuint farlige drukner i antallet ufarlige Det medfører økt fare for falske negative vurderinger
Dette er et spørsmål om moral
Ansvar for hvem? Tidligere offer og deres familie Pasienten og hans/hennes familie Potensielle nye offer og deres familie
Risiko
Poenget med risikovurderinger En prosess for først å forstå og identifisere ut en fare Så gjøre tiltak for derigjennom å minske muligheten for et uheldig utfall
Hvilken holdning skal vi ha til usikkerhet? Føre var - forsiktig tilnærming? Organisering rundt negative faktorer rundt individet under prinsippet La oss ikke ta sjanser Blir sikkerhetsorientert Fokus på ytre faktorer Risiko for falske positive øker Aksept av usikkerhet og risiko - offensiv tilnærming? Organisering rundt positive faktorer hos individet Blir aktivitetsorientert Fokus på indre faktorer Risiko for falske negative øker
The glass ceiling Problemstilling Er det ikke mulig å få bedre instrument eller er det en grense for hvor mange vi kan hjelpe`? Påstand Fokus på begrensing av uønsket atferd, ikke vekst i ønsket Fokus på ytre kontroll, ikke indre kontroll Løsning Metodikk som START med for eksempel HCR-20 som ramme Utdanning som for eksempel Vivo I og II Tid og rammer gode nok
Er det forskjell om tiltak er hjemlet etter kapittel 2, 3 eller 5? Innhold i behandling må være den samme, oppfølgning den samme, individuell plan, behandlingsplan, risikovurdering m.m. Forskjellen ligger i rammen. I det ligger lavere terskel for inngripen om varselssignal oppstår med økende krav til å minimere risiko Ved kapittel 5 er det i utgangspunktet en nullvisjon. Hvordan sikre det?
Nødvendig kunnskap om. målgruppen på gruppenivå (vitenskap) personen på individnivå (erfaring) rusmidlers virkning generelt rusmidler virkning spesielt (gruppen og individet) risikovurderinger generelt risikovurderinger spesielt behandlingstiltak generelt behandlingstiltak spesielt medikasjon generelt medikasjon -spesielt
Kvalitet Kvalitet ligger i detaljene
Ulike formål for TUD ved kapittel 5 Hvordan gjennomføre TUD forsvarlig måte for andre? Hvordan gjennomføre TUD på en akseptabel måte? Hvordan gjennomføre TUD på en slik måte at særreaksjonen blir overflødig?
I praktiken Hvilke krav kan vi stille?
Legalitetsprinsippet Inngrep må ha hjemmel i lov hvis det ikke finnes annet rettsgrunnlag Som hovedregel gjelder at desto mer inngripende tiltak desto strengere krav til hjemmel
Hvordan møter vi de dømte?
Medfølelse eller fordømmelse? Robert I. Simon: Bad Men do what Good Men dream
Vedtak om overføring etter Psykisk helsevernloven 4.10 I forkant: Vilkår skriftliggjøres Vilkår begrunnes Sanksjoner ved brudd på krav beskrives og begrunnes Prosedyrer for kontroll etableres inne i god tid før overføring Pasienten informeres Pasienten kan klage til kontrollkommisjonen eventuelt fylkeslege Avhengig av samtykke/medhold eller ikke i KK eller fylkeslege: Vedtak gjennomføres Vedtak gjennomføres ikke
Mulige vilkår Jobb eller skole Oppmøte Besøk hjemme eller på arbeidsplass Ta medikasjon Ruskontroll Unngå kriminalitet Unngå spesifikke situasjoner Unngå spesifikke personer Unngå å utvikle relasjoner til spesifikke personer Hvor går grensen?
Hvor naiv har vi lov å være? Fra et vedtak om opphør av tvungent psykisk helsevern etter kapittel 3 fra anonymt universitetssykehus Pasienten har nå vært på tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i et halvt år Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold fungerer ikke Han har ikke møtt til samtaler Han har ikke møtt til depotsetting Han har fortsatt med sitt rusmisbruk Han har fortsatt med utstrakt kriminell aktivitet Det tvungne vernet oppheves da det ikke fungerer etter intensjonen Er dette tro på influens eller en påvirkningsidé?
Problemstillinger ved etablering av TUD To metoder Flytte struktur ut, så eventuelt gradvis ta bort støtte Gradvis overføring ut til lavere omsorgsnivå Unngå store trappetrinn Poenget er å bygge så mye indre kontroll som mulig Nærhetsprinsippet Trygghet Respekt Relasjon Åpen retur
Unngå åpenbare fallgruver Aldri overse brudd på vilkårene uten å adressere problem/brudd Aldri ha vilkår eller regler som ikke følges opp Aldri true med sanksjoner en ikke har mage til å følge opp Ikke lag en fait accompli i den franske forståelsen av ordet Ikke ansvarliggjør pasienten for oppgaver han ikke kan løse
Over tid En særreaksjon er noe du kvalifiserer deg ut av Tydelig på hva som er uakseptabelt, men varierende på sanksjon over tid Outcome skal være en person som er kompensert, stabil og samarbeidsvilling innen den etablerte rammen
Når det går galt Ha en god mediestrategi
Lag ulike hypoteser om hvorfor For kort tid? For store steg? Ingen overføringsverdi til risikosituasjoner? Rus? Seponering av medikasjon? For mye stress? Plutselig uventet stress? For mye positivt skjedd? Penger? Uforklarlig?
Sviktet risikovurderingen eller slo den til? Feil diagnostisk vurdering vedr risikosituasjoner Ikke risiko når psykotisk men personlighet og/eller rus er problemet Impulsivt ikke planlagt Feil tiltak overfor problemet Ikke risiko når psykotisk men personlighet og/eller rus er problemet Impulsiv ikke planlagt Fokus på forbedring ikke på feil Ikke let etter syndebukker
Eksempel på kriseplan
Utarbeid kriseplan etter en mal Tverrfaglig Ved overføringer felles La pasient (etter hvert) bli med i utformingen
Kriseplan ved tilbakefall Szmukler lysbilde - forelesning 28.04.2009
Szmukler lysbilde - forelesning 28.04.2009