Generelle retningslinjer for tumorrettet behandling til palliative pasienter Nina Aass Seksjonsleder, professor dr. med. Avdeling for kreftbehandling, OUS Institutt for klinisk medisin, UiO
Disposisjon for foredraget Pasientene Tumorrettet behandling Aggressiveness in end of life care Etiske aspekter Kommunikasjon Konklusjon
Kreftpasientene Kreft en hyppig sykdom; incidens og prevalens stigende Tall fra 2013: 30 400 nye tilfeller 5-års overlevelse ca 70% for begge kjønn 233 000 i live med tidligere diagnostisert kreftsykdom 10 700 døde av kreft Flere eldre pasienter Ca 50% av kreftpasientene > 70 år på diagnosetidspunkt Hvilken aldersgruppe bør en vie spesiell oppmerksomhet Pasienter > 70 år? Pasienter > 75 år? Pasienter > 80 år? Geriatrisk onkologi Vokser frem som eget fagområde
De eldre pasientene Sårbarhetsindikatorer ( frailty ) basert pågeriatricassessment(ga) som inkluderer: Comorbiditet Polyfarmasi Medikamentbivirkninger og interaksjoner Fysisk funksjon Kognitiv og emosjonell funksjon Ernæringstilstand Sosiale forhold I tillegg: Fysiologiske aldersforandringer reduserte organfunksjoner (ofte subklinisk) Nyre- og leverfunksjon spesielt viktig pga medikamentomsetning Vekttap hyppig ved kreftsykdom Endret metabolisme, inflammasjon (cachexi) Vet lite om GAsprediktive verdi Er godt klinisk skjønn like bra? Fare for både over-og underbehandling av de eldre pasientene
Tumorrettet behandling Modaliteter: Kirurgi Stråleterapi Medikamentell behandling Hormonbehandling Cytostatika Målrettede medikamenter (antistoffer/enzymhemmere) Indikasjon: Symptomlindring Symptomforebygging Livsforlengelse evt.
Tumorrettet behandling forts. Systemisk tumorrettet behandling Nye medikamenter og nye kombinasjoner Gjelder både endokrin behandling, tradisjonelle cytostatika og ikke minst målrettede medikamenter Eks: Kjemoterapi ved tykktarmskreft Herceptin (antistoff mot HER2) ved brystkreft Bivirkninger Mindre bivirkninger med nye medikamenter(?) Målrettede medikamenter gir til dels helt andre bivirkninger enn tradisjonelle cytostatika Kjenner ikke alle bivirkninger, spesielt ikke langtidsbivirkninger Mulig fare for at behandling som gir lite bivirkninger, brukes lenger enn strengt indisert
Tumorrettet behandling forts. Indikasjon for behandling Ikke lettvint løsning for helsepersonell Ikke gis i stedet for alternativ behandling Ikke inngangsbillett for annen symptomlindring og omsorg Kommunikasjon til pasient og pårørende om selve behandlingen og bivirkninger behandlingsintensjon effektmål varighet start-og stoppregler Balanse mellom behandlingseffekt og bivirkninger Forlenget levetid, symptomlindring og/el bedre livskvalitet vs bivirkninger, tidsbruk, forverret helsetilstand, evt. forkortet levetid Involvere pasienten i beslutningsprosessen Evalueringsmetoder Bruk relevante metoder! Symptomlindring? Bedring av livskvalitet? Tumorrespons mindre viktig for mange pasienter
Viktige publikasjoner av Temel et al. 2010-2011 Fase III randomisert, kontrollert, ikke-blindet, enkel-institusjons-studie 151 pasienter med nydiagnostisert metastatisk NSCLC Randomisert til standard onkologisk behandling (kjemoterapi) vs standard onkologisk behandling + spesialisert palliativ oppfølging Pasienter randomisert til kombinert behandling bedre livskvalitet lavere forekomst av depressive symptomer lengre overlevelse (11.6 vs8.9 mndr.) flere realistisk forståelse av egen prognose mindre bruk av kjemoterapi siste 60 levedager mindre aggressiv behandling i livets sluttfase (færre sykehusinnleggelser, færre opphold på intensiv avd., lengre opphold på hospice) enn pasienter som kun fikk onkologisk behandling
Behandler man for lenge? Aggressivenessin End-Of-Life care har fått mer oppmerksomhet i litteraturen Noen studier kan tyde påat behandling i pasientenes siste dager er mer intensiv enn tidligere registerbasert studie fra Canada kreftdødsfall fra 1993-2004, N = 227.000 betydelig økning i øyeblikkelig-hjelp innleggelser, intensiv behandling og bruk av kjemoterapi de siste 14 dager før død Ho, JCO 2011 i tråd med tidligere studier fra samme gruppe økning i bruk av kjemoterapi siste 14 dg hos pasienter som døde innen 1 år etter diagnose Earle, JCO 2004 behandling v/universitetssykehus øker bruk av kjemoterapi Earle, JCO 2008 Australsk studie: Onkologeneneste signifikante parameter for bruk av kjemoterapi siste 4 leveuker Kao, Ann Oncol 2009
Behandler man for lenge? Fåretningslinjer for symptomrettet behandling i den aller siste tiden før døden inntreffer American Society ofclinicaloncology(asco) har som en indikator pågod behandling mot livets slutt, foreslått at < 10 % av pasientene innlagt i sykehus bør fåkjemoterapi siste 14 dager før død Retningslinjer for bruk av strålebehandling i siste leveuker finnes ikke Per d.d. ikke tilsvarende føringer for behandlingskvalitet i Norge Ingen systematiske evalueringer av tumorrettet behandling i pasientenes siste leveuker slik den gjennomføres i daglig klinisk praksis
Etiske utfordringer Relatert til prioriteringer, ressursbruk, helseøkonomi enkelt-pasienter Når er nok nok? mht diagnostikk mht tumorrettet behandling Nasjonal veileder: Beslutningsprosesser for begrensning av livsforlengende behandling Helsedirektoratet 2009, revidert 2013
Behandlingsbegrensning Medisinsk grunnlag sikrest mulig Enighet i tverrfaglig behandlingsteam Ved tvil eller uenighet i behandlingsteamet må råd innhentes fra annet kompetent helsepersonell (second opinion) klinisk etikk-komite Prinsipielt ingen forskjell åavslutte livsforlengendebehandling og unnlate å starte Samtykke-kompetent pasient som ikke ønsker livsforlengende behandling, skal få ønsket respektert Hvis pasienten mangler samtykke-kompetanse, har behandlingsansvarlig lege selvstendig ansvar for vurderingen. Legge vekt påinfo fra pårørende, info fra helsepersonell som kjenner pasienten, gyldig livstestamente God symptomlindrende behandling (inkludert smertebehandling) skal fortsette
Kommunikasjon Palliativ kultur fokuserer på åpen kommunikasjon og informasjon til pasient og pårørende Prognostisering Formulere/predikere prognosen på gruppenivå på individnivå Kommunisere prognosen til pasient og pårørende Benytte prognosen når behandlingsvalg tas Ærlighet slik at pasientene gis mulighet til ågjøre opp sitt bo Husk fokus på best mulig symptomlindring og livskvalitet i livets sluttfase
Efter avsluttet tumorrettet behandling Det er ikke noe mer ågjøre.. Oppgitt av legene Det er alltid noe som kan gjøres: Fast kontroll-opplegg viktig Sted å henvende seg v/problemer. Klar ansvarsfordeling Mest mulig hjemmetid Fortsatt symptomlindring Husk sosiale, psykiske og eksistensielle aspekter Ivaretagelse av pårørende
Konklusjon Stadig forbedringer og endringer i onkologisk behandling og i ren symptomrettet behandling Utfordringen er åbruke dette til beste for den enkelte pasient Symptomlindring viktig uavhengig av hvor i sykdomsforløpet pasienten befinner seg Tumorrettet behandling ofte god behandling for pasienter i palliativ fase av sykdommen, gjerne kombinert med ikke-tumorrettet behandling / tiltak Viktig å avslutte tumorrettet behandling i tide God kommunikasjon med pasient og pårørende helt sentralt Pasient og pårørende mågis mulighet til fokus påen best mulig siste fase av livet