Irritabel tarm - IBS Primærmedisinsk uke 2018 Jan Gunnar Hatlebakk Med.avd, HUS Nasjonal Kompetansetjeneste for Funksjonell Mage-Tarmsykdom
Irritabel tarm Definisjoner Roma IV Epidemiologi Vanlige symptomer Subtyper IBS-D Postinfeksiøs Nødvendig utredning Behandlingsstrategi Feil vi gjør Prognose
IBS en sykdom? I tarm? «friske folk med symptomer» «sitter ikke i tarmen!»
Hva menes med «funksjonell»?? Praktisk definisjon: Ingen funn av patologi ved vanlig rutineutredning med blodprøver, endoskopi (ofte supplert med histopatologi) og billedundersøkelser, som kan forklare symptombildet men økende oppmerksomhet rundt organdysfunksjon, immunaktivering, lavgradig inflammasjon etc.
Roma-klassifikasjon Manning (bare IBS) 1978 Roma I 1994 Roma II 2000 Roma III 2006 Roma IV 2016
Roma III. Funksjonell mage-tarmsykdom A. Funksjonelle oesophagussykdommer B. Funksjonelle gastroduodenale sykdommer C. Funksjonelle tarmsykdommer D. Funksjonell abdominalt smertesyndrom E. Funksjonelle galleblære- og sphincter Oddi-sykdommer F. Funksjonelle anorectale sykdommer
Irritable Bowel Syndrome: Rome IV Criteria* Recurrent abdominal pain on average at least 1 day/week in the last 3 months, associated with two or more of the following criteria: Related to defecation Associated with a change in the frequency of stool Associated with a change in form (appearance) of stool *Criteria fulfilled for the last 3 months with symptom onset at least 6 months prior to diagnosis
Irritabel tarm Smerter / ubehag om dagen Klar relasjon til avføring Økt eller redusert frekvens Oppblåsthet Plagsom tarmluft Assosierte symptomer Hodepine Muskelverk
Functional Bowel Disorders: Rome IV Type 1 Type 2 Type 3 FC Bloating C Type 4 M IBS Type 5 Type 6 FDr Distension D Type 7 Pain FC: Functional constipation FDr: Functional diarrhea IBS-C: Irritable bowel syndrome with predominant constipation IBS-D: Irritable bowel syndrome with predominant diarrhea IBS-M: Irritable bowel syndrome with mixed bowel habits (D and C) Lacy et al Gastroenterology 2016
ROME III / IV Criteria for IBS TRUE IBS Sensitivity and specificity around 65%
ROME Criteria for IBS TRUE IBS IBD, CRC. CD ROME IV Sensitivity and specificity around 65%
Overlapp innen funksjonelle magetarmsykdommer: Funksjonelle oesophagussykdommer IBD Irritabel tarm Cøliaki Funksjonell dyspepsi
Hva plager pasienten mest? 100 pasienter med funksjonell dyspepsi Target complaints Angst, bekymringer 65% Familieproblemer 29% Dyspepsi 26% Problemer på jobb 20% Depresjon, lav selvfølelse 17% Haug TT et al. Scand J Gastroenterol 1995;30:97-100
Irritabel tarm (IBS): Prevalens 20% 15% 12% 17% 10% 13% 14% 22% 13% 14% 9% 12% 25% 9% 5% 13%
Legesøkning ved funksjonell mage-tarmsykdom Non-consulters Fastlege Spesialisthelsetjenesten Flertallet av pasienter lever med sine symptomer uten å konsultere lege En mindre gruppe med mye plager og stort forbruk av helsetjenester
Elementer i patogenese Immunaktivering Inflammasjon ENS Hypersensitivitet Enteroendokrine celler Microbiota ENS = Enteric Nervous System
Immunaktivering og inflammasjon Mastcelleaktivering i relasjon til enterale nerver Barbara G et al. Neurogastroenterol Motil 2006
Bile acid diarrhea in IBS-D SeCAT retension < 10% IBS-D Rome I, II & III IBS-D Rome III 25% 28% Slattery SA et al. Aliment Pharmacol Ther 2015
Enteroendokrine celler i duodenalbiopsier El-Salhy M et al. World J Gastroenterol 2015
Mikrobiota ved IBS Dysbiose skjevfordeling av bakterier i retning aerobe gram negative staver CTR IBS IBD
Brain-Gut axis and beyond Toveis interaksjon med enteroendokrine celler og immunapparatet Probiotica (tilførsel av Lactobacilli, Bifidobacilli etc.) kan modifisere ulike mekanismer ved IBS Valeur J 2010
Subjective Health Complaints Lind R et al. Dig Dis Sci 2005;50:1245-51
Quality of Life in IBS 10-item Nepean Dyspepsia Index (SF-NDI) in patients with subjective food hypersensitivity Arslan G, et al. Dig Dis Sci 2004;
En slags algoritme
Behandlingssekvens ved IBS Multidisciplinary approach Patient centered Physician continuity Psychological treatment options CBT Hypnotherapy Psychotherapy Pharmacotherapy dominant symptom Constipation Diarrhea Gas/bloating - Pain Dietary advice including probiotics Diagnosis and explanation Reassurance Precipitating factors - Life style Assessment of symptom profile and severity Törnblom & Simrén 2013
IBS-skole Trygging og forklaring 2015
Mage-tarmskolen på nett IBS-skole i nettformat! Tverrfaglig kunnskapsformidling
Dietary advice Måltidsrytme Ofte mindre måltider / mellommåltider lavfodmap Probiotics Oftest Bifidobacteria og lactobacilli Escherichia? Oftest dårlig dokumentert
Probiotica Simren M Gut 2013
IBS - Probiotics McFarland et al WJG 2008
Pharmacotherapy Ledes av dominerende symptom
Functional Bowel Disorders: Rome IV Type 1 Type 2 Type 3 FC Bloating C Type 4 M IBS Type 5 Type 6 FDr Distension D Type 7 Pain FC: Functional constipation FDr: Functional diarrhea IBS-C: Irritable bowel syndrome with predominant constipation IBS-D: Irritable bowel syndrome with predominant diarrhea IBS-M: Irritable bowel syndrome with mixed bowel habits (D and C) Lacy et al Gastroenterology 2016
Behandlingsprinsipper: Probiotica Symprove m.fl. Antibiotica rifaximin Clorid-kanal aktivatorer (CIC-2) Lubiprostone (Amitiza ) Guanylat cyclase 2c agonist Linaclotide (Constella ) Opiatagonister og antagonister Asimadoline (kappa-agonist) Eluxadoline (u-agonist, delta-antagonist) Serotonerge agonister og antagonister Prucaloprid (Resolor ) Ondansetron (Zofran ) Mastcelle stabilisatorer Na-chromoglycat Avdeling / enhet
Bile acid diarrhea IBS Effect of a bile acid binding agent Colestipol treatment (n=27) IBS Symptom Severity Scale n=137 18% abnormal SeHCAT test Bajor A et al. Gut 2015
Treatment Bile Acid Diarrhea Cholestyramine (Questran) 4 g daily initially, increased by 4 g at weekly intervals (in 1 4 divided doses) to max. 36 g daily. Other drugs should be taken 1 h before or 4 6 h after. Cholesevelam (WellChol) 3.75 g daily in 1 2 divided doses; max. 4.375 g daily Anti-diarrhoeals Wilcox et al APT 2014
Antibiotica ved mistanke om bakteriell overvekst Metronidazole /Flagyl Ciprofloxacin Trimetoprim-sulfa /Bactrim Tetracycliner Rifaximin / Xifaxan
Rifaximin IBS (non-ibs-c) Pimentel et al NEJM 2011
Pancreasenzymer ved mistanke om eksokrin insuffisiens Finnes hos 2-6% av pasienter diagnostisert med IBS Basert på lav f-elastase Bare 1-2% har sikker kronisk pancreatitt med rtg. / CT /EUS-funn. Talley NJ et al. J Gastroenterol Hepatol 2017
Behandling som er rettet mot årsak Behandling som er rettet mot patogenetiske mekanismer Gallesyreabsorsjon Antibiotica Pancreasenzymer Behandling som er egnet til å lindre symptomer
Meta-analyses effective pharmacological treatment in IBS Soluble fibre (RR=0.83; 95% CI 0.73-0.94; NNT=7) Probiotics (RR=0.79; 95% CI 0.70-0.89; NNT=7) Antispasmodics (RR=0.68; 95% CI 0.57-0.81; NNT=5) Peppermint Oil (RR=0.43; 95% CI 0.32-0.59; NNT=2.5) 5HT 3 antagonists (RR=0.78; 95% CI 0.71.0.86; NNT=7) (Cilansetron=Alosetron) Tegaserod (RR=0.85; 95% CI 0.80-0.90; NNT=10) Ford et al Am J Gastroenterol 2014 x 2 Ford Am J Gastroenterol 2009 Ford et al BMJ 2008
Behandling ved hard avføring Toleranse for fiber er ofte lav Løselig fiber Uløselig fiber Adekvat væskeinntak En kombinasjon av laxantia kan fungere Linaclotid (Constella) Prukaloprid (Resolor)
Macrogol / PEG 3350 + electrolytes for IBS-C Effekt på avføringsfrekvens, ikke på smerte Kan kombineres med fiber og andre laksantia Chapman et al Am J Gastroenterol 2013
Linaclotide (Constella ) ved IBS-C - effekt på avføringsfrekvens og smerte Rao et al Am J Gastroenterol 2012 Chey et al Am J Gastroenterol 2012
Behandling ved løs avføring Loperamid For lite brukt Åpne kapsler eller mikstur Eluxadolin Nytt opioid Vi-Siblin Gallesyrebindere / cholestyramin /cholesevelam
Eluxadolin (Truberzi ) ved ISB-D Primary Efficacy End Point Opiatreseptoragonist Percentage of Patients Who Met the Daily Composite Response Criteria over Time. Lembo et al NEJM 2016
Ondansetron ved IBS-D Stool consistency FDA responder criteria Ondansetron vs. Placebo: p<0.001 n=120 IBS-D 4mg Ondansteron Dose titration allowed 5 weeks; cross-over Garsed et al Gut 2014
Antidepressiva som smertebehandling ved IBS NNT=4 NNT=4 RR=0.66 (95% CI: 0.56-0.79) RR=0.68 (95% CI: 0.51-0.91) RR=relative risk; SSRI=selective serotonin reuptake inhibitor; TCA=tricyclic antidepressant Ford A et al Am J Gastroenterol 2014
Smertebehandling: 1. Perifere faktorer 2. Perifere antispasmodika 3. Cognitiv terapi / hypnose 4. Tricycliske antidepressiva / SSRI
Uansett må vi Være trygge (nok) Nøktern, kort og fokusert utredning Gi en diagnose / forklaring og følge opp Flertallet skal ikke ha medikamentell behandling Kort 4 ukers utprøving av medikament valgt utfra primærsymptom (subtype)
a good set of bowels is of infinitely greater value to a man than any amount of brains