Handlingsplan ifb ROS-analyse 2.tertial 2013 - Foretaksnivå KD =, MD = Medisinsk divisjon, KK = Kvinneklinikken, PHV =Psykisk helsevern, BUK = Barne og, DST = Divisjon for service og teknikk, DDT = Divisjon for diagnostikk og teknologi, Stab = samlebegrep for stabsenhetene. Her inngår: HR, Økonomi, Kommunikasjon, Utviklingsenheten, Kvalitetsenheten og Sekretariatet. BDA=bildediagnostisk avdeling Mål Målbeskrivelse Tiltak Måltall Ansvarlig Frist Kommentar/status måloppnåelse 1 Minimum 80% av pasienter med Risiko: Forsinket behandling for kreftsykdom. < 20 HF Middels risiko Høy risiko: Ingen, Middels risiko: MD, KD, mistanke om kreft starter behandling Utvikling av kreftsykdom, med redusert mulighet virkedager DDT/BDA. Lav risiko: KK, DDT innen 20 virkedager fra mottatt for helbredelse henvisning 1. Prosjekt kreftbehandling innen 20 dager ble påbegynt høsten 2012. Etablere gode og effektive pasientforløp for kreftpasienter (brystkreft, lungekreft og colorektalkreft), Det planlegges ferdigstilling av pasientforløp for de største pasientgruppene innenfor blodsykdommer, nevrologi, onkologi, fordøyelsessykdommer og lungesykdommer i løpet av høsten 2013. Dette er de avd. i MD som behandler kreftdiagnoser. Prosjektet har bidratt til forbedrede rutiner og avtaler mht BDA, samt ansettelse av en pasientkoordinator (gastro). Hele KD har hatt fokus på henvisningsrutiner. Ved de fleste avdelinger i divisjonen mottas pasienter med kreftmistanke innen 1-2 uker, utredes umiddelbart og henvises evt videre (ØNH). 2. Gastrokirurgisk-, bryst og endokrinkirurgiskog urologisk avdeling ved KD har gjort avtaler med BDA, Divisjon for diagstikk og teknologi 3. Sikre høy kvalitet og kompetanse i utredning, behandling og rehabilitering av pasienter med kreft i tråd med nasjonale handlingsprogram for kreftbehandling., Utlysning av prosjektkoordinator ved gastrokirurgisk avdeling, 1 sept 13 ansettes professor i fordøyelsessykdommer og en overlege med PhD i fordøyelsessykdommer.
4. Identifisere og redusere flaskehalser i behandlingsforløpene til kreftpasienter. Avd for fordøyelsessykdommer er ferdig med å utarbeide pasientflyt for utredning/diagnostikk colorektalcancer, flaskehalser er identifisert. 5. Svar på henvisning og dato for oppstart utredning/behandling i samme brev Fordøyelsesmedisin: Alle søknader tas fortløpende og det tilstrebes at dato sendes i samme brev. Blodsykdommer: Henvisninger vurderes innenfor frist. Svar på henvisning og dato for oppstart utredning/behandling i samme brev gjelder ikke for alle pasienter- varierer ut i fra hastegrad. 2 Gjennomsnittlig ventetid alle pasienter < 65 dager Risiko: Økt antall pasienter i ventekø, Økt antall pasienter uten mulighet for å delta i arbeidslivet, økt antall pasienter velger alternativt behandlingstilbud (fritt sykehusvalg) < 65 dager HF Middels risiko Høy risiko: Ingen, Middels risiko: KD, MD, Lav risiko: PHV, BUK, KK 1. Etablere legelister for 4 måneder frem i tid, til enhver tid., MD oppretter rollebaserte legelister, basert på nødvendig kompetanse. Status: Gjennomført for blod, endo, hjerte, nevro og nyre. Under arbeid ved ford. Vanskelig å få tilsatt overleger med tilstrekkelig kompetanse for skopi us. Infeksjon har ukeplaner for alle leger, pr aug for 12 uker frem i tid. KD hadde i juli/aug legelister for 4 mnd frem i tid ved alle avd. 2. Prioritering av nyhenviste, reduksjon i kontroller. 3. SMS varsling for påminnelse av time/kontroll er innført i divisjonen. Gjennomsnittlig ventetid i KD er redusert fra 1. tertial 13. Antall kontroller er redusert og bruken av avtalespesialister økt (ØNH). Dette gir økt kapasitet for nyhenviste pasienter og redusert ventetid. KD har fokus på optimal utnyttelse av poliklinikkkapasitet 4. Bruke nasjonale priorieringsveiledere for behandling av henvisninger til en riktig og hensiktsmessig vurdering. 5. Påse gode rutiner som sikrer pasient- og arbeidsflyt med høy kvalitet og effektivitet på behandling av henvisninger. Organisere behandling av søknader avdelingsvis, på en slik måte at frister overholdes. Benytte tilgjengelige oversikter over ventelister og ventetider samt LIS portalen og DIPS rapport 6813 som styringsverktøy og oppfølging av tiltak. Gjennomført/utføres Gjennomført/utføres
6. Prosjekt med kveldspoliklinikk på urologi. 7. Omorganisere merkantil tjeneste, samordne inntakskontor med poliklinisk virksomhet for de fleste fagområder. 8. Rydding i ventelister pågår kontinuerlig. Pasienter med og uten rett som har stått på venteliste over ett år blir kontaktet. KD har prioritert rettighetspasienter og redusert antall fristbrudd i tråd med overordnede føringer. Begrenset kapasitet fører da til at ventetiden for pasienter uten rett øker. 3 Redusere uventede dødsfall (som kan forebygges) med 50 % Etter 1. tertial ble det besluttet å ta utgangspunkt i uventede dødsfall varslet til Statens helsetilsyn med hjemmel i spesialisthelsetjenestelovens 3-3a, og at tertial mot tertial skal sammenlignes. Dette ble formidlet i bestillingen til LGG for 2 tertial 2013. 50 % HF Middels risiko Høy risiko: Ingen, Middels risiko: KK, KD og PHV Lav risiko: MD. BUK har ikke scoret. Meldepraksis premature er under endring fra 2012, det vurderes føringer i samarbeid med Kunnskapssenteret. BUK som tatt initiativ til dialog for en omforent meldepraksis ved premature dødsfall. Nyfødt/BUK har tidligere hatt praksis på å melde alle dødsfall, dvs også der barnet ikke er levedyktig pga prematuritet. Andre sykehus har hatt annen praksis. Gir store forskjeller mellom foretak når tall på 3-3 meldte dødsfall tas ut, noe som er uheldig Derfor pågår dialog som inkluderer nyfødt fagmiljø nasjonalt via barnelegeforening. 1. God kvalitet i all diagnostikk,behandling og pleie. Økt kompetanse blant helsepersonell. Rett fagkompetanse rundt pasienten. Fokus på opplæring, sertifisering og undervisning. 2. Jobbe med kvalitet- og pasientsikkerhet i divisjonen. Kort preoperativ ventetid ved effektivisering av akuttsløyfen, samt øke kapasiteten (SOP). Gjennomføre sjekkliste "Trygg kirurgi for alle pasienter". Ekstra vaktsjikt gastrokirurgi. 3. Divisjonen arbeider for å øke kapasitet på overvåkningsavdelingen og intensiv., 4. Læring av uønskede hendelser har høy prioritet - gjennomgås på fagdager og i annen undervisning. Det er fokus på meldekultur. 5. Øke bruken av årsaksanalyer. Årsaksanalyser gjennomføres etter alvorlige og komplekse hendelser i læringsøyemed, og tiltak iverksette med bakgrunn i årsaksanalysene. Kvinneklinikken, Vanskelig å måle på dette målet. Det er få uventede dødsfall på KK.
6. Nasjonale retningslinjer for selvmordsforebygging følges. Psykisk helsevern Det er meldt 3 tilfelle i andre tertial; to tilfelle av dødsfall blant pasienter, ett tilfelle hvor pasient forårsaker en annens død. 4 Prevalens av sykehusinfeksjoner < 3 % Risiko: Økt andel pasienter med sykehusinfeksjoner, økt risiko for pasientskader pga påført infeksjon, forlenget sykehusopphold, økte kostnader grunnet infeksjonsbehandling. < 3 % HF Lav risiko Høy risiko: Ingen, Middels risiko: KK, KD Lav risiko: BUK, MD og DDT 5 Andel korridorpasienter < 2 % Risiko: Behandlingsplass i korridor er til hinder for ivaretakelse av pasienters integritet, lovpålagt taushetsplikt og til hinder for god behandling og pleie. Det er risiko for spredning av smitte og alvorlig sikkerhetsmessig avvik ift brannforskriften og internkontrollforskriften. < 2 % HF Høy risiko, Vektlagt KD og MD ift andre divisjoner som sjelden har denne problemstillingen Høy risiko: MD og KD, Middels risiko:kk, Lav risiko: BUK, PHV 1. Kapasitetsutvidelse Ski og Nordbyhagen med 40 senger som fordeles mellom kirurgisk og medisinsk divisjon. KD og MD skal utarbeide plan for fordeling av sengene. 2. Samarbeid på tvers av avdelinger og divisjoner for optimal utnyttelse av ledig sengekapasitet. Prosedyrene skal gjennomgås.,, Det er åpnet ny sengepost på Ski sykehus med 10 senger for kirurgiske og medisinske pasienter. Det skal være en gradvis opptrapping til 20 senger i løpet av nov. 2013. Åpning av senger i NyeNord (01.09.13). Åpning av gastrosenger ved S305 Under arbeid. EQS prosedyrer vedrørende belegg, overbelegg og fortetning i divisjonen og mellom divisjoner. 3. Utbygging av Akuttmottaket, herunder ny ambulansehall og flere behandlingsplasser for pasienter. Øke antall plasser i Akuttmottaket fra 15 til 25. 4. Gjennomgang av pasientflyt og logistikk i Akuttmottaket. Hensikten er å planlegge/iverksette tiltak for å bedre pasientflyt i 2013 samt utnytte kapasiteten bedre innenfor eget areal, utstyr og personell. 5. Maksimal utnyttelse av alle senger internt på Nordbyhagen og uteområder, tilpasset behandlingsbehovet. 6. Sikre utskrivelser før kl 12.00 på formiddagen. Høst 2013 Under arbeid Under arbeid Under arbeid Under arbeid 7. Fortette på rom der mulig, fremfor å legge pasienter på korridor. 8. Logistikksykepleier i akuttmottaket som er oppdatert på ledig kapasitet og informerer vaktlaget om status. ; Kvinneklinikken Høy bruk av fortetting ved S305, det er nærmest alltid fortetting. Gir utfordring for både pasienter og ansatte. OK
9. Utarbeide en pasientflyt for fagområder som Under arbeid konkretiserer behovet/ nivået for kompetanse, pleie, diagnostikk og behandling 10. Følge opp tiltak i samhandlingsreformen Kontinuerlig 11. Drift og belegg som fast tema i møter., Daglige driftsmøter i MD hvor driftskoordinatorer fra avdelingene og Akuttmottaket er representert. Drift og belegg er fast tema på ukentlige divisjonsmøter i KD. 12.Kapasiteten på øyeblikkelig hjelp ved SOP har blitt økt i helgene for å unngå lang liggetid i påvente av inngrep (gastro og orto). 6 Redusert gjennomsnittlig liggetid med > 5 % Risiko: Overbelegg og korridorsenger > 5 % HF Middels risiko Høy risiko: Ingen, Middels risiko: KD, MD, DDT MIKS, Lav risiko: PHV, BUK, KK og DDT 1. Optimalisering av pasientflyt, spesielt for ø- hjelpspasienter, preoperativ ventetid og operasjonskapasitet for ø-hjelp. 2. Kontinuerlig oppfølging av tiltakene i samhandlingsreformen og utskrivningsklare pasienter i samarbeid med kommunene., Gjennomsnittlig liggetid i KD har gått litt ned fra samme periode forrige år. Det er utarbeidet fast track forløp, sammedagskirurgi og hoftebruddsprosjektet som alle bidrar til å redusere gjennomsnittlig liggetid. Etablering av Palliativt senter med god fagkompetanse reduserer liggetiden for denne pasientgruppen. Opprettelse av nye senger vil kunne bidra til økt kapasitet i KD. MD har oppfølging av rutiner for overføring av utskrivningsklare pasienter til 1. linjetjenesten. 3. Utarbeide pasientforløp som ivaretar en utredning/diagnostikk, pleie og behandling med fokus på pasientsikkerhet, høy kvalitet og effektiv drift. 4. Oppfølging av pasienter som blir liggende i påvente av transport med AMK. Under arbeid. Under arbeid. 7 Andel fristbrudd 0 % Risiko: Pasient risikerer utvikling av alvorlig sykdom. Flere pas innlegges som ø-hjelp (uforutsigbar drift), økt antall pas velger alternativt behandlingstilbud (fritt sykehusvalg) 0 % HF Middels risiko Høy risiko: KD, MD, Middels risiko: PHV, BUK, Lav risiko:kk 1. Etablering av legelister for 4 måneder frem i tid, til enhver tid., Medisink divisjon Er langt på vei på plass, både ved KD og MD. Fordøyelse har utfordringer med å tilsette overleger med tilstrekkelig kompetanse for skopi us.
2. Gjennomføre tiltak/organisering som sikrer timelister for drift av poliklinikk uten fristbrudd. Ford: Under kontinuerlig arbeid. Gjennomfører poliklinikker både på Ski og Ahus. 3. Bruke nasjonale priorieringsveiledere for behandling av henvisninger til en riktig og hensiktsmessig vurdering. Styrke opplæring av leger i bruk av prioriteringsveiledere. 4. Påse gode rutiner som sikrer pasient- og arbeidsflyt med høy kvalitet og effektivitet på behandling av henvisninger. Organisere behandling av søknader avdelingsvis, på en slik måte at frister overholdes. Benytte tilgjengelige oversikter over ventelister og ventetider samt LIS portalen og DIPS rapport 6813 som styringsverktøy og oppfølging av tiltak. 5. Sørge for tilstrekkelig kompetanse og bemanning i samsvar med behovet for poliklinisk behandling. Rekruttere overleger. 6. Henvise aktuelle kontrollpasienter til primærhelsetjenesten. Redusere antall kontroller og prioritere nyhenviste,, Prioriteringsveilederne benyttes aktivt ved KD og MD Benyttes mer som et lederverktøy, enn et verktøy for leger som vurderer henvisninger. Fordøyelse: Søknadsbehandling gjennomføres, men bemanning og romkapasitet tilsier at mål ikke kan nås. Kontinuerlig Kontinuerlig 7. DPS bruker rapport 6813 ukentlig. Psykisk helsevern Divisjonen har hatt en økning i fristbrudd siden forrige tertial. Avdeling DPS ligger på 6,1 % og dette skyldes bl.a. ledighet/turnover/fravær blant behandlerne på poliklinikk. 8. Videreføre og følge opp rutiner fra prosjektperiode 2012 og stabilisere praksis. Alle sekretærer på poliklinikken har oppfølging av ventelister innen respektive fagområder, og dialog med fagansvarlig overlege. I tillegg er 1 sekretær dedikert til å følge opp at det ikke blir tidsfristbrud. 9. Særlig fokus på time til rett tid for kontrollpasienter. Legelister er planlagt for 4 måneder frem i tid. Dersom pasienter går i fristbrudd vil de få ny time snarest slik at det ikke får medisinske konsekvenser for pasientene. 620 kontrollpasienter skal ha time innen 01.09.13. 10. Venteliste for gastro- og coloskopi skal gjennomgås med hensyn på prioriteringsrutiner og starte dialog med anestesi og gastrolab om å øke skopikapasitet eller øke anestesitid for andre us i narkose hos barn. Barnepoliklinikken har fristbrudd grunnet lange ventelister til gastro-coloskopi. Noe sykdom har bidratt til fristbrudd. Avviklet ekstra poliklinikk i juni for å forhindre fristbrudd i ferieperioden. Uventede endringer i bemanningen medfører noe fristbrudd, men ventes tatt inn raskt. Noen utfordringer på kontinuitet/kapasitet på legesiden kan bidra til sporadiske fristbrudd. 8 Redusere det totale sykefraværet med 1 % ift 2012 Risiko: Manglende kompetanse i drift. Økte ressurser til dekking av vakter. Økte utgifter til innleie av ekstra personell. Ned 1 % ift 2012 HF Middels risiko Høy risiko: Ingen, Middels risiko: KD, PHV, KK, DDT, DST? Lav risiko: BUK, MD, stab
1. Prosjekt "helsefremmende arbeidsmiljø BUK" er etablert i samarbeid med HR og BHT, der avdelinger med høyest fravær er spesielle innsatsområder i 2013. Ser ut til å være oppnåelig å redusere sykefraværet med 1 %. Prosjektet er organisert med lokale arbeidsgrupper som ila høsten skal utarbeide tiltak med mål om både kort- og langsiktige stabile effekter. Generell fokus på tettere sykefraværsoppfølg og tilrettelegging. 2. Generell fokus på tettere sykefraværsoppfølging og tilrettelegging/forebyggende tiltak De fleste avdelingene i KD har nedgang i sykefraværet i 2. tertial. KD ønsker fokus på seksjoner med sykefravær over 10 % 3. Fokus på arbeidsbelastning, bemanning og reduksjon i bruk av overtid, redusere AML brudd. 4. Handlingsplaner HMS- Pulsmåler. Om mulig tilrettelegging i kortere perioder. Kvinneklinikken Til tider svært høy arbeidsbelastning, setter inn ekstra personell ved behov. Sykefraværer ved Kvinneklinikken er redusert. Fødeseksjonen har hatt en tøff tid i sommer, men også de har gode tall. Likevel har klinikken satt målet til middels risiko, og dette er fordi de ønsker å jobbe med sykefravær for å bli enda bedre. 5. Systematisk oppfølging av sykefravær ved enkelte avdelinger. Målrettet tilrettelegging i samarbeid med HR/BHT 6. Avd.sjefter rapporterer på sykefravær og sykefraværsoppfølging i handlingsplan for "God ressursstyring" Psykisk helsevern, Divisjon for service og teknikk PHV er nær målet om red. 1 %. Alle avd hadde reduksjon i sykefraværet mot juni 12, unntatt alderspsykiatrisk avd. Strukturelle endringer i alderspsyk.avd kan ha noe effekt på sykefraværet. Trenden på sykefraværet viser samlet sett for DST en nedadgåede trend fra januar 13, men ligger over nivået fra 2012. 7. Bygge kompetanse blant ledere på oppfølging av personell som er sykemeldte. Pågår. 8. HR prosjekt: Gravid på jobb 9. Fokus på arbeidsmiljø og HMS Divisjon for diagnostikk og teknologi. Har ikke innfridd på målet pr 2. tertial 9 Andel ansatte som har hatt medarbeidersamtale i løpet av året 100 % Risiko: Manglende oppfølging av personalet - faglig utvikling og HMS forhold. Misfornøyde ansatte. Økt sykefravær. Ansatte som slutter. 100 % HF Lav risiko Alle divisjoner og klinikker på lav risiko. 10 Redusere antall brudd på Aml kapittel 10 (arbeidstidsbestemmelser) HF Middels risiko Høy risiko: KD,KK, Middels risiko: BUK, MD, Lav risiko: PHV 1. Organisering av turnusdekning mtp AML brudd. Kompetanse blant ledere på utarbeidelse av turnus og AML ok
2. Redusere overtid ok 3. Oppfølging av AML brudd i egen enhet, utarbeide tiltak for å redusere/hindre AML brudd i egen enhet ok. MO har manglet personell på helg i perioder men har hatt fokus på faglig forsvarlighet i bemanning. AML brudd for 1. tertial er noe misvisende da det ble gitt dispensasjoner fra arbeidstidsbestemmerlser, men ble allikevel registrert som AML brudd. 4. Erstatte overtid og innleie med faste stillinger på intensiv. 5. Ansette sykepleiere i vikariater og vakante stillinger. 6. Samarbeid med HR: Ressursstyringsprosjekt Kontinuerlig jobbing med å redusere AMLbrudd. Følges nøye opp av divisjonsverneombud og HMS rådgiver i divisjonen, samt i samarbeid med HR. 7. Forbedre logistikk på innleie. Samarbeid på tvers av enheter og samarbeid med HR og tillitsvalgte. Tiltak i regi av prosjekt Helsefremmende arbeidsmiljø BUK. AML brudd noe økende fra 1. tertial, men redusert 7,5 % sammenlignet med samme periode i fjor. Trendvariasjoner mellom avdelinger, der ABU har en sterk reduksjon av brudd, mens Nyfødt har en kraftig økning nær 200 % ( fra 167 til 480) 8. Ikke planlegge AML brudd. Kun bruk i akutte tilfelle. Kvinneklinikken Nedgang i AML brudd i januar 13 ift 2012, men så økning i både februar og mars ift 2012. I mars 126 brudd. Kan skyldes påskeferieavvikling. 9. Aktivt sjekke for å unngå bytter hos ansatte som medfører AML brudd 10. Rekruttere tilkallingshjelp for å redusere ekstravakter på fast personale. Kvinneklinikken Kvinneklinikken 11. Spre ekstravakter mest mulig til ansatte. Kvinneklinikken Ved Føden har det vært økning i AML brudd ift. 1. tertial. Rekordstort ant. Antall fødsler i sommermåneden har ført til økt brudd i juli ift fjoråret. 11 Antall doktorgrader 14 Risiko: Dårligere fagkompetanse, redusert kvalitet på helsetjenestene, svekket rennome/konkurranse 14 HF Lav risiko Alle divisjoner/klinikker på lav risiko. Pr 2. tertial 2013 har det vært avholdt 6 disputaser ved Ahus og flere har levert avhandlingen og vil trolig disputere ila høsten.
12 Økonomisk resultat (budsjettavvik) 0 Risiko: Den vedtatte utvidelsen av sengekapasiteten i 2013 (50 senger) vil medføre høy risiko for ikke å nå målet om økonomisk balanse 0 HF Høy risiko Høy risiko: KD, KK, MD, DDT/BDA + MTA, BUK Middels risiko: Ingen, Lav risiko: DDT (rest), DST, PHV, Stab 1. KD divisjon og avdelingene har egne omfattende handlingsplaner på dette området. Ressursstyringsprosjektet gjennomføres etter plan, med seminar 06.09.13. Dette gjennomføres og følges tett opp av divisjonsverneombudet og HMS rådgiver i divisjonen. 2. Rekruttere rett kompetanse til vakante stillinger. Prosjekt helsefremmende arbeidsmiljø/sykefravær, prosjekt god ressursstyring 3. Reduksjon i innleie ved å bruke personalet på tvers. 4. Fokus på kostnadskontroll og logistikk ved innleie og turnusplanlegging: Varekostnader, medisinkostnader, ansettelser, lønnskostnader, innleie, innkjøpskontroll/stopp og redusert bruk av overtid. Kvinneklinikken, Kvinneklinikken, DDT (BDA, MTA) BUK var pr juli -4,2 mill. Skyldes i hovedsak sviktende inntekter døgnbehandling (3,8 mill) og merkostnader til medikamenter, særlig cytostatika. På tross av tiltak gjennom prosjekt God ressursstyring er det stor risiko for at tiltakene ikke vil gi effekten som planlagt inn i budsjettet. Det har vært inntektstap både på Gyn og Føde (-5,1). -3,7 skyldes lønn. Har innført vaktledere for koordinering. Felles turnus for jordmødre. DDT har lav risiko ift budsjettbalansen med unntak av BDA og MTA avdelingene som bidrar til usikkerhet rundt måloppnåelsen. 5. Systematisk budsjett og regnskapsoppfølging på avdelings og seksjonsnivå. Månedlige driftsmøter med oppfølging av budsjettiltak i avdelinger ved controller. 6. Kompetanseheving av ledere på regnskapsoppfølging, budsjett og fakturahåndtering. Involvere ledere i budsjettprosessen: Ledere, ansatte, tillitsvalgte, verneombud. 7. Benytte rapporteringsverktøy for oppfølging av budsjett. Kontinuerlig ved oppfølging avdelingsvis og seksjonsvis. Helhetsplan med tiltak gjennomgås jevnlig i alle ledermøter og individuelt. Pågår Pågår 13 Alle enheter har aktivert elektroniske HMS-handlingsplaner. Verneombud tas med på råd under utarbeidelse og oppfølging. HF Lav risiko Alle divisjoner og klinikker, samt stab har scoret på lav risiko.
14 Alle HMS avvik behandles og lukkes på det nivå de oppstår, verneombud involveres. HF Lav risiko Alle divisjoner og klinikker, samt stab har scoret på lav risiko