Revmatiske sykdommer - en kort introduksjon Guro Løvik Goll dr.med. Revmatologisk avd, Diakonhjemmet sykehus, Oslo 12.11.2018
Oversikt Hva er revmatologi? Hva er årsakene til revmatisk sykdom? Behandlingsprinsipper ved revmatisk sykdom Hva er de viktigste symptomer og funn ved RA psoriasisleddgikt spondylartritter artrose vaskulitter/kollagenoser
Rheumatic Disorders -an overwiev- INFLAMMATORY Rheumatoid Arthritis Ankylosing spondylitis Psoriatic arthritis Connective Tissue Disorders Sjøgrens syndrom Systemic Lupus Erythematosus (SLE)...others OSTEOARTHROSIS (Disease of the cartilage) Coxarthrosis (Hip) Gonarthrosis (Knee) Polyarthrosis REGIONAL AND WHIDESPREAD PAIN -Fibromyalgia OTHER Metabolic bone diseases osteoporosis Crystal-related arthropaties Gout
Hva er typisk for den revmatiske betennelsen (inflammasjon)? Infeksjon Årsak: Kjent Mikroorganismer (virus, bakterier) Akutt (oftest) Bekjempelse av inntrenger Inflammasjon Årsak: uhensiktsmessig aktivering av immunsystemet Kronisk angrep av eget vev
Hva er årsaken til revmatiske sykdommer? Arv? Hormoner Trigger Miljø
Inflammatorisk revmatisk sykdom Immunmediert!
REVMATOID ARTRITT
Most commonly affected joints by RA hands and feet symmetric
The normal joint Capsule Articular cartilage Synovium Synovial fluid
The inflammed joint (arthritis) Capsule Articular cartilage Synovial fluid Synovium
Hvorfor oppstår RA? Genetikk (Shared Epitope/HLA) Miljøfaktorer (røyking)
RA, periodontitt og p. gingivalis A. actinomycetemcomitans
Revmatoid artritt In Norge: prevalens 0,5-1% 3-4:1 ratio kvinner/menn Systemisk sykdom: lunger, milt, nyrer, øyne, eksokrine kjertler etc Øket risiko for kardiovaskulær sykdom
Seropositiv vs seronegativ RA: rheumatoid factor (RF) eller ACPA (anti-ccp) antistoffer i blod 60-80% av RA pasienter har anti-ccp Anti-CCP kan ofte påvises før sykdomsdebut
Autoantistoffer ved RA Revmatoid factor (RF) Antistoffer mot citrullinerte proteiner (ACPA) Anti-CCP
Hvordan diagnostisere revmatiske sykdommer Revmatoid artritt revma -prøver RF (Revmatoid Faktor) Hos ca 75% v. RA Pr. definisjon ikke tilstede ved psoriasisartritt Anti CCP Mer spesifikt enn RF Psoriasisartritt? Bekterev sykdom Vevstype HLA B-27 Normal vevstype Tilstede hos ca 10% av den friske, norske befolkning Hos ca. 95 % av Bekterevpas. Men: Positiv HLA B-27 betyr ikke automatisk at man har sykdommen!
RA -diagnosesetting er et puslespill!- Anamnese Leddundersøkelse (look at it, feel it, move it) Rtg, MR, UL Lab RF, CCP SR, CRP Synovialvæske
ACR/EULAR criteria for Rheumatoid Arthritis (RA) JOINTS (0-5) 1 large joint 0 2-10 large joints 1 1-3 small joints (large joints not counted) 2 4-10 small joints (large joints not counted) 3 >10 joints (at least one small joint) 5 SEROLOGY (0-3) Negative RF AND negative ACPA 0 Low positive RF OR low positive ACPA 2 High positive RF OR high positive ACPA 3 SYMPTOM DURATION (0-1) <6 weeks 0 >=6 weeks 1 ACUTE PHASE REACTANTS (0-1) Normal CRP AND normal ESR 0 Abnormal CRP OR abnormal ESR 1 Sum > 6 RA Aletaha D et al. 2010
By Doppler you can judge the degree of inflammation (yellow/ red) Fingerjoint with fluid (arthritis) Positive Dpppler signal inflammation
Polyarthritis, unknown cause. Elderly male. Rapidly developing swelling of the wrist.
Tenosynovitt Håndledds-synovitt Tverrsnitt over håndleddet
steroid injection
RA -prognose Disease progression is highly variable
X-ray of PIP II (finger) with increasing degree of bone destruction
Time trends 2000-2010 Response and remission rates MTX 45% 40% 35% 39% 38% 36% 34% 38% 38% 34% 30% 25% 26% 29% 2000-2002 2003-2004 20% 15% 10% 18% 2005-2006 2007-2008 2009-2010 5% 0% Time trend: First vs. last period: EULAR good response NA p=0.013 DAS28 remission p<0.001 p<0.001
Spondyloatritter Spondyloartritt er en fellesbetegnelse på en gruppe sykdommer med mange felles trekk Entesitt Inflammatorisk ryggsmerte HLA B27 assosiert
Ankyloserende spondylitt Psoriasisartritt Spondylartritter (SpA): En gruppe sykdommer med mange felles trekk patologisk, klinisk og genetisk Enteroassosiert spondyloartritt (UC, Mb Crohn) Reaktiv artritt/mb Reiter (Juvenil AS, debut < 16 år) Udifferensiert spondyloartritt
Hvem rammes av revmatiske sykdommer? Revmatoid artritt Kvinner 2-3 x hyppigere O,5 % Alle aldre, men vanligst 45-60 år Psoriasisartritt Kvinne : mann 1 :1 0,2% Alle aldre, men vanligst 45-60 år Bekterev sykdom Menn hyppigere 0,5% Unge, svært sjelden debut > 45 år
Entesopati =betennelse i sonen hvor sener / ledd-bånd (ligamenter) fester inn mot benet Entese= overgangssonen mellom sene og bein Sene Ben McGonagle D. Arthritis Rheum. 1999;42:1080-1086.
Betydelig redusert bevegelighet ved Mb. Bekhterev
Ryggsøylens leddforbindelser Ileosacralledd Entesopatier Store ledd Mulige angrepspunkter ved Bekterev sykdom
Ileosacralledd (IS-ledd)- leddet mellom nedre del av rygg og bekken er alltid rammet ved klassisk ankyloserende spondylitt
Spondyloartritt -hva forteller pasienten? Kroniske lave ryggsmerter Setesmerter, ofte alternerende høyre/ venstre Nattlige smerter / oppvåkninger morgenstivhet > 1 time smerter & stivhet forverres ved inaktivitet/ lindring ved bevegelse Stivhet og, tranghetsfornemmelse i brystkassen
HLA-B27 Ca 13% av alle nordmenn er HLA-B27+ Befolkning Av alle HLA-B27 positive har 5-10 % AS HLA-B27 AS 90-95% av alle med AS er positive for HLA-B27
Iridocyclitt
Spondyloartitt - Behandling Fysisk aktivitet! NSAIDs DMARDS (Metotrexate, Sulfasalasine) Biologisk medisin
Psoriasis and PsA ca. 10% of psoriatic skin patients?
Typisk for Psoriasisartritt 1. Seronegative artritt ikke sykdomsspesifikke antistoffer i blod 2. Asymetriske ledd affisert 3. Columna 4. Negler 5. Dactylitt 6. Enthesopati 7. Øyeaffeksjon
Assymetrisk ledd- Distrubusjon
DACTYLITIS sausage toes Inflammation and edema in joint, entheses and tendons
Entesopati =betennelse i sonen hvor sener / ledd-bånd (ligamenter) fester inn mot benet Entese= overgangssonen mellom sene og bein Sene Ben McGonagle D. Arthritis Rheum. 1999;42:1080-1086.
Osteoarthritis (OA) Risk factors: age female gender obesity previous injury genetic factors Disease of the cartilage eroded, progessively thinned secondary cahnges in bone and synovium
Biopsy of the cartilage of the knee showing different degrees of OA
OA: PATTERNS OF DISEASE Knee osteoarthritis Hip osteoarthritis > 60 years: Prevalence: 10-20% Prevalence: 5%
OA: PATTERNS OF DISEASE Hand osteoarthritis Generalized OA > 60 years: Incidence 2 %
Osteoarthritis- teatment few operation some medication, device all SLV Terapiverksted 2003: information, weight control, Physical exercise http://www.legemiddelverket.no/terapi/2004/artrose_april2004.pdf
Kollagenoser og vaskulitter Systemisk lupus erytematosus (SLE) Sklerodermi Wegeners granulomatose Polymyalgia revmatika (PMR) Andre systemiske vaskulittsykdommer Sjøgrens syndrom Polymyositt/dermatomyositt
Kollagenoser: inflammasjon i bindevev Vaskulitter: inflammasjon i karvegg Sjeldne sykdommer, ofte alvorlige, med høy dødelighet men med stort spekter i alvorlighetsgrad Affiserer ofte mange ulike organsystemer
-Økt risiko for benskjørhet: Osteoporose
Normal spine Osteoporosis
Økt risiko for hjerte-/kar sykdom ved inflammatorisk revmatisk sykdom Inflammatorisk revmatisk sykdom er en selvstendig risikofaktor! På linje med
Definisjon fatigue Klinisk diagnose med uforklarlig fatigue av minst 6 mnd varighet Utmattelse ikke nødvendigvis som følge av anstrengelse Ikke bedring ved hvile Redusert aktivitetsnivå (Fukuda 1994) En overveldende følelse av trøtthet Mangel på energi Følelse av utmattelse (Omdal)
Behandlingsstrategi (RA) Tidlig diagnose Tidlig igangseting av DMARDs aggressive therapy Skreddersy best mulig ut fra risikoprofil Tett oppfølging ved aktiv sykdom Treat to target Tettere, målrettet oppfølging + bedre medisiner= friskere pasienter
Treatment of the rheumatic patient - teamwork! Kirurg Sykepleier Reumatolog Diagnose Medikasjon Koordinering KEF Sosionom Patient Fysioterapeut Ergoterapeut Ortopedi-ingeniør
Give me a break!