Utviklingstrekk i pasientbehandling i spesialisthelsetjenesten Vedleggsrapport
Innhold Innhold 6 Sammendrag 8 Innledning 12 Det store bildet; Aktivitetssammensetning og beregnet ressursbruk 12 To perspektiver på utvikling; faktisk aktivitetsvekst og vekst i bruk av tjenester i befolkningen 13 Utvikling i antall døgnopphold i sykehus 15 Noe reduksjon i døgnopphold totalt, men varierer etter diagnose og alder 15 Fra døgn til dag og poliklinikk? 23 Potensielt forebyggbare innleggelser 29 Bakgrunn 29 Kjennetegn ved PFI- gruppene 29 Diagnosesammensetning og liggetid for ø-hjelpsinnleggelser PFI 33 Utvikling i volum og rater for PFI-kategorier siste 5 år 35 Utvikling i andel PFI-diagnoser etter omsorgsnivå og liggetid 36 Ø-hjelpsinnleggelser med PFI hoveddiagnoser som andel av alle ø- hjelpsinnleggelser 37 Variasjon mellom helseforetaksområder i innleggelser i sykehus 39 Variasjon i samlet antall døgnopphold på sykehus mellom helseforetaksområder 39 Variasjoner i medisinske ø-hjelpsinnleggelser 41 Variasjoner i potensielt forebyggbare ø-hjelpsinnleggelser; utvalgte diagnosegrupper 42 Variasjoner i ø-hjelpskontakter med sykehus inklusive polikliniske ø- hjelpskonsultasjoner 44 Avsluttende betraktninger om variasjon 45 Vedlegg A 48 Vedlegg B 62
Sammendrag Notatet gir en oversikt over den nasjonale utviklingen i somatisk sykehusbehandling fra til. Det gis beskrivelser av utviklingen i faktisk aktivitet og viser endringer i befolkningens bruk av tjenester målt per innbygger, og fordelt etter aldersgrupper. Hovedvekt legges på beskrivelser av utvikling i døgnopphold og liggetid, men utviklingen i dagbehandling og polikliniske kontakter ses i relasjon til dette. I tillegg til å beskrive utvikling analyseres variasjoner i innleggelsesrater mellom helseforetaksområder i. En større andel av befolkingen er i kontakt med spesialisthelsetjenesten Antall unike pasienter i spesialisthelsetjenesten har økt mer enn antall innbyggere de siste fem årene. Det er derfor en stadig større andel av innbyggerne som mottar tjenester eller er i kontakt med en eller flere deler av spesialisthelsetjenesten. Pasientraten (antall pasienter i spesialisthelsetjenesten per 1000 innbyggere) har økt fra 467 i til 488 i. Deler av denne veksten skyldes at andelen eldre innbyggere har økt. Andre forhold som sterkere ressurstilgang de siste årene og overgang fra døgn- til dag/poliklinisk behandling spiller også inn. Mer dagbehandling og poliklinisk oppfølging 9 av 10 kontakter i spesialisthelsetjenesten skjer i form av konsultasjoner ved en poliklinikk eller hos en privat avtalespesialist. Antall polikliniske konsultasjoner ved sykehusene økte mye fra til, det gjaldt alle de store diagnosekategoriene, og overgikk i stor grad befolkningsveksten. Konsultasjonsraten økte aller mest for de eldste, med en vekst på 17 prosent. Overgangen til mer dagbehandling og poliklinisk oppfølging er en prosess som har pågått over lang tid, og spesielt har det vært satset på mer planlagt dagkirurgi. I skjedde halvparten av all kirurgisk behandling i form av dagkirurgi. Når det gjelder ø-hjelpskontakter viser analysen at fordelingen mellom omsorgsnivå har vært relativt stabil på nasjonalt nivå siste femårsperiode, samtidig som vi ser tendens til dreining mot kortere oppholdstid, flere dagopphold og mer poliklinisk kontakt også for de eldre. Synkende døgnoppholdsrate i alle aldersgrupper Bare 9 prosent av kontaktene med spesialisthelsetjenesten i var innleggelser med overnatting. Driften av døgnaktiviteten er samtidig estimert til å kreve omtrent 70 prosent av de totale ressursene. Korrigert for befolkningstall finner vi noe nedgang i døgnopphold totalt for alle aldersgrupper, men nedgangen var liten for de eldste (99,6 prosent av nivået i ). Det var i hovedsak litt reduserte eller stabile døgnoppholdsrater for pasienter innen de fleste av de store sykdomskategoriene i diagnoseklassifikasjonssystemet ICD-10.
Ø-hjelpsinnleggelser reduseres 60 prosent av døgnoppholdene i gjaldt pasienter som var innlagt som øyeblikkelig hjelp, og med tilstander som ikke krevde operasjon. Eldre over 67 år sto for nesten 5 av 10 ø- hjelpsinnleggelser. Ø-hjelpkontakter (alle omsorgsnivå) stod for omtrent 45 prosent av de samlede ressursene (DRG-poeng) i somatisk spesialisthelsetjeneste, herav 43 prosent til døgnopphold. 74 prosent av alle liggedager på sykehus gjelder øyeblikkelig hjelp. Dette tilsvarer 2,4 millioner liggedager. 1,9 millioner av disse liggedagene gjaldt behandlinger som ikke krevde operasjon. Dette er totalt 58 prosent av alle liggedager på sykehus. Raten for antall medisinske ø-hjelpsinnleggelser ble redusert for alle aldersgrupper i siste femårsperiode. For befolkningen over 80 år var det 8 færre døgnopphold per 1 000 innbyggere i sammenlignet med. Også i faktiske tall har antallet gått noe ned til tross for befolkningsvekst. Det var en reduksjon på cirka 2 300 medisinske ø-hjelpsinnleggelser fra til, og summen av liggedager for øyeblikkelig hjelp gikk ned med omtrent 100 000 døgn. Til tross for en generell nedgang i raten for de store hoveddiagnosegruppene økte innleggelsesraten for sykdommer i åndedrettssystemet og urinveissykdommer litt for befolkningen over 80 år. Dette skyldes blant annet noe flere ø-hjelpsinnleggelser for influensa og lungebetennelse (J10-18) og tubulointerstitielle nyresykdommer registrert som hoveddiagnose (N10-N16). Det var en liten nedgang i innleggelsesraten for iskemiske hjertesykdommer blant de eldste. Dette kan også reflektere en generell nedgang i sykelighet i befolkningen. Utvikling i potensielt forebyggbare innleggelser Som en del av analysen så vi nærmere på et utvalg av diagnoser hvor egenskaper ved primærhelsetjenesten kan spille en rolle. Utvalget av diagnoser er inspirert av et system fra Australia, men tilpasset norske forhold. Utvalget benevnes potensielt forebyggbare innleggelser (PFI). I femårsperioden fra til var det en moderat økning i ø-hjelpsinnleggelser for akutte og kroniske tilstander som inngår i utvalget av diagnoser. Målt per innbygger var det samlet sett litt færre både pasienter og innleggelser med akuttinnleggelser for PFI-diagnosene i befolkningen under 60 år i enn i, mens det var en svak vekst i raten for aldergruppene 67-79 år og 80 år og over. Innleggelsene økte mer enn befolkningsveksten for noen grupper, og mest for gruppene "influensa og lungebetennelse" og urinveisinfeksjon. Disse pasientgruppene har økt mest når vi ser på alle ø-hjelpsinnleggelser for eldre i sykehus. Blant de utvalgte diagnosegruppene var det en klar reduksjon i innleggelser registrert med hoveddiagnosene astma, gastroenteritt/dehydrering, smerter i buk/bekken, angina og brystsmerter.
Variasjoner i innleggelser i sykehus for befolkingen i helseforetaksområdene Alle helseforetaksområdene hadde en reduksjon i medisinske døgnopphold registrert som øyeblikkelig hjelp fra til. Variasjonen mellom befolkningen i helseforetaksområdene ble samtidig noe redusert. Mindre variasjon skyldes i hovedsak at befolkningen i noen av områdene med høyest rater i reduserte sin bruk av ø-hjelpsinnleggelser mer enn andre. Utviklingen med færre innleggelser de siste årene er felles for alle helseforetaksområdene og bidrar til å opprettholde forskjellene, selv om variasjonen er blitt litt mindre. De tre HF-områdene i Oslo, Lovisenberg, OUS og Diakonhjemmet, har de høyeste ratene for befolkningen over 80 år, mens Sørlandet og Telemark har relativt sett lavt nivå av medisinske ø-hjelpsinnleggelser. Innleggelsesratene i de fleste helseforetaksområder ligger innenfor et spenn mellom 10 prosent over eller under landsgjennomsnittet, både for døgnopphold, medisinske ø-hjelpsinnleggelser og ø-hjelpsinnleggelser for utvalgte diagnosegrupper (potensielt forebyggbare innleggelser). Mønsteret i innleggelsesrater, med generelt høyere rater i områdene i Helse Nord og Helse Vest, samt færre innleggelser i de befolkningstette områdene, spesielt i Helse Sør-Øst er ikke nytt og er påpekt gjennom mange år. Det er vanskelig å dekomponere og tallfeste presist hvor mye av variasjonen i innleggelser mellom helseforetaksområder som er uttrykk for forskjeller i behov eller ulikheter i medisinsk praksis og organisering av tjenestene. Uhensiktsmessig medisinsk praksis og organisering er ofte lettere å vurdere når man ser på konkrete behandlingsprosedyrer/ pasientgrupper enn variasjoner i samlet antall innleggelser. Når vi ser på innleggelser samlet vil årsakene til variasjon ofte vil være sammensatte og lokale, og kan variere mye også innenfor enkelte helseforetaksområder som har flere lokale sykehus.
Innledning Notatet gir en oversikt over den nasjonale utviklingen i somatisk sykehusbehandling de siste fem årene. Vi ser både på utviklingen i faktisk aktivitet og om det er endringer i befolkningens bruk av tjenester målt per innbygger, og fordelt etter aldersgrupper. Hovedvekt legges på beskrivelser av utvikling i døgnopphold og liggetid, men vi ser også på utviklingen i dagbehandling og polikliniske kontakter i relasjon til dette. I mange land følger man spesielt med på utviklingen i innleggelser for diagnoser som antas å delvis kunne håndteres uten innleggelse gjennom god samhandling mellom helsepersonell, og ved oppfølging i primærhelsetjenesten. Dette temaet er inkludert som en del av dette notatet. I slutten av notatet beskrives variasjoner i bruk av sykehus for befolkningen i helseforetaksområdene. Det store bildet; Aktivitetssammensetning og beregnet ressursbruk Spesialisthelsetjenestens kjerneaktivitet består av utredning og behandling av pasienter. Det er to veier inn; gjennom behov for øyeblikkelig hjelp eller man henvises og settes på venteliste for planlagt utredning eller behandling. Øyeblikkelig hjelp defineres som behov for hjelp innen 24 timer. Alle andre henvisninger defineres som elektive/planlagte. Av døgnoppholdene i somatiske sykehus er over 70 prosent øyeblikkelig hjelp, mens dette utgjør cirka 10 prosent av den polikliniske aktiviteten. Med unntak av de mest akutte tilfellene vurderes behovet for utredning og behandling i sykehus først av en primærlege som henviser og deretter av en lege i spesialisthelsetjenesten som mottar henvisningen og pasienten. Dette skal bidra til god prioritering og behandling av pasienter i helsetjenesten. I mange tilfeller har pasienten kun en enkelt kontakt, mens det for mange pasienter er behov for mange kontakter i løpet av et henvisningsforløp. Etter behandling kommer en del pasienter til kontroll eller annen videre oppfølging. For noen pasienter med kroniske tilstander/sykdommer kan det skje over mange år. 1 Et forløp kan starte med behov for øyeblikkelig hjelp, men følges opp gjennom planlagte kontakter. Kontakten med spesialisthelsetjenesten skjer gjennom besøk på poliklinikken eller ved at pasienten legges inn, som dagpasient, eller som døgnpasient på sengepost. Konsultasjoner hos private avtalespesialister kommer i tillegg til den polikliniske aktiviteten ved offentlige og private sykehus (med avtale). Dette analysenotatet handler i hovedsak om innleggelser i sykehus. 1 Ved poliklinikkene var omtrent 40 prosent av kontaktene merket som kontroller i. Kvaliteten på registreringen av kontakttype er usikker, men gir likevel et grovt bilde. 45 prosent konsultasjonene var registrert som behandling (kan inkludere utredning). De resterende 15 prosent var merket som utredning.
Figur 1 Sammensetning av aktivitet målt i antall kontakter i prosent. Figur 2 Sammensetning av aktivitet målt i antall DRG-poeng i prosent. Andel Kontakter 3 % 6 % 21 % 3 % 6 % 1 % Anslag DRG-poeng 4 % 1 % 18 % 27 % 1 % 6 % 60 % 43 % Døgnopphold Planlagt Døgnopphold Ø-hjelp Dagbehandl Planlagt (inkl dagkir) Dagbehandling Ø-hjelp Poliklinisk Ø-hjelp Polikl konsult Planlagt Konsult Avtalespes Døgnopphold Planlagt Døgnopphold Ø-hjelp Dagbehandl Planlagt (inkl dagkir) Dagbehandling Ø-hjelp Poliklinisk Ø-hjelp Polikl konsult Planlagt Konsult Avtalespes Nesten 90 prosent av kontaktene med spesialisthelsetjenesten skjer i form av konsultasjoner og behandling i poliklinikken eller hos en privat avtalespesialist. Avtalespesialistene utfører over 20 prosent av de samlede konsultasjonene i den somatiske spesialisthelsetjenesten 2. Bare 9 prosent av kontaktene er innleggelser med overnatting, men disse står for 70 prosent av ressursbruken. Godt over 40 prosent av anslåtte DRG-poeng i gjaldt ø-hjelpsinnleggelser, mens over en fjerdedel gjaldt planlagte innleggelser. Dagbehandling sto for cirka 7 prosent av ressursbehovet og 4 prosent av kontaktene. To perspektiver på utvikling; faktisk aktivitetsvekst og vekst i bruk av tjenester i befolkningen Endringer i antall innbyggere og alderssammensetningen i befolkningen har stor betydning for aktivitet og ressursbehov i spesialisthelsetjenesten. Antall innbyggere i ulike aldersgrupper påvirker omfang av bestemte typer behandling, for eksempel vil en stor vekst i aldersgruppen over 80 år antas å bidra til flere behandlinger av ø-hjelpsinnleggelser for hjerneslag og lårhalsbrudd. Den faktiske veksten av ulike typer aktivitet er bestemmende for bruken av ressurser. Det er viktig å se om endringer i aktivitet kun gjenspeiler endringer i befolkningssammensetningen eller om det har vært en reell endring i bruken av tjenester målt per innbygger. Bruken av tjenester per innbygger kan være uforandret eller også reduseres selv om det er vekst i antall faktiske konsultasjoner eller innleggelser grunnet endret demografi. Fra - var det en befolkningsvekst på med 3,7 prosent (186 563), og nesten halvparten av veksten 2 Over 30 prosent av spesialistkontaktene med avtalespesialist ble registrert som kontroller i, men vi er usikre på kvaliteten på registreringen. Øye, Øre-Nese-Hals, og hud og veneriske sykdommer er fagområdene med flest spesialistkontakter blant avtalespesialistene. På øyeområdet dekker avtalespesialistene omtrent 2/3 av alle spesialistkonsultasjoner registrert med øyediagnose nasjonalt (Norsk pasientregister 2018).
gjaldt aldersgruppen mellom 67 og 79 år (+18 prosent). Vekst i utreding og behandling for tilstander som er vanlig forekommende i denne aldersgruppen er derfor forventet. 8 prosent flere personer var i kontakt med spesialisthelsetjenesten i sammenlignet med i (se figur 3). Per innbygger var veksten på 4 prosent (figur 4). For aldersgruppen 67-79 år var veksten i faktisk antall pasienter på 19 prosent, men målt per innbygger var veksten på kun fire prosent, som var på nivå med andre aldersgrupper (unntatt barn). Samlet sett forteller dette oss at den samlede veksten i pasienter både kan tilskrives befolkningsvekst, men også at en større andel av befolkningen har hatt kontakt med spesialisthelsetjenesten. Veksten per innbygger er lavere enn faktisk volumvekst. Figur 3 Prosent endring i antall pasienter etter aldersgruppe -. Figur 4 Prosent endring i antall pasienter per 1000 innbygger etter aldersgruppe -. 125 120 110 115 110 105 100 107,7 105 100 104,4 95 90 95 0-15 år 16-49 år 50-66 år 0-15 år 16-49 år 50-66 år 67-79 år Over 80 år Total 67-79 år Over 80 år Total
Utvikling i antall døgnopphold i sykehus Om en pasient trenger innleggelse med overnatting i sykehus avhenger av mange forhold. Alvorlighetsgrad av tilstanden, tilgang på informasjon om sykehistorie, kompetanse og erfaring hos de som vurderer pasientene, organisering av akuttmottak og utredningsrutiner, og muligheten for gode alternativer til innleggelse og oppfølging internt i sykehuset eller utenfor- kan virke inn på beslutningen om å legge inn. Nedenfor vil vi vise utviklingen siste fem år i antall døgnopphold som volumtall og målt per innbygger (rate). Samtidig fordeles dette etter fem alderskategorier slik at vi kan skille mellom den eldre og den yngre befolkningen. Dette er nyttig siden diagnosesammensetningen, type behandling og omfang av innleggelser varierer med alder. Vi starter med å se på litt overordnede tall, for deretter å se nærmere på om det er spesifikke grupper av diagnoser som skiller seg ut med hensyn til vekst eller reduksjon i døgnopphold de siste fem årene. Dette er blant annet interessant å se i lys av overgang til dagbehandling og grenseflaten mot kommunale helse og omsorgstjenester. På samme måte er det interessant å se på endringer i liggetid og summen av liggedøgn i sykehus. Endringer i helsetjenestebruk vil over tid også påvirkes av endringer i helsetilstand i befolkningen. For eksempel er det dokumentert en reduksjon i sykelighet pga hjerte- og karsykdommer. 3 Noe reduksjon i døgnopphold totalt, men varierer etter diagnose og alder Fra til var det en svak økning i samlet antall innleggelser med overnatting (døgnopphold), men fra til var det, til tross for vekst i befolkningen, en liten nedgang. Målt per innbygger var det moderat nedgang i antall døgnopphold for alle aldersgrupper i vår inndeling siste femårsperiode. En tidligere analyse for årene 2003 til viste at nedgangen i døgnopphold per innbygger har vært en svært langvarig og kontinuerlig trend (SAMDATA spesialisthelsetjenesten ). Over 70 prosent av døgnoppholdene på sykehus er øyeblikkelig hjelp innleggelser, men andelen varierer med alder. 4 Andelen er størst for aller eldste i befolkningen (cirka 80 prosent ø-hjelp i ). Befolkningen mellom 50 og 66 år hadde lavest andel ø- hjelp (60 prosent). Forekomsten av slitasjeskader og mange av de store sykdomsgruppene (for eksempel kreft og sirkulasjonssykdom) øker gradvis fra 50 årsalderen. Mange mottar planlagt behandling for slike tilstander mens de er i 50-60-70-årene uten behov for ø-hjelp. Blant de aller eldste har mange en 3 Folkehelseinstituttet, Folkehelserapporten - Helsetilstanden i Norge. https://www.fhi.no/nettpub/hin/. 4 I datagrunnlaget er nyfødte barn registrert som ø-hjelp. Disse utgjorde drøyt 53 000 døgnopphold i.
forverring av kroniske sykdommer og multisykdom er vanlig. I tillegg øker forekomsten av potensielt livstruende tilstander som hjerneslag, hjerteinfarkt mm. Behovet for øyeblikkelig hjelp vil derfor oppstå oftere. Det var en samlet reduksjon i raten for ø-hjelpsinnleggelser på fire prosent fra til, fra 6-7 prosent nedgang for befolkningen under 67 år til en reduksjon på 2-3 prosent for befolkningen eldre enn 67 år. Vi studerer ø-hjelpsinnleggelsene mer i detalj senere i notatet. Figur 5 Totalt antall døgnopphold i sykehus fordelt på aldersgrupper og type innleggelse i -. 240000 220000 200000 180000 160000 140000 120000 100000 80000 60000 40000 20000 0 0-15 år 16-49 år 50-66 år 67-79 år 80+ Akutt medisin Elektiv kir Akutt kir Elektiv medisin Figur 6 Antall døgnopphold per 1000 innbyggere i sykehus fordelt på aldersgrupper og type innleggelse i -. 5 700 600 500 400 300 200 100 0 0-15 år 16-49 år 50-66 år 67-79 år 80+ Akutt medisin Elektiv kir Akutt kir Elektiv medisin Figur 7 Prosent endring i antall døgnopphold etter aldersgruppe i -. Figur 8 Prosent endring i døgnopphold per 1000 innb etter aldersgruppe i -. 120 Prosent endring døgnopphold per innbygger 115 110 105 100 95 90 85 80 100,5 0-15 år 16-49 år 50-66 år 67-79 år Over 80 år Totalt 120 115 110 105 100 95 90 85 80 0-15 år 16-49 år 50-66 år 67-79 år Over 80 år Totalt 97,0 92,4 5 Se vedleggstabell v1 som viser ratene i tall.
I figur 9 vises utviklingen i antall heldøgnsopphold per innbygger innenfor ulike tilstands- eller sykdomskategorier i henhold til diagnoseklassifiseringssystemet ICD-10. Figur 9 Antall døgnopphold per 1000 innbyggere fordelt etter hoveddiagnosegruppe (ICD-10) og aldersgruppe i -. 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Skader, forgiftn mm Svulster Sykd i sirkulasj.organ Sykd i åndedrettssyst Sykd muskel-skjel og bindevev Sykd urin og kjønnsorgl Sykdi fordøyelsessyst 0-15 år 16-49 år 50-66 år 67-79 år Over 80 år Figur 10 Antall døgnopphold fordelt etter hoveddiagnosegruppe (ICD-10) og aldersgruppe i -. 45000 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 Skader, forgiftn mm Svulster Sykd i sirkulasj.organ Sykd i åndedrettssyst Sykd muskel-skjel og bindevev Døgnopphold (eks rehab) Sykd urin og kjønnsorgl Sykdi fordøyelsessyst 0-15 år 16-49 år 50-66 år 67-79 år Over 80 år
Når vi tar utgangspunkt i registrering av hoveddiagnoser (ICD-10) for de sju største hovedkapitlene (flest døgnopphold) 6 var ratene for døgnopphold i sykehus generelt sett stabile, eller svakt nedadgående fra til. Et unntak var noe vekst i antall døgnopphold per innbygger for åndedrettssykdom i befolkningen over 80 år. Ser vi derimot på endringer i faktisk antall døgnopphold, og ikke rate, gjenspeiles den kraftige veksten i innbyggere i aldersgruppen 67-79 år i alle diagnosegruppene. De største endringene for avgrensede diagnosekategorier I tillegg til å se på utviklingen innen hovedkapitlene er det interessant å se om det er spesifikke undergrupper av diagnoser som har endret seg mye de siste fem år. Dette er ganske komplisert fordi det finnes svært mange enkeltdiagnoser i ICD-10. En oversikt over endringer på spesifikke ICD-10 koder for døgnopphold etter hoveddiagnose gir svært store prosentvise endringene for diagnosekoder med få pasienter. Det er derfor mer aktuelt å se på faktiske endringer i volum enn prosentvise endringer. En utfordring er at det kan skje endringer i kodepraksis over tid, enten pga lokale praksisendringer eller endring i retningslinjer for koding. En god faglig vurdering av endringer måtte også ta høyde for registreringspraksis av hoved- og bidiagnoser, noe vi ikke har hatt mulighet for i denne analysen. Med dette som bakteppe har vi likevel sett på endringer i faktiske opphold (ikke rater) fra til for de største diagnosegruppene inndelt i ICD-10 kategoriblokker. Dette vil i større grad si noe om endringer i den faktiske aktiviteten ved sykehusene enn endringer i befolkningens reelle bruk av tjenester eller endret forekomst av ulike tilstander. Ser vi bort fra fødsler var det størst faktisk vekst i antall døgnopphold fra til for "influensa og pneumoni" (kode J10-18, (+5144 opphold, + 21 pst)), "andre typer hjertesykdommer" (I30-52 (+3980, +11 pst)), "tubulointerstitiell nyresykdom" (N10-16 (+2321, +36 pst)). Noe av veksten kan tilskrives befolkningsvekst, men økningen er større enn befolkningsveksten for disse gruppene (se vedleggstabell v2 med rater for de eldste aldersgruppene). Det var også en stor vekst i registrering av "komplikasjoner til kirurgisk og medisinsk behandling "(T80-88 (+2796, +19 pst)) som hovedtilstand. Størst vekst innen denne kategoriblokken var det i koden T814 " Infeksjon etter kirurgiske eller medisinske prosedyrer ikke klassifisert annet sted". Vi har ikke undersøkt om dette gjenspeiler bedret registrering eller reell endring i forekomst av infeksjoner. Størst reduksjon i antall faktiske døgnopphold var registrert for diagnosekategoriene" iskemiske hjertesykdommer" (I20-25, -3360 opphold, -9,5 pst)), "episodiske tilstander og anfallsvise forstyrrelser" (G40-47, -3240, -16 pst)), "kontakt med helsetjenesten for undersøkelse og utredning" (Z00-13 ( -2578, -34 pst)), "symptomer og tegn med tilknytning til sirkulasjon og åndedrettssystem" (R00-09 ( -2570, -13,4 pst)). For disse gruppene kan endringen antas å reflektere en reell nedgang i døgnopphold også per innbygger fordi det har vært en generell vekst i befolkningstallet. I tillegg er det klart færre opphold med diagnoser relatert til komplikasjoner og tilstander knyttet til fødselsomsorg. 6 Da er hovedkapitlene som domineres av fødselsomsorg holdt utenfor.
Ser vi på enkeltdiagnoser er reduksjonen i døgnopphold i faktiske tall størst for G47 "Søvnforstyrrelser", og her er det svært stor økning i polikliniske konsultasjoner. Det er også langt færre opphold registrert med koden Z03 "Medisinsk observasjon og vurdering ved mistanke om sykdommer og tilstander", men her er det en stor reduksjon på alle omsorgsnivå. Vi kan også nevne reduksjon i døgnopphold registrert med utskrivingsdiagnose R07 "Smerte i svelg og bryst", og hvor det er en økning polikliniske konsultasjoner. Det er ikke undersøkt om noen av endringene kan knyttes til endret registreringspraksis eller endringer i kodeverket. I sum færre liggedøgn på sykehus på grunn av færre innleggelser og kortere liggetid Ressursbehovet knyttet til sykehusbehandling påvirkes i stor grad av det totale antall liggedøgn. Det vil selvsagt varierer med type behandling hvor personellintensiv behandlingen er, samt om det gjennomføres kirurgiske inngrep, men liggedøgn gjenspeiler i større grad ressursbehovet enn antall innleggelser. Sum liggedøgn på sykehus for befolkingen er et resultat av to forhold; hvor mange som legges inn og hvor lenge pasientene er innlagt. I tillegg til noe færre innleggelser med overnatting, har det vært en langvarig trend med kortere liggetid. Analysene i SAMDATA Spesialisthelsetjenesten viste at liggetiden i gjennomsnitt ble redusert med 1,3 dager fra 2003 til ved døgnopphold for somatisk sykdom. Andel opphold med mer enn 5 liggedager falt betydelig gjennom tiårsperioden. Gjennomsnittlig liggetid for døgnpasienter ble ytterligere redusert med 0,3 døgn fra -. Man kunne kanskje forvente at den gjennomsnittlige liggetiden økte for pasienter på sengeavdelingene når flere av de "letteste" pasientene behandles uten innleggelse, men utviklingen viser at det ikke er slik, liggetiden går ned uavhengig av dette. Reduksjonen i liggetid gjelder alle aldersgrupper, og både for ø-hjelpsinnleggelser, planlagte innleggelser (elektive), kirurgiske og ikke-kirurgiske innleggelser. Av figur 11 ser vi også at den gjennomsnittlige liggetiden gjennomgående øker etter alder. Dette vil i stor grad gjenspeile ulik diagnosesammensetning, men også at eldre i større grad enn yngre pasienter har dårligere allmenntilstand og flere diagnoser (multisykdom). Reduksjon i gjennomsnittlig liggetid er en gjennomgående tendens også når vi skiller mellom de største hovedkapitlene i diagnosesystemet ICD-10 (figur 12). Reduksjonen er størst ved døgnopphold for åndedrettssykdom (pasienter over 50 år) og for kreftpasienter (svulster). Pasienter innlagt med en hoveddiagnose som kommer inn under hovedkategorien "skader og forgiftninger" har ikke hatt så tydelig endring i gjennomsnittlig liggetid. Blant eldre er innleggelser for bruddskader (for eksempel lårbensbrudd) en betydelig gruppe her.
Figur 11 Utvikling i gjennomsnittlig liggetid etter type innleggelse og aldersgrupper -. 9,0 8,5 8,0 7,5 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0 4,2 3,9 5,0 4,7 5,0 4,7 3,5 3,4 3,5 3,0 3 3,0 2,5 0-15 år 16-49 år 50-66 år 67-79 år 80+ Akutt medisin Elektiv kir Akutt kir Elektiv medisin Figur 12 Utvikling i gjennomsnittlig liggetid etter hoveddiagnosegrupper (ICD-10) og aldersgrupper. 7,0 6,0 5,0 4,4 4,0 4,1 3,0 2,0 1,0 Samlet døgnopphold Skader, forgiftn mm Svulster Sykd i sirkulasj.organ Sykd i åndedrettssyst Sykd muskel-skjel og bindevev Sykd urin og kjønnsorgl Sykdi fordøyelsessyst 0-15 år 16-49 år 50-66 år 67-79 år Over 80 år Alle aldre Reduksjonen i liggetid og noe nedgang i innleggelsesraten har samlet sett bidratt til en reduksjon i sum liggedøgn på omtrent fem prosent fra til. Den faktiske reduksjonen er betydelig for alle aldersgruppene i vår femdeling, med unntak av gruppen 67-79 år, som hadde en vekst i samlet antall liggedøgn på fem prosent grunnet sterk vekst i befolkningstallet (figur 13). Liggedøgnsraten (døgn per innbygger) reduseres imidlertid med 10 prosent også for denne aldersgruppen (figur 14). Størst reduksjon, både i faktisk antall og rate, hadde likevel
aldersgruppen 50-66 år. I dette aldersspennet er det blant annet større innslag av planlagt behandling. Figur 13 Prosent endring i antall liggedøgn for døgnopphold etter aldersgruppe -. Figur 14 Prosent endring i antall liggedøgn per 1000 innbygger etter aldersgruppe -. 110 105 105 100 95 90 85 80 105,3 94,9 88,7 0-15 år 16-49 år 50-66 år 67-79 år Over 80 år Total 100 95 90 85 80 75 91,6 85,5 0-15 år 16-49 år 50-66 år 67-79 år Over 80 år Total Liggedøgn målt per innbygger er som ventet veldig mye høyere i den eldre befolkningen enn for yngre slik figur 16 viser. Men det er også viktig å få fram at halvparten av det samlede antall liggedøgn gjelder befolkningen under 67 år (figur 15). Fordi 77 prosent av befolkningen er mellom 16 og 66 år vil en relativt liten endring i raten utgjøre et stort antall liggedøgn. 67 prosent av reduksjonen i liggedøgn fra til kan tilskrives voksne under 66 år, mens 20 prosent gjaldt pasienter over 80 år. De eldste sto for en større andel av reduksjonen hvis vi bare ser på medisinske ø-hjelpsopphold. På grunn av sterk befolkningsvekst (+ 18 prosent) var det en faktisk vekst i liggedøgn tilknyttet aldersgruppen 67-79 år, men veksten var langt lavere enn befolkningsveksten (+ 5 prosent).
Figur 15 Totalt sum liggedøgn fordelt på aldersgrupper og type innleggelse -. Figur 16 Antall døgnopphold per 1000 innbyggere i sykehus fordelt på aldersgrupper og type innleggelse -. 7 1000000 900000 800000 700000 600000 500000 400000 300000 200000 100000 0 0-15 år 16-49 år 50-66 år 67-79 år 80+ Akutt medisin Elektiv kir Akutt kir Elektiv medisin 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 0-15 år 16-49 år 50-66 år 67-79 år 80+ Akutt medisin Elektiv kir Akutt kir Elektiv medisin Halvparten av reduksjonen i samlet antall liggedøgn i perioden til var knyttet til pasienter innlagt som medisinske øyeblikkelig hjelp (ikke kirurgi), mens færre liggedøgn for planlagte medisinske innleggelser bidro til 27 prosent av reduksjonen. En fjerdedel av reduksjonen i liggedøgn gjaldt dermed kirurgiske innleggelser, hvorav halvparten var øyeblikkelig hjelp og halvparten planlagt kirurgi. Hvordan skal vi tolke endringene i døgnopphold og liggetid i sykehusene? Vi ser at det er en generell utvikling med reduksjon på tvers av type innleggelser og på tvers av aldersgrupper. Vi vet at kortere liggetid er muliggjort blant annet på grunn mer skånsomme operasjonsprosedyrer o.l. Det har vært en gradvis overgang til mer dagkirurgi, som også er understøttet av finansieringsordningene. Men store deler av reduksjonen i liggedøgn gjelder ikke-kirurgiske innleggelser og øyeblikkelig hjelp. 7 Se vedleggstabell v1 som viser ratene i tall.
Fra døgn til dag og poliklinikk? Det er færre pasienter som overnatter i sykehusene og den gjennomsnittlige liggetiden har sakte, men sikkert, blitt redusert. Dette er endringer som gjelder både kirurgiske og medisinske døgnopphold. Utviklingen påvirkes både av den medisinske utviklingen, medfølgende endringer i organisering av behandlingsforløpene i spesialisthelsetjenesten og tilbudet i primærhelsetjenesten. I tillegg skjer det epidemiologiske endringer som over tid påvirker det samlede behovet for utredning og behandling på ulike omsorgsnivå. For eksempel er det en reduksjon i sykelighet av hjerte- og karsykdommer, mens flere typer av kreftsykdommer er økende (Folkehelserapporten, Folkehelseinstituttet). I figur 17 er aktiviteten ved sykehusene inndelt i "aktivitetskategorier" og stolpediagrammet viser prosent endring fra til. Endringen er basert på faktiske tall (ikke rater). Figur 17 Prosent endring i antall episoder fra - med utgangspunkt i (= 0), etter type aktivitet. Helseforetak og private sykehus. 8 25 25 20 15 18 15 17 10 7 5 0 1 3-5 -10-1 -2-5 -3-15 -20-16 -25-30 -35-40 MED Innlegg rehab MED Innlegg 2 døgn + KIR Innlegg 2 døgn + MED Innlegg 1 døgn KIR Innlegg 1 døgn -34 MED ø-hjelp MED Elektiv Dagkirurgi Innl 0 døgn innl 0 døgn Polikliniske konsult. Poliklinisk rehab Pol Pol kjemoterapi stråleterapi Dialyse 0 døgn 8 Polikliniske konsultasjoner ikke inkludert poliklinisk seriebehandling for rehabilitering, stråleterapi, kjemoterapi eller dialyse. I ble det tatt i bruk en ny aggregeringsregel for samme-dags polikliniske konsultasjoner. Dette ble estimert til å gjelde om lag 130 000 konsultasjoner. Dette er ikke tatt hensyn til i tallene her, men konsekvensen er at veksten er marginalt høyere enn figuren viser. Se mer om utvikling i aktivitet i notatet Hovedresultater SAMDATA Spesialisthelsetjenesten - (IS 10/2018).
Antall heldøgnsopphold med liggetid på to døgn eller mer har vært ganske stabil, men er på vei ned. Halvparten av innlagte pasienter lå to dager eller mer i (inklusive dagkirurgi og dagmedisinske innleggelser i nevner). For innleggelser uten kirurgi (medisinske) gjelder det nesten 60 prosent av innleggelsene, mens liggetid på to dager eller mer gjelder 36 prosent for innleggelser med kirurgi. Reduksjonen i liggetid fører til vekst i antall opphold med kun en overnatting og dagbehandling, men veksten gjelder først og fremst kirurgisk aktivitet. Antall kirurgiske døgnopphold har økte med over 6000 opphold fra til, og økningen gjelder opphold med kort liggetid (1 døgn). Samtidig har antall dagkirurgiske operasjoner økt med omtrent 15 000. Halvparten av kirurgien ble gjennomført uten overnatting i. Den tilsynelatende dramatiske nedgangen i elektive dagmedisinske opphold i figur 17 er knyttet til endringer i registrert omsorgsnivå for en del aktivitet. Tidligere ble mye aktivitet i denne kategorien registrert som dagopphold, men inngår nå i den polikliniske aktiviteten. Mye av dette gjelder muskel-skjelettlidelser. Omfanget er ikke så stort at det vil endre den skisserte utviklingen i polikliniske konsultasjoner totalt. Antall dagmedisinske ø-hjelpsinnleggelser (ut samme dag) har økte litt fra til, men det var en reduksjon fra til. Figuren viser også at det har vært en klar reduksjon i innleggelser og polikliniske konsultasjoner for rehabilitering ved sykehusene, mens poliklinisk dialysebehandling og kjemoterapi (cellegiftbehandling) har et noe større omfang målt i faktisk antall i enn i. Antall polikliniske konsultasjoner har økt med 700 000 ved sykehusene, en vekst på 15 prosent. Per innbygger var endringen på 11 prosent, og rateveksten har vært sterkest for de eldste over 80 år (+17 pst, (se figurene v1-v3 i vedlegg). Vi finner også at det er en viss vekst i dagbehandlingsraten for de eldre, mens den har vært relativt stabil for yngre aldersgrupper. Den faktiske veksten i dagkirurgiske prosedyrer (kirurgisk DRG) var 7 prosent fra til (se figurene v5 og v6 i vedlegg). I sum viser tallene at aktiviteten ved poliklinikkene øker, mens døgnaktiviteten er stabil eller reduseres. Vi har også sammenlignet utviklingen i rater for innleggelser, polikliniske konsultasjoner og dagbehandling for de største hoveddiagnosekategoriene i ICD-10 i figur 18 nedenfor. Ratene i figuren er ikke justert for alderssammensetning, så det viktigste er å se om endringen er forskjellig mellom omsorgsnivå. I figurene v7-v9 i vedlegg er utviklingen vist hver for seg for aldersgruppene 50-66 år, 67-79 år og 80 år og eldre. Veksten i polikliniske konsultasjoner ser ut til å være ganske gjennomgående for de store diagnosegruppene, men det ser ut til å være noe reduksjon i polikliniske kontakter og døgnopphold per innbygger relatert til skader og forgiftninger. Når det gjelder behandling av svulster har det vært en tydelig økning i polikliniske konsultasjoner og dagkirurgisk behandling fra til, mens det er tegn til nedgang i døgnopphold. Rateveksten i poliklinikk og dagkirurgi er spesielt tydelig for de to eldste aldersgruppene (se vedleggtabeller v8 og v9). Det samme mønsteret gjelder sykdommer i sirkulasjonsorganene. Der ser vi i tillegg en mer entydig nedgang i døgnraten. I befolkningen over 50 år gjaldt dette mest for aldersgruppen 50-66 år (se figur v7 i vedlegg). Utvikling i kontakter med sykehus for åndedrettssykdom har vært relativt stabil, men
det har vært en liten vekst i døgnoppholdsraten for de eldste. Det var også litt vekst i raten for døgnopphold hvor pasienten hadde en hoveddiagnose som angir sykdom i urin og kjønnsorganer, og for sykdommer i fordøyelsessystemet. Som for de fleste andre hoveddiagnosegruppene var det en økning i polikliniske konsultasjoner og dagkirurgisk behandling. Figur 18: Utvikling i antall episoder per 1000 innbygger på ulike omsorgsnivå innen de største hoveddiagnosegruppene -. 9 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Skader, forgiftn mm Svulster Sykd i sirkulasj.organ Sykd i åndedrettssyst Sykd muskel-skjel og bindevev Sykd urin og kjønnsorgl Sykdi fordøyelsessyst Døgnopphold per 1000 Polikl kons per 100 Med Innl 0 lgd per 1000 Dagkirurgi per 1000 Kirurgisk behandling vil nesten utelukkende utføres i spesialisthelsetjenesten. Vi har allerede sett at dagkirurgien øker for mange tilstander 10. I figur 19 framstilles ujusterte rater per innbygger for de største hoveddiagnosegruppene med kirurgi. Rater for aldersgruppene over 50 år kan ses i figurene v10-v13 i vedlegg. Raten for antall kontakter hvor det er utført en kirurgisk prosedyre var økende for nesten alle hoveddiagnosegruppene. Veksten skyldes i stor grad vekst i dagkirurgisk behandling. Kirurgiratene økte mest for de eldste aldersgruppene. Samtidig er det blitt noe færre døgnkirurgiske opphold med mer enn to liggedøgn, og flere med ett liggedøgn. Raten for dagkirurgisk behandling av sykdommer og tilstander i muskel, skjelett og bindevev gikk betydelig ned i femårsperioden, mens døgnraten var relativt stabil. Ratenedgangen var betydelig i nesten alle aldersgrupper. For barn var raten stabil, mens den økte litt for befolkningen over 80 år. 9 Polikliniske konsultasjoner er ikke inkludert poliklinisk seriebehandling for rehabilitering, stråleterapi, kjemoterapi eller dialyse. 10 Se også Dagikirurgisk helseatlas fra SKDE. https://helseatlas.no/atlas/150/instant-atlas
Figur 19 Utvikling i antall kontakter for kirurgi per 1000 innbygger på ulike omsorgsnivå innen de største hoveddiagnosegruppene -. 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Skader, forgiftn mm Svulster Sykd i sirkulasj.organ Sykd i øyet og øyets omgivelser Sykd muskel-skjel og bindevev Sykd urin og kjønnsorgl Sykdi fordøyelsessyst Kirurgi 2 Døgn + Kirurgi 1 døgn Dagkirurgi Sum Kirurgi Tas mer av ø-hjelpen på et lavere omsorgsnivå i sykehusene? Ved akutt oppstått skade eller sykdom vil de fleste pasientene ved ankomst til akuttmottaket undersøkes av lege for vurdering av det videre forløp; innleggelse eller observasjon, eller pasienten kan sendes hjem. I mange år har det vært arbeidet for å sikre god utredning og prioritering av pasientene i mottak. Det har vært en endring til å bruke mer erfarne leger, bruk av observasjonssenger og flere sykehus har begynt å etablere tilbud om rask poliklinisk utredning istedenfor innleggelse i sykehuset for noen av pasientene. Liggedøgnsfordelingen for ø-hjelpsinnleggelser har ikke endret seg betydelig fra til. Det er en litt større andel med svært kort liggetid, og litt nedgang i andelen med lange liggetider, men endringene er bare så vidt synlige i figur 20.
Figur 20 Liggedøgnsfordeling i prosent for medisinske ø-hjelpsinnleggelser (ikke kirurgi) i og. 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Ut samme dag 1 dgn 2 dgn 3 dgn 4 dgn 5 dgn 6 dgn 7 dgn 8 dgn 9 dgn 10-19 dgn 20 døgn + I figur 21 nedenfor framstilles utvikling i antall opphold per innbygger fordelt etter om pasientene har oppholdstid på mer enn to døgn, ett døgn, skrives ut samme dag, eller er registrert med en poliklinisk ø-hjelpskontakt.
Figur 21 Utvikling i antall medisinske ø-hjelpskontakter per innbygger etter omsorgsnivå for ulike aldersgrupper (14)-. 11 340 320 327 316 300 280 260 240 220 200 180 160 140 120 100 118 112 119 114 137 131 103 102 151 160 84 87 80 60 40 20 67 63 39 36 53 48 45 46 17 18 26 30 0 0-15 år 16-49 år 50-66 år 67-79 år Over 80 år Total Innleggelse 2 døgn + Innleggelse 1 døgn Innleggelse 0 døgn Poliklinikk Akutt medisin Det var nesten gjennomgående litt færre ø-hjelpsepisoder per innbygger i befolkningen under 67 år i sammenlignet med uavhengig av omsorgsnivå. I befolkningen over 67 år var det tydeligst nedgang i døgnopphold med liggetid over to døgn, mens det var en svak vekst i opphold med en liggedag og innleggelser registrert med null i liggetid (men motsvarer ikke nedgangen i opphold med minst to liggedøgn). Det var imidlertid en vekst i polikliniske kontakter registrert som øyeblikkelig hjelp for befolkningen over 80 år. Polikliniske akuttkontakter antas i hovedsak å være kontakter med sykehusenes skadepoliklinikker. Samlet sett kan vi si at fordelingen av ø- hjelpskontakter mellom omsorgsnivå har vært relativt stabil på nasjonalt nivå siste femårsperiode, samtidig som vi ser tendens til dreining mot kortere oppholdstid og mer poliklinikk også for de eldre. 11 Polikliniske konsultasjoner er ikke inkludert poliklinisk seriebehandling for rehabilitering, stråleterapi, kjemoterapi eller dialyse. På grunn av registreringstekniske endringer når det gjelder hastegrad (ø-hjelp eller planlagt) ved poliklinisk oppfølging, spesielt knyttet til kreftpasienter, er utelatt for polikliniske konsultasjoner.
Potensielt forebyggbare innleggelser Bakgrunn Ved vurderinger av behov for øyeblikkelig hjelp kan graden av usikkerhet om pasientens tilstand være stor, og legens kompetanse, erfaring, informasjon og kjennskap til pasienten osv. vil spille inn, både ute i primærhelsetjenesten og ved mottak i sykehus. I dette avsnittet ser vi nærmere på noen utvalgte diagnosegrupper hvor det antas at oppfølging og tilbud i primærhelsetjenesten kan ha en viss betydning for omfanget av innleggelser, og spesielt ø-hjelpsinnleggelser, i sykehus. Det har over mange år vært fokus på å bedre samhandling og oppgavefordeling mellom nivåene i helsetjenesten knyttet til pasienter med ustabile kroniske lidelser eller generelt pasienter med en sammensatt og ustabil helsetilstand. Forekomsten av dette er spesielt høy blant de aller eldste i befolkningen. Uavhengig av omsorgsnivå og hvor tjenesten gis er det viktigste at pasientene følges opp på en faglig god måte av kompetent personell. Ønsket er å kunne begrense ø- hjelpsinnleggelser gjennom god forebygging, samt at kommunene for noen pasienter kan tilby et alternativ til innleggelse i sykehus. Mange land følger med på utviklingen i innleggelser som defineres som forebyggbare og det varierer hvilke diagnoser som inkluderes. OECD publiserer variasjoner mellom land for Astma, KOLS og hjertesvikt. I publiserte Helsedirektoratet en oversikt over innleggelser for diagnoser som kan være potensielt forebyggbare. Diagnoselisten var basert på et system brukt i Australia, og den ble derfor justert for å tilpasses det norske helsesystemet. Noen diagnoser ble tatt ut, og noen få nye tatt inn (se Samhandlingsstatistikk 2012-, IS-2138). Kjennetegn ved PFI- gruppene Diagnosene er klassifisert i fire grupper ut fra om det gjaldt kroniske eller akutte sykdommer og om det var innleggelsen eller tilstanden som potensielt kunne forebygges eller unngås. Diagnosene har det til felles at det handler om problemstillinger hvor både primærhelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste har eller kan få en rolle i behandlingen, men hvor en rekke forhold påvirker utfallet. Det omfatter tilgjengelighet på primærhelsetjenester (legedekning, legestabilitet, sykehjem, hjemmetjenester, mm.), kompetanse, tilgang på informasjon om pasienten (journal og epikriser), lokale tradisjoner, avstand til sykehus, legevaktsordning, arbeidsbelastning på vakt, legens villighet til å tåle usikkerhet/ta ansvar, mm. Forholdene påvirker grensen for når og om primærlegen bestemmer seg for å videresende pasienten til spesialisthelsetjenesten. Det er med andre ord diagnoser hvor både systemiske, økonomiske og personlige forhold har innvirkning. I tillegg er det tatt hensyn til mer tekniske kriterier som at det er diagnosegrupper med et tilstrekkelig volum, og at de lar seg avgrense. Det er svært viktig å understreke at man ikke må
sette likhetstegn mellom at noen av innleggelsene potensielt kunne vært unngått og at innleggelsene er unødvendige. Det vil alltid være slik at mange av pasientene skal og må innlegges for å kunne gis sikker og forsvarlig behandling og oppfølging. Det er i hovedsak innleggelser som er inkludert, og for de fleste innleggelser er oppholdstiden 1 døgn eller mer. Det inngår imidlertid noen innleggelser hvor pasienten skrives ut samme dag som innleggelsen. Tabell 1 gir en oversikt for hvilke pasientgrupper som er kategorisert i hvilke hovedkategorier. Tabell 1 Kategorisering av potensielt forebyggbare innleggelser. (N oppgitt i -tall). Potensielt forebyggbare akuttinnleggelser Innleggelser for potensielt forebyggbare tilstander Vaksinefølsomme Kategori 1 Forebyggbare ved vaksinering Influensa og lungebetennelse, Andre vaksinasjoner (N=5 509) Kroniske Kategori 4 Akuttinnleggelser kronikere Astma, KOLS, Hjertesvikt, Angina, Atrieflimmer/atrieflutter, Diabetes, Epilepsi, Funksjonelle mage-tarmlidelser (N=65 558) Kategori 2 Forebyggbare kroniske tilstander Diabetes med langtidskomplikasjoner, Mangelanemier, Under-/feilernæring (N=6 786) Akutte sykdommer Legebehandlede skader Kategori 5 Akuttinnleggelser andre Smerter i buk/bekken, Gastroenteritt og dehydrering, Urinveisinfeksjon, Underlivsinfeksjon, Stensmerter/-sykdom, Hudinfeksjoner, Influensa og lungebetennelse, ØNH-infeksjon, Brystsmerter, Kramper (N=104 037) Kategori 6 Legebehandlede skader (Overfladiske skader og åpne sår, forstuvninger og forstrekninger og andre mer begrensede skader) (N=147 572) Kategori 3 Forebyggbare andre tilstander Liggesår/trykksår, Lårbensbrudd (N=13 348) En av pasientgruppene; Legebehandlede skader, skiller seg noe fra de andre gruppene ved at den består av polikliniske konsultasjoner. 12 Denne gruppen er ment å dekke en del mindre skader som også potensielt kan håndteres av fastlegene, som overfladiske skader og åpne sår, forstuvninger og forstrekninger og andre mer begrensede skader. I fravær av et bedre begrep kalles gruppen Legebehandlede skader. 12 Av polikliniske konsultasjoner i denne gruppen er det ekskludert kontroller, samt at det kun er inkludert første kontakten for pasienter som har mer enn 1 kontakt.
Diagnosekategoriene som inngår i dette utvalget varierer med hensyn til pasientenes alder og liggetid. Noen av tilstandene er i stor grad knyttet til høy alder, som for eksempel hjertesvikt. Ø- hjelpsinnleggelser for ØNH-infeksjoner, kramper og astma er i langt større grad relatert til den yngre delen av befolkningen. Det samme gjelder for legebehandlede skader (Se tabell 2 og figur 22). Tabell 2 Utvikling i volum av innleggelser for pasientgrupper i PFI-kategoriene 1-5 fra til, og kjennetegn ved pasientene. Forebyggbar v vaksinering Antall Endr antall -17 Pst endring -17 Alder Gjennomsnitt Liggetid Gjennomsnitt Variasjonskoeffisient Influensa og lungebetennelse (F) 4894 2296 88 67 5,1 0,96 Andre vaksinasjoner 615-214 -26 44 5,6 1,53 Forebyggbare kroniske tilstander Under- og feilernæring 1004 565 129 64 6,5 1,02 Diabetes forebyggende 2875 92 3 68 5,1 1,26 Mangelanemier 2907 348 14 69 2,5 1,13 Forebyggbare tilstander, andre Liggesår/trykksår 721 62 9 70 9,3 1,65 Lårbensbrudd 12627-647 -5 75 5,3 0,99 Akuttinnleggelser kronikere Astma 2129-361 -14 33 2,5 1,24 Hjertesvikt 9639 629 7 79 5,8 1,02 KOLS 10696 1078 11 73 4,8 1,04 Angina 7352-1077 -13 69 2,6 1,38 Atrieflimmer/flutter 16120 1374 9 69 2,2 1,35 Funksjonelle mage/tarm sykd 13536 150 1 58 2,5 1,42 Epilepsi 4507 167 4 47 2,8 1,44 Diabetes akutt 1579-9 -1 47 4,5 1,17 Akuttinnleggelser, andre Urinveisinfeksjon 14437 2481 21 64 4,2 0,85 Brystsmerter 15995-1629 -9 58 1,1 0,79 Gastroenteritt/dehydrering 3447-886 -20 51 2,5 1,31 ØNH infeksjoner 4934 356 8 26 1,8 1,09 Cellulitt (hudinfeksjon) 7752 798 11 55 4,4 1,04 Underlivsinfeksjon 514-68 -12 39 3,3 0,99 Smerter i buk/bekken 14686-935 -6 41 1,4 1,17 Stensmerter/-sykdom 7713 450 6 55 2,9 1,19 Spesifikke mage/tarm lidelser 15359 1593 12 51 4,7 1,61 Kramper 2106-125 -6 28 1,7 0,94 Influensa og lungebetennelse (A) 17094 2162 14 69 5,5 1,08 Legebehandlede skader inkl poliklinikk 147572-2918 -2 34 0,5 0,25 Total 342810 5732 2 49 2,3 1,74
Figur 22 Aldersfordeling for PFI-diagnosegrupper i, sortert etter andel over 80 år. 100 90 80 70 60 50 40 30 55 53 31 26 44 24 37 35 34 32 31 28 26 29 38 26 31 31 32 51 22 21 21 21 23 19 37 40 16 20 12 11 10 10 9 7 6 5 5 4 3 2 5 11 10 7 7 8 9 20 19 22 19 18 20 10 0 0-15 år 16-49 år 50-66 år 67-79 år Over 80 år Utviklingen i volum for de ulike pasientgruppene innenfor hovedkategoriene varierer en god del, som vist i tabell 2. Dette kan delvis reflektere endringer i alderssammensetning. Antallet innbyggere mellom 67 og 79 år økte med 18 prosent fra -, langt mer enn for andre aldersgrupper. Når vi ser en nedgang i faktisk antall episoder (innleggelser eller konsultasjoner) vil antall per innbygger også gå ned fordi det er en viss vekst i alle aldersgrupper. For noen pasientgrupper er det prosentvis stor endring i perioden, men dette er ofte grupper med lavt volum, som f.eks. «Under- og feilernæring» som mer enn dobles med en økning på drøyt 550 innleggelser. Grupper med størst volummessig økning er «Urinveisinfeksjoner» og gruppene for influensa og lungebetennelse. Det er også en del økning i KOLS, atrieflimmer/-flutter og mage/tarm lidelser, mens det er reduksjon for angina og brystsmerter. Det er imidlertid viktig å si at det er PFI-systemet samlet som i noen land har vist en sammenheng med indikatorer for kapasitet i primærhelsetjenesten. Det er så langt ikke dokumentert sterke sammenhenger her i landet, men i en tidligere analyse var det likevel noen interessante tendenser til samvariasjon for noen av pasientkategoriene og tendensen var også noe klarere når analysen kun omfattet innleggelser for de eldste i befolkningen 13. Det at vi nå fokuserer på enkeltgrupper innenfor PFI-systemet betyr at vi bruker det på en annen måte enn det har ment å være. Vi finner det likevel interessant å se på utviklingen i volum og andre indikatorer for enkeltgrupper innen PFI for å søke etter pasientgrupper som er relevante i en vurdering av samhandling mellom tjenestenivåene. 13 Se kapittel om forebyggbare innleggelser i Samhandlingsstatistikk 2012-13, IS 2138.
Diagnosesammensetning og liggetid for ø-hjelpsinnleggelser PFI Diagnosesammensetningen for ø-hjelpsinnleggelsene er ulik i ulike aldersgrupper, som vist i tabell 3. Blant barn er ØNH-infeksjoner, smerter i buk/bekken og spesifikke mage/tarmlidelser de største. For voksne under 66 år er det mer brystsmerter og atrieflimmer, og blant de eldste er det influensa og lungebetennelse, hjertesvikt og urinveisinfeksjon som er de største gruppene. Tabell 3: Diagnosesammensetning etter aldersgruppe for potensielt forebyggbare ø- hjelpsinnleggelser. Prosentfordeling. 0-15 år 16-49 år 50-66 år 67-79 år Over 80 år Totalt Astma 8,0 1,3 0,9 0,6 0,4 1,3 KOLS 0,2 0,4 5,6 12,6 8,2 6,3 Hjertesvikt 0,1 0,5 3,0 6,9 14,5 5,7 Brystsmerter 0,3 11,7 16,2 8,1 4,4 9,4 Angina 0,0 1,3 6,6 6,3 4,4 4,3 Atrieflimmer/flutter 0,4 4,0 10,9 14,3 11,4 9,5 Diabetes akutt 1,4 1,6 0,9 0,7 0,4 0,9 Gastroenteritt/dehydrering 5,5 2,1 1,5 1,5 2,0 2,0 Urinveisinfeksjon 8,3 5,9 6,1 8,7 13,7 8,5 Stensmerter/-sykdom 0,3 7,8 5,7 3,3 2,4 4,5 Funksjonelle mage/tarm sykd 8,6 7,9 8,7 7,2 7,9 8,0 Cellulitt 5,4 5,6 5,4 3,7 3,4 4,6 Underlivsinfeksjon 0,2 0,9 0,2 0,1 0,0 0,3 Influensa og lungebetennelse (A) 4,6 4,9 7,6 12,6 17,1 10,1 ØNH infeksjoner 20,1 3,9 1,2 0,8 0,7 2,9 Smerter i buk/bekken 12,3 20,7 6,7 3,3 2,3 8,7 Spesifikke mage/tarm lidelser 9,5 14,1 9,4 7,1 5,2 9,1 Kramper 8,0 1,7 0,7 0,4 0,2 1,2 Epilepsi 6,7 3,6 2,7 1,9 1,2 2,7 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Antall totalt etter aldersgruppe 11 182 41 398 37 368 43 130 36 517 169 595 Liggetid Tabell 2 viste at gjennomsnittlig liggetid varierte mellom diagnosegruppene som inngår i gruppene for potensielt forebyggbare ø-hjelpsinnleggelser. I figur 26 framstilles liggedøgnsfordelingen i faktisk volum etter aldersgrupper. Figur 27 og figur 28 viser fordelingen i andel og volum mellom aldersgruppene ved en tredeling av liggetiden (ut samme dag, 1 liggedøgn og 2+ liggedøgn).