Fastlegens rolle i forebyggende helsearbeid Grunnkurs C allmennmedisinsk spesialisering Stavanger 12. september 2018 Dag-Helge Rønnevik samfunnsmedisiner, ph.d.-stipendiat NTNU Ruth Marie Stensland Donovan lektor Høgskolen Vestlandet
Fastlegeordningen forebyggende og utjevnende i seg selv Historien forteller oss at innføring av et system med allmennleger i første linje med portnerfunksjon og et koordineringsansvar førte til større likhet og bedre folkehelse i siste halvdel av forrige århundre. Men dette har endret seg de senere år, og det kan være grunn til å spørre: Hva vil det ha å si for folkehelsen i Norge om fastlegeordningen skulle bryte sammen? Samtidig er det et behov for å se på om vi klarer å forebygge sykdom / fremme helse godt nok, og for å involvere dere fastleger i det brede folkehelsearbeidet.
Forebyggende helsearbeid Forebyggende helsearbeid dreier seg om mer enn å hindre sykdom, skade og tidlig død. Det handler også om å fremme folks helse og bidra til at helsen blir en positiv ressurs i hverdagslivet. (Mæland, 2016).
Hvilken forebygging fungerer? Det er fem godt dokumenterte forebyggende tiltak: Bedre ernæring, fysisk aktivitet, fallforbygging, styrking av sosialt nettverk og legemiddeloptimalisering/oftest avtrapping. Effekten er størst på de som er dårligst. Tidlig identifisering av personer med behov for intervensjon kan effektiv skje ved å telle antall kroniske sykdommer og 4 meter gangtest. Hvorfor ikke mer AKTIV forebygging? Resepter på legemidler er passivt.
https://www.facebook.com/vestfoldsendinga/videos/55138414865301 6/UzpfSTEwMDAwODA1MTI1MTkyNDoyMTUyNzExMzg4MzQwNTQ5/
Fastlegenes rolle forventninger og krav fra myndigheter Både i forarbeidet til Helse- og omsorgsloven, i to etterfølgende Folkehelsemeldinger og i Primærhelsetjenestemeldingen har myndighetene uttrykt tydelige mål om få til et større engasjement og deltagelse fra fastlegene i forebyggende og helsefremmende arbeid. Direkte på fastlegen: Mest fokus på forebygging. Indirekte som del av helsetjenestene: Skal også drive med helsefremming. Forventninger også om å bidra inn i det brede folkehelsearbeidet i kommunene. Fastlegene både en utøverfunksjon og en «lyttepostfunksjon»
Myndighetskrav som angår fastlegers rolle i forebyggende og helsefremmende arbeid Fastlegeforskriften 20 Fastlegeforskriften 29 Fastlegeforskriften 30 (tredje ledd) Helse- og omsorgstjenestelov 3-3 (2. ledd) Folkehelseloven 5 Forskrift oversikt folkehelsen Innhold Kommentar Fastlegens funksjon Om fastlegens arbeid med individrettet forebygging. Fastlegen skal avgi nødvendige data til kommunen for utvikling av allmennlegetjenesten. Fastlegen bør bidra i kommunens folkehelsearbeid, herunder bidrag til oversikten over helsetilstand og påvirkningsfaktorer etter folkehelseloven 5. Helse- og omsorgstjenestene har en medvirkningsplikt opp mot folkehelselovens 5 om oversiktsdokument. Kommunene skal ha oversikt over befolkningens helse og hva som påvirker den. Kommunen er pliktig å lage et oversiktsdokument hvert 4. år. Fastlegene har en nøkkelrolle innen Utøver individrettet forebygging. Paragrafen er ikke trått i kraft enda. Utøver / lyttepost Kommunene og fastlegene kan i den individuelle avtalen bli enig om informasjonsflyten. Dette er lite brukt til nå? Fastlegeordningen må ses på som en del av de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Medvirkningsplikten i henhold til fastlegeforskrift 30. Kommunen er pliktig å innhente lokal kunnskap. Fastlegene kan være en kilde for dette. Lyttepost Lyttepost Lyttepost Lyttepost
Kræsj...
Kreativ workshop: Fastlegens utøverfunksjon i forebyggende og helsefremmende arbeid på legekontoret Sett dere i grupper 5-7 personer i hver gruppe (max 10 grupper) Må jobbe raskt og effektivt. Ruth passer tida! Dag-Helge skriver ned underveis. Utgangspunkt: Det kan være vanskelig å prioritere forebyggende og helsefremmende tiltak i dagens fastlegeordning. Hva kan vi gjøre for å endre på dette? Tenk utenfor boksen! Utfordre det bestående Nye løsninger som ikke finnes i dag? Vær litt vill og gal
Kunnskap hva vi vet og hva vi ikke vet... Det vi vet Det vi ikke vet men vet hvordan finne ut av Det vi ikke vet at vi ikke vet To know that we know what we know, and to know that we do not know what we do not know, that is true knowledge. Nicolaus Copernicus
Gruppeøvelse 1: Diskutere fastlegens utøverfunksjon (individrettet forebygging/helsefremming på legekontoret). Utgangspunkt: Det kan være vanskelig å prioritere forebyggende og helsefremmende tiltak i dagens fastlegeordning. Hva kan vi gjøre for å endre på dette? Tidsbruk: 1. Drøft nåsituasjon 5 min 2. Drøft ønskesituasjon 5 min 3. PITCH gjennomgang i plenum 2 min hver gruppe (gruppe 1-5) 4. Drøft muligheter (hva hvis...) 5 min 5. Drøft hindringer 5 min 6. PITCH gjennomgang i plenum 2 min hver gruppe (gruppe 6-10) 7. Drøft mulige tiltak 5 min 8. PITCH gjennomgang i plenum 2 min hver gruppe (gruppe 1-10)
Nåsituasjon Pasienters problemstillinger handler om andre ting - helsefremming/forebygging blir ofte ikke et tema. Trenger mer tid og bedre økonomiske rammer! Ikke fått så mye undervisning på tema Vet for lite om livsstilsfaktorer hos pasientene ikke tid under konsultasjon Vet en del om livsstil ifht hjertekar men mindre om kreft, M/S-apparat m.m. Kunnskap om dårlige barndomsopplevelser etterlyses Andre som ivaretar livsstil etc. For lite tid For dårlige takster Styres av myndighetene retningslinjer og lover Har nok / for mye å gjøre fra før Usikkerhet hvor effektivt en intervensjon er Diskusjon: Ikke sykeliggjøre må prioritere de som trenger det mest. Mye brannslukking Kommer inn for sent? Kommer ikke i posisjon først når sykdom er oppstått Mye fokus på hjertekar og kolesterol - men sliter med helt andre ting (isolasjon, depresjon, mistrivsel) Opprette nettverk for folk relasjonsbygging. Grupper folk i samme situasjon. I dag: tar tak i ting når pasienten kommer med det mest sekundærforebygging? Driver ikke oppsøkende forebygging. Usikker på effekt av tiltak Skal fastlegene gjøre dette? Andre ivareta dette? Har vi evnen kan vi metoder godt nok? Motiverende intervju osv. Ansvarliggjøre pasienten må ville det selv! Motivere til endring. Skolehelsetjeneste bygd ned trenger nok fastleger!
Ønskesituasjon Motiverte pasienter og at noen andre fikser det (kommer ferdig motivert, altså at det er de som er motivert som kommer til fastlegen, ikke alle de som mangler motivasjon). Flere å spille på i kommunen ernæringsfysiolog, diabetes spl m.m. Bedre tid. Frisklivssentral også innen andre områder? Tidligere innsats i hele samfunnet. Fange ting tidlig overvekt, isolasjon osv. Fastlegene må bli spurt. Insentiver for å delta i utviklingsarbeid m.m. (blir invitert med på møter og prosjektarbeid m.m., men ingen møtegodtgjørelse) Ønsker meg sykere pasienter! Bruker for mye tid på helseangst og andre ikke-medisinske ting. Aktive arbeidsplasser forebygge sykdom/plager. pga stillesitting. Lovpålagt antall timer alle arbeidsplasser! Unngå paternalistisk rolle folk har lov å bli overvektige eller røyke etc om de vil. Unngå moralisering / overformynderi / overbehandling. At pasientene slipper å betale de som trenger det mest kommer ikke til legen. Resept på venner mål om livskvalitet!
Muligheter Samfunnet må gi oss bedre muligheter for å jobbe forebyggende! F.eks. alkoholreduksjon på Island har hatt stor effekt. Tiltak på systemnivå felles regler for alle (innetider barn m.m.) Trenger helsefremmende ressurser i kommunen å spille på «Helsesistadokta»? - leger bør bli mer med i samfunnsdebatten? Til diskusjon: Kan fastlegen i større grad bli premissleverandører og påvirke beslutningstakere? Skrive kronikk i lokalavisa, kontakte kommuneoverlege osv.? Lyttepostfunksjonen. Ikke naturlig å ta opp ting med helsesjef Men bør ha store nok stillinger for kommunelegene. Kommunene høre på innspillene fra fastlegene opplevd å ikke bli hørt. Mer fysisk aktivitet i skolen. Men ikke legenes oppgave politikk og andre grupper, frivilligheten. Hva mer kan vi gjøre på legekontor enn å informere? Hvordan sette i gang en helsefremmende prosess? (Ruth: Helsefremming: Prosess som gjør mennesket i stand til å bedre og bevare sin helse). Fokus på pasientens ressurser og det positive ikke bare det negative / syke. Fastlegeordningen i seg selv viktig for å fange opp tidlig og dempe behov for videre hjelp. Skjema fylt ut på forhånd? F.eks. 1 x i året, frivillig, koblet mot EPJ
Hindringer og tiltak Hindringer: Tiltak: Urealistiske forventninger til hva fastlegene kan ha tid til Fastlegen kan da ikke gjøre noe med alt! Hm... Tiden går for fort... Ruth: Historie om svømming. Fokus på sårbare grupper i samfunnet. To be continued...