SYMPTOMLINDRING I PALLIASJON Eva Söderholm Sykehjemsoverlege/ Onkolog Kompetanseområde lindrende behandling Sola Sjukeheim
Mange takk til Aart Huurnink og til kompetansesenteret i Bergen
...og mange takk til kompetansesenteret
Take home message: Planlegging/ tilgjenglighet Behandlingsalgoritmene, tørre å bruke dem Starte tidlig Spør! Ring! Huske å øke vb dosen Vurdere opphold lindrende enhet Lytt til erfarne spl
Agenda Smertelindring Dyspnøe Uro/ angst Kvalme( oppkast Surkling i øvre luftveier Eksempler Gjerne diskusjoner underveis
Symptomlindring still en diagnose av den bakenforliggende mekanisme eller årsak til symptomet angrip årsaken så sant det er mulig individualiser behandlingen gjør behandlingen så enkel som mulig dokumenter effekt evaluer tiltakene etter på forhånd avtalt tid
God symptomlindring Smerter Dyspnoe Kvalme Obstipasjon Delir Diaré Munnproblemer Fatigue Hoste Hikke Angst Depresjon Kramper Ascites Icterus Kløe Lymfødem Den døende pasient
De 4 viktigste medikamenter for lindring i livets sluttfase
Smertetyper Nociceptive smerte forbundet med vevsskade -somatisk og -visceral Nevropatisk smerte: påvirkning av smerteførende nervefibre eller nervebaner Andre typer smerter: idiopatisk smerte psykogene smerter total pain ( Cecily Saunders) livssmerter
Nevropatiske smerter Ved skade av nerveceller kan det oppstå strømninger, ilinger, eller nummenhet/parestesier normale stimuli kan oppleves som truende: dysestesi, allodyni, hyperalgesi, hyperestesi, Terapi: antiepileptika, antidepressiva ved smerter kan det også bli en sympatikusstimulering. ( da kan sympaticusblokkade eller beroligende medikamenter hjelpe)
Gabapentin (Neurontin) start 300mg kveld, øke gradvis til 300mgx3 600-1200(Maks)x3 Nb nyrefunksjon Pregabalin (Lyrica) 75mgx1-2, økes hver 3.- 7.døgn inntil 300mgx2. Til eldre start 25mg kveld. Nb nyrefunksjon Amitryptilin (Sarotex) 10-25-50mg vesp Nortryptylin 5-10mg vesp---50mg vesp
Smerte-anamnese Ha tro på hva pasienten sier gå nøye gjennom pas. smertehistorie klargjør smertens lokalisasjon, karakter, styrke, variasjon, utstråling gå nøye gjennom bruk av medikamenter og pasientens vurdering av effekt spør pasienten om misbruk av alkohol, tabletter eller narkotiske stoffer vurder pas. psykiske tilstand lag en prioritering av pasientens smerter og evt. andre plager (kilde: Kaasa, 2007)
Beskrivelse av smertehistorie Lokalisasjon: ( smertekart) velavgrenset, diffus, utstrålende Varighet Konstant, døgnvariasjon, sammenheng med fysisk aktivitet, andre hendelser Intensitet på skala fra 1-10 Kvalitet: murrende/dype, brennende,lynende, krampelignende Faktorer som øker/reduserer smerten Medikamenter: effekt, bivirkning, compliance
Eksisterende forskrivningspraksis Begynner for sent med sterke opioider Øker ikke dosen raskt nok Stopper opptrappingen for tidlig Gir ikke tilstrekkelig ekstramedisin ved gjennombruddssmerter Manglende individuell dosejustering Manglende evaluering Statens legemiddelverk 2001:02
Molekylær genetikk i smertebehandling 7-10% av den vesteuropeiske befolkning har genetisk nedsatt CYP2D6 aktivitet, og er ikke i stand til å danne Morfin fra kodein 10-14% av befolkningen har en polymorfisme i muopioidreseptorgenet som kan påvirke klinisk respons til Morfin. Sene respondere og raske respondere: stor individuell variasjon på samme dose Morfin.
Oppstart Morfin preparater Like effektivt å starte med depotpreparat som med hurtigvirkende preparat, og bivirkningene reduseres. I oppstartfasen bør hver doseøkning være på minst 25 %, (men obs hos eldre )
Gjennombruddsmerter Ved bruk av Morfin Ofte 1/6 1/10 av døgndose. Relativt større evt. doser ved lavere døgndoser. Ved tvil eller ved behov for spesiell forsiktighet: Start med litt lavere dose enn beregnet, men bruk evt litt kortere intervall ( for eksempel etter ½ - 1 time). Trapp opp gjennombruddsdose til forventet effekt. Ofte oppnås god smertelindring i løpet av 1 til 2 døgn.
Bivirkninger av opiater Obstipasjon (95%) Kvalme og oppkast (25%, forbigående 1uke) Døsighet og ustøhet Forvirring, mareritt, hallusinasjoner Munntørrhet Muskelrykninger, svetting Respirasjonshemming (er vi for redde for dette?)
Mål: Pasienten er sikret god smertelindring. Dette innebærer at: Pasientens smerter kartlegges fortløpende. Det utarbeides en plan for smertebehandlingen. -kontinuerlig og gjennombruddsmerter Pasienten får god smertelindring hele døgnet. Pasienten skal kunne få medikamenter subkutant (eller intravenøst). Ikke-medikamentelle metoder for smertelindring (berøring, bevegelse, musikk med mer) er tilgjengelig.
Utfordringer i forhold til smertebehandling Raske endringer Symptomer kartlegges ikke godt nok Plan for 24-timers symptomlindring? Beh av gjennombruddssmerter? Opptrappings plan? Uenighet i personalgruppen Uenighet i forhold til pårørende Tilgang til Neoflon Tilgang til /erfaring med subkutan pumpe Tilgang til nok smertestillende medikamenter (låne?)
Hvordan når målet? Vær forbedret på raske endringer Lag en plan for smertebehandling (og alle får en bedre dag/natt) Døgnbasert Forventede gjennombruddsmerter Evt. Medikasjon Baser videre smertebehandling på subkutan tilførsel av medikamenter Avtal når evt. medikasjon kan gjentas? Avtal hvem en kan kontakte når en ikke kommer i mål, Hva med kveld/natt og helg?
Hva bruker vi? Buprenorfinplaster (Norspan) Morfin: Dolcontin/ Morfin Oxycodon: OxyContin/ OxyNorm, Targiniq Fentanylplaster (Durogesicplaster) Kortikosteroider (Prednisolon, Medrol, Fortecortin, Dexagalen) Metadon Hydromorfon (Palladon)
Ekvivalente doser Håndbok Lindrende behandling, unn, 2010
Dyspnoe
Dyspnøe: forekomst Ved siden av smerter er dyspné av de hyppigst forekommende plager ved langtkommen kreftsykdom. Dyspné er sammen med hoste hovedsymptomet hos pasienter med langtkommen lungekreft eller lungemetastaser. Hos pasienter som trenger lindrende behandling for ikke-malign sykdom, slik som langtkommet hjerte- og lungesykdom, er dyspné det dominerende symptomet.
Dyspnøe: Utfordringer: vanskeligere å behandle enn smerte forbundet med angst og søvnløshet dårlig livskvalitet dårlige leveutsikter
Årsaksmekanismer for dyspné Dyspné kan være direkte tumorrelatert pga. tumorinnvekst i alveoler, bronkier og pleura som gir redusert ventilatorisk reserve (både restriktiv og obstruktiv ventilasjonspåvirkning) indirekte relatert til grunnsykdommen gjennom komplikasjoner pneumoni, lungeemboli, anemi, kakeksi, pleuravæske, ascites behandlingsrelatert (lungetoksisitet/pneumonitt, lungefibrose) relatert til andre, tilstøtende sykdommer (KOLS, hjertesvikt) relatert til angst (panikkanfall) Akutt oppstått dyspné krever rask og aktiv diagnostikk for å finne årsaken og sette inn adekvat behandling.
Kausal behandling bør tilstrebes der det er mulig Følgende tilnærminger må vurderes: Tumorrettet behandling (kjemoterapi, strålebehandling) Stent ved trakeal/bronkial obstruksjon Laserbehandling ved endobronkial tumor Pleuradrenasje ev. pleurodese ved pleuravæske Ascitestapping Blodtransfusjon Antibiotika Effektiv syreblokade ved refluksproblematikk Analgetika ved pleurale smerter
Vifte! Åpne vinduer! Oksygenbehandling: Dyspnøe: kronisk oksygenbehandling er kun indisert hos KOLS pasienter har pasienten anstrengelsesutløst hypoxi? hypoxi i hvile er dårlig prognose frisk luft: åpent vindu/vifte lindrer subjektiv opplevelse av kortpustethet godt test ut effekt av luft versus oksygen, bruk VAS skala
Oksygen? 3 former kontinuerlig-long term : mer enn 15 timer (kun hos KOLS pasienter) ambulatorisk: kontinuerlig ved aktivitet: (kan forsøkes : bedres aktivitetsnivå ) short burst: ved anstrengelsesutløst hypoksi Lang saksbehandlingstid føre kan få O2 hjem
Dyspnøe: Opioid behandling: demper subjektivt besvær senker oksygenforbruket ved redusert stress øker kroppens toleranse for hypoxi og hyperkapni reduserer motstand i lungekretsløpet bedrer respirasjonsmønster Dose morfin: 2,5-5 mg morfin sc/ 10mg po som startdose hos opioid naive
Dyspnøe: Fysikalsk behandling: god pallativ tilnærming effektivisere respirasjonsarbeidet senke angstnivå slimløsende trygghetsøkende Hately et al., Palliative Medicine 2003; 17: 410-17
Hvordan når målet: Pasienten opplever lindring av pustebesvær Lag en behandlingsplan for pustebesvær Fast medikasjon- oftest Morfin Evt- medikasjon oftest Morfin Lag en behandlingsplan for surkling Start tidlig nok (Robinul, Skopolamin) En kommer ikke alltid i mål. Avtal når evt. medikasjon kan gjentas? Avtal hvem en kan kontakte når en ikke kommer i mål, Hva med kveld/natt og helg?
Mulige utfordringer ved pustebesvær og surkling Pustebesvær skaper angst og uro hos pas og pårørende Redd for å kveles Surkling oppleves som ubehagelig for pårørende og personalet Ingen plan for behandling av pustebesvær Ingen plan for behandling av surkling Mangler erfaring i praktisk symptomlindring Redd for respirasjonsdepresjon ved bruk av Morfin
Hemoptyse: Hemoptyse: Hoste opp blod Forekommer hos ca 20% med lungecancer: ca 3% terminal massiv hemoptyse Massiv hemoptyse: Vurdere intubasjon Vurdere sedasjon (Morfin og Midazolam) Ha utstyr og medikamenter tilgjengelig på pas. rom. Mørke håndklær/ IKEA pledd
Blødninger Er antikoagulasjon seponert? Vurdere Cyklokapron 500mg 1-1,5gx4-6 eller 5 ml x2 iv Cyklokapron fungerer ofte bra ved hematuri/ gyn blødninger, der bakomliggende årsak er avklart/ kan ikke åtgjerdas
Angst og uro Dyspnøe gir alltid angst Årsak til angsten? Konflikter?
Mulige utfordringer ved angst/uro og delir Angst og uro hos pasienten skaper angst og uro hos pårørende og personalet Samarbeid med pårørende og samarbeid blant personalet Personalet må gjenkjenne delir Angst/uro og delir kan ha flere årsaker Ingen plan for behandling av angst/uro Manglende erfaringer i bruk og vurdering av effekt og mulige bivirkninger av medikamenter
Hvordan når målet? Pasienten er mest mulig rolig og avslappet Lag en plan for behandling av angst/uro og delir Kan vi behandle årsaken til pas angst/uro/delir? Tilstedeværelse av pårørende og/eller personalet Medikamenter: Haldol, Midazolam, smertestillende Fast medikasjon ( ofte: subkutan pumpe ) Evt. Medikasjon ( ofte Midazolam) Avtal når evt. medikasjon kan gjentas? Avtal hvem en kan kontakte når en ikke kommer i mål, Hva med kveld/natt og helg?
Terminal angst/ uro forts
Forsoningsarbeid Legen kan ha en nøkkelrolle Får jeg lov til å ringe / informere? Spør ved innkomst om ev konflikter vi trenger å vite om Mye i ryggsekken, vi skal ikke grave, men kan vi legge tilrette for forsoningsarbeid/ møtepunkter Tor Brage Åge
Kvalme/ mulige årsaker Elektrolytter Smerter Angst Obstipasjon Intrakraniell årsak Infeksjon Medikamentutløst
Hva bruker vi? Afipran (obs v/obstruksjon) Haldol 0,5-1mg x2 (po/sc) 0,5mg sc = 0,1ml(!) Marzine- bevegelsesutløst kvalme Scopolamin- bevegelsesutløst->plaster Scopolamin- ved tarmobstruksjon Serotoninantagonist- Zofran Steroider Beroligende
Terminal surkling Leie-endring Info til pårørende/ Morfin tar vekk dyspnøefølelsen for pasienten Viktig med pauser for familien Morfin-Skopolamin 10mg/0,4mg Robinul 0,4mg startdose, deretter 0,2mgx4
Surkling i øvre luftveier forts
Steroider Øker matlust, vektøkning Kvalmestillende Sentralstimulerende effekt, motvirker tretthet (X-0-X-0) Motvirker allmenn sykdomsfølelse Hever stemingsleiet og aktivitetsnivået Antiinflammatorisk effekt + reduserer hevelse (kapselsmerter, hjernemet, skjelettmet)
Steroider/ bivirkninger GI-irritasjon (PPI profylakse) Hyperglycemi (b-gluc x1/uke?) Væskeretensjoner Psyk symptomer Maskerer infeksjonstegn Minsker muskelmassen Cushing Osteoporose
IV-væske? Han/hun sulter og tørster i hjel? Fukte munnen, god munnhygiene Pas. har sluttet å spise og drikke fordi han/hun er døende. NB! Risiko for lungødem
Viktig å skille mellom 2 forskjellige livssituasjoner: er pasienten døende pga sykdommen eller er pasienten døende fordi en ikke får nok væske Målet: å forbygge plagsomme symptomer å lindre plagsomme symptomer Ved væskebehandling: gi det for 1-2 dager og så revurder
IV ernæring? 6-8-10 uker å dø av sult Gir mye bivirkninger: kvalme, ødemer Hvis prøve, ha klare avtaler når reduserer/ sep
Hva må til for en god tid hjemme? Trygg pas/ pårørende og personal Trygg doktor, med gode støttespillere Ferdig ordinerte medikamenter i hus med tanke på god palliasjon God planlegging
Dø hjemme? Godt å være hjemme så lenge som det er godt å være hjemme Unngå at pårørende lover at pas skal få dø hjemme, men at de kan være hjemme så lenge som det er godt for alle parter Opphold lindrende enhet? -> hjem igjen Sykehus-i egen kommune- hjemme
Helhetlig omsorg
Omsorg til den døende pasient er lagarbeid Dette arbeidet bør alltid vurderes i etterkant: Fikk vi det til slik vi ville? To samtaler er viktige dagen etter at pasienten er død. Den ene er med de pårørende, som nesten alltid har spørsmål og viktige kommentarer. Den andre er med personalet, som har sine refleksjoner. På denne måten kan avdelingen gradvis bygge opp kompetanse og engasjement. Takk til Peter Hjort, 2004
Agnes Ca ma, lever og skjelettmet OxyContin 10mgx2 (=20mg) Fentanyl 25mcg/t.. Medrol 16 mg + PPI Hvor mye vb?
Agnes forts Økt OxyContin til 30mgx2 Fentanyl øket til 50 mcg/t Får OxyNorm 20mg kaps inntil x5 Behov for pumpe Oxycodon 30mgx2 +5x20mg= 160mg <-> 100mg Morfin sc over 24 timer vb Morfin sc 20mg (står også på Fenatnyl)
Agnes forts. sc pumpe over 24 timer 100mg Morfin 1-2 mg Haldol Fentanyl uendret vb Morfin 20mg sc (står også på Fentanyl 50mcg/t)
TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN!
adresser http://www.isipalliasjon.no/ Håndbok Lindring i Nord http://www.unn.no/getfile.php/unn%20- %20Intranett/Avdelinger/Kreftavdelingen/Dokumenter/hnd bokpdf2007.pdf Norsk forening for palliativ medisin http://www.palliativmed.org Norsk Palliativ forening http://www.palliativ.org/ www.pallreg.no
Olena 88 år gammel KOLS, O2 hjemme Ønsker ikke flere ab kurer, samtaler også med familien Dyspnøe!!!
Ønsker å dø Ber om at få dø Skuffet over at ikke hun dør og har dyspnøe... Starter med Morfin 2,5mg sc vb 2,5mg x4 fast samt vb 5mgx4 fast + vb Prest
Startet sc pumpe med 20 mg Morfin + 2 mg Midazolam Våken, satt oppe, spiste Klarte å glede seg Øket sc pumpen til 30 mg Morfin + 4 mg Midazolam, 5 mg Morfin vb, 1 mg Midazolam vb Døde fredelig etter 1,5 uke
adresser http://www.isipalliasjon.no/ Håndbok Lindring i Nord http://www.unn.no/getfile.php/unn%20- %20Intranett/Avdelinger/Kreftavdelingen/Dokumenter/hnd bokpdf2007.pdf Norsk forening for palliativ medisin http://www.palliativmed.org Norsk Palliativ forening http://www.palliativ.org/ www.pallreg.no
Depresjon Remeron 15-30mg vesp Tolvon 30-90mg vesp SSRI