Dokument-ID: 4916 Versjon: 4 Status: Godkjent Prosedyre Lukking av mine dokumenter i Dips Dokumenteier: Kirsti Loe Utarbeidet av: Kirsti Loe,Siv Horn, Marianne Marki, Vivien Jørgensen, Kirsti Bjune. Kirsti Bjune Godkjent fra: 21.05.2012 1. Endringer siden siste versjon Nytt dokument mars 2011 Juni 2011: Forlenget gyldighet Mai 2012: Revidering av hele dokumentet i henhold til nye regionale krav om lukking av dokumenter og oppfølging etter konsernrevisjon. 2. Definisjoner 3. Formål Prosedyren skal sikre en trygg og effektiv kommunikasjon av pasientopplysninger, samtidig som personvernet og pasientsikkerheten ivaretas, samt å sikre at Dips-brukere er kjent med sykehusets felles retningslinjer for lukking av dokumenter og kontroll av personlige arbeidsoppgaver i Dips. Hovedmålet i Sun HF: Alle dokumenter skal lukkes innen 14 dager etter utreise Dette gjelder også FIM skjema (Functional Independent Measure) ( Detaljer for lukking av dokumenter,se under femgangsmåte) 4. Omfang
Gjelder alle ansatte som bruker det pasientadministrative systemet (Dips) i Sunnaas Sykehus HF 5. Ansvar Fagdirektør er systemeier for Dips. Rådgiver Klinisk IKT er systemansvarlig i Dips Kvalitetsrådgiver i klinikk har ansvar for kontroll av rapportene og melde resultatene til klinikksjef i forbindelse med LGG. - har ansvar for kontroll av rapportene hver måned,siste virkedag - rapportere til klinikksjef hvert tertial til ledelsen gjennomgang (LGG) - rapportene må kjøres annenhver uke for å sikre kontinuerlig oppfølging Økonomiavdelingen/controller har ansvar for månedlig rapportering til HSØ Ansatte som bruker Dips - har til enhver tid oversikt over innholdet i Mine arbeidsoppgaver og løser oppgavene fortløpende. Det er den enkelte Dips brukers ansvar at oppgaver ikke blir liggende og frister overholdes. - til enhver tid følge opp egne arbeidsoppgaver - har til enhver tid ansvar for at alle dokumneter er lukket innen14 dager etter utreise Leder har ansvar for: Alle kliniske faggrupper har privat arbeidsgruppe i Dips. Disse finnes under Mine arbeidsoppgaver som er en samling av ventede arbeidsoppgaver som skal løses innen gitte frister Informere ansatte om at alle dokumenter skal lukkes innen 14 dager etter utreise Dette gjelder også FIM skjema etter at pasienten er skrevet ut fra primæropphold Informere om felles arbeidsgrupper og sikre at man lukker disse Informere nyansatte /vikarer om at Mine arbeidsoppgaver daglig må gjennomgås og dokumenter godkjennes/signeres. Informere nyansatte/vikarer om at brukeren ved fravær selv må gi en kollega tilgang til privat arbeidsgruppe slik at arbeidsoppgaver blirgodkjent/signert
Sørge for at noen få personer får ansvar for kontroll og oppfølging av vikarer som benyttes regelmessig i seksjonen. Sørge for at tilstrekkelig antall faste personer ved avdelingen har tilgang til funksjonen mine arbeidsoppgaver Påminnelse på månedlige fagmøter om hvem som trenger opplæring/påminnelse om retningslinjer for ferdigstillte dokumenter Leder er ansvarlig for at en kollega overtar og signerer når ansatte har fravær over 10 dager/slutter Leder skal sørge for at tilstrekkelig antall faste personer ved avdelingen har tilgang til funskjonen Andres Arbeidsoppgaver. Rutiner ved avsluttet arbeidsforhold,lengre persmisjoner om at lederen og ansatte går gjennom dette og krysse av i sluttskjema Rådgiver Klinisk IKT er kontaktperson ved bruk av rapporter og støtte til opplæring.. 6. Fremgangsmåte Det er vesentlig at dokumentasjon i den elektroniske pasientjournalen (EPJ) innehar tilfredstillende kvalitet, og at man har gode prosesser for å ferdigstille alle journalnotater herunder: legedokumentasjon, sykepleidokumentasjon, polikliniske notater, godkjenning av prøvesvar, henvisninger, erklæringer etc. og all kommunikasjon til samarbeidende instanser som epikriser, henvisninger, brev etc. Hovedmål: Alle dokumenter skal lukkes innen 14 dager etter utreise. Dokumenter som skal lukkes fortløpende av hver bruker: - Tverrfaglig rapport skal lukkes for hver gang det er gjort endringer. Man man oppretter "ny versjon" hver gang man skriver i tverrfaglig rapport. Dette er nødvendig fordi det ellers ikke lar seg gjøre å spore hvem som har gjort endringer i dokumentet. - Innkomstjournal lege og andre faggrupper - Medisinsk biokjemi- dersom prøvesvar blir stående usignert,skal prøvesvar som er eldre enn tre måneder autogodkjennes for rekvisisjoner der alle svarene er innenfor normalområdet. Om minst ett svar er i ekstremområdet,må svarene for hele den aktuelle rekvisisjonen godkjennes manuellt
- Prøvesvar som er ferskere enn tre måneder godkjennes og signeres manuellt - Microbiologi - godkjennes og signeres manuellt - Røntgensvar - godkjennes og signeres manuellt - Patologisvar - godkjennes og signeres manuellt Dokumenter som ikke skal lukkes under oppholdet : Epikriser, fordi elektroniske epikriser automatisk sendes til fastlegen ved signering. For internkontroll er det for ledelsen og kvalitetsrådgiver i klinikk utarbeidet tre kontrollrapporter i Dips som skal følge opp og sikre at ikke dokumenter blir liggende i det pasient administrative systemet (PAS/EPJ) uten ferdigstillelse og godkjenning. Rapport D 9582 gir en samlet oversikt over ikke godkjente dokumenter. Denne rapporten sorterer på alle dokumenttyper som er benyttet, f.eks epikriser og hvor mange som ikke er ferdigstillt. Man kan også se forfatter,arbeidsstatus flyt, opprettet dato, forfatter, pasient-id. (avd.dokumentsstatus opprettet år og måned,antall ) Rapport D 9586 kan benyttes ved behandling av dokumenter som har feil status. Rapport D 3966 viser oversikt over arbeidsoppgaver som ligger på den enkelte ansattes arbeidsgruppe
7. Handling ved dissens eller feilsituasjoner 8. Referanser og vedlegg 9. Søkeord Godkjenne dokumenter Lukke dokumenter Dips Mine arbeidsoppgaver